성기단순포진

서론

병인

• 단순포진바이러스 (Herpes simplex virus, HSV) 제1형, 제2형

역학

국내

• 우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있는 성매개감염병이다. 표본감시의료기관의 의료인은 신고의 의무가 있다.

- 신고범위: 전염병환자, 의사환자 (임상적 특징 및 역학적 연관성을 고려하여 감염이 의심되나 검사방법에 의하여 해당 병원체 감염이 확인되지 아니한 자)

- 신고시기: 7일 이내

• 정확한 발생빈도는 알려지지 않았으나 지난 30여년 동안 현저히 증가하는 추세이고, 2001년 표본감시전염병으로 지정된 이후 매년 600~700명이 보고되나 2005년 이후 증가양상 보이고 있으며 2007년 1,726명으로 꾸준한 증가 추세에 있다.1,2

• 2009년 비뇨기과와 산부인과 내원환자를 대상으로 한 역학조사에서 성기 단순포진 감염증의 유병률은 0.58%였다.3

• 2006년 부산지역에서 고위험군 여성을 대상으로 바이러스성 성병 감염 양상에 대해 연구한 결과 혈청 HSV-2 IgG는 23.0%에서 검출되었다.4

• HSV-2에 대해 전라남도내 거주민에 대한 유병률 조사를 보면, 27.3%의 양성률을 보였으며 남성 23.9%, 여성 30.6%의 양성률을 나타냈다. 연령별로는 40대와 50대 여성이 각각 36.4%와 35.7%의 높은 양성률을 보였고, 20대 여자 12.1%, 30대 남성에서 10.6%대의 낮은 양성률을 보였다.5

국외

• 대부분 국가에서 신고대상 질병이 아니어서 전 세계적인 발생규모의 추정이 어렵다. 국가 간 현저한 차이는 있지만, 최근 HSV-1 성기 감염의 빈도와 유병률은 전 세계적으로 증가하는 추세이다.

• 선진국의 경우 성병으로 내원한 환자의 6~8%를 차지하고, 성인의 항체 양성율은 5~20%로 보고되고 있다.

• 미국에서는, 연간 164만 명 정도가 HSV-2에 감염되는 것으로 추정되며 (매년 73만 명의 남성과 91만 명의 여성, 또는 1,000명 당 8.4명), 12세 이상의 HSV-2 감염인은 1976년 16.4-21.9%에서 1994년 30%로 증가하였다.6

• 11999년 조사한 캐나다 여성의 HSV-2항체 검사에서 15-19세 여성의 7.1%, 40-44세 여성의 28.2%에서 항체가 있는 것으로 나타났다.71994,1995년 성병으로 내원한 환자의 혈청에서 HSV-1과 HSV-2의 감염은 각각 56%와 19%로 조사되었다.8생식기 병소의 배양검사에서 단순포진 바이러스가 분리된 1,790명의 여성의 58.1%와 468명의 남성의 36.7%에서 HSV-1에 감염된 것으로 조사되었다.9

• 성 파트너가 HSV에 감염되지 않은 경우 HSV-2감염은 남성에서 여성으로의 전파가 여성에서 남성으로 전파보다 11-17%와 3-4%로 빈도가 높은 것으로 나타났다.10,11

• 한 연구에 의하면 바이러스의 무증상흘림 (asymptomatic shedding) 기간에 성 접촉을 한 경우 70%에서 전파되는 것으로 나타났다.11

• 일부 연구에서 HSV-1 혈청 반응 양성인 여성의 경우 증상성 성기 HSV-2 감염이 55-74% 감소하는 경향이 관찰되었다.11,12

임상소견

소견

• 단순포진바이러스에 의한 재발성 만성질환이다.

• 성기단순포진 감염의 약 85%는 HSV-2가 원인이며, 나머지는 HSV-1이다.

• 평균 잠복기는 6일 (1-26일)이다.

• 혈청검사로 새로 진단된 HSV-2환자의 약 60%는 무증상이고 약 40%는 증상이 있다.

• 특징적인 병변은 홍반성 병변위에 수포성 군집이며, 농포와 궤양 및 최종단계로 딱지의 형성까지 병변이 진행된다.

