부록. 인공요도괄약근 교환술 관련 보험 안내

2017년 7월에 상대가치점수 개정 적용과 함께 인공요도괄약근 수술의 경우 설치술/교환술/제거술 3가지 행위로 재분류가 이루어진 상태이다.

그 동안 설치술의 경우 요실금수술-개복에 의한 수술(자356-나, R3562) 항목을 준용하여 사용하였으나 이번에 따로 코드가 신설이 되었고 교환술도 추가가 되었다.

이번에 새로 신설된 인공요도괄약근 교환술(자-356-1, R3568)은 부분 교환술에 해당된다.

하단과 같이 인공요도괄약근의 경우 여러 부품으로 구성이 되어 있고 이 중에 일부 부분을 교체하는 경우 청구 가능하도록 재분류와 함께 만든 행위수가가 교환술이다.

만약 모든 부품을 다 제거하고 전부 새롭게 설치하는 경우가 있다면 이런 경우에는 교환술이 아닌 설치술 행위가 적용되며 아래의 예시를 참고할 필요가 있다.

1) 같은 날에 전체 부품을 모두 제거하고 새롭게 인공요도괄약근 수술을 시행하는 경우 (성인)

ㆍ‌이 경우에는 주수술(설치술) + 부수술(제거술)로 행위료가 산정이 된다.

ㆍ‌단, 사용하는 재료의 경우 성인의 경우에는 1개 set만 급여 인정이 되기 때문에 재수술에 사용하는 재료비의 경우 본인부담률 80% 선별 급여가 적용이 된다.

ㆍ‌소아의 경우라면 평생 2개까지 재료비 급여 인정이 된다.

2) 염증 반응이나 유착 등이 너무 심하여 각각 다른 날에 기존에 삽입되었던 인공요도 괄약근을 모두 제거하고 다시 전부 재수술을 한 경우(성인)

ㆍ‌이 경우에는 다른 날짜에 2개의 수술을 시행한 경우로 각각 제거술(주수술), 설치술(주수술) 산정이 가능하다.

ㆍ‌단, 사용하는 재료의 경우 성인의 경우에는 1개 set만 급여 인정이 되기 때문에 재수술에 사용하는 재료비의 경우 본인부담률 80% 선별 급여가 적용이 된다.

ㆍ‌소아의 경우라면 평생 2개까지 재료비 급여 인정이 된다.

3) 같은 날 일부 부품만 제거하고 문제 있는 파트만 교환한 경우

ㆍ‌이 경우에는 교환술 한 행위만 처방이 가능하다.

ㆍ‌사용하는 재료의 경우 성인의 경우에는 1개 set만 급여 인정이 되기 때문에 재수술에 사용하는 재료비의 경우 본인부담률 80% 선별 급여가 적용이 된다.

ㆍ‌교환술 내용 안에 교체하려는 부품 제거에 대한 행위가 포함되어 있어 제거술은 처방이 불가능하다.

애매한 부분은 각각 다른 날에 일부 부품만 제거하고 일부 부품만 교체한 경우이다. 이경우는 일단 각각 다른 날에 행위가 이루어졌다고 하더라도 교환술 한 행위만 처방이 가능한 것으로 봐야 한다. 교환술 행위 정의나 비용 안에 교환하려는 부품을 제거하는 과정이 포함되어 있기 때문이다. 이런 경우에는 일부 부품을 제거하는 행위에 대해서는 기본 처치 항목들 중 자-1의 절개술(incision)이나 자-2 창상봉합술(suture of the wound) 중 한 항목을 골라서 처방하고 새로 부품을 넣어주는 날에는 교환술만 처방해야 할 것이다. 이런 사례가 발생되는 경우 구체적인 심사 사례를 보아야 정확하게 판단이 가능한 상태로 주의할 필요가 있다.

품명	수입(판매)업소	규격	단위	적용일자	상한가
제조회사	대분류군	대분류		중분류
AMS OCCLUSIVE CUFF	아시안메디칼	전규격	1EA	20170201	891,120
AMS	K:일반재료 군 (Ⅰ)	K5: 비뇨생식기 류		요실금치료재료 - 인공요도괄약근삽입용 CUFF
AMS CONTROL PUMP	아시안메디칼	전규격	1EA	20170201	3,197,560
AMS	K:일반재료 군 (Ⅰ)	K5: 비뇨생식기 류		요실금치료재료 - 인공요도 괄약근삽입용 PUMP
AMS ACCESSORY KIT	아시안메디칼	전규격	1EA	20170201	209,670
AMS	K:일반재료 군 (Ⅰ)	K5: 비뇨생식기 류		요실금치료재료 - 인공요도괄약근삽입용 ACCESSORY KIT
AMS REGULATING BALLOON	아시안메디칼	전규격	1EA	20170201	943,540
AMS	K:일반재료 군 (Ⅰ)	K5: 비뇨생식기 류		요실금치료재료 - 인공요도괄약근삽입용 BALLOON