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경직장 초음파유도 전립선 조직검사 동의서

등록번호:	연령/성별:		이름:
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시행자:		설명의사:

 

다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사/시술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사/시술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부 받을 수 있습니다.

확인함     서명         

환자의 기왕력 및 현재 상태

□ 고혈압      □ 당뇨        □ 알레르기     □ 특이체질     □ 출혈소인     □ 흡연

□ 심장질환    □ 신장질환    □ 호흡기질환   □ 기도이상     □ 마약사고     □ 복용약물   

□ 없음       □ 기타

I. 검사/시술의 이유/목적/필요성

전립선 초음파 검사, 직장 수지 검사 등에서 이상 소견이 발견되거나, 전립선 특이항원 수치가 높아 전립선 암의 감별이 필요할 때 시행하게 됩니다. 조직 병리 검사 시행 5-7일 후 전립선 암의 유무를 확진 할 수 있습니다.

II. 검사/시술의 방법/내용

1) 조직검사 전 관장을 시행하고 적절한 항생제 주사를 투약 받습니다.

2) 지시에 따라 쇄석위 혹은 측면으로 누운 자세를 합니다.

3) 시술 부위를 소독하고 소독된 천으로 덮은 후 마취를 합니다.

4) 경직장 초음파를 통하여 전립선을 확인한 후 보통 10~14 군데 바늘을 삽입하여 조직검사를 시행합니다.

5) 초음파 소견상 전립선암이 의심되는 병변이 있을 경우 해당 병변에 추가적으로 조직검사를 시행할 수 있습니다.

6) 조직 검사 후 직장 내에 출혈과 감염 예방을 위해 소독 거즈를 2-3 개 정도 삽입하는 경우가 있으며, 이는 배변시 자연스럽게 배출시키면 됩니다

7) 조직검사 결과는 검사 1~2주 후 외래에서 확인합니다.

III. 검사/시술의 제한점

1) 전립선염이나 심한 요로감염이 있을 경우 검사를 시행할 수 없습니다.

2) 항문의 입구가 좁아져 있는 경우, 초음파가 진입할 수 없어 검사를 진행할 수 없습니다.

3) 아스피린 등 항응고제를 복용하고 있는 경우, 항응고제 중단 후 검사가 가능합니다. 하지만 심혈관 및 뇌혈관 질환과 관련하여 중단이 어려울 경우 예외적으로 위험을 감수하고 시술을 할 수 있습니다.

4) 비교적 정확한 검사이나 암 진단률이 100%는 아니므로, 검사에서 정상소견을 보이더라도 담당의사의 지시에 따라 추적관찰을 계속할 수 있습니다. 경우에 따라서는 재검사 가능성도 있습니다.

IV. 검사/시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증및 부작용

1) 통증: 조직검사 시행 시 혹은 직후 발생할 수 있으며 특히 치핵, 치루 등 항문질환이 있는 경우 더욱 심할 수 있습니다. 대부분 특별한 치료 없이 호전되나 필요에 따라서는 추가적인 진통제를 사용할 수 있습니다.

2) 출혈: 일부 환자에서 육안적 혈뇨 (23~63%), 혈정액증 (10~50%), 직장출혈 (2~22%) 및 혈변 등이 발생할 수 있으며 아스피린 등의 항응고제를 복용하던 환자에서 더 잘 발생할 수 있습니다. 이러한 증상은 대개 경미하여 특별한 치료를 필요로 하는 경우는 드물지만, 아주 드물게 수혈을 받거나 적절한 치료가 필요한 경우가 있어 출혈량이 심할 경우 병원을 방문해야 합니다.

3) 감염: 열, 오한, 배뇨통, 뒤무직함 등으로 나타날 수 있습니다. 직장을 통하여 조직검사를 시행하기 때문에 이를 통한 전립선 및 요로계의 감염 위험성이 있으며 드물지만 패혈증으로 진행하여 사망에 이를 수 있어 증상 발현 시 바로 응급실을 방문해야 합니다.

4) 배뇨장애: 요로 감염 등이 없더라도 조직검사 후 일시적으로 전립선이 부으면서 전에 비하여 배뇨 시 불편하거나 힘들어질 수 있습니다.대부분 별도의 치료 없이 호전되지만 일시적인 증상의 경감을 위해 약물 요법을 시행할 수 있으며 급성 요폐가 있는 경우에는 적절한 요배출을 위해 도뇨관 등을 유치해야 될 수도 있습니다.

5) 미주신경반응: 검사 중 혈압저하, 서맥, 발한 등 나타날 수 있으며 대부분 합병증 없이 호전 가능합니다.

V. 검사/시술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후

전립선암의 진단이 이뤄지지 않을 경우 적절한 치료 시기를 놓쳐 전립선암의 주변 장기 침범 및 다른 장기로 전이를 초래할 수 있으며 이로 인해 사망에 이를 수도 있습니다.

VI. 검사/시술 관련 주의사항

1) 검사 후 1달간 운동, 부부관계, 사우나, 장거리 여행 등의 활동을 자제하고 휴식을 취합니다.

2) 병원에서 받은 약(항생제)을 꾸준히 복용합니다.

3) 미온수를 받아 약2~3분간 음낭 부위와 항문 부위에 좌욕을 시행합니다.

4) 수분을 충분히 섭취하도록 합니다.

5) 딱딱한 부위에 오래 앉아 있는 것을 피하시고 모서리 부위에 앉는 것을 피하도록 합니다.(조직검사 부위의 직접적인 접촉을 피하는 것이 좋습니다.)

대부분의 경우에는 특별한 문제를 일으키지 않지만 다음과 같은 경우에는 즉시 병원 외래나 응급실에 내원하셔야 합니다.

1) 한기가 들면서 어지럽고 구역질이 나는 경우

2) 고열(38.3도 이상)이 나는 경우

3) 혈뇨가 지속적으로 심하게 나는 경우(토마토 쥬스와 같은 소변)

4) 소변이 마려우나 전혀 소변을 볼 수 없는 경우

기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.

VII. 다른 검사/시술 방법 및 제한점

현재 조직검사 이외에는 수술을 하지 않고 전립선암을 확진 할 수 있는 방법은 없습니다.

VIII. 기타 추가설명

1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.

 

2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.

 

3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.

 

4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.

 

5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.

환자 이름:
대리인 이름:	환자와의 관계:
주민등록번호:	연락처:
주 소:
설명의사:	설명의사 소속:

작성시간:       년      월      일     시

설명의사 성명:                                           서 명             

환자 (대리인)성명:                                       서 명             

※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 반드시 표기해야 함)

□ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우

□ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우

□환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우  

[위임 확인: 환자 성명                    (서명)          ]

□응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우

□ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상

□ 기타