제1장 비뇨생식기배상

배상과 보상의 정의

근대화 시점에서는 누구나 다 잘 살기 위해 모든 희생을 감수하고 안전보다는 경제성장에 초점을 맞추어 한 개인의 희생은 사회나 직장에서 책임보다는 개인이 감수하는 일이 많이 발생되었다. 현재를 살아가고 있는 우리에게는 이전과 달리 복지라는 개념이 우선시 되고 있다. 산업화시기를 거치면서 우선은 복지보다는 성장에 우선을 두고 모든 정책이 이루어지고 있어 복지는 한편을 밀려나간 수준이라고 할 수 있었다. 특히 장애인 복지와 자동차사고와 관련된 손해배상과 보상, 사업장에 일어나는 사고로 인한 산업재해 보상 등이 중요한 목록으로 되어 있고 누구나 같은 기준에서 보상과 배상이 이루어져야 하며, 장애에 대한 보상은 보다 합리적, 과학적, 객관적인 평가가 되어야 한다. 이로 인해 장애에 대한 평가는 복지나 자동차 보험, 산업재해의 전문가가 할 수 없는 전문 의학지식이 필요한 의료적인 평가가 되어야 한다. 그러나 여러 이익단체들의 영향력과 사회적인 합의를 이끌어가야 하는 경우에는 여러 가지 어려운 점에 직면하게 된다. 특히 의료지식은 각 전문분야에서 중요도에 따라 다르게 나타나지면 우리나라의 배상과 보상의 경우 대부분 신체적인 결함 즉 운동과 관련된 부분이 많이 차지하고 있다. 각 기관마다 기준을 가지고 평가를 통해 배상 혹은 보상을 하고 있으나 의학적으로 객관화시키기 못하는 경우가 많아 법원의 민사를 제기하여 법원에서 최종적으로 확정되는 경우가 흔하게 발생되고 있다.

의료지식 중에서 보상과 배상의 경우에는 정형외과, 신경외과, 재활의학과 등의 신체적인 손상에 집중되어지는 경우가 많이 있으며, 재활의학과의 전공의 교육에서도 진단서작성, 특히 장애진단서에 대한 교육이 반드시 실시하도록 되어 있어 보다 보편적이고 합리적인 진단서의 작성이 이루어지고 있다.

우리 비뇨기과적인 문제와 관련된 분야는 일부분에 국한된 경우가 많다. 배상과 관련되어 제대로 된 전공의 교육이 없으며 고연차에서 저연차로 내려오는 배상과 관련된 치료비 추정서, 상해 진단서 등의 양식을 그대로 답습하는 경우가 많아 각 병원의 비뇨기과마다 통일된 안이 없고 장해에 대한 문구를 해석하는 것에 대해서도 개인의 가지는 의견에 따라 상당한 차이가 있어 각 공단내의 자문의에 따라 의견이 다르게 나타나는 경우가 많이 있다. 법률적인 용어와 일반적으로 사용되는 용어의 차이를 정확하게 알지 못하여 혼동해서 사용되는 경우가 많다.

우선 용어정리부터 하면 다음과 같다. 배상과 보상을 혼돈하여 사용하는 경우가 많으며 배상은 과실이나 불법행위과 같이 위법에 의해 발생한 소해를 전보함을 말하며, 보상은 행위가 적법하더라도 손해를 전보함을 뜻하는 무과실책임주의로서 복지 또는 사회보장의 성격이 강하며 주로 산재보험이나 손해보험 또는 연금 등이 여기에 속한다. 배상은 과실에 대한 책임을 하는 것으로 인과관계가 성립이 되어야 하며 인과관계와 손익상계에서 과실이 있는만큼을 제하는 것이다. 즉 손해를 물어주는 개념이다. 인과관계는 원인과 결과에 대한 상당한 연결성이 증명되어야 하며 손해당한 만큼 배상이 되어야 하며 이는 손해보다 이익이 생긴다면 제한이 될 수밖에 없다. 과실상계는 과실이 있다면 그만큼을 제한다는 개념을 가진다.

또한 장해와 장애에 대해서도 혼돈하여 사용하고 있으며 장애란 질병이나 손상을 치료하더라도 남는 기능저하 또는 형태변화를 의미하는 의학적 개념이고 장해란 이를 법적으로 일컫는 말로 풀이를 하면 되면 의학적으로는 손상, 법적으로는 상해라고 하는 것과 유사하다.

보상은 무과실 책임주의로 복지 혹은 사회보장의 개념으로 산재, 손해보험의 경우에 해당하며 해당되는 조건이 사전에 약속되어 있는 경우가 여기에 속한다. 각 제도마다 약간의 차이는 있지만 이중 산재보험에 대하여 소개를 하며 1964년에 우리나라에 처음 도입된 최초의 사회보장제도이며 1995년 5월 1일 근로복지공단에 산재보험 업무가 위탁되어 운영하고 있으며 이 제도의 특징은 근로자의 무과실 책임주의이며 제원인 보험료는 전액 사업주가 부담을 하여 평균임금을 기초로 하는 정률보상방식이며 심사 및 재심사청구 제도로 운영되며 사업장 중심의 관리가 이루어지고 있다.

