연성하감

서론

병인

• Haemophilus ducreyi

• 배양조건이 까다로운 그람음성막대균이다.

역학

• 우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

- 신고범위: 전염병환자

- 신고시기: 7일 이내

• 연성하감은 성매개감염 조절이 잘 되지 않는 저개발국가에 흔하다. 성기궤양이 있음에도 많은 파트너를 가진 여성 (특히 치료에 제약이 있는 성매매종사자)들이 일반적인 감염원이다.1,2

• 개발국가에서는 아주 드물고 해외여행 중 발생할 수 있으며 성 파트너로 전파시킬 수 있다.1

• 연성하감은 오직 궤양을 가진 사람에 의해서만 전파된다. 활동성 질병없이 전염될 수 있는 연성하감의 잠복감염원 (latent reservoir)은 없는 것으로 알려져 있다.

• 피임기구를 사용하지 않는 보균자와 성교를 가진 자의 발병률은 높으며, 그 위험도는 노출된 남성 또는 여성의 50% 이상이다.

• 연성하감이 만연한 지역에서 연성하감 환자의 10%는 단순포진바이러스 감염이 동시에 있다. 또한 매독균도 H. ducreyi와공존하기도한다.

• 연성하감이 만연한 지역에서 HIV 이환율이 매우 높고 H. ducreyi와HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.2-4

 연성하감과 HIV감염이 동시에 있는 사람과 성접촉이 있는 경우 HIV 전파위험이 10-50배 정도 증가한다.

임상소견

소견

• 잠복기는 5-14일 이다.

• 처음 구진이 발생하고, 빠르게 1개 이상의 많은 농포로 발전한다. 이것이 파열되면 급속히 출혈되고 고통스러우면서 고름이 있는 육아종염증을 가진 궤양을 형성한다.

• 남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생한다.

• 여성에서는 외부생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 질이나 자궁경부에는 드물다.

• 특히 여성에서는 다발성 궤양이 흔히 관찰된다.

• 환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 림프절이 곪을 수 있고, 중심이 무르기도 하며, 자연적으로 파열될 수도 있다.

• 연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보인다. 그러나 연성하감병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 병변은 아프지 않다.

• 연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않는다.5

증상 및 징후

표

성기궤양질환의 감별

• 성기궤양을 보이는 환자에서 감별이 필요한 질환은 다음과 같다.

- 1기매독

- 성기단순포진

- 연성하감

- 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum)

- 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis)

핵심 권장사항

검사

D   비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.
D   1기매독의 T. pallidum에 대한 암시야 검사 또는 direct fluorescent antibody test와 HSV에 대한 배양을 시행하여 성기궤양병의 다른 
    원인을 배제해야 한다.
D   H. ducreyi의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다.
D   H. ducreyi에 대한 배양은 특별한 배지를 요구한다. 궤양의 기저부에서 검체를 수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에 넣어야 한다.

치료

A   Ciprofloxacin 500mg 1회 단회요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A   Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법, 또한 90% 이상의 치료효과를 나타내지만 순응도가 나쁘다.
A   Azithromycin 1g 경구 단회 요법, 90% 이상의 치료효과를 가진다.
A   Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회요법은 치료에 성공적이지만, HIV환자에서는 치료효과가 떨어진다.

추적관찰

D   만약 권장요법으로 치료받았고 증상과 징후가 사라졌으며 치료되지 않은 파트너에게 재노출되지 않았다면 H. ducreyi에 대한 반복된 진단검사는
 추천되지않는다.

진단

• 성기궤양질환의 감별에 있어서 임상적 진단은 민감도와 특이도가 낮다.

• 따라서 특징적인 병변이 관찰되지 않거나 비전형적인 병변인 경우 다른 성기궤양질환 또는 피부질환과 쉽게 혼동되는 경우가 있으므로 전형적이지 않은 증상일 경우에는 임상적 진단을 되도록 피하는 것이 좋다. (근거수준 4)

D   비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

 하지만 진단적 검사가 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다.

검사방법의 선택

• 병변에서 직접 H. ducreyi를검출하는방법이유일하다.

• H. ducreyi의 진단에 있어 유용한 혈청학적 검사는 없다. 다만 그람염색에서 “school of fish” 모양이 보이면 진단에 도움이 된다.

배양검사

• H. ducreyi의 배양에는 전용 운반배지 및 배양배지가 필요하다. 하지만 이들은 쉽게 이용되는 것이 아니기 때문에 검사실과 상의하여 검사를 결정한다.