• 증상이 있는 군의 약 80%가 전형적인 생식기 증상 및 징후가 나타나고, 20%는 생식기에 단순포진바이러스의 병소 없이 성기의 통증이나 요도염, 무균수막염,

자궁경부염과 같은 초감염의 합병증으로 알려진 비특이적 증상을 보인다.13

• 최초감염 후 단순포진바이러스는 무증상으로 오랜 기간 동안 신경절에 잠복하며, 감염인의 면역상태가 저하될 경우 재활성화되어 신경섬유를 타고 피부에서 바이러스의 증식에 의한 병변을 나타내게 된다. 항바이러스제의 조기 사용이나 다른 어떤 치료로도 이러한 잠복성 천추감각신경절 감염을 예방할 수는 없다.

• 재발은 천추신경에 의해 지배되는 조직에서 발생하는 경향이 있고, 재발시 국소적인 작열감이나 소양증 (가장 흔함), 따끔거림, 모호한 불편감과 같은 전구

증상이 병소가 나타나기 수분에서 수일 전 선행 될 수 있다.14

• 생리주기, 감정적인 스트레스, 발열성 질환, 성행위, 수술 및 특정 약물과 같은 유발인자와 관련될 수 있다.14

• 성기단순포진의 초기 평균 재발률은 개개인 별로 큰 차이가 있으나 HSV-1과 HSV-2 감염에서 각각 연간 1%와 4%로, HSV-2 감염에서 더 높다.15평균적으로 매년 약 0.8%씩 재발률이 감소하는 양상을 보인다.16

임상적 분류

최초발현감염 (First episode genital herpes)13

• 증상을 처음 인지한 경우를 최초발현감염이라 하지만 실제 HSV 항체의 존재여부에 따라 최초발현감염을 다음과 같이 분류한다.

① 원발성 (Primary HSV-1 or HSV-2))

- 단순포진 바이러스 항체가 음성인 사람에서 처음 감염되어 임상증상이 나타나는 경우이다.

② 비원발성 (Non-primary initial HSV-2)

- 이미 단순포진 바이러스 이종(heterologous)항체를 가진 사람에서 처음 감염되어 증상이 나타난 경우이다.

- 즉, HSV-1 항체를 가진 사람이 HSV-2에 감염되어 증상이 나타난 경우이다.

- 일반적으로 원발성 감염보다는 증상이 경하다. 이는 기존에 존재하는 이종항체의 면역력이 있어 증상의 정도가 완화되어 나타난다.

③ 재발성 (First recognized recurrence of HSV-1 or HSV-2)

- 임상적으로 증상이 확인된 것은 이번이 처음이지만 이미 존재하는 동종 (homologous)항체를 가진 사람에서 증상이 나타난 경우이다.

- 예를 들면, 처음으로 인지한 성기단순포진 병변을 배양하여 HSV-2를 진단하였는데, 혈청검사에서 HSV-2 항체가 증명된 경우이다. 이는 증상을 인지한 것 은 처음이지만 확인되지 않은 과거의 HSV-2 감염이 이미 있었다는 것을 의미하며, 때로 원발성 감염과 혼동된다.

재발감염 (Recurrent genital herpes)13

• 단순포진바이러스는 최초감염 후 무증상으로 오랜 기간 동안 신경절에 잠복하며, 면역저하상태가 올 경우 재활성화되어 신경섬유를 타고 병소 피부에서 바이러스의 증식에 의한 수포를 형성한다.

• 이와 같은 잠복감염과 재활성화 상태가 감염인에서 평생 동안 반복하여 일어나 성기단순포진 감염 증상을 처음 호소한 환자라도 재발성 병변인 경우가 많다.

• 한 연구에 의하면, 성기단순포진 증상을 처음 경험하는 환자의 10% 정도에서 과거 HSV-2 감염의 혈청학적 증거가 있고, 임상적으로도 원발성 감염과 이전에 감염되었던 환자를 구별하는 것이 어려울 수 있다.

• 이때는 혈청에서 분리된 바이러스의 아형을 검사하고 아형특이항체검사를 시행하는 것은 원발성 및 비원발성 초기발현감염과 재발성 감염을 감별하는데 도움이 된다.

표

증상 및 징후13

표

요정체

• 보통 대상포진바이러스 감염 후 수일에서 수주동안 지속되는 요정체증상이 특징적이나 성기단순포진감염 후에도 전형적인 성기수포성 병변이 생긴 후에 27일정도 요정체가 올 수 있다. 이 경우 천수신경절과 후방신경을 침범해서 요정체증상과 방광무반사가 생길 수 있다.

