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===Surgical simulation===
 
<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/Qn0Bo3GM4_w</youtube>
 
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===Real procedure===
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===Real surgery===
 
<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/1oqBV1mdFas</youtube>
 
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'''Check list'''
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''↓ Step by step procedures (서울의대 오승준 교수님 제공)''
  
 
===Step1. Enucleation of the median lobe===
 
===Step1. Enucleation of the median lobe===
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/mRbJSVlQPmQ</youtube>
 
<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/mRbJSVlQPmQ</youtube>
  
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*Patient position : Lithotomy position
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''↓ Full procedure (서울의대 오승준 교수님 제공)''
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# 30도 내시경, laser fiber와 결합한 resectoscope을 요도를 통해 삽입한 뒤 urethra부터 prostate를 거쳐 bladder의 내부를 관찰하여 urethral stricture, bladder lesion 여부, prostate hypertrophy 의 정도를 확인한다.
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# 2J 및 40~50Hz 레이저 설정에서 median lobe의 5시 및 7시 위치에서 절개를 가한다.
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===Routine HoLEP Procedure (TPV 66gm)===
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# 초기 절개는 bladder neck에서 시작하여 원위부는 verumontanum 까지이며 surgical capsule 깊이까지 가한다.
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# Resectoscope을 이용한 blunt dissection 과 laser fiber를 이용하여 cutting하면서 apical dissection을 시행하는데 left lobe은 1시 방향으로, right lobe은 11시 방향으로 circumferential 하게 시행한다.
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* 자막에 설명이 많이 달려있고 초반에 모식도를 제시
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# Circumferential incision은 resectoscope을 90도로 돌리면서 시행하고 bladder neck까지 retrograde하게 진행하여 bladder neck에서 right lateral lobe을 분리시켜 12시 방향과 가까운 위치에서 enucleation을 시행한다.
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# 12시 방향의 anterior commisure 위치에 bladder neck에서부터 verumontanum 위치까지 single incision을 가하여 right adeoma를 완전히 절제하고 방광내고 밀어낸다.
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/FljkBQV3zEE</youtube>
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# Left adenoma로 같은 방법으로 절제한다.
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# 지혈 후 방광손상에 신경쓰며 morcellation을 시행한다.
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===Routine HoLEP Procedure (W54ml)===
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# 수술 후 보통 굵은 굵기의 3way foley catheter를 삽입하고 수술을 종료한다
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Ref) Hinman’s Atlas of Urologic surgery
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* 자막 설명은 없지만 초반에 모식도를 제시
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/PsoTvn168Yc</youtube>
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===Routine HoLEP Procedure (W65gm)===
