질염

서론

병인

• 질염은 질이 붓고, 가렵고, 따가운 염증상태를 나타내는 질환으로, 원인에 따라 세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis)등으로 나눈다.

• 세균성질염

- Gardenerella, Prevotella, Mobiluncus spp. 등의 과증식

- Lactobacilli의 감소

• 칸디다질염

- Candida albicans (90%), C. glabrata, Saccharomyces cerevisiae

• 트리코모나스질염

- Trichomonas vaginalis

역학

• 병인에 따라 다소 다른 역학적 특성을 갖는다.

• 다른 성 전파성 질환의 감염도 의심해야 하므로 필요한 경우 임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염 검사 등을 해야 한다.

세균성질염

• 산모의 약 10-30% 정도, 1차 의료기관을 방문하는 여성의 10% 정도의 유병율을 갖는다.1,2
• 세균성질염은 HIV감염에 대한 감수성 증가와 연관성이 있다.3,4
• 대개는 성매개감염으로 간주되지 않는다.

칸디다질염

• 여성의 75%에서 평생 적어도 한 번은 경험하게 되며 약 5-10%에서는 반복감염 된다.5
• 칸디다 질염의 경우 항생제를 남용하는 여성, 당뇨, 임신 및 면역저하여성에서 잘 발생하는 경향이 있다.
• 대개는 성매개질환으로 간주되지 않는다.

트리코모나스질염

• 세균성 질염과 칸디다질염에 반하여 트리코모나스질염은 성관계로 전파되나 남성의 경우에는 감염되었더라도 대부분 증상이 없다.

임상소견

증상 및 징후

• 병인에 따라 다른 특징을 보인다.

주요 후유증

• 임신중 질염은양막의조기파열, 조산저체중출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로의 진행과 연관이 있다.6

• 질염이 있는 상태에서의 침습적 시술 시 (예; 피임기구 삽입, 자궁내막생검 등) 골반염질환으로 이환될 수 있다.7,8

임상사진

사진

핵심 권장사항

검사

A    트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

치료

추적관찰

D   증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정검사는 필요하지 않다.
D   임신 중 처방을 받은 환자에서는 치료가 끝난 1개월 후에 추적검사를 시행하고 재발시 추가치료를 시행한다.

진단

검사방법의 선택

• 접근이 용이하며 빠른 결과를 도출할 수 있는 검사를 선택한다.

pH 검사

• 좁은범위의 pH종이를 사용하여 질분비물의 pH를 측정, 선별검사로 이용할 수 있다.

습식도말검사 (Wet mount)

• 질분비물을 슬라이드 위에 도말한 후 0.9% 생리식염수 한방울과 섞고 커버슬립으로 덮은 뒤 현미경을 이용하여 저배율, 고배율로 관찰한다.

• 정상적으로는 백혈구는 거의 관찰되지 않으나 질염이 있을 경우 백혈구, clue세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스 등을 관찰할 수 있다.

• 습식도말검사에서의 음성 결과가 감염성 질염을 배제하는 것은 아니다.

KOH검사 (Whiff test)

• 질분비물과 10% KOH 한 방울을 슬라이드 위에서 섞어 amine 냄새(생선 냄새)가 날 경우 양성 소견이다. KOH는 세포 잔유물를 제거하여 현미경 관찰 시이스트와 균사를 잘 진단할 수 있게 한다.

그람염색검사

• 세균류를 염색하여 크게 둘로 나누는 방법이다. 염색 결과에 따라 첫 번째 염료인 crystal violet에 염색되는 경우를 그람 양성균, 두 번째 염료인 safranin O에 염색되는 경우를 그람 음성균으로 나눈다.

• 그람염색은 세균의 형태, 크기, 배열, 그람염색상에 따라 세균을 분류하는데 가장 흔히 이용하는 염색방법으로써원인균의 신속한 예비 보고와 검체의 질 평가에도 유용하게 사용된다.

• 다음은 질분비물의 그람염색 표본경검에 의한 세균성 질염의 진단기준이다.9

Note: 점수를 합하여 0-3점은 정상, 4-6점은 불확실, 7점 이상은 세균성질염

핵산증폭검사

• 트리코모나스감염의 진단에 있어서 핵산증폭검사는 습식도말현미경검사에 비해 3-5배 더 높은 민감도를 보였다.10-14(근거수준 1)

A     트리코모나스검사로는 핵산증폭검사가 권장된다.

병인별 검사결과 비교

• 질경 검사를 통해 자궁경부염증을 확인한 후 질분비물을 수집한다.

• 그람염색은 화농성 자궁경부 염증과 임질을 진단하는데 도움이 된다.