• 검체의 수집은 궤양의 기저부에서 시행한다. 먼저 고름이나 딱지를 제거하기 위하여 멸균생리식염수로 병소를 세척한 후 액체배지를 축인 면봉으로 기저부를 문질러 검체를 채취한다.

• 사용되는 운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가 준비되는 동안 균이 생존할 수 있다. (4℃에서 2-3일 동안 생존가능)4

• 선택배양배지로는 GC agar base, Mueller-Hinton agar base, Fresh rabbit blood agar가 사용될 수 있으며, 비선택배지로는 초콜릿우무배지가 있다. 습도가 조절되는 32℃ 5% CO2 incubator가 가장 이상적인 배양조건이다.

• 감별을 위해 1기매독의 T. pallidum에대한암시야현미경검사또는직접형광항체검사등과단순포진바이러스에대한배양을동시에시행하여성기궤양질환의다른원인을배제하는것이권장된다.

PCR

• PCR과 같은 핵산증폭검사가 H. ducreyi의 DNA를 검출하는데 사용될 수 있으며, T. pallidum과 HSV를 동시에 증폭하는 multiplex PCR을 이용한다면 다른 성기궤양질환과의 감별진단도 가능하다.

진단기준

• 진단적 검사가 필요함에도 불구하고 그 방법이 쉽지않기 때문에 다른 성기궤양질환과의 감별을 통해 임상적 진단을 내려야 하는 경우가 많다. (근거수준 4)

D ․1개 이상의 통증성 성기궤양이 있고,
  ․궤양삼출액의 암시야 현미경검사에서 T. pallidum 감염의 증거가 없거나 궤양발생 후 최소 7일 후에 시행한 혈청학적 검사에서 음성반응을 보이고, 
  ․연성하감의 임상양상, 즉 성기궤양 및 국소림프절종대가 있으며,
  ․단순포진바이러스 검사가 음성이면 추정진단을 내릴 수 있다.

치료

치료의 시작

• 효과적인 치료는 연성하감을 완치시키고, 증상을 완화시키며, 성 파트너로의 전파을 예방한다.

권장요법6-10

A   연성하감의 권장 항균제 요법
    ⋅*Azithromycin 1g 경구 단회 요법
  또는
    ⋅Ceftriaxone 250mg 근육주사 단회 요법
  또는
    ⋅Ciprofloxacin 500mg 1회 단회 요법
  또는
    ⋅Erythromycin 500mg 1일 3회 경구 7일 요법

 다른 항균제는 내성균의 가능성 때문에 우리나라에서는 권장되지 않는다.
 치료 후 궤양은 3일 이내 증상적으로 호전이 있으며, 7일 이내 객관적으로 호전된다.

추적관찰

추적관찰 및 완치판정을 위한 검사

• 만약 환자가 치료에 순응하였고, 증상과 징후가 사라졌으며, 치료되지 않은 성 파트너에게 재노출되지 않았다면 H. ducreyi에대한반복된진단검사는일반적으로필요하지않다.

치료 후 경과

• 환자는 치료 후 3-7일 이내에 다시 내원토록 한다.

• 치료 후 성기궤양은 3일 이내 주관적인 호전을 보이기 시작하며, 7일 이내에 객관적으로 호전된다.

• 궤양크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸린다.

• 포경수술을 시행 받지 않은 사람이 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느리다

• 림프절병증은 궤양보다 회복이 느리다.

 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
   ⋅진단이 정확했는가?
   ⋅다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
   ⋅HIV감염은 없는가?
   ⋅환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
   ⋅항균제에 대한 H. ducreyi의 내성은 없는가?

성 파트너에 대한 통지

• 최초의 증상 이전 2주 동안 환자와 성접촉이 있었던 모든 사람들은 환자와 동일한 항균제로 치료받아야 한다. (근거수준 4)

D   증상발현 이전 2주 동안의 모든 성 파트너는 치료를 받게하는 것이 권장된다.

다른 성매개감염에 대한 고려사항

• 연성하감으로 추정되는 모든 환자는 치료 당시와 3개월 후에 매독과 HIV 검사를 받아야 한다.

• 연성하감 환자는 임균감염에 대한 검사도 받아야 한다.

• B형간염백신 미접종 연성하감환자는 백신접종의 적응증이 된다.

참고문헌

1.Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, et al. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879.

2.Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826.

3.Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407.

4.Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676.

5.Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375.

6.Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893.

7.Roest RW, van der Meijden WI. European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83.

8.Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, et al. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994; 21:231-234.

9.Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr, et al. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clin Infect Dis 1995;21:409-414.

10.Tyndall M, Malisa M, Plummer FA, et al. Ceftriaxone no longer predictably cures chancroid in Kenya. J Infect Dis 1993;167:469-471.