무증상흘림 (asymptomatic shedding)

• 무증상흘림이란 감염된 환자에서 임상징후나 증상이 없이 바이러스가 만들어지는 경우로 전염성이 있어 성매개감염 전파의 위험이 높은 시기이다.17

• 성기 HSV-2형에 감염된 여성이 HSV-1형에 감염된 여성보다 높은 무증상흘림 유병률을 가진다 (105일간의 평균 추적관찰 기간 중 55% vs. 29%).17

• HSV-2형의 무증상흘림은 성기감염증상이 없을 때 보다 증상이 있는 경우에서 일반적이다.17-19

• 무증상흘림은 평균감염기간의 2%, 약1.5일 정도에서 일어났다.17,18단순포진 바이러스는 여성에서 외음부, 질, 자궁경부, 직장에서 분리되고, 남성에서는 음경, 회음부, 요도와 소변에서 분리된다.18,19

핵심 권장사항

검사

D   비전형적인 병변일 경우에는 임상적 진단을 피하고 진단을 위한 검사를 시행하는 것이 권장된다.

치료

A   증상을 가진 성기단순포진 환자에는 항바이러스요법을 시행하는 것이 권장된다.
A   성기단순포진에서 바르는 국소항바이러스제는 임상적 효과가 없어 권장되지 않는다.
A   최초발현 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
    ⋅Valacyclovir 1g 1일 2회 경구 7일-10일 요법 
   또는
    ⋅Famciclovir 250mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 200mg 1일 5회 경구 7-10일 요법

A   재발성 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
    ⋅Valacyclovir 500mg 1일 2회 경구 5일 요법 
   또는
    ⋅Valacyclovir 1g 1일 1회 경구 5일 요법 
   또는
    ⋅Famciclovir 125mg 1일 2회 경구 5일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 5일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 800mg 1일 3회 경구 2일 요법

A   임상증상이 시작되고 되도록 빠른 시간내에 항바이러스요법을 시작하여야 효과적이다.

추적관찰

A   병변 혹은 증상이 있는 기간 동안에 성 파트너와는 금욕하는 것이 권장된다.
A   성기단순포진 감염의 위험을 줄이기 위해 콘돔의 지속적이고 올바른 사용이 권장된다.
C   분만시점에서 산도에 명백한 성기단순포진 병변이 있다면 전문가와 상의하여 제왕절개술을 고려한다.

진단

임상적 진단

바이러스배양검사

• 단순포진바이러스 감염의 임상적 진단을 확진하기위해 사용되는 가장 일반적인 방법이다. 민감한 검사이고 (수포검체 94%, 궤양검체 70%) 단순포진바이러스의 아형도 알 수 있다.

• 수포가 있을 경우에는 25G 주사바늘로 큰 수포를 터뜨려 삼출되는 액을 면봉으로 묻히거나 주사기로 수포액을 채취한다.20

• 궤양이 있을 경우에는 궤사조직을 생리식염수로 가볍게 씻어낸 후 궤양의 바닥을 면봉으로 세게 문질러 검체를 채취한다.

• 성기궤양이나 피부점막의 다른 병소가 있는 경우 진단을 위해 가장 선호되는 바이러스 검출방법이나, 재발성 질환이거나 병소가 치유되기 시작하면 민감도가 떨어진다는 단점이 있다.

• 또한 단순포진바이러스는 환경에 쉽게 불안정하므로 검체의 수집, 운반 그리고 검사실의 검사능력에 따라 성공적인 배양이 결정된다.

PCR

• HSV DNA를 증폭하여 검출하는 방법으로 바이러스배양검사보다 훨씬 민감한 검사이고, 중추신경계나 뇌척수액의 HSV 감염진단에 가장 적합하다.

• 바이러스배양검사 보다 4배 이상 민감하고, 특이도가 100%에 이른다.

• 하지만 PCR을 통한 바이러스의 검출로는 감염성을 파악할 수 없다.20

Tzanck 도말검사

• 진단 가능한 다핵성 각질형성 거대세포가 40-68%에서 나타나고, 직접 형광항체법의 민감도는 58%로 세포 배양검사만큼 민감하나, 검사실 소견만으로 확진을 내릴 수는 없다.20,21

표

혈청학적 아형항체검사

• 원발성감염의 급성기검체에서는 단순포진바이러스 항체가 없으나, 회복기에 혈액 검체에서 항체가 존재한다면 진단할 수 있다.