• 세균배양은 급성 질염의 경우 필요하지 않다.

치료

세균성질염의 치료

• 일반적으로 무증상 세균성질염은 치료가 필요하지 않으나 다음의 경우에는 무증상이라도 치료한다.

- 고위험 임신

- 자궁내장치 삽입

- 부인과적 수술의 과거력

- 치료적 목적의 유산 또는 상부요로의 기구삽입 치료의 과거력

• 임신기간 동안의 세균성질염에 대한 일상적인 선별검사는 권장되지 않는다.

권장요법

• Metronidazole 경구 7일 요법과 겔 5일 요법은 75-85%의 치료율로 비슷한 효과를 보인다.15,16

• Metronidazole 2g 단일경구요법도 치료률은 약 85%로 효과면에서는 비슷하나 재발율이 높다.17(근거수준 1)

• Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과 비슷한 치료 효과를 보인다.18(근거수준 1)

B   권장요법
    ⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법 
 또는 
    ⋅Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회 질내도포 5일 요법
 또는 
    ⋅Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회 질내도포 7일 요법
A   대체요법
    ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법 
 또는
    ⋅Clindamycin 300mg을 1일 2회 경구 7일 요법

• Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다.

• Clindamycin 크림은 오일제제로 라텍스콘돔과 여성용 피임기구 사용시에 피임에 실패할 수 있다.

 피임 중인 가임기 여성에서 Clindamycin 오일의 사용은 피임 실패가 있을 수 있음을 환자에게 주지 시킨다. 

• HIV 감염인은 일반환자와 동일하게 치료한다.

재발성 세균성질염

• 15-30%의 재발은 치료 후 보통 첫 1-3개월에서 나타난다.

• 진단을 재확인한다.

• 재발설 새균성질염에는 Metronidazole 경구요법 또는 질내도포가효과적이다.19-21 (근거수준 3)

D   재발성 세균성질염
    ⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 10∼14일 요법 
 또는
    ⋅Metronidazole젤 0.75%, 5g 1일 1회질내 도포 10일 요법, 이후억제치료로써1주 2회 질내 도포 4~6개월 요법 (근거수준 3)

임신 중 세균성질염

• 임신 중 세균성질염은 양막의 조기파열, 융모양막염, 조기 진통 및 조산, 저체중 출생 및 제왕절개 후 자궁내막염으로 진행과 연관이 있다.6

• 임신 중 세균성질염에 대한 일반 선별 검사는 필요하지 않으나 고위험산모에서 임신 12-16주경 검사는 유용할 수 있다.

• 조산의 기왕력이 있는 무증상산모에서의 치료는 조산이나 저체중출산, 조기양막파열을 예방하는데 효과가 있다.22,23(근거수준 1)

• Metronidazole과 clindamycin의 경구복용은 산모나 수유부에서 금기사항은 아니다.17-22

• 항생제 국소요법은 조산을 막는데 효과가 없으며, clindamycin 국소요법은 신생아에게 유해한 것으로 알려져있다.

• 산모에서 치료효과 판정을 위한 검사는 치료 후 1개월에 시행한다.

 임신 중 증상을 동반한 질염의 경우 전문가의 자문을 받도록 한다.

칸디다질염의 치료

• 남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안1일 2회국소적 azole계 약물을사용한다.29(근거수준 1)

• 증상이 없는 여성의 경우 치료가 요구되지는 않는다.

• HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다.

권장요법

• 단순 칸디다 질염의 국소 azole계과 경구 azole계의 효과는 동일하며, 치료효과는 90% 이상이다.29(근거수준 1)

A   권장요법
    ⋅질내에 azole계(clotrimazole, miconazole, ticonazole)의 질정삽입 혹은 크림도포
 또는 
    ⋅Fluconazole 150mg 경구 단회 요법 (임신 중에는 금기)
 Fluconazole 사용 전 임신 테스트를 시행하여 임신 중 사용을 금하며, 복용 중 피임의 필요성을 주지시킨다.

재발성 칸디다질염의 치료

• 재발성이라 함은 1년에 4번 이상 감염되는 경우를 말한다.

• 재발성인경우 10-20%는 C. albicans가 아닌 다른 원인균에 의한 칸디다 감염이다.24

• 재발이 잦은 환자에서 예방적으로 국소적 또는경구적 azol계(fluconazole 150mg) 약물을 사용할 수 있다.5,30-33(근거수준 1)

• 초기 유도요법이 끝나면 바로 유지요법을 시작한다. 유지요법에는 azole계경구약물이나 질정이 사용된다.31,34-38(근거수준 1)

A   초기 유도요법
    ⋅Fluconazole 150mg 72시간 간격 3회 경구 요법
 또는
    ⋅질내에 azole 제제 10∼14일간 도포
    유지요법
    ⋅Fluconazole 150mg 1주일 1회 경구 요법 
 또는
    ⋅Ketoconazole 100mg 1일 1회 경구 요법
 또는
    ⋅Itraconazole 200∼400mg 1개월 1회 경구 요법
 또는
    ⋅Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회 질내 삽입

• 유지요법을 시행하지 않은 환자의 약 50%가 3개월 내에 재발한다.