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* 자막 설명은 없지만 초반에 모식도를 제시
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/257WMbO8YjU</youtube>
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* HoLEP 수술단계 상세 기술 (서울의대 오승준 교수님 제공)
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1. 전반적 해부구조 관찰: 가장 먼저, 괄약근의 위치, 정구의 위치, 양측 전립선엽의 모양, 방광경부 모양, 양측 요관구 위치, 방광의 육주화 정도 방광결석의 동반여부 등을 내시경으로 확인하면서 전체적인 수술 진행계획을 세우게 된다. 전형적인 방법은 다음과 같다.
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2. 정구외측 양쪽에 작은 종절개로 피막연 먼저 확보: 통상적으로 verumontanum 양쪽 외측에 longitudinal incision을 만들어 prostatic capsule을 확인하면서 절개부분을 종으로 약간 넓힌다.
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3. 방광경부 5시와 7시에서 긴 종절개: 이어서 방광경부로 이동하여 5시와 7시 방향 방광경부에 깊은 종절개를 가하고 이전에 만들어둔 정구 양측의 종절개선과 잇는다. 이때 조심스럽게 종절개를 여러 번 가하여 5시와 7시 종절개에서 전립선피막까지 도달한다.
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4. 정구 근위부 횡절개로 중앙엽 분리: 정구 1cm상방에서 두 종절개를 횡으로 잇는다. 이때 횡절개는 세로의 섬유방향이 없어지는 때까지 조심스럽게 진행한다. 방광경부에 기반을 둔 U자형 flap이 형성되는데 내시경 끝으로 정구 부근의 flap을 가볍게 sweeping하여 dissection한다. 이때 너무 깊이 sweeping 하거나 횡절개를 깊이 하기 되면 ejaculatory duct가 perforation되므로 조심해야 한다. 점차 방광경부로 진행하여 median lobe를 먼저 제거한다.
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5. 양측엽 mucosal wing형성: median lobe제거 후, 첫단계로 7시에서 9시방향으로, 5시에서 3시방향으로 즉, 아래에서 윗방향으로 들어 올리면 나타나는 apex의 mucosal web이 있다. 즉, 양측엽을 괄약근으로부터 분리해 공간을 마련한다. 좌측 lateral lobe를 윗방향으로 들어올리면 나타나는 apex의 mucosal web이 있는데, 이렇게 공간을 형성하면서 이 mucosal web을 미리 만들어 두는 것이 매우 중요하다. 나중에 inverted V-shape mucosal incision할 때 매우 유용하기 때문이다. 괄약근에 직접 접촉없이 free 상태로 있는 mucosal web에 괄약근 손상없이 쉽게 incision할 수 있다. 이 mucosal web을 incision하는 술기를 이전에 저자들은 'curtain-open incision'이라고 표현한 바 있다.
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6. 방광경부 12시방향 작은종절개 및 양측 하방절개: 정구 원위부 정중앙에서 정구를 확인하고 정구를 지난 지점에서 내시경을 뒤집어 손잡이 부분이 천장을 향하도록 한 상태로 방광경부로 진행한다. 방광경부 12시 방향 방광경부에서 윈위부로 1cm가량 작은 종절개를 가하고(Point 1) 양측으로 하방으로 이동하면서 여러 번 절개를 해둔다.
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7. 전립선 양측엽 점막표면 절개(inverted V-shape mucosal incision): 양측엽 분리를 진행하기 전 바로 이 시점에서 가장 중요한 점은 미리 양측 prostatic lobe 표면점막을 절개해 놓아야 한다는 것이다. 통상 좌측부터 시작한다. 점막절개의 시작포인트는 12시방향 괄약근보다 약간 근위부 지점이다(Point 2). 이전에 12시 방향 longitudinal incision의 distal end에 대하여 자세히 기술하지 못했고, verumontanum을 이 랜드마크로 삼아야 한다고만 이야기하였다. 이의 위치를 정확히 지정하기는 지금도 힘들지만 그 지점은 현실적으로 바로 괄약근의 proximal area로 간주하는 것이 바람직할 것이다. 이렇게 Apex 점막절개를 미리 해 둬야 anterior prostate를 apex까지 안전하게 종절개할 수 있을 뿐만 아니라, apex의 12시에서 2시방향 부위에서 괄약근으로부터 전립선종을 더욱 수월하게 분리할 수 있다.
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8. point 2와 point 1의 연결절개: inverted V-shape mucosal incision을 시행한 후에 12시 방향에 longitudinal incision을 시행한다. 방광경부와 inverted V shaped incision의 기점 사이로서 이 부위의 longitudinal incision은 안심하고 깊이 시행해도 된다. 1시 또는 2시 방향에서 bladder neck에서 enucleation 평면을 확보하면서 좀더 lateral로 enucleation을 진행하여 apex로 이동하여 내려온다.
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9. 좌측엽 apex의 upward enucleation: 일단 inverted V-shape mucosal incision을 시행한 이후에는 left lateral lobe에서 12 o'clock와 2 o'clock position사이에 이르기 전까지 apex의 enucleation은 매우 쉬워진다. 이 단계를 기반으로 capsule을 따라서 아래에서 위로 분리를 진행하면서 2시방향에 이른다. Apex의 2시 방향 괄약근 주위에 출혈 동맥이 자주 발견되기 때문에 조심해서 coagulation을 해야 한다.