• 대부분의 환자에서 3~6주 내에 항체가 생성되기 시작하고, 12주에는 70% 이상에서 항체가 생성된다.22,23
• HSV-2 항체의 분리는 잠재된 성기단순포진감염의 진단에 정확한 것으로 간주되나, HSV-1 항체는 무증상의 구순단순포진감염이 흔하여 성기감염 진단에 유용

하지 못하다.24

아형특이항체검사

• 최초 감염여부와HSV-1 혹은 HSV-2 에 의한 감염을 감별할 수 있고, 아형특이항체검사는 Western blot 검사가 가장 정확하다.

• 원발성 감염 초기에 나타나는 항체는 IgM이 특징적이고 이후 IgG 항체가 생성된다. 일반적으로 IgM 항체는 감염 후 수 개월 내에 소실되므로, IgM 항체의 존재는 최근의 감염을 의미한다.25

치료

치료의 시작

• 진단된 성기단순포진의 치료는 임상적으로 중요한 증상에 맞게 이루어져야 한다.

• 항바이러스요법은 증상을 가진 성기단순포진 환자에서 임상적으로 매우 효과적이다. 따라서 항바이러스제가 성기단순포진의 치료의 중심이 되어야 한다.26 (근거수준 1)

A   증상을 가진 성기단순포진 환자에는 항바이러스요법을 시행하는 것이 권장된다.

• 하지만 항바이러스제는 잠복해있는 바이러스를 박멸하지 못하며, 요법을 중단했을 때는 재발을 억제할 수도 없다.

• 현재 사용할 수 있는 항바이러스제는 acyclovir, valacyclovir, famciclovir이다. 이 중 valacyclovir는 경구복용 시 약물흡수를 개선시킨 acyclovir의 전구약물 (prodrug)이며, 체내에서 acyclovir로 바뀌어 작용한다. Famciclovir도 경구흡수를 개선시킨 약물로 이들은 acyclovir에 비해 복용횟수를 줄일 수 있다는 장점이 있다.

• 바르는 국소항바이러스요법은 임상적 효과가 증명되지 않아 권장되지 않는다.26(근거수준 1)

A   성기단순포진에서 바르는 국소항바이러스제는 임상적 효과가 없어 권장되지 않는다.

• 약물요법 이외에 성기단순포진의 치료에는 환자상담과 교육이 중요한 역할을 한다. 성기단순포진의 자연경과를 설명하고 성적전파, 수직전파의 위험 및 이를 예방할 수 있는 방법들을 교육해야 한다.

• 경우에 따라 진통제와 변비약 등의 대증요법이 필요할 수 있다.

• 드물게 배뇨신경 침범으로 인한 요정체가 일어날 수 있으며, 이때는 도뇨관유치와 입원치료가 필요하다. 도뇨관유치가 필요할 경우에는 성기로부터의 상행감염예방 및 도뇨관유치로 인한 통증완화 등의 이유로 치골상부도뇨관이 요도도뇨관 보다 더 선호된다. (근거수준 4)

• 입원치료가 필요한 상황

- 요정체로 입원한 경우 도뇨관유치

- 뇌수막 자극증세

- 극심한 증상

- 치료에 부정적인 주위환경

최초발현 감염에 대한 치료

• 항바이러스요법은 증상을 가진 성기단순포진 환자의 증상을 경감하고 부작용을 예방하는데 매우 효과적이다. 따라서 임상적 진단만으로도 항바이러스요법을 시작할 수 있다.26(근거수준 1)

A   최초발현 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
    ⋅Valacyclovir 1g 1일 2회 경구 7일-10일 요법 
   또는
    ⋅Famciclovir 250mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 7-10일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 200mg 1일 5회 경구 7-10일 요법
A   입원이 필요한 심한 원발성 성기단순포진의 경우 acyclovir 5-10mg/kg을 매 8시간 간격으로 60분 이상에 걸쳐 정맥주사하고, 
    기간은 27일간 또는 실질적인 증세 호전이 있을 때까지 투여한다. 정맥주사 기간이 끝난 후에는 경구요법을 총 치료기간 10일 이상 지속한다.
A   임상증상이 시작되고 되도록 빠른 시간내에 항바이러스요법을 시작하여야 효과적이다.
    ⋅Valacyclovir 3일 이내
    ⋅Famciclovir 5일 이내
    ⋅Acyclovir 5-7일 이내

 Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의 임상적 효과는 유사하다. 1일 투여횟수가 다르기 때문에 환자의 복약순응도, 
   가격 등을 고려하여 약제를 선택한다.