• 유지요법은 초기 유도요법 직후 바로 시작한다.

• 유지요법은 최소 6개월 동안 사용한다.

• 재발율은 매우 높아 유지요법을 끊고 1-2개월 내에 약 60%정도이다.5,27

• 재발된 경우 다시 유지요법부터 시행한다.

• 오일 제제는 라텍스 콘돔과 여성용 피임기구 사용 시에 피임 실패가 일어날 수 있다.

• 임신 중 fluconizole은 금기이다.

C. albicans가 아닌 칸디다질염의 치료

• 대부분은 C. glabrata가 원인이며, C. albicans에 비하여 azole치료에 10-100배 정도 감수성이 낮다.

• 최적의 권장치료는 아직 정립되지 않았다.

• Fluconazle을 제외한 azole계 약물을 국소적 또는 경구적으로 오랜 기간 (7-14일) 치료하는 것이 권장된다.5(근거수준 3)

트리코모나스질염 치료

권장요법

• 트리코모나스질염의 치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이 사용된다.33,34(근거수준 1)

A   ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
 또는
    ⋅Tinidazole 2g 경구 단회 요법
A   대체요법
    ⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

• Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 알코올에 과민반응 (disulfiram reaction)을 보여 부작용 가능성이 있으므로 절대로 술을 마셔서는 안된다.

 Metronidazole 복용 중 또는 복용 후 24시간 이내에는 절대로 술을 마셔서는 안된다는 것을 환자에게 주지시킨다

• 성 파트너와 같이 치료시 치료효과는 82-88%에서 95%로 증가한다.39

 트리코모나스질염 치료는 성 파트너 모두 동시에 치료받도록 권유한다.

• HIV 감염인은 일반환자와 동일하게치료한다

임신 중 트리코모나스질염

• 양막의 조기파열, 조산 및 저체중아 출산과 연관이 있다.

• 임신 중 트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이 사용된다.35,36

A   권장용법
    ⋅Metronidazole 2g 경구 단회 요법
A   대체요법
    ⋅Metronidazole 500mg 1일 2회 경구 7일 요법

• 임신 중 무증상 산모에서는 치료가 권고되지 않는다.42(근거수준1)

• Metronidazole은 임신부나 수유부에게 금기가 아니다.38-43

추적관찰

추적관찰 및 완치판정을 위한 검사

세균성질염

• 증상이 지속되거나 임신인 경우를 제외하고완치판정을 위한검사는 필요없다.

• 임신 중 처방을 받은 환자에서는 조산의 위험을 낮추기 위해 치료가 끝난 1개월 후에 추적 검사를 시행하고 재발 시 추가치료를 시행한다.

칸디다질염

• 증상이 지속되거나 재발을 보이지 않으면 완치판정 검사는 필요하지 않다.

• 치료에 적절한 반응을 보이지 않거나 재발되는 경우 배양과 항진균제감수성검사를 고려한다.

트리코모나스질염

• 대부분의 경우 재감염이므로 증상을 다시 보이는 경우 외에는 추적검사를 시행하지는 않는다.

• 증상이 지속적이거나 반복적인 감염을 보이는 경우 치료에 대한 환자의 순응도를 확인해야 하며 metronidazole 경구복용시 구토여부도 확인해야 한다.

• Metronidazole내성 트리코모나스는 약 5%정도로 보고되며 일반적으로는 고용량 metronidazole에 반응을 보인다.44

성 파트너에 대한 통지

세균성질염

• 성 파트너의 진찰 및 검사는 필요없다.

• 남성 파트너의 치료는 적응증이 되지 못하며 치료여부가 재발을 막지 못한다.

칸디다질염

• 성 파트너에게 알려야하는 질환은 아니나 남성 파트너가 칸디다포피염이 있는 경우 치료 (azole계 크림 1일 2회 국소도포)해야 한다.

트리코모나스질염

• 트리코모나스는 성접촉에 의한 감염으로 성 파트너에게 통지하는 것을 권장한다.

• 남성의 경우 대부분 증상이 경미하나 성 파트너는 증상여부에 관계없이 치료받아야 하며 동일한 치료법으로 치료한다.

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