부록

비뇨생식기와 관련된 대한의학회 장애등급지침

‘대한의학회 장애평가기준과 활용’에서비뇨생식기계관련 분야 전체 인용

☞ 집필책임자의 허가를 득하여 전체 인용함

하부요로장애

1. 범주와 원칙

가. 범주

1) 포함 및 제외 범주

신경 손상, 외상, 질병 등 여러 가지 원인으로 인해 방광 및 요도의 기능적, 해부학적 기능이 상실되거나 부분적으로 상실되는 경우를 장애로 평가하여 평가한다. 단, 하부요로계의 기능적, 해부학적 기능이 최신의 치료법에 의해서 호전된 경우에는 장애평가에서 제외한다.

나. 평가시기

6개월 이상 전문의사의 치료 (약물, 수술 등)에도 불구하고 더 이상의 증상의 호전이 없어 현재의 증상이 고정되었다고 판단될 때를 그 평가 시기로 정한다. 의학적으로 최신의 치료법이 적용되어 환자의 상태가 변화가 되었을 때에는 다시 변화된 증상이 고정된지 6개월의 기간이 지난 뒤에 평가하는 것을 원칙으로 정한다. 그러나 내원 당시 진찰 및 검사 소견에서 이미 현재의 증상이 고정되었고 더 이상의 치료가 무의미하다는 것이 자명하다면 그 시점에서 평가를 하여도 된다.

다. 평가 유의사항

하부요로계의 장애는 주관적인 증상의 경중보다는 검사소견이 더 중요하다.

2. 장애평가기준과 장애 정도

가. 장애평가기준

장애평가기준은 방광반응활성도, 배뇨에 대한 자발적 조절, 영구적 요로전환상태, 요도기능, 방광이나 요도기능 이상으로 인한 이차적 상부요로계의 변화, 그리고 지속적 치료 필요 유무에 의해 결정된다.

나. 하부요로기능 장애평가기준표와 장애율

표 11-1. 하부요로기능 장애평가 기준¹⁾

군	내용	전신장애율 (%)	대표장애율 (%)
12)	•영구적인 요로전환이 필요하며 (예: 회장도관, 방광창냄술, 치골위 방 광창냄술, 또는 청결 자가도뇨 등) 상부요로의 해부학적 또는 기능적 변화를 초래하는 경우 •요관의 기능부전 또는 하부요로의 변화에 의하여 양측으로 경피적신 루술 (percutaneous nephrostomy)을 영구히 유지해야 하는 경우 (단, 단신인 경우에는 단측 경피적신루술을 유지해야 하는 경우)	31-40	35
23)	•영구적인 요로전환이 필요한 경우 (예: 회장도관, 방광창냄술, 치골위 방광창냄술, 또는 청결 자가도뇨 등) (단, 상부요로의 해부학적 및 기 능적 변화는 없음) •요도조영술 또는 요도방광경검사에서 요도가 75% 이상 막히고 수술 및 기타 치료로 교정이 안 되어 영구적인 요로전환이 필요한 경우 •요관의 기능부전 또는 하부요로의 변화에 의하여 일측으로 경피적신 루술 (percutaneous nephrostomy)을 영구히 유지해야 하는 경우 (단신인 경우에는 제외)	18-30	26
34)	•정상 방광 기능을 유지하기 위해서는 연속적인 치료가 필요함 •간헐적 또는 연속적인 소변 방울 떨어짐을 야기하는 요도 기능부전과 연속적인 치료를 요하는 자발적 요조절의 소실 그러나 영구적인 요 로전환은 사용되지 않는 경우 (예: 치골위 방광창냄술, 청결 자가도뇨 등) •신경계의 손상으로 인하여 배뇨를 하지 못하여 영구적인 요로전환은 사용되지 않지만 간헐적인 요로전환술이 필요하며, 지속적인 약물치 료가 필요한 경우 •요도조영술 또는 요도방광경검사에서 요도가 50-70% 막히고 지속 적으로 요도확장술을 시행해야 하는 경우 (단, 상부요로 기능은 방광 질환에 의해서 영향 받지 않음)	5-17	11
45)	•간헐적 또는 연속적인 소변 방울 떨어짐을 야기하는 요도 기능부전과 자발적 요조절의 소실이 자주 재발하나 간헐적인 약물치료를 요하는 방광 질환의 경우 •간헐적 또는 연속적인 소변 방울 떨어짐을 유발하는 요도 기능부전과 간헐적인 약물치료를 요하나 영구적인 요로전환을 사용하지 않는 자 발적 요조절의 소실 (예: 치골위 방광창냄술 또는 청결 자가도뇨 등) •요도조영술 또는 요도방광경검사에서 요도가 25-50% 막히고 요도 확장술이 불규칙적이나 간헐적으로 필요한 경우 (단, 상부요로기능은 방광질환에 의해서 영향 받지 않음)	0-4	2

<주 1>

•위에서 언급된 기능적 또는 구조적인 장애는 원인으로 주장되는 것과 직접적으로 연관되어야 한다.