재발성 감염에 대한 치료

A   재발성 성기단순포진의 항바이러스제 권장요법
    ⋅Valacyclovir 500mg 1일 2회 경구 5일 요법 
   또는
    ⋅Valacyclovir 1g 1일 1회 경구 5일 요법 
   또는
    ⋅Famciclovir 125mg 1일 2회 경구 5일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 400mg 1일 3회 경구 5일 요법
   또는
    ⋅Acyclovir 800mg 1일 3회 경구 2일 요법
B   임상증상이 시작되고 되도록 빠른 시간내에 항바이러스요법을 시작하여야 효과적이다.
    ⋅Valacyclovir 12시간 이내
    ⋅Famciclovir 6시간 이내

 Valacyclovir, famciclovir, acyclovir의 임상적 효과는 유사하다. 1일 투여횟수가 다르기 때문에 환자의 복약순응도, 
   가격 등을 고려하여 약제를 선택한다.

재발성 감염에 대한 억제요법

• 재발성 성기단순포진에 대한 억제요법의 적응증은 매 2개월 이내에 재발하거나 연 6회 이상 빈번히 재발하는 환자이다.27

• 항바이러스제 억제요법은 성기단순포진의 재발을 억제하고 환자의 삶의 질을 개선시킨다.28,29(근거수준1)

A   재발성 성기단순포진의 항바이러스제 억제요법
    ⋅Valacyclovir 500mg 1일 1회 경구요법 (1년에 9회 이하 재발하는 경우)
   또는
    ⋅Valacyclovir 1000mg 1일 1회 경구요법 (1년에 10회 이상 재발하는 경우)
   또는
    ⋅Famciclovir 250mg 1일 2회 경구요법
   또는
    ⋅Acyclovir 400mg 1일 2회 경구요법

A   억제요법에 대한 안전성과 효과가 입증된 항바이러스제 투여기간은 다음과 같다.
    ⋅Valacyclovir 1년
    ⋅Famciclovir 4개월
    ⋅Acyclovir 6년

 우리나라의 경우 재발성 성기단순포진의 항바이러스제 억제요법은 건강보험급여 혜택을 받을 수 없다.

• 억제요법이 효과적이지만 바이러스의 무증상흘림까지 완전히 억제하지는 못한다.

추적관찰

추적관찰 위한 검사

• 비정상적인 재발 증상을 보이거나 치료 실패의 원인이 약제에 대한 저항성으로 의심될 때를 제외하고는 추적관찰 중 세포 배양검사는 시행하지 않는다.

환자의 상담 및 교육

• 성기단순포진에 감염된 모든 환자와 파트너에 대한 상담 및 교육은 성기단순포진 환자 관리의 필수 요소이며, 급성기 질환이 호전되고 난 후 질환의 만성적인 측면에 대해 교육하는 것은 중요하다.

• 상담의 목표는 환자가 감염에 대항하도록 돕고 성매개전파와 신생아감염을 예방하는 것이다.

• 상담 및 교육에 포함될 내용은 다음과 같다.

- 가능한 감염원인

- 바이러스의 무증상흘림 등을 포함한 질환의 자연경과

- 치료요법

- 성접촉으로 인한 전파위험

- 신생아로의 수직감염 위험

- 예방

- 성 파트너에 대한 통지

• 질환의 자연경과, 재발가능성, 바이러스의 무증상흘림, 성매개전파 가능성 등을 중점적으로 교육해야 한다.

• 구강성교를 통해 HSV-1의 성기감염 증가와 같은 여러 성병 위험인자 등에 대한 충고도 필요하다.

• 재발하는 경우 항바이러스요법은 증상을 호전시키고 병소의 회복을 돕고, 억제요법은 재발빈도를 감소시키거나 증상을 약화시키고, 성매개전파 가능성을 감

소시킨다는 점을 설명한다.

• 성기단순포진의 전파는 대부분 무증상흘림에 의해 발생함을 강조해야 한다. 콘돔사용과 항바이러스 제제의 억제요법은 성매개전파의 위험성을 감소시킬 수

있다는 것이 중요하다.11(근거수준 1)

• 무증상흘림은 HSV-2에서 보다 빈번하게 일어나고, 처음 감염 후 12개월 이내에 가장 빈번하다고 알려져 있다.

