요로생식기감염 항생제 처방지침

항생제 사용 원칙

항생제의 사용 원칙 정리

1. 항생제 사용전에 균 배양이 이루어져야 한다.
2. 광범위 항생제 (piperacillin-tazobacm, 3세대 cephalosporin, quinolone, carbapenem) 을 첫 경험적 항생제로 선택할 수 있다.
3. 균배양 및 감수성 결과가 나오면 감수성이 있으면서 설사 등 부작용이 적은, 더 좁은 spectrum의 항생제로 교체를 고려해야 한다 (amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole).

항생제 치료의 적응증

1. 예방적 항생제
성공적인 예방적 항생제 사용은 세 가지 원칙에 달려 있다.
- 해당 환자는 감염 위험이 높아진 상태여야 한다.
- 감염될 가능성이 높은 유기체와 그 취약성에 대해 알고 있어야 한다.
- 예방적 항생제는 위험이 실제할 때만 처방되어야 한다.

2. 현재 감염의 치료

ref: principles of antibiotic therapy (doi:10.1093/bjaceaccp/mkp035)

급성 세균성 전립선염

1) 배경 및 국내 역학

전립선염은 감염성 또는 비감염성 염증에서부터 전립선의 만성 통증 증후군에 이르는 다양한 질병군을 말한다. 전립선염의 유병률은 높아서 약 10%의 남성이 전립선염 증상을 호소하며, 약 50%의 남성이 일생 동안 한 번은 이 증상을 경험한다. 하지만 이 중 약 7%만이 세균감염이 증명되는 세균성 전립선염이며, 나머지 대부분은 요로감염이 확인되지 않은 비세균성 만성전립선염/ 만성 골반통증후군이다. 무증상전립선염은 전립선 비대증 환자 또는 전립선암 환자에서 조직검사나 수술을 시행한 후 우연히 진단되는 경우이다.

전립선염 증후군은 미국 National Institutes of Health (NIH)의 분류에 따라 4가지 범주로 나눌 수 있다.

1. 급성세균성전립선염(Acute bacterial prostatitis, Category I)
2. 만성세균성전립선염(Chronic bacterial prostatitis, Category II)
3. 만성전립선염/만성골반통증후군(Chronic non-bacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, Category III)
1. 염증성(Inflammatory) - semen/EPS/VB3에서 백혈구 검출
2. 비염증성(Non-inflammatory) - semen/EPS/VB3에서 백혈구 미검출
4. 무증상전립선염(Asymptomatic prostatitis, Category IV) - histological prostatitis

본 진료지침에서는 세균에 의한 원인이 확실하고 항생제 사용이 필요한 급성 세균성 전립선염만을 다루기로 한다.

2) 핵심 질문 별 권고안

Q. 급성 세균성 전립선염 환자의 경우 입원 및 정주용 항생제 치료가 경구 항생제 치료에 비해 효과적인가? (근거수준/권고수준)
18-1 급성 세균성 전립선염은 급성 중증질환이므로 입원치료와 즉각적인 경험적 항생제 투여가 필요하다. (낮음/강함)
18-1 중간뇨 및 혈액배양 검사를 위한 검체를 수집한 후 즉시 비경구적 항생제를 투여한다. 적절한 수분 공급 및 안정을 취하고 필요시에는 비스테로이드성 항염제와 같은 진통제를 투여한다. (낮음/강함)

<근거 요약>
항생제는 급성 세균성 전립선염 치료의 일차 선택이다. 국내외 후향적 증례조사 문헌들과 전문가 의견에 따른 지침들은 급성 전립선염에서 입원치료 및 초기 경험적 항생제 치료를 권장한다. 소변은 중간뇨를 채취해야 한다[1]. 전립선초음파는 전립선농양이나 전립선석회화를 발견할 수는 있지만 전립선염 진단을 위해서는 필요하지 않다.

Q. 급성 세균성 전립선염의 치료를 위한 경험적 항생제 선택은 3세대 cephalosporin을 fluoroquinolone 제제보다 우선적으로 고려할 수 있는가? (근거수준/권고수준)
19-1 입원이 필요한 급성 세균성 전립선염 환자에 대한 항생제는 3세대 cephalosporin 제제, 광범위 beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 또는 carbapenem 등을 권장한다. (낮음/강함)
19-2 항생제 감수성 결과가 나올 때까지 경험적 항생제 투여를 지속하며, 결과에 따라 항생제를 변경한다. (낮음/강함)

<근거 요약>
초기 경험적 항생제의 선택은 전립선에 침투하는 능력, 항생제 내성의 국내 패턴 및 의심되는 병원균에 근거하여 이루어진다. 항생제의 선택과 사용 기간에 대한 무작위 대조군연구는 아직 없다. 국내 fluoroquinolone의 요로감염 원인균에 대한 내성을 고려할 때, 입원이 필요한 환자에 대한 정주용 항생제로는 3세대 cephalosporin, 광범위 β-lactam/β-lactamase inhibitor, carbapenem 등을 권장한다. 고농도의 정주용 항생제를 투여하고 증상이 호전되면 경구 항생제로 전환하여 2~4주간 지속할 것을 권장한다.

Q. 급성 세균성 전립선염 환자에서 cephalosporin과 aminoglycoside의 병합 요법은 단독요법에 비해 치료 효과가 높은가? (근거수준/권고수준)
20-1 패혈증이 의심되는 중증 감염, 재발이 많았던 경우는 초기 경험적 항생제 치료를 강화하여 항생제 병합 요법을 고려할 수 있다. (낮음/약함)
20-2 항생제 병합 요법으로는 beta-lactam계 항생제와 aminoglycoside계 항생제의 병합 투여를 고려할 수 있다. (낮음/약함)

<근거 요약>
초기 경험적 항생제에 aminoglycoside를 추가하는 것에 대한 근거는 많지 않다. 국내외의 후향적 연구들에 따르면 특히 과거 하부요로의 조작이 있었던 환자에서는 병합 요법이 효과적이었다. 국내에서는 gentamicin과 tobramycin에 대한 요로감염 원인 대장균의 내성이 amikacin에 비해 높기 때문에 병합 요법을 위한 aminoglycoside계 항생제로는 amikacin을 권장한다.

Q. 급성 세균성 전립선염 환자에게 효율적 치료를 위하여 알파차단제와 같은 약물의 투여로 치료 효과를 높일 수 있는가? (근거수준/권고수준)
배뇨 후 잔뇨가 확인되거나 배뇨 증상을 호소하는 경우 알파차단제 사용을 권장한다. (낮음/강함)

<근거 요약>
급성 세균성 전립선염의 증상완화를 위해서는 보조 치료가 필요하다. 통증과 염증완화를 위해서는 비스테로이드 항염증제 사용을 권장한다. 하부요로증상에는 알파차단제를 권장하며, 국내에서는 tamsulosin, terazosin, alfuzosin, doxazosin, silodosin, naftopidil 등이 사용되고 있다.

Q.급성 세균성 전립선염 환자에게서 요폐색이나 잔뇨가 증가할 경우 치골상부도뇨관 유치가 필요한가? (근거수준/권고수준)
22-1 급성 요폐가 있을 때에는 치골상부 도뇨관을 유지해야 한다. (낮음/강함)
22-2 요폐색의 증거가 없는 환자에서의 요도 도뇨관 유치는 만성 전립선염 으로의 진행 가능성을 높일 수 있다. (낮음/약함)

<근거 요약>
급성 세균성 전립선염 환자에서 요폐색은 흔하게 발생할 수 있으며, 잔뇨가 증가하거나 급성 요폐가 의심되는 경우에는 즉시 도뇨관 유치를 고려해야 한다. 이 때는 전립선을 거치지 않는 치골상부도뇨관이 권장된다. 간헐적 요도 도뇨 및 요도 도뇨관 유치도 비뇨의학과 전문의 등의 판단 하에 요폐색 완화에 사용될 수 있다. 하지만 요폐색의 증거가 없는 환자에서의 요도 도뇨관 유치는 만성 전립선염으로의 진행을 높일 수 있기 때문에 요도 도뇨관 유치에는 주의를 요한다.

Q. 전립선 농양의 치료는 어떻게 하는가? (근거수준/권고수준)
항생제 치료에 반응하지 않는 전립선 농양에 대해서는 경직장 초음파유도 바늘흡인, 경직장 초음파유도 카테터배농, 경회음부 초음파유도 배농 또는 경요도 전립선 농양 절제술 등을 시행한다. (낮음/강함)
<근거 요약>

적절한 항생제 요법에도 불구하고 임상적으로 완전히 호전되지 않을 경우에는 전립선 농양의 발생을 의심해야 하며, 경직장 전립선초음파검사 또는 컴퓨터단층촬영을 시행한다. 만약 전립선 농양이 발견되면 회음부 또는 요도를 통한 천자 및 배농을 고려한다. 흡인 또는 배농에 반응이 없는 경우 경요도 전립선농양 절제술을 시행할 수 있다.

* 본 내용은 요로감염 항생제 사용지침, 2018을 발췌 및 일부 업데이트한 내용입니다.

추가 참조문헌
1. Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis 2010;50:1641-52.

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)에 의한 요로감염 치료

삼성서울병원 감염내과 조선영

카바페넴계 항생제의 사용이 증가하면서 카바페넴 내성 장내세균(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)의 확산이 문제가 되고 있다[1]. 카바페넴계 항생제는 광범위베타락탐분해효소(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) 생성 장내세균 감염에서 권고되는 치료 항생제로 다제내성 그람 음성균 치료의 마지막 대안으로 여겨졌던 항생제이다. CRE 가 문제가 되는 것은 지역사회에서 발생하는 복강 내 감염, 요로감염의 흔한 원인균인 장내세균에 속하는 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae 등과 같은 균들에서 카바페넴 내성을 보여 사용할 수 있는 효과적인 항생제가 국내에서는 전무하다는 점이다. CRE는 항생제에 내성을 일으키는 기전에 따라 카바페넴 분해효소 생성 장내세균(carbapenemase producing CRE, CP-CRE)과 카바페넴 분해효소를 생성하지 않지만 카바페넴 내성을 보이는 장내세균(non-CP-CRE)으로 나눌 수 있다. 카바페넴 분해효소가 중요한 이유는 카바페넴 분해효소를 생성하는 유전자가 보통 플라스미드를 통해 이동하는데, 세균들 사이에서 플라스미드를 통해 내성 유전자가 빠르게 전파 될 수 있음을 의미하고 이로 인해 의료기관 내 집단유행을 일으킬 가능성이 있기 때문이다. 최근 병원 입원력이 있는 환자들 중 CRE 를 보균하는 경우가 증가하고 있고 이로 인한 요로감염의 빈도도 증가하고 있다. 카바페넴에 내성을 보이는 그람 음성균 치료시 카바페넴 내성이라고 하더라고 다른 계열 항생제 중 감수성이 있으면 투여가 가능하나 대부분 colistin, tigecycline, aminoglycosides, fosfomycin 등 한정된 항생제에만 감수성을 보이고 있어 항생제 선택에 한계가 있다. CRE 감염증의 치료원칙은 가급적 시험관 내에서 효과가 입증된 항생제를 선택하되 감염부위와 적응 및 금기사항을 고려하여 단일요법 혹은 병합요법을 선택한다.

1) Polymyxins

Colistin (polymyxin E)과 polymyxin B 가 있고 국내에서는 colistin 이 사용된다. 1950년대 개발 당시 신독성이 있어 주요 항생제로 사용되지 못하고 있다가 다제내성균이 많아지면서 이런 내성균에 대한 마지막 치료제로 최근 사용이 늘고 있다. 치료 효과를 높이기 위한 적절한 용량은 명확하지 않으나 일반적으로 정상 신기능을 보이는 경우 5mg/kg 를 부하용량으로 사용하고 이후 하루 최대 300mg 를 사용한다. 용량이 증가할수록 효과가 있을 수 있으나 colistin 사용시 가장 문제가 되는 것은 신기능 저하로 colistin 를 사용하는 환자의 40% 이상이 신기능 저하를 보인다고 알려져 있다[2]. 또한 단독 사용시 내성이 생길 수 있다는 문제점이 있고 중증 감염에서는 다른 항생제와 복합용법을 고려해야 한다.

 

2) Tigecycline

다제내성균에 의한 복잡성 피부 연조직감염과 복강 내 감염에 승인된 항생제로 실험실적 검사에서 CRE 에 대한 항균력을 보이나 혈중농도가 낮고 주로 간담도계로 배설되며 신장으로 배출되는 양은 매우 적다 (22%). 이런 이유로 항생제 감수성 검사에서 감수성을 보인다고 하더라고 CRE 에 의한 요로감염에서 추천되지는 않는다. 같은 이유로 균혈증이 동반된 중증 감염시에 단독 사용은 주의를 요한다[3].

 

3) Fosfomycin

국내에서는 경구용 제제만 사용이 가능하며 단순 요로감염에 3g, 1회 경구투여하며 복합요로감염에는 3g을 2-3일 간격으로 투여할 수 있다. 단독 치료시 내성 발현이 쉬워 주사제로 사용이 가능한 일부 나라들에서 CRE 에 의한 중증 감염에서 다른 항생제와 병합하여 제한적으로 사용된다. 부작용 측면에서는 일반적으로 안전한 항생제로 알려져 있다. ESBL 생성 장내세균 및 CRE 에 감수성을 보여 국내에서는 이들 균에 의한 단순 요로감염, 특히 방광염에서 사용을 고려해 볼 수 있다. 단독 치료 시 내성 발현이 쉬워 주사제로 사용이 가능한 일부 나라들에서 CRE 에 의한 중증 감염에서 다른 항생제와 병합하여 제한적으로 사용된다[4]. 부작용 측면에서는 일반적으로 안전한 항생제로 알려져 있다.

 

4) Aminoglycosides

Aminoglycosides 는 amikacin, gentamicin 등이 있고 그람음성균 감염증 치료에 중요한 역할을 하는 항생제로 신장조직과 소변 중에 고농도로 존재하기 때문에 요로감염증 치료에 선택적으로 사용되며 단독 투여도 가능하다. 카바페넴 내성 K. pneumoniae 에 의한 세균뇨에서 감수성 있는 aminoglycoside 사용은 polymyxin 이나 tigecycline 과 비교하여 월등하게 미생물학적 호전이 가장 우수한 것으로 나타났다[5]. 주된 부작용은 신독성과 신경 독성이다.

5) Carbapenems

Carbapenems 은 이견이 있으나 카바페넴 내성 그람 음성균 치료에 있어서 carbapenem 최소 억제 농도(minimal inhibitory concentration, MIC)에 따라 (MIC ≤ 8 mg/L)인 경우에 병합요법의 일부로서 사용할 수 있다[6]. 카파페넴을 감수성이 저하된 균주에서 사용시에서는 3-4시간에 걸쳐 투여하는 지속 투여법과 고용량 사용을 권한다.

  

참고문헌
1. Nordmann P, Dortet L, Poirel L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm! Trends Mol Med. 2012; 18(5):263–72.
2. Akajagbor DS, Wilson SL, Shere-Wolfe KD, et al. Higher incidence of acute kidney injury with intravenous colistimethate sodium compared with polymyxin B in critically ill patients at a tertiary care medical center. Clin Infect Dis. 2013; 57(9):1300–3.
3. Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS, LaPlante KL. Treatment options for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections. Open Forum Infect Dis. 2015;2:ofv050.
4. Michalopoulos A, Virtzili S, Rafailidis P, Chalevelakis G, Damala M, Falagas ME. Intravenous fosfomycin for the treatment of nosocomial infections caused by carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in critically ill patients: a prospective evaluation. Clin Microbiol Infect. 2010;16(2):184-186.
5. Satlin MJ, Kubin CJ, Blumenthal JS, et al. Comparative effectiveness of aminoglycosides, polymyxin B, and tigecycline for clearance of carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia from urine. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55: 5893-5899.
6. Tumbarello M, Trecarichi EM, De Rosa FG, et al. Infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae: differences in therapy and mortality in a multicentre study. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2133-43.