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10. 12시 방향에서 좌측엽 downward enucleation으로 apex에 이름: capsule을 따라서 위에서 아래로 좌측엽을 피막에서 박리하면서 윈위부 apex로 분리를 진행하여 좌측 첨부에 tissue bridge가 형성되도록 한다. top to the bottom 그리고 bottom to the top으로 anterior apex를 sweeping하면서 분리하되 괄약근조직은 최대한 보존한다.
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11. 좌측 anterior apex의 표면 추가절개 및 좌측 첨부 분리: 술기가 가장 어려운 단계가 바로 이 단계이다. 12시와 2시 사이 첨부 조직은 점막과 전립선종, 괄약근 부위가 여전히 붙어 tissue bridge를 이루고 있다. 이 부위에서 괄약근 margin을 보면서 괄약근과는 충분한 거리를 두고 mucosal strip에 대하여 incision을 시행함으로써 left adenoma를 유리시킨다
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12. 근위부로 진행하면서 선종과 피막 사이의 분리: 가장 어려운 부위를 지났기 때문에 left lobe를 피막과 분리시키면서 방광경부로 이동한다. 방광경부에서 방광점막을 전립선의 base에서 위에서 아래 방향으로 분리를 진행하는 정도에 맞추어 조금씩 절개하여 내려간다. 이때 방광경부 4-5시 방향에서 동맥출혈이 있는 경우가 많으니 이를 잘 지혈시킨다.
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13. 좌측엽을 방광으로 밀어서 이동시키고 선종을 완전히 분리: 방광경부를 거의 enucleation하였을 즈음에 분리된 전립선종을 방광으로 밀어 이동시킨다. 남은 좌측엽의 stalk를 절단하여 선종을 분리시킨다.
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14. 우측엽 upward로 박리 시작: 추측엽을 enucleation하기 위해 아래 7시 방향에서 위 10시 방향으로 우측엽을 괄약근으로부터 분리하여 sweeping해서 올라간다.
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15. Prostatic base 부분으로 향하면서 anterior 및 posterior 우측엽 피막의 광범위한 enucleation: 우측엽의 바닥에서부터 상부로 올라가면서 9시 이후부터는 내시경을 뒤집어 손잡이 부분이 천장을 향하도록 한 상태로 수술을 진행한다. 방광경부근처까지 광범위하게 피막을 분리하여 둔다. 이때, 너무 외측으로 지향하지 않고 선종 쪽에서 분리하도록 노력한다. 즉, 선종위에서 레이징을 하여 피막을 분리하여 간다고 간주하는 것이 좋다. Apex의 11시, 12시, 방향 괄약근 조직 주위에 출혈 동맥이 자주 발견되기 때문에 조심해서 coagulation을 해야 한다.
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16. 우측 anterior apex의 분리: 좌측 첨부 분리와 마찬가지로 가장 조심해야 할 단계이다. 10시 방향까지 dissection하고 난 후에 내시경을 살짝 윈위부로 retraction해 보면 괄약근의 margin과 adenoma사이의 window에 mucosal strip이 연결되어 남아있음을 확인할 수 있다. 전립선 표면점막 밑 일부 조직들이 아직 서로 완전히 분리되지 않은 채로 붙어 있음을 관찰할 수 있는데 절개를 가할 부위를 전체적으로 파악할 수 있다. 반대측 좌측엽 점막절개 margin에 맞추어 proximal 쪽을 향하면서 조심스럽게 이 부분에 transverse incision을 가하여 분리한다. 이때 살짝 방광경부로 내시경을 밀면서 절개하면 괄약근으로부터 거리를 두는데 도움 된다.
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17. 우측을 proximal로 접근하면서 전립선종과 피막 분리 (필요시 cross-over technique): 12시방향을 넘어 좌측엽까지 일부 남아있을 수도 있는 선종을 제거해야 할 경우에는 cross-over technique을 써서 proximal로 접근하면서 전립선종과 피막을 분리해 나간다. 방광경부에 도달하면 이전에 우측 방광경부 12시방향에서 하방으로 절개하여 둔 절개면을 발견할 수 있어 방광경부의 확인에 도움된다.  
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18. 우측엽의 방광경부 방광점막 절개: 방광경부 10시방향에서 내시경을 다시 뒤집어 원위치로 한 채로 방광경부 (prostate base) 방광점막을 절개하여 후방으로 내려오면서 선종을 방광경부와 분리한다. 방광경부에서 방광점막을 전립선의 base에서 위에서 아래 방향으로 분리를 진행하는 정도에 맞추어 조금씩 절개하여 내려간다. 이때 방광경부 7-8시방향에서 동맥출혈이 있는 경우가 많으니 이를 잘 지혈시킨다.
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19. 우측엽의 방광안으로 이동 및 분리: 마침내 방광경부에 stalk만 남기고 모두 분리하고 우측엽을 방광안으로 밀어 넣는다. 최종적으로는 stalk를 절단하여 우측엽을 분리시킨다.
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20. meticulous hemostasis: 모셀레이션을 위해 깨끗한 시야 확보가 필요하기 때문에 전립선와 전장에 걸쳐 거의 완전한 지혈을 실시한다. 이때 레이저 파워를 낮추면 도움이 된다.
  
