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-KQ 1. 기대여명이 10년 미만인 저위험도 전립선암 환자에서 경과 관찰 또는 능동적 감시는 근치적 전립선절제술에 비해 생존율이 낮은가?
-개요
-최근 국내에서도 전립선특이항원의 측정이 널리 이용됨에 따라 전립선암의 진단이 증가하고 있으
-며, 이에 따라 과잉치료에 대한 사회적 관심이 고조되고 있다[1,2]. 기대여명의 예측은 전립선암의 조기
-진단 및 치료의 의사결정에 중요한 정보를 준다. 각각의 그룹의 기대여명의 예측은 가능하지만 개인
-의 기대여명의 예측은 쉽지 않다. 저위험도 전립선암에 대해서 과거에는 수술, 방사선 치료 등의 근치
-적 치료를 흔히 적용해 왔으나 경과 관찰을 적용한 임상연구 결과들이 최근 보고되었고 특히 기대여
-명이 짧은 환자들을 대상으로는 경과 관찰도 하나의 치료 방법으로 제기되었다[3-5]. 초저위험도 환자
-이면서 기대여명이 10년에서 20년 사이인 경우 능동적 감시요법의 시행이 추천되고 기대여명이 20
-년 이상인 초저위험도 환자와 기대여명이 10년 이상인 저위험도 환자의 경우 능동적 감시요법의 시
-행을 다른 치료법과 같이 고려하도록 한다[6,7]. 기대여명이 10년 미만인 경우 초저위험도 뿐 아니라 저
-위험도 환자에 있어서도 경과관찰을 고려하여야 한다[6,7]. 능동적 감시요법은 불필요한 치료를 피하
-고 또한 침습적인 치료를 최대한 연기하여 환자의 삶을 질을 유지하고 전립선암의 치료로 인해 발생
-할 수 있는 부작용들을 발생을 최소화하고 연기하는 것이 목표이며 신중히 경과를 살펴보아(closely
-follow up) 암이 진행된다면 즉시 치료하여 완치할 수 있는 기회를 놓치지 않도록 해야 한다[8]. 이에
-비해 경과관찰요법은 증상이 발생하거나 전립선암의 급격한 진행 및 악화를 시사하는 검사실 소견의
-이상과 전립선특이항원 수치의 상승 소견이 보일 경우 전립선암의 진행 상태에 적절한 고식적 치료
-를 시행할 수 있도록 전립선암의 진행 경과를 관찰하는 것으로 치료를 결정하는 시기가 전립선암의
-완치를 기대할 수 있는 시점을 전제로 하지는 않는다는 점이 능동적 감시요법과는 차이가 있다[8].
-기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
-년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 기대여명이 10년 미만인 경
-우 초저위험도 전립선암뿐만 아니라 저위험도 전립선암에서도 경과 관찰을 시행할 수 있다고 하
-였다[9-12]. 국외에서는 전립선암 치료에 대한 EAU (European Association of Urology) 및 NCCN
-(National Comprehensive Cancer Network) 가이드라인에서도 기대여명이 10년 미만으로 짧거
-나 근치적 치료에 적합하지 않은 환자의 경우 경과 관찰을 권유하고 있으며[2,13-18], NICE (National
-Institute for Health and Care Excellence) 가이드라인에서는 이와 같은 경과 관찰을 시행하는 환자에
-있어서 빠르게 전립선특이항원 수치가 상승하거나 뼈 통증 등이 나타나면 근치적 치료보다는 다학제
-적 접근을 통해 삶의 질을 향상시킬 수 있는 각종 치료를 고려할 것을 권하고 있다[4].