•모든 기술기준은 각각의 장애군의 범주에 충족되어야 한다. <주 2>

•상부요로의 해부학적 또는 기능적 변화란 반드시 수신증과 sCr의 상승이 동시에 동반되어 있음을 의미한다.

•영구적인 투석을 요할 정도로 신장기능의 손상이 동반되었을 경우에는 하부요로장애의 장애율을 따르지 않고 신장질환의 장 애 율을 따른다.

<주 3>

•상부요로의 해부학적 또는 기능적 변화가 동반되었을 경우에는 1군의 장애율을 따른다.

•성공적으로 신이식이 이루어져서 지속적으로 추적관찰이 필요할 경우에는 2군의 장애율을 따른다.

<주 4>

•상부요로의 해부학적 또는 기능적 변화가 동반되었을 경우에는 1군의 장애율을 따른다.

•새로운 신약에 의하여 신경인성 혹은 과민성 방광의 증상의 개선으로 지속적인 약물의 복용이 필요없을 시에는 4군으로 평가 한 다.

•연속적인 약물복용으로 인한 부작용으로 1개월 미만만 약물을 중단하였을 경우에도 연속적인 약물복용으로 인정한다.

•연속적인 약물치료로 인하여 환자의 증상이 변화하였을 경우에는 기존의 장애율을 무시하고 재평가하여야 된다.

<주 5>

•해부학적 또는 기능적 변화가 동반되었을 경우에는 1군의 장애율을 따른다.

•간헐적인 약물복용이란 연속적으로 약물복용이 필요하지는 않지만, 그렇다고 해서 약물을 중단할 수도 없는 상태를 의미한다.

각 검사 결과에 대한 전신장애율은 표 11-1과 같으며, 특별한 사항이 없을 경우 각 군의 대표 장애율을 장애평가 결과로 제시한다. 단, 의사 판단에 따라 대표장애율에서 ±3% 부여가 가능하고, 구간 내에서 최대값이나 최소값을 부여할 수 있다. 또한 의사 판단에 의한 ±3% 부여 결과는 각 군 내 범위 (최대값 또는 최소값)를 벗어날 수 없다. 장애율을 제시할 경우 이에 상응하는 이유를 기록하도록 한다.

3. 평가항목과 요령

다음의 평가항목들은 비뇨의학과 의사의 판단하에 가장 신뢰성이 있는 방법을 선택하되, 장애평가 당시 최신의 검사가 새로 도입되었다면 이를 적용할 수 있다.

가. 배뇨일지

나. 전립선증상점수표

다. 상부요로계의 기능을 반영하는 검사: 혈액요소질소blood urea nitrogen, BUN, 크레아티닌 creatinine, Cr, 크레아티닌청소율creatinine clearance,Ccr

라. 요 검사와 요배양 검사

마. 경정맥요로조영술을 포함한 방사선학적 영상 검사

바. 방광경 검사

사. 요역동학 검사

아. 요속 검사

자. 잔뇨 검사

차. 요절박평가를 위한 각종 설문지

4. 검사 유의사항

하부요로계장애의 평가 시에는 지난 6개월간 전문 의사로부터 진료를 받았으며, 현재의 상태가 더 이상의 치료에 의해서도 호전이 될 수 없으며 증상이 고정되었다는 전문 의사의 소견서를 반드시 첨부하여야 한다.

5. 사례

가. 1군

1) 사례 1

2) 사례 2

3) 사례 3

나. 2군

1) 사례 1

2) 사례 2

3) 사례 3

4) 사례 4

다. 3군

1) 사례 1

2) 사례 2

3) 사례 3

라. 4군

1) 사례 1

2) 사례 2

3) 사례 3

남성생식기 (전립샘 포함)장애

1. 범주와 원칙

가. 범주

1) 포함 및 제외 범주

신경 손상, 외상, 질병 등 여러 가지 원인으로 인해 음경, 음낭, 고환, 부고환, 정삭, 전립샘, 정낭 등의 남성생식기의 기능적, 해부학적 기능이 전체적으로 혹은 부분적으로 상실되는 경우를 장애로 판단하여 평가한다. 단, 남성생식기계의 기능적, 해부학적 기능이 최신의 치료법에 의해서 호전된 경우에는 장애평가에서 제외한다.