 
==Thulium laser==
 
==Thulium laser==
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/58MEc4XE2IM</youtube>
  
 
==Green-light laser==
 
==Green-light laser==
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===Animation===
 
===Animation===
  
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/eGecEa-sGr0</youtube>
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===Surgical simulation===
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/E2XtMQNAE1c</youtube>
  
 
===Real surgery===
 
===Real surgery===
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<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/thbchnmH7TY</youtube>

2020년 7월 29일 (수) 02:47 기준 최신판

TURP

Check list

Level I Patient positioning
Level II Inspection of the bladder & prostatic fossa
II-1 Identify important landmarks ( bladder neck, ureteral orifice, verumontanum, urinary sphincter)
Level III Resection of prostate
III-1 Initial resection (6- and 12-o’clock position)
III-2 Resection of lateral lobe
Level IV Tissue evacuation & hemostasis
IV-1 Bladder irrigation with Ellik evacuator
IV-2 Hemostasis

Surgical simulation

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/Qn0Bo3GM4_w</youtube>

Real surgery

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/1oqBV1mdFas</youtube>

  • Patient position : Lithotomy position
  1. 30도 내시경과 결합한 bipolar 혹은 monopolar resectoscope을 요도를 통해 삽입한 뒤 urethra부터 prostate를 거쳐 bladder의 내부를 관찰하여 urethral stricture, bladder lesion 여부, prostate hypertrophy 의 정도를 확인한다.
  2. 이상 병변이 없음을 확인한 수 urethra를 막고 있는 prostate를 cutting loop를 이용하여 절제해 낸다.
  3. Median lobe hypertrophy가 있을 경우 median lobe부터 먼저 절제하는 것이 절제한 prostat chip이 irrigation 되는데 유리하다.
  4. Median lobe을 절제해내면서 bladder neck부터 prostate fossa 까지는 평평해지게 (flat) 깍아내는 것이 좋지만, overdissection은 주의해야 한다.
  5. 이후 both lateral lobe, anterior lobe의 순서로 절제해낸다.
  6. Verumontanum을 landmark로 정하고 이보다 더 distal part로는 절제하지 않도록 한다.
  7. 절제를 완료한 후 내시경 시야를 verumontanum에서 바라보았을 때 bladder neck이 보이게 된다.
  8. 절제 후 절제한 chip들은 Ellik 흡인기를 사용하여 제거해내고 지혈한다.
  9. 수술 후 보통 굵은 굵기의 3way foley catheter를 삽입하고 지혈목적으로 벌룬도 30-40 cc까지 하고 도뇨관을 당겨서 허벅지 또는 복부 쪽으로 당겨서 고정하고 지속적 생리식염수 방광세척을 연결한 후 수술을 종료한다.