배상은 손해를 입힌 경우에 우리나라의 장해등급체계는 법적인 문제로 제한이 있으며 법률에 따라 각각 다른 등급체계를 가지고 있어 약간의 차이가 있다. 이 중 산재보험법상 장해등급체계는 자동차손해배상보장법과 국가배상법의 근거된 14등급 체계로 나누어져 있으며 장애인복지법은 6등급, 국민연금법은 4등급으로 구분되어 있다. 이렇게 체계가 다르기 때문에 같은 장해를 가지고 있는 경우라도 어떠한 법에 적용되는냐에 따라 등급이 다르게 반응되는 경우가 많다. 그러나 이러한 장해등급은 장해부위 즉 신체를 해부학적 관점에서 구분한 부위, 안구와 눈꺼풀, 내이와 귓바퀴, 코, 입, 신경계통(정신)의 기능, 두부안면부, 경우, 척주와 그 밖의 체간골, 팔과 손가락, 다리와 발가락 등으로 나누어지며 장해계열은 해부학적으로 구분된 장해부위를 생리학적 관점에서 기능적 장해와 기질적 장해로 구분한 개념으로 장해등급의 기초개념이며 장해서열은 장해상태상호간의 상하위 우선순위에 따라 배열 된 개념으로 노동능력 상실 정도 등을 고려하여 제1급에서 제14급까지 분류되어 있다.

산업재해보상법에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준인 시행규칙 제48조와 관련된 것 중 비뇨생식기계와 관련된 장해는 다음과 같다 (표 1).

표 1. 비뇨생식기계과 관련된 장해등급 및 장해의 정도

장기	장해등급	장해정도
흉복부장기장해	제1급 제1호	(뚜렷한 장해) 항상 간병을 받아야 하는 사람
	제2급 제6호	(뚜렷한 장해) 수시 간병을 받아야 하는 사람
	제3급 제4호	(뚜렷한 장해) 평생동안 노무에 종사할 수 없는 사람
	제5급 제7호	(뚜렷한 장해) 특별히 쉬운 일에는 할 수 없는 사람
	제7급 제5호	(뚜렷한 장해) 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람
	제7급 제13호	양쪽의 고환을 잃은 사람
	제8급 제11호	비장 또는 한쪽의 신장을 잃은 사람
	제9급 제14호	생식기에 뚜렷한 장해가 남은 사람
	제9급 제16호	(장해)노무에 상당한 정도로 제한된 사람
	제11급 제11호	장해가 남은 사람

이 중 비뇨기계 장기별로 장해를 나타내면 다음과 같다 (표 2).

표 2. 비뇨기계 장기별 장해

장기장해	장해급수	장해정도
신장	제7급	신루 등 남은 채로 치유된 사람/만성신우염 등인 사람
	제11급	요도루 등 재수술이 필요, 일단 치유/명백한 요실금
방광	제3급 제4호	방광의 기능이 없어진 사람
	제7급 제5호	위축방광(용량 50 cc)인 사람
	제11급 제11호	경도의 방광기능부전/지속적인 배뇨통
요도협착 및 생식기	제11급 제11호	사상부지(Bougie)를 필요로 하는 사람
	제7급	양쪽 고환이 결손된 사람
	제9급 제14호	음경의 대부분소실로 인해 생식능력의 뚜렷한 제한 있어 성교불능인 사람
	제14급	가벼운 요도협착, 음경의 반흔 등으로 인한 음위가 있는 사람

각 기관에는 자문의사를 두고 현재 운영 중에 있으며 산업재해보상보험법 시행령의 제42조와 제 43조에 의거하여 자문의사의 가격으로 대학(임상) 교수나 대학부속병원, 국립의료기관 중 5년이상의 근무경력을 지닌 의사를 대상으로 3년을 기간으로 하여 연임이 가능하게 되어 있다. 2015년 11월 현재 근로복지공단의 자문의사수는 1,662명이고 비뇨기과 자문의사는 79명이 위촉되어 있다. 이러한 배상과 관련된 흐름은 맥브라이드에 의거하여 배상관련 주치의의 진단서 및 치료비 추정서를 작성하여 법원 혹은 보험회사. 산업재해공단 등에 제출을 하게 되며 각 기관의 자문의를 통해 검토를 하여 배상의 정도를 조절하고 배상금액을 지급하거나 법률적인 근거를 마련하게 된다 (그림 1).

그림 1. 배상과 관련된 흐름

각 기관마다 구제의 차이는 있을 수 있지만 산업재해보상법의 권리구제절차도의 흐름은 다음과 같다 (그림 2).

