암질환 산정특례에 관한 기준 고시 개정 안내

(시행일: 2019년 3월 1일)

국민건강보험공단에서 동일 암 상병에 대한 표준화된 등록기준을 신설하여 등록기준에 충족한 경우 산정특례를 등록 신청할 수 있도록 제도를 개선하였습니다. 안내 드리오니 참고하여 적용하시기 바랍니다. (자세한 사항은 첨부파일을 참조하여 주십시오.)

# 첨부파일1. 암 산정특례 등록기준 (2019.3.1.시행)

http://www.urology.or.kr/urology/webzine/201901/190107_3.xlsx

○ 개정 내역

1. 암 산정특례 등록 대상은 2019.3.1.부터는 암 상병별(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록기준(검사항목 및 기준)에 따라 확진 받은 자에 한하여 건강보험공단에 산정특례 등록 신청이 가능함.

2. 암 산정특례 등록기준을 충족하지 않으면 암 산정특례를 등록할 수 없는지?

(등록기준 예외 적용 방법)

2019.3.1.부터는 암 상병별 산정특례 등록기준을 충족해야 산정특례 등록이 가능하나, 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 산정특례 등록신청이 가능함.

▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우

① 전신상태가 ECOG performance status 3이상인 경우

- ECOG performance status 3:제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를 이용함

- ECOG performance status 4:완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄

② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우

- 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의 생명에 위협을 가할 수 있는 경우

- 혈중 혈소판 10만 미만인 경우

- Prothrombin time증가(60%미만)한 경우

- 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때

③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우

- 지속적인 활력징후 불안정

․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크

․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압

․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡

․조절되지 않는 고열

- 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우

- 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우

④ 감염 위험성이 높은 경우

- 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우

⑤ 기타

- 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점 (종료시점으로부터 1개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우

- 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우

- 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우

- 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등 

3. 적용방법 - 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서” 발급 

○ 시행일 : 2019년 3월 1일