Ref) Hinman’s Atlas of Urologic surgery, 비뇨의학과 전공의를 위한 핸드북

HoLEP

Check list

Level I Patient positioning
Level II Inspection of the bladder & prostatic fossa
II-1 Identify important landmarks ( bladder neck, ureteral orifice, verumontanum, urinary sphincter)
Level III Enucleation of prostate
III-1 Initial incision (5- and 7-o’ clock position)
III-2 Enucleation of median lobe
III-3 Lateral lobe enucleation
III-4 Hemostasis
Level IV Tissue morcellation
IV-1 bladder filling
IV-2 morcellation
IV-3 final inspection of the prostatic fossa

↓ Step by step procedures (서울의대 오승준 교수님 제공)

Step1. Enucleation of the median lobe

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/-wQ5233ZRjo</youtube>

Step2. Formation of bilateral mucosal wing at the apical

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/KC1XAsbjOpU</youtube>

Step3. Early inverted V-shaped apical mucosal incision

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/1-HGh4AraZo</youtube>

Step4. Anterior conjoining of the two incisions during

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/cL-WZgXVrFU</youtube>

Step5. Enucleation of right lobe

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/mRbJSVlQPmQ</youtube>

↓ Full procedure (서울의대 오승준 교수님 제공)

Routine HoLEP Procedure (TPV 66gm)

  • 자막에 설명이 많이 달려있고 초반에 모식도를 제시

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/FljkBQV3zEE</youtube>

Routine HoLEP Procedure (W54ml)

  • 자막 설명은 없지만 초반에 모식도를 제시

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/PsoTvn168Yc</youtube>

Routine HoLEP Procedure (W65gm)

  • 자막 설명은 없지만 초반에 모식도를 제시

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/257WMbO8YjU</youtube>


  • HoLEP 수술단계 상세 기술 (서울의대 오승준 교수님 제공)

1. 전반적 해부구조 관찰: 가장 먼저, 괄약근의 위치, 정구의 위치, 양측 전립선엽의 모양, 방광경부 모양, 양측 요관구 위치, 방광의 육주화 정도 방광결석의 동반여부 등을 내시경으로 확인하면서 전체적인 수술 진행계획을 세우게 된다. 전형적인 방법은 다음과 같다.

2. 정구외측 양쪽에 작은 종절개로 피막연 먼저 확보: 통상적으로 verumontanum 양쪽 외측에 longitudinal incision을 만들어 prostatic capsule을 확인하면서 절개부분을 종으로 약간 넓힌다.

3. 방광경부 5시와 7시에서 긴 종절개: 이어서 방광경부로 이동하여 5시와 7시 방향 방광경부에 깊은 종절개를 가하고 이전에 만들어둔 정구 양측의 종절개선과 잇는다. 이때 조심스럽게 종절개를 여러 번 가하여 5시와 7시 종절개에서 전립선피막까지 도달한다.

4. 정구 근위부 횡절개로 중앙엽 분리: 정구 1cm상방에서 두 종절개를 횡으로 잇는다. 이때 횡절개는 세로의 섬유방향이 없어지는 때까지 조심스럽게 진행한다. 방광경부에 기반을 둔 U자형 flap이 형성되는데 내시경 끝으로 정구 부근의 flap을 가볍게 sweeping하여 dissection한다. 이때 너무 깊이 sweeping 하거나 횡절개를 깊이 하기 되면 ejaculatory duct가 perforation되므로 조심해야 한다. 점차 방광경부로 진행하여 median lobe를 먼저 제거한다.

5. 양측엽 mucosal wing형성: median lobe제거 후, 첫단계로 7시에서 9시방향으로, 5시에서 3시방향으로 즉, 아래에서 윗방향으로 들어 올리면 나타나는 apex의 mucosal web이 있다. 즉, 양측엽을 괄약근으로부터 분리해 공간을 마련한다. 좌측 lateral lobe를 윗방향으로 들어올리면 나타나는 apex의 mucosal web이 있는데, 이렇게 공간을 형성하면서 이 mucosal web을 미리 만들어 두는 것이 매우 중요하다. 나중에 inverted V-shape mucosal incision할 때 매우 유용하기 때문이다. 괄약근에 직접 접촉없이 free 상태로 있는 mucosal web에 괄약근 손상없이 쉽게 incision할 수 있다. 이 mucosal web을 incision하는 술기를 이전에 저자들은 'curtain-open incision'이라고 표현한 바 있다.

