요루관련 소모재료 각론

보험 급여기준

2014년 5월 10일부터 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 요루 (Urostomy)용피부판 (Flange) & 주머니 (Bag)의 인정기준이 개정고시됨 (제2014-66호)

장루 (Colostomy)와요루 (Urostomy)용 피부판 (Flange) & 주머니 (Bag)의 인정기준

1. 피부판과 주머니 (분리형 또는 일체형)는 입원기간 중에는 실사용량으로 인정하고, 외래기간 중에는 일주일에 4개까지 인정하되, 다음과 같은 경우에는 1일 1개까지 인정함. 다만, 상기 인정 개수를 초과하여 사용한 경우에는 사례별로 인정함.

가. 장루, 요루 관련 피부 합병증

나. 3세 미만 소아, 치매 환자

다. 장루, 요루 수술 후 외래 진료시 2개월간

2. 자연적으로 형성된 루 (fistula)를 통해 분변 (뇨) 배출이 이루어지는 환자의 경우 식약처 허가사항을 초과하여 Colostomy 와 Urostomy용 Flange & Bag을 사용한 경우 요양급여를 인정하되, 인정개수는 상기 1과 같이 함.

Ostomy용 액세사리 급여 인정기준

피부보호용 액세서리는 다음과 같이 요양급여를 인정하고 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 사례별로 인정함.

1. Powder

- 상처보호 및 피부자극을 감소하기 위해 사용하는 제품으로 연간 60 g 이내 인정

2. Paste와 피부보호판

- 피부판(Flange)과 루(Ostomy)의 틈새를 메워서 피부자극을 최소화하는 제품으로 Paste는 60 g/월 이내 인정

- 피부보호판은 대 1개/주, 소 2개/주, 믹대형 2개/주 중 한가지를 인정

- Paste와 피부보호판은 기능이 동일하고 제형만 다른 점을 감안하여 동시 사용은 인정하지 아니함을 원칙으로 함. 다만 피부 관련 합병증 등 발생시 사례별로 동시 사용을 인정함.

3. Stoma Cap

- 장세척 후 잔여 배설물을 받아내는 재료로 1일 1개 인정함

- 장루 주머니(Bag) 대용으로 사용하는 점을 감안하여 장루 주머니와 동시 사용은 인정하지 아니함.

4. Leg Bag

- 요루 환자가 장시간 외출 또는 취침 시 하용하는 재료로 1개/월 인정함.

5. 복대

- 탈장 또는 루(Ostomy)의 탈출 등이 발생한 경우 사례별로 인정함.

6. 결장루 환자가 장 세척 시 사용하는 장세척기, 고정용 belt, Sleeve는 각각 사례별로 인정함.

장루ㆍ요루 장애인의 외래진료시 본인부담액 경감 적용 관련 치료재료 인정기준

국민건강보험법시행령[별표2] 제1호나목비고4)의 규정에 의하여 「장애인복지법시행령」 별표1 제14호에 따른 장루ㆍ요루장애인이 외래진료시 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우 해당 치료재료 총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하도록 되어있는바, 해당 치료재료의 적용 범위는 다음과 같이함.

가. 항목

「치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표」에서 L3 (colostomy bag류)로 분류된 장루ㆍ요루주머니 및 피부보호부착판(Bag & Flange)

나. 인정개수

장루ㆍ요루주머니 및 피부보호부착판(Colostomy·Urostomy Bag & Flange)의 인정 기준에 따름.

검토의견

- 요루용 피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨. 이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생 시, 3세 미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.

- 요루용 powder는 연간 60 g 이내,

- paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.

- Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.

- Leg bag은 월 1개 인정됨.

- 탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨.

보험청구 Tip
요루용피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨. 이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생시, 3세미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.
요루용 powder는 연간 60 g 이내 인정
paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.
Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.
Leg bag은 월 1개 인정됨.
탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨.