제 5장. 비뇨기계 특이약물

BPH & 배뇨장애 약물

α1 adrenergic antagonist (α-blocker)

방광경부 및 전립선 요도의 α1a receptor를 차단하여 전립선비대증 및 잔뇨가 많이 남는 신경인성 방광에 사용

1) Nonselective: 주로 전립선 평활근에 존재하는 α1a receptor에 대한 선택성이 혈관에 존재하는 α1b receptor 에 비해 높지 않아 혈압강하, 어지럼증 등의 심혈관계 부작용 주의 (이 중 Alfuzosin은 임상적으로는 심혈관계 부작용 적음.)

하루용량 및 횟수 (2회시 상기용량을 분할투여)
Doxazosin 4mg 1회	카두라, 독사존 외
Terazosin 1-5mg 1-2회	하이트린 외
Alfuzosin 10mg 1회 (식후)	자트랄, 알프존 외

2) Subtype selective: 전립선 평활근 및 방광경부에 존재하는 α1a receptor 및 방광체부에 존재하는 α1d receptor에 selective한 약물로 심혈관계 부작용은 적으나 사정장애 (α1a selective) 등의 부작용이 나타날 수 있음.

하루용량 및 횟수 (2회시 상기용량을 분할투여)
Tamsulosin 0.2-0.4mg 1-2회	α1a=α1d > α1b	하루날, 탐수로이신 외
Silodosin 8mg 2회 분복, 8mg 서방형 구강 봉해정은 하루 1번 복용	α1a > α1d > α1b	트루패스 외
Naftopidil 25- 75mg 1회	α1d > α1a > α1b	플리바스

* Naftopidil 은 사정장애 없음

5-alpha reductase inhibitor (5ARI)

Testosterone에서 DHT (dihydrotesterone-활동형)로의 전환을 차단하여 전립선 세포 내 DHT농도를 낮춤으로 전립선의 퇴화를 유도하여, 전립선의 성장을 억제하고 비대된 전립선의 크기를 감소시켜 폐색을 완화. 3-6개월 이상 투여시 전립선 용적을 복용전에 비해 약 70% 정도로 감소시킬 수 있다. 약을 복용하는 경우 PSA 수치가 50% 낮게 측정되기 때문에 PSA 결과 해석시 2배로 환산하여야 하고 결과를 잘못해석하여 전립선조직검사 시기를 놓치는 일이 발생되지 않도록 주의해야 함.

부작용: 성욕감퇴, 발기력 저하 (3-5%), 사정장애, 간기능 이상 환자에게는 주의해서 투여

Finasteride 5mg 1회	Type 2 selective	프로스카, 피나스타 외
Dutasteride 0.5mg 1회	Type 1,2 dual inhibition	아보다트 외

anticholinergics & β3-agonist

과민성 방광 및 급박성 요실금 약물로, 전립선 비대증 환자의 자극증상 (nocturia, frequency, urgency)을 완화시키기 위해 위 약물들과 병용투여하는 경우 많음 (전립선 크기가 크거나 요류검사상 MFR이 낮거나 잔뇨가 많이 남는 환자에서는 급성 요폐를 일으킬 수 있으므로 항콜린제는 주의해서 사용해야 함.

베타3아고니스트인 미라베그론의 경우 항콜린제와 다른 작용기전을 가지고 있어 배뇨근수축력에 미치는 영향은 없는 것으로 알려져 있음)

1) 기전: 방광의 비정상적 수축을 억제하나, 고용량 사용시 정상적인 방광수축도 억제하여 급성 요폐 등을 일으킬 수도 있으니 방광기능 저하 및 하부요로폐쇄가 있는 환자에서는 주의를 요함.

2) 부작용- 입마름, 변비, 시야흐림, 졸림, 인지 장애, 소화기장애

3) 금기- 심각한 부정맥, 협각성 녹내장, 소화기의 폐쇄성 질환, 중증 근무력증(항콜린제), 조절되지 않는 고혈압(미라베그론)

Pure antimuscarinics	용법 (하루 최대용량)
Tolterodine (디트루시톨) 2mg, 4mg Fesoterodine (토비애즈) 4mg, 8mg	2-4mg, 1-2회 4-8mg, 1회	인지기능에 영향 적음
Solifenacin (베시케어) 5mg, 10mg	5-10mg, 1회	입마름 등의 부작용 적음
Trospium (인컨티) 30mg	15-45mg, 2-3회	중추신경계 부작용 적음
Imidafenacin (유리토스)	0.1-0.2mg, 2회	입마름 등의 부작 용 적음
Oxybutynin (라이리넬, 디트로 판) 5mg, 10mg	5-10mg 1-2회	평활근 이완 및 마비작용을 같이 가짐
Propiverine (비유피 4) 10mg, 20mg	10-20mg 1-2회	칼슘 길항 효과를 같이 가짐
β3-agonist (anticholinergics 아님)
Mirabegron (베타미가)	25~50mg 1회	부정맥 환자에서 주의 - 부작용 크지는 않음