6. 방광경부 12시방향 작은종절개 및 양측 하방절개: 정구 원위부 정중앙에서 정구를 확인하고 정구를 지난 지점에서 내시경을 뒤집어 손잡이 부분이 천장을 향하도록 한 상태로 방광경부로 진행한다. 방광경부 12시 방향 방광경부에서 윈위부로 1cm가량 작은 종절개를 가하고(Point 1) 양측으로 하방으로 이동하면서 여러 번 절개를 해둔다.

7. 전립선 양측엽 점막표면 절개(inverted V-shape mucosal incision): 양측엽 분리를 진행하기 전 바로 이 시점에서 가장 중요한 점은 미리 양측 prostatic lobe 표면점막을 절개해 놓아야 한다는 것이다. 통상 좌측부터 시작한다. 점막절개의 시작포인트는 12시방향 괄약근보다 약간 근위부 지점이다(Point 2). 이전에 12시 방향 longitudinal incision의 distal end에 대하여 자세히 기술하지 못했고, verumontanum을 이 랜드마크로 삼아야 한다고만 이야기하였다. 이의 위치를 정확히 지정하기는 지금도 힘들지만 그 지점은 현실적으로 바로 괄약근의 proximal area로 간주하는 것이 바람직할 것이다. 이렇게 Apex 점막절개를 미리 해 둬야 anterior prostate를 apex까지 안전하게 종절개할 수 있을 뿐만 아니라, apex의 12시에서 2시방향 부위에서 괄약근으로부터 전립선종을 더욱 수월하게 분리할 수 있다.

8. point 2와 point 1의 연결절개: inverted V-shape mucosal incision을 시행한 후에 12시 방향에 longitudinal incision을 시행한다. 방광경부와 inverted V shaped incision의 기점 사이로서 이 부위의 longitudinal incision은 안심하고 깊이 시행해도 된다. 1시 또는 2시 방향에서 bladder neck에서 enucleation 평면을 확보하면서 좀더 lateral로 enucleation을 진행하여 apex로 이동하여 내려온다.

9. 좌측엽 apex의 upward enucleation: 일단 inverted V-shape mucosal incision을 시행한 이후에는 left lateral lobe에서 12 o'clock와 2 o'clock position사이에 이르기 전까지 apex의 enucleation은 매우 쉬워진다. 이 단계를 기반으로 capsule을 따라서 아래에서 위로 분리를 진행하면서 2시방향에 이른다. Apex의 2시 방향 괄약근 주위에 출혈 동맥이 자주 발견되기 때문에 조심해서 coagulation을 해야 한다.

10. 12시 방향에서 좌측엽 downward enucleation으로 apex에 이름: capsule을 따라서 위에서 아래로 좌측엽을 피막에서 박리하면서 윈위부 apex로 분리를 진행하여 좌측 첨부에 tissue bridge가 형성되도록 한다. top to the bottom 그리고 bottom to the top으로 anterior apex를 sweeping하면서 분리하되 괄약근조직은 최대한 보존한다.

11. 좌측 anterior apex의 표면 추가절개 및 좌측 첨부 분리: 술기가 가장 어려운 단계가 바로 이 단계이다. 12시와 2시 사이 첨부 조직은 점막과 전립선종, 괄약근 부위가 여전히 붙어 tissue bridge를 이루고 있다. 이 부위에서 괄약근 margin을 보면서 괄약근과는 충분한 거리를 두고 mucosal strip에 대하여 incision을 시행함으로써 left adenoma를 유리시킨다

12. 근위부로 진행하면서 선종과 피막 사이의 분리: 가장 어려운 부위를 지났기 때문에 left lobe를 피막과 분리시키면서 방광경부로 이동한다. 방광경부에서 방광점막을 전립선의 base에서 위에서 아래 방향으로 분리를 진행하는 정도에 맞추어 조금씩 절개하여 내려간다. 이때 방광경부 4-5시 방향에서 동맥출혈이 있는 경우가 많으니 이를 잘 지혈시킨다.