나. 평가 시기

1년 이상 전문 의사의 치료 (약물, 수술 등)에도 불구하고 더 이상 증상의 호전이 없어 현재의 증상이 고정되었다고 판단될 때를 그 평가 시기로 정한다. 의학적으로 최신의 치료법이 적용되어 환자의 상태가 변화가 되었을 때에는 다시 변화된 증상이 고정된지 1년의 기간이 지난 뒤에 평가하는 것을 원칙으로 정한다. 그러나 내원 당시 진찰 및 검사소견에서 이미 현재의 증상이 고정되었고 더 이상의 치료가 무의미하다는 것이 자명하다면 그 시점에서 평가를 하여도 된다.

다. 평가 유의사항

장애평가 시 추가 치료를 통해 증상이 개선되면 장애율을 하향 조정한다. 장애점수의 합에서 0.5 이상은 반올림하여 합산한다. 고환 질환이 음낭 질환과 동시에 발생한 경우 합산하지 아니하고 두 질환 중 한 가지로만 장애율을 평가한다. 증상과 징후는 장기별로 기술한다.

2. 장애평가기준과 장애 정도

장애평가기준은 각 장기별로 따로 기술한다.

가. 음경

1) 평가 유의사항

음경 기능 소실로 인한 발기 및 사정장애, 감각 이상과, 손상으로 인한 음경의 부분 또는 전체소실이 있다.

음경 장애를 평가할 때는 성 기능, 임신능력 및 배뇨 기능 모두를 참작해야 한다. 다만 임신의 능력에 관하여서는 고환, 부고환에서 설명한다.

음경의 장애는 주관적인 증상보다는 객관적인 검사소견을 더 중요시한다.

2) 장애평가기준과 장애 정도

표 11-2. 음경 질환으로 인한 장애평가 기준

각 검사 결과에 대한 전신장애율은 표 11-2와 같으며, 특별한 사항이 없을 경우 각 군의 대표 장애율을 장애평가 결과로 제시한다. 단, 의사 판단에 따라 대표장애율에서 ±3% 부여가 가능하고, 구간 내에서 최대값이나 최소값을 부여할 수 있다. 또한 의사 판단에 의한 ±3% 부여 결과는 각 군 내 범위 (최대값 또는 최소값)를 벗어날 수 없다. 장애율을 제시할 경우 이에 상응하는 이유를 기록하도록 한다.

3) 평가항목과 요령

음경 기능을 평가하는 객관적 기법으로는 국제 발기기능측정 설문지, 시청각 성자극 및 수면 중 발기 검사, 발기유발제 주사 후 도플러 초음파 음경 혈류 검사, 음경해면체 내압 측정술 및 음경해면체 조영술dynamic cavernosometry, cavernosography 및 혈관조영술, 신경학적 검사 (구해면체 반사시간 검사, 음경배부신경 전도속도 검사, 음부신경 체감각유발전위검사, 항문 혹은 요도 괄약근 근전도 검사)등이 있으며 장애 진단을 위하여서는 반드시 시청각 성자극 및 수면 중 발기검사, 발기유발 제 주사 후 도플러 초음파 음경 혈류 검사는 시행하여야 한다.

가) 국제 발기능측정설문지

•경증: 12-21

•중등증: 8-11

•중증: 5-7

나) 시청각 성자극 및 수면 중 발기 검사

•경증: Rigiscan상 강직도 61-80%

•중등증: Rigiscan상 강직도 31-60%

•중증: Rigiscan상 강직도 30% 이하

다) 발기유발제 주사 후 도플러 초음파 음경 혈류 검사

•경증: PSV: 21-25cm/sec, 또는 EDV: 5-7cm/sec, 또는 강직도 61-80%

•중등증: PSV: 15-20cm/sec, 또는 EDV: 8-10cm/sec, 또는 강직도 31-60%

•중증: PSV: 15cm/sec 이하, 또는 EDV: 11cm/sec 이상, 또는 강직도 30% 미만

4) 검사 유의사항

발기유발제 주사 후 도플러 초음파 음경 혈류 검사, 음경해면체내압측정술 및 음경해면체 조영술dynamic cavernosometry, cavernosography 및 혈관조영술은 한 번의 검사에서 완전한 발기 유발이 되지 않으면 추가로 발기유발제를 투여하여 추가 검사를 할 수 있다.