-가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관
-한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
-업데이트 근거 요약
-최근 국내 연구에서 근치전립선절제술을 시행한 환자의 14% 가량은 임상적으로 중요하지 않은 암
-으로 조사되었으며 전립선특이항원 검사의 보급이 많이 확대된 상황에서 초저위험도 및 저위험도 전
-립선암의 진단은 증가할 것으로 예상된다[19]. 통계청의 2015년 생명표에 따르면 60세, 70세, 75세, 80
-세 남성의 기대여명은 각각 22.2년, 14.3년, 10.8년, 8.0년으로 조사되었다. 기대여명의 예상은 환자
-의 전반적인 건강상태가 상위 1/4에 속하는 경우 기대여명에 50%를 추가하게 되고 하위 1/4에 속하
-는 경우 기대여명에서 50%를 제하게 된다. 최근 대규모 연구들에 따르면 전립선암에 대한 각종 근치
-적 치료는 각 치료별로 특징적인 부작용들을 유발하며 이는 환자의 삶의 질을 저하시킨다[20-22]. 또한
-전립선암에 대한 근치적 치료가 환자의 질병 특이 생존율을 향상시키는가에 대한 논란은 초저위험도
-만 아니라 저위험도, 중등위험도 전립선암에 대해서까지 확장되어 가고 있으며 근치적 치료를 수년
-간 늦추어도 생존에는 큰 차이가 없다는 논쟁도 진행중이다[23-25]. 25년 동안 장기 추적관찰한 국외의
-연구 결과를 보면 다수의 연구가 진단 후 10년까지는 안정적인 질병특이생존율(82-87%)을 보였
-으며[2,4,13,16-18], T1/T2 그리고 글리슨 점수 7점 이하의 암의 경우 80-95% 정도의 질병특이생존율을 보고하였다[5]. 15년 이상의 추적이 가능하였던 세 개의 연구에서 15년 질병특이생존율은 각각 80%,
-%, 58%였고[13,16,17], 20년 추적했던 두 개의 연구에서 20년 질병특이생존율은 각각 57%, 32%였
-다[13,16].
-분화도가 좋은, 중간, 나쁜 군으로 나누었을 때 10년 질병특이생존율은 91%, 90%, 74%였으며[5],
-경과관찰은 65-75세의 저위험도 환자에서 가장 효과적일 것으로 생각된다[26]. 또한 최근에 시행된 대
-규모 연구들에서 저위험도 전립선암은 증가하는 추세이나 경과관찰이나 적극적 감시 없이 즉각적으
-로 이루어지는 근치적 치료는 전립선암의 진행이나 전이를 낮추는 효과는 있었으나 환자의 암특이
-생존율의 향상에 도움을 주지는 못하였다[8,27].
-따라서 전립선암은 진행 속도가 늦고 종양의 진행과 전이까지 매우 오랜 시간이 소요되는 것을 알
-수 있었으며 전립선암 진단 후 15년까지는 연간 사망률 증가에서 특별한 변화가 없었다. 이 기간에는
-저위험도 전립선암 환자의 적극적 또는 근치적 치료의 필요성이 적고, 기대여명 15년 이상인 환자에
-서 적극적 치료가 필요하다고 권고하고 있다[3].
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-KQ 2. 기대여명이 10년 이상인 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 또는 방사선
-치료는 능동적 감시에 비해 생존율이 높은가?
-개요
-전립선암은 암 관련 사망 위험도를 기준으로 low risk (저위험도), intermediate risk (중등위험
-도), high risk (고위험도)로 나눈다. 저위험도의 환자의 치료로는 다른 위험군과 마찬가지로 과거에
-는 완치 목적의 근치적 전립선절제술이나 방사선 치료를 일차 치료로 많이 권고하였다. 하지만 최
-근 기대여명이 10년을 넘지 않는 환자들을 대상으로 한 watchful waiting (경과관찰)[1]이나 active
-surveillance (능동적 감시) 치료방법의 긍정적 결과들이 보고되면서 watchful waiting (경과관찰)이나
-active surveillance (능동적 감시)도 저위험도 환자의 치료 방법으로 하나로 제시되고 있다[2,3]. 대표적
-인 저위험 전립선암 치료 방법 비교 연구들로는 1995년도 Iversen P 연구진들[2]과 2016년도에 보고한
-Hamdy FC 연구진들[3]의 연구 결과를 제시할 수 있겠다. Iversen P 등의 연구에서는 근치적 전립선절
-제술을 받은 환자들과 PSA검사를 통해 능동적 감시를 한 환자군을 비교했을 때 전체 사망률에 유의
-한 차이가 없음을 보고하였고, 2016년도의 Hamdy FC 등은 10년간 추적 관찰하면서 방사선 치료 환
-자, 수술한 환자, 치료 안 한 환자들을 비교했을 때 암관련 사망률과 기타 원인 사망률에 차이가 없음
-을 보고하였다.