Anti-diuretic hormone - Desmopressin

야간뇨량을 감소시켜 전립선 비대증 환자 및 과민성 방광 환자, 야뇨증, 야간 다뇨 (전체 배뇨량 중 야간 배뇨량이 1/3 이상) 환자의 야간뇨 증상을 완화시기 위해 사용하나 고령, 간경화, 심부전, 신부전 환자에서는 치명적인 저나트륨혈증을 일으킬 수 있으므로 주의 (serum Na 낮은 환자에서는 쓰지 않는 것이 좋으며, 첫 1-2주에는 Na f/u이 필요함)

1) 작용기전: 수면 중 vasopressin의 결핍에 의한 야간다뇨 교정을 위해 사용. 신장의 collecting tubule에서 투과성을 증가시켜, 요를 농축. 투약을 중단시 야뇨증 재발 가능성 높음

2) 용법: 미니린 (유레민 외) 0.1~0.2mg 하루 1회 (자기전)

3) 부작용: 두통, 오심, 어지럼증, 시야혼탁, 저나트륨혈증, 비자극, 복부동통

4) 주의사항: 투여전 배뇨일지 필수, 저녁식사를 이른 시간에 하도록 하고, 오후 6시 이후 수분 및 과일섭취 제한

Phytotherapeutic agent

Saw palmetto (쏘메토 외): 톱니종려나무 추출물로 항남성호르몬 작용, 5-알파환원효소 억제, 전립선 성장인자 억제, 항염증 작용 등임. 임상적으로 개발된 전립선 약제에 비해 개선효과 적으나 국내 제약회사들의 홍보로 전립선 영양제로 널리 알려져 있음.

Cholinergics

Bethanechol chloride: Besacolin (=Urecolin) 5mg, 마이토닌 25mg, 하이네콜 25mg

1) 작용기전: Nicotine 작용이 없는 muscarine 작용 콜린성제제. cholinersterase의 작용을 받지 않아 작용시간이 길다.

2) 용법: 하루 50-150mg, 2~3회 나누어 분복

3) 부작용: 현훈, 구갈, 피부 발진, 절박 요실금, 위장관 장애(복부 경련)

Pentosan polysulphate sodium (PPS): Elmiron 100mg (펜폴)

1) 작용: 손상된 glycosaminoglycan (GAG) layer를 복구시켜서 간질성 방광염으로 인한 방광통, 배뇨곤란에 효과

2) 용법: 하루 300mg, 3회 식간에 분복

3) 주의: 간기능부전이나 비장질환 환자, 16세 미만 소아

4) 부작용: 설사, 탈모

Imipramin (Tofranil)-TCA(삼환계 항우울제): 요실금 및 야뇨증

1) 작용기전: 방광과 중추신경계에 동시에 작용하여 요실금 억제, 약한 항콜린성효과, 배뇨근에 대한 이완효과, 방광용적의 증가, 항이뇨효과로 야뇨증 및 복압성 요실금에 효과

2) 용법: 1T=25mg, 5-8세 25mg/하루 1회, 10세 이상 25~50mg, 하루 1~2회 (최대 50mg)

3) 부작용: 성격변화, 소화장애, 불안감, 홍조, 입이 마름, 빈맥, 간혹 심장발작, 기립성 저혈압

4) 금기: 녹내장환자, 삼환계 항우울제 과민증환자, 심근경색 회복기 초기환자, 노인, 소아 복용 주의 약물임

Uro-vaxom (면역증강제)

1) 기전: 18개의 서로 다른 대장균을 따로 배양하여 사멸시킨 후 동결건조해서 정제한 항원 추출물로 재발성 요로감염 억제

2) 용법: 3개월간 아침공복에 1회 복용

3) 부작용: 때때로 가벼운 위장관장애(설사, 구역, 복통), 드물게 알레르기성 국소피부질환(가려움증, 피부발진) 및 가벼운 발열

ED & PE약물

5-2-1. PDE5 inhibitor (phosphodiesterase 5 inhibitor)

1) 작용기전: 발기자극시 강력한 혈관확장 물질 NO가 그 수용체인 guanyl cyclase와 결합하여 세포내 cGMP를 증가시켜 평활근을 이완. PDE5는 cGMP를 파괴하는 효소이므로 PDE5i는 cCMP를 증가시켜 효과를 나타내므로 자극이 없이 발기가 자동적으로 일어나지는 않음.