5) 사례

가) 1군

① 사례 1

② 사례 2

③ 사례 3

나) 2군

① 사례 1

② 사례 2

③ 사례 3

다) 3군

① 사례 1

② 사례 2

③ 사례 3

나. 음낭

1) 평가 유의사항

음낭은 고환을 둘러싸서 보호할 뿐만 아니라 고환에 적합한 환경을 조성한다. 증상과 징후에는 통증, 팽대, 고환 비가동성, 부적절한 고환 위치, 덩이 등이 있다. 음낭의 장애를 평가할 때는 고환의 보존능력, 외관상 장애를 참작해야 한다.

음낭의 장애는 주관적인 증상보다는 객관적인 검사소견을 더 중요시한다.

2) 장애평가기준과 장애정도

표 11-3. 음낭 장애평가기준

각 검사 결과에 대한 정신장애율은 표 11-3과 같으며, 특별한 사항이 없을 경우 각 군의 대표 장애율은 장애평가 결과로 제시한다, 단 1군은 의사의 재량을 부여하지 못한다. 2군과 3군은 의사 판단에 따라 대표장애율에서 ±3% 부여가 가능하고, 구간 내에서 최대값이나 최소값을 부여 할수 있다. 또한 의사 판단에 의한 ±3% 부여 결과는 각 군 내 범위 (최대값 또는 최소값)를 벗어날 수 없다. 장애율을 제시할 경우 이에 상응하는 이유를 기록하도록 한다.

3) 평가항목과 요령

음낭의 임상 검사에는 관찰, 촉진, 고환 검사 및 음낭 초음파 등이 있다.

4) 검사 유의 사항

장애진단을 위하여 음낭초음파는 반드시 시행해야 한다.

5) 사례

가) 1군

나) 2군

다) 3군

다. 고환, 부고환 및 정삭

1) 평가 유의사항

임신능력 및 성기능 보존을 참작하여 평가하여야 한다.

2) 장애평가기준과 장애 정도

표 11-4. 고환, 부고환 및 정삭 질환으로 인한 장애평가 기준

각 검사 결과에 대한 전신장애율은 표 11-4와 같으며, 특별한 사항이 없을 경우 각 군의 대표 장애율은 장애평가 결과로 제시한다. 단, 1군은 의사의 재량을 부여하지 못한다. 2군과 3군은 의사판단에 따라 대표장애율에서 ±3% 부여가 가능하고, 구간 내에서 최대값이나 최소값을 부여 할수 있다. 또한 의사 판단에 의한 ±3% 부여 결과는 각 군 내 범위 (최대값 또는 최소값)를 벗어날 수 없다. 장애율을 제시할 경우 이에 상응하는 이유를 기록하도록 한다.

3) 평가항목과 요령

고환, 부고환 및 정삭 기능을 평가하는 객관적 기법에는 고환크기 검사, 혈관조영술, 도플러 초음파 검사, 동맥조영술 및 정맥조영술, 고환 생검, 정액 검사, clomiphen 시상 하부 자극 검사, GnRH 호르몬 뇌하수체 자극 검사, 난포호르몬 고환자극 검사, LH, FSH, testosterone검사 등이 있다.

4) 검사 유의사항

장애진단을 위하여 호르몬 자극 검사와 정액 검사는 반드시 시행해야 하며 필요시 고환생검을 할 수도 있다.

5) 사례

가) 1군

나) 2군

다) 3군

라. 전립샘 및 정낭

1) 평가 유의사항

임신능력 및 성기능 보존을 참작하여 평가하여야 한다.

2) 장애평가기준과 장애 정도

표 11-5. 전립샘 및 정낭 질환으로 인한 장애평가 기준

각 검사 결과에 대한 전신장애율은 표 11-5와 같으며, 특별한 사항이 없을 경우 각 군의 대표 장애율은 장애평가 결과로 제시한다. 단, 1군은 의사의 재량을 부여하지 못한다. 2군과 3군은 의사 판단에 따라 대표장애율에서 ±3% 부여 결과는 각 군 내 범위 (최대값 또는 최소값)를 벗어 날 수 없다. 장애율을 제시할 경우 이에 상응하는 이유를 기록하도록 한다.

3) 평가항목과 요령

전립샘 및 정낭 기능의 진단에 유용한 객관적 깁버에는 요로조영술, 내시경 검사, 전립샘 초음파촬영술, 생검, 전립샘 마사지 검사, 자기공명영상검사, 정액 검사, 정관 및 정낭 촬영술 등이 있다.

4) 검사 유의사

근치적 전립샘적출술로 인한 경우에는 하부요로장애나 발기장애 대하여 추가적인 병산을 할 수가 없다.

5) 사례

가) 1군

나) 2군

다) 3군