• 병소로부터 바이러스의 흘림이 명백한 시기(재상피화 전까지)에 병소와 접촉을 피하는 것이 중요하다. 전구증상이 시작될 때부터 병소가 완전히 치료될 때까지 금욕적인 생활을 하는 것이 바람직하다.17-19(근거수준 1)

A   병변 혹은 증상이 있는 기간 동안에 성 파트너와는 금욕하는 것이 권장된다.

• 콘돔의 사용은 성기에 HSV-2 감염된 남성에서 여성으로의 성매개전파를 50% 감소시키고, 감염된 여성에서 남성으로의 전파도 비슷한 비율로 감소시킨다. 그러나, 콘돔은 지속적으로 사용하지 않는 경우가 많고, 병소의 위치에 따른 제한점, 구강성교 중 전파 위험성 등으로 제한점이 많다.30(근거수준 1)

A   콘돔의 지속적이고 올바른 사용은 성기단순포진 감염의 위험을 줄일 수 있다.

성 파트너에 대한 통지

• 환자는 성기단순포진에 감염된 사실을 성 파트너에게 알려줘야 하고, 성 파트너 역시 HSV-1/ HSV-2에 대한 혈청학적 검사 필요성과 질환에 관한 정보를 상담하는 것이 중요하다.

• 증상이 있는 성 파트너는 환자와 같은 방법으로 치료한다.

• 단순포진바이러스항체에 대한 아형특이항체검사는 성 파트너에게 감염여부에 대한 정보를 주고, 또한 성기단순포진의 전파 위험에 관한 부부간 상담에 유용하게 쓰일 수 있다.

다른 성매개감염에 대한 고려사항

• 단순포진바이러스감염인은 HIV감염과 전파의 위험을 증가시킬 수 있어 HIV검사를 반드시 고려해야 한다.

• 생식기궤양은 매독, 연성하감 또는 성병림프육아종에 의해서도 발생할 수 있으므로 이들에 대한 검사와 감별도 고려해야 한다.

• 클라미디아와 임균같은 그 외 성매개감염에 대한 검사도 고려해야 한다

• B형간염백신 미접종 단순포진바이러스감염인은 백신접종의 적응증이 된다.

특수집단에서의 고려사항

임신부의 단순포진감염

• 단순포진바이러스감염은 매우 흔하여 가임 여성의 5%가 성기단순포진을 경험하고 30%가 HSV-2에 대한 항체를 가지고 있다. 임신 전에 성기단순포진감염이 있었던 여성의 약 80%에서 임신기간 동안 24회의 재발을 경험하고 약 15%에서 바이러스가 검출된다.31,32

• 임신동안 성기단순포진의 임상증상이 처음으로 발생하는 경우에 경구 acyclovir 제제로 치료할 수 있으나, 재발성감염의 병력이 있는 모든 임신부에 대한 acyclovir 투여는 추천되지 않는다. Acyclovir 경구 치료는 재발성 성기질환과 무증상흘림을 억제시켜 제왕절개수술의 필요성을 감소시킨다.33(근거수준2)

B   임신부의 성기단순포진에서 항바이러스제의 예방요법은 출산 시 신생아로의 수직감염 억제에 효과적이다.

• 임신부에서의 acyclovir, valacyclovir 그리고 famciclovir의 전신적 사용은 안정성이 아직 확립되어 있지 않지만 임신 초기(1분기)에 사용된 acyclovir는 주요 태아 기형을 증가시키지 않는 것으로 보고되고 있으며 valacyclovir와 famciclovir에 대한 자료는 아직까지는 제한적이다.

• Acyclovir는 첫 감염된 경우나 중증의 재발성 성기단순포진의 경우에는 경구투여로, 중증의 HSV 감염의 경우에는 정맥 투여가 좋고, 임신 말기의 acyclovir 치료는 재발을 줄임으로써 제왕절개의 빈도를 줄일 수 있어서 사용되기도 한다. 하지만 성기단순포진의 기왕력이 없는 HSV 혈청 양성 여성에게 항바이러스요법을 하는 것은 바람직하지 않다.

• 출산을 앞두고 원발성 감염이 된 산모가 질식 분만을 하게 되면, 신생아 단순포진 감염의 위험성이 증가된다. 재발성 감염의 경우엔 감염의 위험성이 매우 낮고, 임신 후기에 배양검사로 분만 중 바이러스흘림을 예측하는 것은 부적합하다. 세밀한 과거력에 대한 문진과 이학적 검사를 통해 성기단순포진 병소를 가진 임신부에서 제왕절개의 필요성을 고려해야 한다.