그림 2. 산업재해보상법의 권리구제절차도흐름

우리나라의 장해판정은 각 기관마다 약간의 차이가 있으나 장애인복지법의 장애등급표, 산업재해보상보험법에서의 장해등급기준표, 자동차손해배상보장법에서 규정하는 후유장애구분으로 나누어져 있으며 법원의 경우에는 맥브라이드장해평가방법을 사용하고 있다.

각 법률에 따라 장애가 다르게 나타날 수 있으며 한 보험회사의 비뇨기과 관련장해분류를 살펴보면 흉복부 장기 및 비뇨생식기에 심한 장해를 남긴 경우는 75% 뚜렷한 장해를 남긴 경우는 50%, 약간의 장해를 남신 경우에는 20%로 되어 있는데 심한 장애판정의 경우 방광기능이 완전히 없어진 경우이며 뚜렷한 장애는 양쪽 고환을 모두 상실되었을 경우, 약간의 장애는 한쪽 신장 제거, 요도루, 방광누공, 요관장문합이 있는 경우, 방광용량이 50ml 이하 요도협착으로 인해 인공요도가 필요한 경우, 음경이 1/2이상이 결손되거나 성생활이 불가능한 경우를 말한다. 이중 ‘방광기능이 완전히 없어진 경우’는 저장기능과 배출기능이 없는 상태를 의미하나 이에 대한 기준이 애매한 경우가 많다. 이에 대한 공통적인 개념이 세워져야 하며 이로 인해 논란이 많이 발생되고 있다. 한 예로 산업재해와 관련되어 방광의 배출기능이 전혀 없어서 도뇨를 하거나 상치골방광루설치를 한 이후 한달에 한번씩 관을 교환하는 경우에 방광기능이 전혀 없다는 주치의의 의견이 있으나 자문의사의 경우에는 경미한 신경인성방광이라고 판정하는 경우가 있다.

또한 비뇨기계 단독으로 장해가 발생되지 않은 중복장애 장해율은 장해 중 가장 높은 장해만을 인정하는 경우가 많으며 병합을 하는 공식은 다음과 같다.

만일 주된 장기손상 장해율 A는 50%이고 다른 장기의 손상 B는 30%라고 가정을 한다면 장해율의 계산은 다음과 같다.

50+(100-50)X30% = 65%

즉 65%의 장해율로 다른 장기의 손상이 30%라도 80%의 장해율을 받을 수 없으며 단지 65%의 장해율로 제한이 된다. 비뇨기계 장해의 경우에 다른 장기의 손상이 동반되는 경우가 많아 이에 대한 장해율은 매우 제한적일 수밖에 없을 것이다.

비뇨기계와 관련된 배상과 보상과 관련된 부분에서 우리나라의 근거가 되는 것은 대부분 맥브라이드, 장애등급진단, 의사협회에서 만든 장해등급 등이 있으면 이에 대한 기술은 다음에서 자세하게 언급을 하겠다.

참고문헌

김세철. 배뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 군자출판사, 2010년

근로복지공단. 산해재해보상보험심사위원회 위원 업무편람. 승림문화사. 2014년

윤창섭. 산업재해보상의 개요. 대한비뇨기과학회 추계학술대회. 2015년

배상과 보상에 대한 우리나라의 근거

맥브라이드

각 신체부위별 장해율은 1936년 맥브라이드 교수가 쓴 ‘노동능력상실 평가와 배상 가능한 손상의 치료원칙’의 책자에 수록되어 있는 것으로, 장해율표를 기준으로 각 신체감정의사들이 감정을 통해 적용하게 되어 있다. 하지만 시대상황에 맞지 않고 한국인들과 다른 직업이나 신체 등을 고려할 때 그대로 적용하는 것은 약간의 문제점이 발생할 수는 있으나, 이를 기준으로 오랜 기간 사용하면서 보완하였기에 큰 무리는 없이 사용하고 있다.

따라서 맥브라이드 장해평가표를 이해하는 것이 중요한데, 다음 사항은 자동차보험진료수가분쟁 심의회에서 발간한 맥브라이드장해평가방법 가이드라는 책의 내용을 근거로 각 신체부위별 장해율을 대략적으로 표시한 것이므로 참고용으로 보며, 근본적으로 장해율 산정은 개인의 부상과 증상의 특성에 따라 각 분야 전문의들로부터 세밀한 장해평가를 받아야 한다.