-기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
-기존 2015 한국 전립선암 가이드라인에 따르면 저위험도 전립선암 환자에서 기대여명이 10년 이
-상인 경우 능동적 감시, 방사선치료 혹은 근치적 전립선절제술 중에서 치료를 권고하고 있다. EAU
-전립선암 가이드라인은 질병진행위험이 낮은 경우와 기대여명간이 10년 이상 남은 저위험도
-전립선암 환자에서는 active surveillance (능동적 감시)를 권유하고 저위험도와 중간위험도를 보이는 전립선암 환자에서 기대여명이 10년 이상인 경우 근치적 전립선절제술을 권유하고 있다. 즉 10년 이
-상의 기대여명을 가진 저위험도 전립선암 환자에서는 근치적 전립선절제술이나 active surveillance
-(능동적 감시)를 권유하지만 10년 미만의 기대여명을 가지거나 국소 완치 치료를 받을 수 없는 경우
-는 watchful waiting (경과 관찰)을 제시하고 있다. 2007 AUA 전립선암 가이드라인은 저위험도 국소
-전립선암 환자에서는 근치전립선절제술이 단일 치료로는 적절한 치료이지만 Active surveillance (능
-동적 감시), interstitial prostate brachytherapy (간질성 전립선 근접치료), external beam radiotherapy
-(외부방사선조사요법), 그리고 수술적 요법인 radical prostatectomy (근치적 전립선절제술) 같은 모
-든 치료가 적절한 치료 방법임을 제시하고 있다. NCCN 2016 가이드라인의 경우는 T1-T2a병기,
-PSA 10 미만, Gleason 점수 6 이하인 환자들의 생존기간이 10년 미만인 경우는 관찰치료를 하라고
-제시하고 있다. NICE 2014 전립선암 가이드라인에 따르면 수술과 방사선치료가 적합한 저위험도 국
-소 전립선암 환자들도 active surveillance (능동적 감시)가 하나의 치료 방법으로 택할 수 있다고 제시
-하고 있다.
-가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관
-한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
-업데이트 근거 요약
-년 NEJM에 실린 Wilt TJ[4,5]의 연구 결과는 PIVOT trial의 20년치 추적관찰 결과를 보여 주고
-있다. 이 논문에서는 국소 전립선암 환자에서 364명의 수술을 받은 환자중 223명(61.3%)이 사망하였고 367명의 경과 관찰을 받은 환자 중 245(66.8%)명이 사망하여 양 군간의 절대적 사망 위험차는
-.5%의 차이가 난다고 보고하였다. 하지만 수술적 치료를 받은 환자들과 경과 관찰을 한 환자들 사이
-에서 전립선암 관련 사망률과 기타 원인 사망률 사이에 유의한 통계학적 차이가 없음을 보고하였다(p
-값>0.05). PIVOT trial의 하위그룹 분석을 보면 저위험도 환자들에서 근치적 전립선절제술은 10년동
-안 관찰시 모든 사망원인(HR: 1.15; 95% CI: 0.80-1.66)이나 전립선암 특이 사망률(RR: 0.54; 95%
-CI: 0.26-1.13)을 유의하게 낮추지 못하였다. 하지만 수술 환자군이 경과 관찰군에 비해 26.2%의 큰
-차이를 보이면서 질병진행이 늦었고 성기능장애와 요실금 발생은 수술 환자군이 경과 관찰군에 비해
-년 간 더 높게 발생하였다.