단순포진바이러스감염과 HIV감염

• 면역결핍환자에서 단순포진바이러스감염은 지속적이고 심한 증상을 보이며, 항문주위, 음낭, 음경 피부 주위로 넓은 부위의 피부점막에 궤양이 종종 발견된다.

• 병소는 통증이 있고, 비정형적으로 진단이 까다로울 수 있고, 단순포진감염의 자연경과와 모순될 수 있다.

• HIV감염 환자에서 단순포진감염 병소는 acyclovir, famciclovir 및 valaciclovir 같은 약제에 반응을 잘하지만, 표준치료 보다는 장기간 치료를 해야 하고 용량도 증가시켜야 한다. 동시에 장기적으로 억제요법을 할 수 있지만, 경우에 따라 항바이러스제대한 내성으로 효과가 없을 수 있다.

• 성기단순포진은 HIV감염을 2배 증가시킨다.34

신생아 단순포진감염

• 신생아 단순포진감염의 위험요인에 대한 최근 역학적 연구에 의하면, 성기단순포진에 처음 감염되어 분만 시기까지 모체의 면역력이 충분히 형성되지 않은 경우, 항체가 신생아에게 충분히 전달되지 않은 상태로 분만하는 경우가 신생아 감염의 가장 큰 위험인자이다. 이 경우에는 9명 중 4명에서 신생아 단순포진감염이 나타난 것으로 보고되었다.35

• 이와는 달리 과거에 성기단순포진감염이 있었던 산모의 분만 시에는 성기에 병변이 있거나 단순포진바이러스의 무증상흘림 같은 재활성화 된 경우라도 질식분만한 경우 2% (92명중 2명)에서만이 신생아 단순포진 염이 나타났다.

• 따라서, 성기단순포진 과거력이 있는 여성보다는 임신 후반부에 처음 발생한 모체 감염이 신생아 단순포진감염의 위험이 더 높다.36

 성기단순포진 산모에서 신생아 감염의 위험도
   ⋅임신 후반기에 산모의 원발성 성기단순포진감염이 있다면 질식분만시 신생아감염의 위험성이 50% 이상으로 증가한다. 
    신생아감염이 일어난 산모의 70% 이상에서 성기단순포진의 과거력이 없었다.
   ⋅재발성성기단순포진 산모의 병변이나 무증상흘림이 있는 경우에는 질식분만시 28% 정도의 신생아감염의 위험성이 있다.

• 따라서 신생아 성기단순포진감염의 예방은 성기단순포진 과거력이 없는 산모에서 임신후반기 감염을 막는 것과 분만시 산모병변으로부터의 전파를 막는 것에 중점을 두어야 한다.

• 태아감염이 이루어지는 경로는 자궁내 5%, 분만전후 85%, 생후 10%로, 대부분의 경우 양막파수가 되거나 질식분만 시 산도에 존재하는 바이러스에 의해 감염이 된다.38,39

• 임상적으로, 신생아감염은 피부-눈-입 (skin-eye-mouth; SEM) (45%), 중추신경계 (CNS) (30%) 또는 파종성 염 (25%)으로 분류된다. 사망률은 각각 0%, 15%, 47%이고, 1년간 비정상적인 성장발달이 각각 2%, 70%, 25%에서 나타났으나, SEM감염된 소아의 30%이상에서 CNS질환으로 진행하는 등의 중복감염이 많아 정확하지 않다.37-39

• 소수포성 피부병변은 SEM감염에서 83%, CNS감염에서 68%, 신생아 파종성감염에서는 61%가 관찰되었다.40

• 진통이 있거나 양막파수가 일어났을 당시 원발성 또는 재발성 병변이 있는 경우에는 제왕절개술을 고려한다. 하지만 분만시점에서 단순포진병변이 없거나 전구증상만 존재한다면 제왕절개술은 필요하지 않다. (근거수준 4)

D   분만시점에서 산도에 명백한 성기단순포진 병변이 있다면 전문가와 상의하여 제왕절개술을 고려한다.

• 대부분의 신생아 단순포진증상은 건강한 신생아가 병원에서 퇴원한 후 시작되고, 잠복기는 1-28일 (평균 4일) 정도이다.37-39

참고문헌

1. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2009년 성병관리지침. 2009.

2.Lee JK. Report from a Korea Centers for Disease Control and Prevention 2007. KCDC, 2008;98:127-30.

3. 이승주, 조용현. 바이러스성 성병 유병률 및 역학적 특성 연구. 질병관리본부; 2009.