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측정할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
비뇨생식기계의 손상과 질환 (Injury and disease of the genitourinary system)					전신 100%
Ⅰ. 신장 (Kidney)
A. 한쪽 신장 상실: 다른쪽 신장은 정상		30	30		25	25	26	27	28	30	32	34	37	40
B. 한쪽 신장 상실: 다른쪽 신장 폐색 또는 장애
	1. 경증 (mild)	44	44		40	40	41	42	43	44	46	48	51	54
	2. 중등도 (moderate)	54	54		50	50	51	52	53	54	56	58	60	63
	3. 고도 (severe)	70	70		65	65	67	68	69	70	71	73	75	78
	4. 극도 (extreme)				100
C. 신장염 (nephritis
	1. 경증. 소변에 단백질 흔적만 있음. 심장 및 혈압 정상				0
	2. 중등도. 지속적 단백뇨 및 원주 (urinary cast) 경한 족부의 부종	15	15		10	10	11	12	13	15	17	19	22	25
	3. 중증. 현저한 단백뇨, 뇨 원주 및 하지 부종, 심장 증상 동반	54	54		50	50	51	52	53	54	56	58	60	63
	4. 극심한 단백뇨, 뇨 원주 및 혈뇨, 심한 부종, 빈번한 휴무	100	100		100
D. 신우신염 (pyelonephritis)						신장염 부분을 참조
E. 신장요관결석 (kidnet ureter stone)
	1. 간헐적인 산통발작. 1~2일 내에 회복, 수술 결과 양호한 것				0
	2. 빈번하고 심한 산통 발작, 1~2주간의 휴무를 요하는 것, 수술할 수 없는 상태	30	30		25	25	26	27	28	30	32	35	37	40
F. 수신증 (hydronephrosis)
	1. 간헐적인 경한 산통, 감염이나 합병증이 없는 것				0
	2. 빈번하고 중등도로 심한 산통 발작, 배액 처치를 요하는 것	15	15		10	10	11	12	13	15	17	19	22	25
	3. 빈번한 휴무와 입원을 요하는 심한 신장 기능의 손상	30	30		25	25	26	27	28	30	32	34	37	40

■ 적용방법

• 1-A: 단일 신장 경우는 생리학적 장해는 없으나, 잠재적인 신체장해를 가지고 있다고 볼 수 있으며, AMA 신체장해율에서는 전신 장해율을 10%로 인정하고 있어, 이 경우 장해율을 감산 적용할 필요성이 있으며, 전신 장해율이 10%인 경우 McBride 비뇨생식기계에서는 옥내, 옥외 공히 15%의 장해를 적용한다.

• 1-B: 단일 신장이 정상시(1-A) 15%의 장해를 인정한다면, 타측 신장 기능이 저하된 상태에서 일측 신장 상실시에는 타측 신장 기능의 저하 정도에 따라 다음과 같은 사항을 고려해야 한다.

• 1-B-1: 권장 장해율 15-30%: 크레아티닌 청소율이 75-90L/24hr일 때 적용

• 1-B-2: 권장 장해율 31-50%: 크레아티닌 청소율이 60-75L/24hr일 때 적용

• 1-B-3: 권장 장해율 51-70%: 크레아티닌 청소율이 40-60L/24hr일 때 적용

• 1-B-4: 권장 장해율 71% 이상: 크레아티닌 청소율이 40L/24hr 미만일 때 적용

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측적할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ⅱ. 방광 (bladder)
A. 만성 방광염 (cystitis, chronic)
	1. 경증. 주기적인 악화. 빈뇨, 요사				0
	2. 감염, 요사, 빈번한 배뇨시 동통, 간헐적 휴무 필요	15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	21	26
	3. 감염, 전신 상태 악화, 주기적 입원 필요	25	25		20	20	21	22	23	25	27	30	33	36
	4. 요실금, 보호 장치 (기저귀) 착용 필요	40	40		35	35	36	37	38	40	42	45	48	51
B. 누관(fistula)
	1. 수술 후에도 보호 장치 착용 필요	54	54		50	50	51	52	53	54	56	58	60	63
C. 방광 파열 (rupture of bladder)
	1. 외과적 수술, 합병증 없음.				0
	2. 구측 (contracture) 섬유증 식증 (fibrosis), 일할 때 자극을 주는 것	26	26		20	20	21	22	23	26	28	29	30	31

■ 적용방법

• A: 신경인성 방광의 경우 적용 가능하고, 그 정도에 따라 A-2부터 A-4까지 항목을 적용한다. 신경인성 방광은 신경 손상의 정도에 따라 수상 후 2-3년 경과시 자연 회복될 수 있는 가능성을 배제 할 수 없으므로 수상 후 3년 정도 경과한 시점에서 정밀 검사 후 장해를 평가한다. 단, 부득이하여 현시점에서 장해를 평가해야 하는 경우에는 장해 기간을 한시(2-3년)적으로 명시한 후 추후 재평가를 요한다고 평가함을 권유한다.

• A-4: 이완성 신경인성 방광 등으로 자가 배뇨 불가능이고 일류성 요실금이 있어 요도에 유지카테터(Foley catheter)를 착용하거나, 반사성 신경인성 방광으로 절박성 요실금이 있거나 요도괄약근 손상으로 진성 요실금이 있어 ‘기스모’ 등을 착용하여야 하는 경우에 적용한다.