2) 부작용: 두통, 안면홍조, 소화불량, 코막힘, 시각장애, 설사, 현기증, 관절통, 드물게 돌발성 난청, 음경지속발기증

3) 금기: 현재 절대 금기는 협심증이나 심근경색으로 질산염을 포함하는 약제를 복용하는 경우이다.

4) 고 위험자: 6개월내의 AMI, CVA, arrythmia 환자, 저혈압(90/50), 고혈압(170/100) 환자, 망막 색소 변성증 환자, 중증 간기능 장애 환자, 정신질환자, 기타 발기부전 치료약제를 쓰고 있는 환자

5) 발기부전제의 종류 및 작용시간

5-2-2. Intracavernous injection

1) Alpro1tadil(PGE1, 상품명: 카버젝트)

(1) 음경해면체 내에서 cAMP 증가 → 세포내 유리형 칼슘 감소 → 해면체 세동맥과 sinusoid를 이완 → 발기 유발

(2) 용법: 27-30 gauze로 음경해면체(10시나 2시방향)에 직접 주사

① 신경성 or 심인성 발기부전의 개시용량은 2.5ug임, 원인불명의 발기부전 or 발기부전의 진단에 보조적으로 사용하는 경우의 개시용량은 2.5ug. 반응이 없을 경우 2.5ug씩 증량

② 동맥원성(혈관성)기질적 이상에 의한 발기부전시 개시용량이 5ug, 반응이 없을 경우 5ug씩 증량

③ 최대 권장 주사빈도 수는 1일 1회 이하이며, 1주 3회 이하

(3) 부작용: 발기시통증 (16.8%), 혈종/반상출혈 (1.5%), 지속발기증 (1.3%)

2) Trimix (papaverine + phentolamine + PGE1, 상품명: 스텐드로))

(1) 약물간 상승작용, 각각의 약물을 적은 양으로 사용할 수 있어 부작용을 줄일 수 있음

(2) 효과는 Caverject와 비슷하면서 발기시 통증 적음

(3) 용법

① 초기 투여량: 심인성 또는 신경성 발기부전 0.05~0.15mL, 혈관성, 당뇨병성 및 복합적 원인 0.2~0.25mL

② 목적: 성교에 충분한 발기를 획득하고 지속시간이 1시간을 넘지 않는 것 (4~6시간 이상 발기시 응급처치 필요).

(4) 부작용: 지속발기증 (4.2%), 주사 후 통증 (2.4%), 주사부위 경결 (1.5%)

5-2-3. Testosterone 보충제

1) 안드리올 테스토캡스 연질캡슐 (testosterone undecanoate 40mg)

(1) 남성 성선기능저하증(유환관증)

(2) 조정기능장애에 의한 남성불임증

(3) 남성 갱년기장애

허가사항(효능ㆍ효과) 중 성선기능저하증은 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 갱년기장애에 투여 시는 비급여함.

- 아래 -

■ 남성호르몬 결핍증상과 함께 오전에 측정한 총 테스토스 테론량(Serum total testosterone level)이 <200 ng/dl로 확인되는 경우

※ 남성호르몬 결핍증상

• 불완전한 성적 발달, 유환관증, 무정자증

• 성욕 및 성활동 감소, 자발적 발기의 저하

• 여성유방증

• 체모의 감소

• 작고 축소된 고환

• 불임증 및 정자수 감소

• 신장의 감소, 적은 충격에도 골절, 낮은 골밀도

• 근육량 및 강도의 감소

• 안면홍조, 발한.

(4) 용법: 초회량 1일 120-160mg, 2-3주 동안. 그 다음 용량(1일 40-120mg)은 치료 첫주 동안의 임상결과에 따라 결정. 반드시 음식과 함께 복용, 씹지 말고 그대로 삼킴.

2) Nebido 주사 (testosterone undecanoate 250mg/ml, 3개월마다) : 비보험 15~30만원

매우 천천히 근육주사 (혈관내 피해야 함)

3) 남성호르몬 부작용: 전립선암 악화, 전립선 비대증 악화, 혈구 증가증, 간기능 악화, 얼굴홍조, 체중증가, 여드름

4) 금기: 전립선암 환자, 고칼슘혈증 환자, 중증의 심, 간, 신부전 환자, 과민반응 환자, 여성, 간종양 병력

5-2-4. Premature ejaculation 약물

1) 프릴리지(SSRI, dapoxetine) 30mg, 60mg: 실신이나 어지러움 등 기립성 반응에 주의

2) 네노마, 줄리안 외(TCA, clomipramine) 15mg: 관계 2~6시간 전에 복용