13. 좌측엽을 방광으로 밀어서 이동시키고 선종을 완전히 분리: 방광경부를 거의 enucleation하였을 즈음에 분리된 전립선종을 방광으로 밀어 이동시킨다. 남은 좌측엽의 stalk를 절단하여 선종을 분리시킨다.

14. 우측엽 upward로 박리 시작: 추측엽을 enucleation하기 위해 아래 7시 방향에서 위 10시 방향으로 우측엽을 괄약근으로부터 분리하여 sweeping해서 올라간다.

15. Prostatic base 부분으로 향하면서 anterior 및 posterior 우측엽 피막의 광범위한 enucleation: 우측엽의 바닥에서부터 상부로 올라가면서 9시 이후부터는 내시경을 뒤집어 손잡이 부분이 천장을 향하도록 한 상태로 수술을 진행한다. 방광경부근처까지 광범위하게 피막을 분리하여 둔다. 이때, 너무 외측으로 지향하지 않고 선종 쪽에서 분리하도록 노력한다. 즉, 선종위에서 레이징을 하여 피막을 분리하여 간다고 간주하는 것이 좋다. Apex의 11시, 12시, 방향 괄약근 조직 주위에 출혈 동맥이 자주 발견되기 때문에 조심해서 coagulation을 해야 한다.

16. 우측 anterior apex의 분리: 좌측 첨부 분리와 마찬가지로 가장 조심해야 할 단계이다. 10시 방향까지 dissection하고 난 후에 내시경을 살짝 윈위부로 retraction해 보면 괄약근의 margin과 adenoma사이의 window에 mucosal strip이 연결되어 남아있음을 확인할 수 있다. 전립선 표면점막 밑 일부 조직들이 아직 서로 완전히 분리되지 않은 채로 붙어 있음을 관찰할 수 있는데 절개를 가할 부위를 전체적으로 파악할 수 있다. 반대측 좌측엽 점막절개 margin에 맞추어 proximal 쪽을 향하면서 조심스럽게 이 부분에 transverse incision을 가하여 분리한다. 이때 살짝 방광경부로 내시경을 밀면서 절개하면 괄약근으로부터 거리를 두는데 도움 된다.

17. 우측을 proximal로 접근하면서 전립선종과 피막 분리 (필요시 cross-over technique): 12시방향을 넘어 좌측엽까지 일부 남아있을 수도 있는 선종을 제거해야 할 경우에는 cross-over technique을 써서 proximal로 접근하면서 전립선종과 피막을 분리해 나간다. 방광경부에 도달하면 이전에 우측 방광경부 12시방향에서 하방으로 절개하여 둔 절개면을 발견할 수 있어 방광경부의 확인에 도움된다.

18. 우측엽의 방광경부 방광점막 절개: 방광경부 10시방향에서 내시경을 다시 뒤집어 원위치로 한 채로 방광경부 (prostate base) 방광점막을 절개하여 후방으로 내려오면서 선종을 방광경부와 분리한다. 방광경부에서 방광점막을 전립선의 base에서 위에서 아래 방향으로 분리를 진행하는 정도에 맞추어 조금씩 절개하여 내려간다. 이때 방광경부 7-8시방향에서 동맥출혈이 있는 경우가 많으니 이를 잘 지혈시킨다.

19. 우측엽의 방광안으로 이동 및 분리: 마침내 방광경부에 stalk만 남기고 모두 분리하고 우측엽을 방광안으로 밀어 넣는다. 최종적으로는 stalk를 절단하여 우측엽을 분리시킨다.

20. meticulous hemostasis: 모셀레이션을 위해 깨끗한 시야 확보가 필요하기 때문에 전립선와 전장에 걸쳐 거의 완전한 지혈을 실시한다. 이때 레이저 파워를 낮추면 도움이 된다.

Thulium laser

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Green-light laser

Animation

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/eGecEa-sGr0</youtube>

Surgical simulation

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/E2XtMQNAE1c</youtube>

Real surgery

<youtube width="300" height="180">https://youtu.be/thbchnmH7TY</youtube>

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