• C: 방광 파열의 예후는 대체로 양호하며, 방광의 기능 부전이 남은 경우는 장해 평가 대상이 될 수 있으나, 이 경우 요역동학 검사 중에서 방광 내압 및 방광 용적을 측정하여 이상여부를 확인하여야 한다. 구축이나 섬유증식증이란 배뇨근의 불수의적 수축에 의한 방광용적의 기능적 감소를 의미하는 것이 아니고 방광 용적의 해부학적 감소를 뜻하며 이는 비뇨기과 전문의의 판단에 의한다.

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측적할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ⅲ. 요도 (urethra)
A. 점막층 (membranous)의 파열, 뇨생식기격막 (urogenital diaphragm)으로부터 전립선 (prostate)과 방광의 분리
	1. 조기의 외과적 처치, 중등도의 요도협착 (stricture) 으로 간헐적 확장술 필요	9	9		5	5	6	7	8	9	11	13	14	16
	2. 늦은 외과적 처치로 요실금 과 요침윤 (extravasation) 을 초래	55	55		50	50	51	52	53	55	57	58	60	62
B. 구상요도 (bulbous urethra)
	1. 외과적 처치 후 협착 중등도, 간헐적인 확장술을 요하는 것				0
	2. 빈번한 확장술과 휴무를 요하는것	19	19		15	15	16	17	18	19	21	23	24	26
C. 전자양요도 (pendular urethra)
	1. 빈번한 확장술과 휴무를 요하는것	19	19		15	15	16	17	18	19	21	23	24	26

■ 적용방법

• Ⅲ. 장해 평가 이전에 요도 손상의 부위(부위에 따라 예후에 차이가 있음)와 적정 치료 여부, 재협착 여부 및 빈도 등을 상세하게 확인하여야 한다.

• A: 막양부 요도가 파열되어 전립선과 방광이 비뇨생식기 격막으로부터 분리되었을 경우에 적용한다.

• A-1: 조기의 외과적 처치, 간헐적인 확장술을 요하는 중등도의 협착이란 치골상부방광루를 설치하고 3개월 정도 기다린 후 실시한 역행성 요도조영술에서 간헐적인 확장술을 요하는 중등도의 협착을 의미한다.

• A-2: 요도 손상후 치골방부방광루를 설치하고 3개월 경과하여 발생한 요도 협착에 대해 요도성형술을 시행하였으나 수술 후 복압성 또는 진성 요실금이 초래된 경우를 의미한다. 요실금으로 장구 착용을 요하는 신경인성 방광보다 장해가 더 심하므로 장해율을 그대로 인정할 것을 권유함. 3개월 후 요도성형술을 시행하였으며 요실금은 동반되지 않았으나 심한 요도 협착이 있어 요도 절개술이나 간헐적인 요도 확장술을 요하는 경우는 B-2에 준용할 수 있을 것이다.

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측적할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ⅳ. 음경 (penis)
A. 1/4 이상의 상실		15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	23	26
B. 성교 불능, 발기부전		15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	23	26
Ⅴ. 고환 (testis)
A. 정계정맥류 (varicocele)					0
B. 고환수종 (hydrocele) 수술					0
C. 일측 위측 (atrophy, one)					0
D. 양측 상실 (loss, both)		25	25		40	20	21	22	23	25	27	30	33	36
E. 고환염, 부고환염 (ordhitis, epididymitis
	1. 중등도, 만성, 외과 치료로 호전되니 않는 것, 간헐적인 휴무를 요하는 것.	15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	23	26
	2. 중증, 전립선과 정관에까지 파급된 것	25	25		20	20	21	22	23	25	27	30	33	36

■ 적용방법

• Ⅳ-B: 손상 부위 및 손상의 정도에 따라 다르나 완전 회복이든 불완전 회복이든 회복은 3년 이내에 이루어짐에 유의한다. 연령에 따른 통계적인 성교 횟수를 고려하여 향후 치료비(경구 약물, 자가 주사용 약물 처방, 비뇨기과의사와의 성상담료등)를 추정하고, 향후 치료비(경구용 약물 복용, 자가 주사, 음경 보형물 삽입, 비뇨기과의사와의 성상담료등) 추정시 치료비를 인정할 경우 성관계는 가능하게 되므로 후유 장해는 감산적용(법원 신체 감정시 Ⅳ-B의 1/3 적용)을 권유한다. 음경보형물 삽입술시 정상적인 성생활을 유지할 수 있다면 노동능력상실은 없다고 할 수 있으나, 이 경우 정신과적인 문제(음경 보형물의 고장이나 합병증에 대한 불안, 성욕의 감소 등)는 고려될 수 있을 것임. 또한 발기부전의 경우 연령, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 동맥경화증, 심혈관계 질환 등이 주요 위험인자이며, 특히 나이가 가장 중요한 요소임을 고려하여 평가함이 필요하다.