4.조경순, 나영란, 조현철, 이정희, 정명주. 부산지역 바이러스성 성병 감염양상 연구. 미생물학회지 2006;42(3):177-184.

5.Song HJ, Jeon DY, Shin MY, Park SS, Kim CM, Heo NC. Seroprevalence of human herpes simplex virus-2 in Jeollanam-do. 2005.

6.Armstrong GL, Schillinger J, Markowitz L, et al. Incidence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States. Am J Epidemiol 2001;153:912-920.

7.Patrick DM, Dawar M, Cook DA, Krajden M, Ng HC, Rekart ML. Antenatal seroprevalence of Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) in Canadian women: HSV-2 prevalence increases throughout the reproductive years. Sex Transm Dis 2001;28:424- 428.

8.Singh AE, Romanowski B, Wong T, et al. Herpes simplex virus seroprevalence and risk factors in 2 Canadian sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis 2005;32:95- 100.

9.Forward KR, Lee SHS. Predominance of herpes simplex virus type 1 from patients with genital herpes in Nova Scotia. Can J Infect Dis 2003;14:94-96.

10.Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004;350:11-20.

11.Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202.

12.Bryson Y, Dillon M, Bernstein DI, Radolf J, Zakowski P, Garratty E. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis 1993;167:942-946.

13.Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-972.

14.Sacks SL. The Truth about Herpes. 4th ed. Vancouver, BC: Gordon Soule Book Publishers: 1997.

15.Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med 1987;316:1444-1449.

16.Benedetti JK, Zeh J, Corey L. Clinical reactivation of genital herpes simplex virus infection decreases in frequency over time. Ann Intern Med 1999;131:14-20.

17.Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850.

18.Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Genital shedding of herpes simplex virus among men. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S34-S39.

19.Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-775.

20.Corey L, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention. Ann Intern Med 1983;98:973-983.

21.Soloman AR, Rasmussen JE, Varani J, et al. The Tzanck smear in the diagnosis of cutaneous herpes simplex. JAMA 1984;251:633-635.

22.Lopez C, Arvin AM, Ashley R. Immunity to herpesvirus infections in humans. In: Roizman B, Whitley RJ, Lopez C, eds. The Human Herpesviruses. New York, NY: Raven Press; 1993.

23.Ashley RL, Eagleton M, Pfeiffer N. Ability of a rapid serology test to detect seroconversion to herpes simplex virus type 2 glycoprotein G soon after infection. J Clin Microbiol 1999;37:1632-1633.

24.Ashley RL. Progress and pitfalls in serological testing for genital herpes. Herpes 1994;1:49-51.

25.Kohl S, Adam E, Matson DO, Kaufman RH, Dreesman GR. Kinetics of human antibody responses to primary genital herpes simplex virus infection. Intervirology 1982;18:164- 168.

26.Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147- 1151.

27.Aoki FY. Contemporary antiviral drug regimens for the prevention and treatment of orolabial and anogenital herpes simplex virus infection in the normal host: four approved indications and 13 off-label uses. Can J Infect Dis. 2003;14:17-27.

28.Romanowski B, Marina RB, Roberts JN, Valtrex HS230017 Study Group. Patients’ preference of valacyclovir once-daily suppressive therapy versus twice-daily episodic therapy for recurrent genital herpes: a randomized study. Sex Transm Dis 2003;30:226- 231.

29.Patel R, Tyring S, Strand A, et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999;75:398-402.

30.Wald AM, Langenberg AG, Link K, et al. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001;285:3100-3106.

31.Donders GG. Management of genital infections in pregnant women. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61.

32. Park JS. Management of sexually transmitted disease during pregnancy. J Korean Med Assoc 2008;51:897-904.

33.Harger JH, Amortegui AJ, Meyer MP, Pazin GJ. Characteristics of recurrent genital herpes simplex infections in pregnant women. Obstet Gynecol 1989;73:367-372.

34.Nagot N, Ouédraogo A, Foulongne V, et al. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med 2007;356:790-799.

35.Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289:203- 209.

36.Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515.

37.Whitley RJ, Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:109-116.

38.Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229.

39.Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35.

40.Kropp RY, Wong T, Cormier L, Ringrose A, Embree J, Steben M, Canadian Paediatric Surveillance Program (CPSP). Epidemiology of neonatal herpes simplex virus infections in Canada. Presented at the International Society for STD Research (ISSTDR) conference 2005, Amsterdam.