참고문헌

보건복지부. 장애등급판정기준 고시 개정안. 2015년

김세철. 배뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 군자출판사, 2010년

대한의학회 장애평가기준개발위원회. 한국장애평가기준 개발사업 보고서. 2010년

자동차보험진료수가분쟁심의회. 맥브라이드 장해평가방법 가이드. 2008년 개정판

장애등급판정기준

수년전부터 보건복지부에서는 장애인복지법에 의한 ‘장애등급판정기준’을 시행령 부칙으로 고시하고 있는데, 가장 최근인 2015년 11월 4일 일부 기준으로 개정하고 이를 고시하였다. 따라서, 이 기준표에서 비뇨기과 영역에서 장애등급 판정기준 내용을 요약 발췌하였다.

<장애인의 분류>

대분류	중분류	소분류	세분류
신체적 장애	외부 신체기능의 장애	지체장애	절단장애, 관절장애, 지체기능장애, 변형 등의 장애
		뇌병변장애	뇌의 손상으로 인한 복합적인 장애
		시각장애	시력장애, 시야결손장애
		청각장애	청력장애, 평형기능장애
		언어장애	언어장애, 음성장애, 구어장애
		안면장애	안면부의 추상, 함몰, 비후 등 변형으로 인한 장애
	내부기관의 장애	신장장애	투석치료중이거나 신장을 이식 받은 경우
		심장장애	일상생활이 현저히 제한되는 심장기능 이상
		간장애	일상생활이 현저히 제한되는 만성·중증의 간기능 이상
		호흡기장애	일상생활이 현저히 제한되는 만성·중증의 호흡기기능 이상
		장루·요루장애	일상생활이 현저히 제한되는 장루·요루
		뇌전증장애	일상생활이 현저히 제한되는 만성·중증의 뇌전증
정신적 장애	발달장애	지적장애	지능지수가 70 이하인 경우
		자폐성장애	소아청소년 자폐 등 자폐성 장애
	정신장애	정신장애	정신분열병, 분열형정동장애, 양극성정동장애, 반복성우울장애

* 각주: 회색부분이 비뇨기과 영역의 장애분류임.

판정기준의 적용원칙

가. 장애유형별 장애등급은 원칙적으로 제2장의 장애유형별 판정기준에 따라 판정한다.

나. 2종류이상의 장애가 중복되는 경우의 장애등급은 3) 중복장애의 합산 원칙에 따라 판정한다.

다. 위 가항, 나항의 적용원칙 이외에 개인의 신체적·정신적 특성 등을 고려하여 판정할 필요가 있다고 인정되는 경우에는 장애인복지법시행규칙 제3조제4항에 따라 고시된 장애등급심사규정 제14조의 장애등급심사위원회에서 다음 사항을 고려하여 장애등급을 판정할 수 있다.

중복장애의 합산

가. 2종류 이상의 장애가 중복되어 있는 경우 주된 장애(장애등급이 가장 높은 장애)와 차상위 장애를 합산할 수 있다.

나. 2종류 이상의 서로 다른 장애가 같은 등급에 해당하는 때에는 1등급 위의 급으로 하며, 서로 등급이 다른 때에는 <표 2>중복장애 합산시 장애등급 상향 조정표에 따른다.

<표 1> 장애등급별 및 중복장애 합산시 장애율

	1급 (85~ )	2급 (75~84)	3급 (60~74)	4급 (45~59)	5급 (35~44)	6급 (25~34)
1급 (85~ )	97.75	96.25	94.0	91.75	90.25	88.75
2급 (75~84)	96.25	93.75	90.0	86.25	83.75	81.25
3급 (60~74)	94.0	90.0	84.0	78.0	74.0	70.0
4급 (45~59)	91.75	86.25	78.0	69.75	64.25	58.75
5급 (35~44)	90.25	83.75	74.0	64.25	57.75	51.25
6급 (25~34)	88.75	81.25	70.0	58.75	51.25	43.75

<표 2> 중복장애 합산 시 장애등급 상향 조정표

	1급	2급	3급	4급	5급	6급
1급	1급	1급	1급	1급	1급	1급
2급	1급	1급	1급	1급	2급	2급
3급	1급	1급	2급	2급	3급	3급
4급	1급	1급	2급	3급	3급	4급
5급	1급	2급	3급	3급	4급	4급
6급	1급	2급	3급	4급	4급	5급

장애진단서 작성 기준

가. 장애유형별 장애진단 전문기관 및 전문의 등

장애 유형	장애진단기관 및 전문의 자격
신장 장애	1. 투석에 대한 장애판정은 장애인 등록 직전 3개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료 기관의 의사 2. 1호에 해당하는 의사가 없을 경우 장애진단 직전 1개월 이상 지속적으로 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사가 진단할 수 있으나 3개월 이상의 투석기록을 확인하여야 한다. 3. 신장이식의 장애판정은 신장이식을 시술하였거나 이식환자를 진료하는 의료기관의 외과 또는 내과전문의
장루·요루 장애	- 의료기관의 외과, 산부인과,비뇨기과 또는 내과 전문의

나. 장애유형별 장애판정시기

장애 유형	장애진단기관 및 전문의 자격
신장 장애	3개월 이상 지속적으로 혈액투석 또는 복막투석치료를 받고 있는 사람 또는 신장을 이식받은 사람
장루·요루 장애	복원수술이 불가능한 장루(복회음절제술후 에스결장루, 전대장직장절제술후 시행한 말단형 회장루 등)·요루(요관피부루, 회장도관 등)의 경우에는 장루(요루)조성술 이후 진단이 가능하며, 그 외 복원수술이 가능한 장루(요루)의 경우에는 장루(요루) 조성술 후 1년이 지난 시점

• 장애를 진단하는 의료기관의 장애 유형별 소관 전문의는 장애인복지법령 및 「장애등급판정기준」에 따라 장애판정시기 및 장애의 상태 등에 대하여 진료기록 및 객관적인 검사 등을 통하여 확인하고 장애를 진단하여 장애진단서의 모든 항목을 성실히 기재하고 검사결과지 및 진료기록지 등 필요서류를 제공에 협조하여야 한다. 읍,면,동장에게 우편으로 송부하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 한다.

• 의료기관의 폐업 등 부득이한 사유로 인하여 이전 진료기록을 확인할 수 없는 경우 신청인의 현재 상태가 전문적 판단에 의해 장애판정시기에 해당하는 이전의 치료력이 인정된다는 적합한 근거 및 구체적인 의견을 장애진단서에 명시하고 장애 진단을 할 수 있다.

• 지체, 시각, 청각, 언어, 지적, 안면장애는 장애상태가 고착되었음이 전문적 진단에 의해 인정되는 경우 이전 진료 기록 등을 확인하지 않을 수 있다(예: 지체절단, 척추고정술, 안구적출, 청력기관의 결손, 후두전적출술, 선천성 지적장애 등).

• 장애등급을 판정할 때에 향후 장애상태가 변화할 가능성이 있는 경우는 장애등급의 변화가 예측되는 시기를 지정하여 장애정도를 재판정 하도록 한다.

• <보행상 장애 표준 기준표>에 해당하는 경우 당연히 보행상 장애를 인정하되, 그 외의 장애유형 및 등급에 대하여 보행상 장애가 있다고 진단하는 경우, 그 사유를 구체적으로 명시하여야 한다.

<보행상 장애 표준 기준표>

구분	장애 유형		1급	2급	3급	4급	5급	6급
신체적 장애	지체 장애	상지 절단
		하지 절단	O	O	O	O
		상지 관절
		하지 관절	O	O	O	O	O
		상지 기능
		하지 기능	O	O	O	O	O
		척추 장애		O	O	O	O
		변형 장애					O
	뇌병변장애		O	O	O	O
	시각장애		O	O	O	O	O
	청각 장애	청력
		평형			O	O	O
	언어 장애
	신장 장애			O
	심장 장애		O	O
	호흡기 장애		O	O
	간 장애		O	O
	안면 장애
	장루·요루 장애			O
	뇌전증 장애
정신적 장애	지적 장애		O
	자폐성장애		O	O
	정신 장애		O

※( )는 중복장애의 경우

비뇨기과영역에서 장애평가기준의 임상적 적용

• 신장장애 판정기준

가. 장애진단기관 및 전문의 자격

- 투석의 경우는 장애진단 직전 3개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사

- 상기에 해당하는 의사가 없는 경우 장애진단 직전 1개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사가 진단할 수 있으나 장애진단 직전 3개월 이상의 투석치료기록 등을 확인하여야 한다.

- 신장이식의 경우는 신장이식을 시술하거나 이식환자를 진료하는 의료기관의 외과 또는 내과 전문의

나. 의료기록 등의 확인

장애진단을 하는 전문의는 원인 질환 등에 대한 충분한 치료후에도 장애가 고착되었음을 진단서, 소견서, 진료기록 등으로 확인하여야 한다.

(필요시 환자에게 타병원 진료기록 등을 제출하게 한다.)

다. 장애진단 및 재판정 시기

3개월 이상의 기간 동안 지속적으로 혈액투석 또는 복막투석치료를 받고 있는 사람 또는 신장을 이식 받은 사람에 대하여 장애인으로 진단한다.

• 혈액투석이나 복막투석의 경우 재판정은 매 2년마다 시행한다.

• 신장이식의 경우는 재판정을 제외한다.

<장애등급기준>

장애등급	장애정도
2급	- 만성신부전증으로 인하여 3개월 이상의 기간 동안 지속적으로 혈액투석 또는 복막 투석을 받고 있는 사람
5급	- 신장을 이식 받은 사람

• 장루·요루장애 판정기준

가. 장애진단기관 및 전문의 자격

의료기관의 외과·산부인과·비뇨기과 또는 내과 전문의

나. 진료기록의 확인

장애진단을 하는 전문의는 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료한 후에도 장애가 고착(복원수술이 가능한 경우 1년 이상 경과)되었음을 장루조성술시의 수술기록지, 병리소견서, 진단서, 진료기록 등으로 확인하여야 한다.(필요시 환자에게 타병원 진료기록 등을 제출하게 한다.)

다. 장애진단 및 재판정 시기

- 복원수술이 불가능한 장루(복회음절제술후 에스결장루, 전대장직장절제술후 시행한 말단형 회장루 등)·요루(요관피부루, 회장도관 등)의 경우에는 장루(요루) 조성술 이후 진단이 가능하며, 그 외 복원수술이 가능한 장루(요루)의 경우에는 장루(요루) 조성술 후 1년이 지난 시점에서 장애를 진단한다.

• 진단의는 복원수술 가능여부를 장애진단서에 기재하여야 한다.

- 수술 또는 치료로 기능이 회복될 수 있다고 판단하는 경우에는 장애진단을 처치 후로 유보하여야 한다. 다만, 1년 이내에 국내 여건상 그 수술이 쉽게 행하여지지 아니하는 경우와 장애인의 건강상태 등으로 인하여 수술 등을 하지 못하는 경우는 예외로 할 수 있다.

- 복원수술이 가능한 장루(요루)의 경우에는 최초 판정일로부터 3년 이후의 일정한 시기를 정하여 재판정을 하여야 하며, 재판정 시에 복원수술을 시행할 가능성이 있는 경우에는 다시 재판정일로부터 3년 이후의 일정한 시기를 정하여 재판정을 하여야한다. 다만, 복원수술이 불가능한 장루(요루) 등 장애의 상태가 고착되었다고 판단하는 경우에는 재판정을 제외할 수 있다.

라. 판정개요

- 배변이나 배뇨를 위하여 복부에 인위적으로 조성된 구멍(장루 또는 요루)을 가지고 있는 경우에 장루·요루 장애로 진단한다.

- 요루는 회장도관, 요관피부루, 경피적 신루를 포함한다.

- 2급에 해당하는 말단 공장루는 소장의 2/3이상 절제한 경우에 판정한다.

- 합병증의 평가

• 배뇨기능장애는 간헐적 도뇨 등이 필요한 경우를 말하며, 요역동학검사 등 신경학적 검사 소견과 진료기록 및 의사의 소견으로 확인하여야 한다. 전립선비대증 등

타과적 질환으로 인한 배뇨장애나 노화로 인한 뇨실금, 신경인성방광 등 원발성 배뇨장애는 장루(요루)장애의 합병증으로 인정하지 아니한다.

• 장피누공(방광질누공, 직장질누공, 요관질누공 포함 등)은 방사선 등에 의한 손상으로 장루 이외의 구멍으로부터 장 내용물이 지속적으로 흘러나오며 수술 등에 의

해서도 치유될 가능성이 없는 경우를 말하며 사진 및 방사선검사결과지 등의 객관적 자료로 확인하여야 한다.

<장애등급기준>

장애등급	장애정도
2급1호	- 장루와 함께 요루 또는 방광루를 가지고 있으며, 그 중 하나 이상의 루에 합병증으로 장피누공 또는 배뇨기능장애가 있는 사람
2급2호	- 장루 또는 요루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공과 배뇨기능장애가 모두 있는 사람
2급3호	- 배변을 위한 말단 공장루를 가지고 있는 사람
3급1호	- 장루와 함께 요루 또는 방광루를 가지고 있는 사람
3급2호	- 장루 또는 요루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공 또는 배뇨기능장애가 있는 사람
4급1호	- 장루 또는 요루를 가진 사람
4급2호	- 방광루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공이 있는 사람
5급	- 방광루를 가진 사람

참조문헌

보건복지부. 장애등급판정기준 고시 개정안. 2015년

김세철. 배뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 군자출판사, 2010년

대한의학회 장애평가기준개발위원회. 한국장애평가기준 개발사업 보고서. 2010년

임광세. 배상의학의 기초. 중앙문화사 개정4판, 2000년

이경석. 신경계 장애중심 배상과 보상의 의학적 판단. 개정4판 2002년

자동차보험진료수가분쟁심의회. 맥브라이드 장해평가방법 가이드. 2008년 개정판

Dreitlein DA, Suner S, Basler J. Genitourinary trauma.Emerg Med Clin North Am. 2001;19:569-90.

Protzel C, Hakenberg OW. Diagnosis and treatment of lower urinary tract trauma.Unfallchirurg. 2010;113:313-24

Smith TG 3rd, Coburn M. Damage control maneuvers for urologic trauma. Urol Clin North Am. 2013;40:343-50.

Zou Q, Fu Q. Diagnosis and treatment of acute urogenital and genitalia tract traumas: 10-year clinical experience. Pak J Med Sci. 2015;31:925-9