-SPCG-4 study[6]에서 695명의 환자를 23.2년 동안 추적관찰한 결과 347명의 수술 환자군에서 200
-명이 사망하였고 348명의 경과 관찰 환자군에서 247명이 사망하였다. 상대적인 사망 위험(relative
-risk of death)은 0.56, 절대적 퍼센트 차이(the percentage of absolute difference)는 11%로 수술 환자
-군에서 낮은 사망률이 관찰되었다. 저위험도 환자들에서 근치적 전립선절제술이 유의하게 전체 사망
-률(RR: 0.57 [95% CI: 0.40-0.81]과 전이 발생(RR: 0.40; 95% CI: 0.21-0.73)을 낮춘다는 것을 보
-여주었지만(p값<0.05) 암특이 생존율은 유의성을 증명하지 못했다(p값>0.05).
-년 NEJM에 보고한 82,429명의 국소 전립선암 환자들의 10년 추적관찰연구는 수술과 방사
-선 치료가 질병의 진행 및 전이에 있어서 능동적 감시보다 우수하지만 수술, 방사선치료, 능동적 감시
-등 어느 치료를 해도 전립선암으로 인한 사망과는 관련성이 낮다고 하였다[3]. 이들 전체 환자들 중 능
-동적 감시 군은 8명, 수술 환자군은 5명, 방사선 치료군은 4명에서 전립선암 관련 사망이 관찰되어 각
-환자군들의 전립선암으로 인한 사망률의 차이는 없다고 하였다.
-ERSPC (the Rotterdam and Helsinki arms of the European Randomized Study of Screening for
-Prostate Cancer)[7,8] 연구를 보면 509명의 국소 전립선암 환자의 관찰연구에서 7.4년동안 381명의 저
-위험도 환자들을 관찰했을 때 10년동안 전립선암 특이 생존율은 99.1%로 관찰되고 전체 생존율은
-%로 관찰되어 근치적 수술 등의 치료를 미뤘던 환자들의 관찰 결과 근치적 치료의 부작용을 피하
-면서 긍정적인 결과 얻은 것을 보고 저위험 전립선암 환자의 긍정적인 능동적 감시 임상적 효과를 제
-시하였다.
-Aizer 연구진들의 2013년도 SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) data를 이용한 연
-구에서는 PIVOT trial과는 다르게 더 많은 샘플을 가지고 저위험도 전립선암에서 전립선암 특이 사망
-률에 대해 알아보았고 watchful waiting (경과 관찰)군과 active surveillance (능동적감시)군 같은 비치료 환자군과 수술, 방사선 등의 치료군을 나눠 2.75년 기간동안 관찰비교했을 때 저위험도 환자군에
-서 비치료군도 좋은 치료 효과를 보이지만 65세 이상의 환자인 비치료군에서 전립선암 특이 사망률
-이 좀더 유의한 차이를 보였다고 보고하였다[9].
-기타 문헌들을 고찰해 보면 능동적 감시와 경과 관찰은 2004-2007년도에는 전립선암이 많은 서구
-국가들에서 많이 행해지지 않는 치료 방침이었다. 이들 치료 방침이 전립선암에서 인정을 받기 시작
-한 시점은 2004년 이후로 저위험도 전립선암에 대한 정보들이 증가하면서 2010년도에 NCCN 가이
-드라인에 제시되고 2013년도 미국 방사선 종양학회에서 권고 치료 방침으로 제시되면서 부터이다[10].
-이 가이드라인에서는 저위험도 환자에 한해서는 항상 능동적 감시를 환자와 상의하도록 권고하기 시
-작하였다. 이후로 Weiner 등[11]의 SEER data 분석 보고에서 능동적 치료가 21%에서 32%로 상승하
-고, NCB data에서 13%에서 20%로 능동적 치료가 증가하였다고 보고하였다. 또한 Tward 등[12]의
-년 방사선치료 현황 보고서에서 2004년도에는 34%를 차지했던 방사선 치료가 28%로 감소하였
-다고 보고하였다.
-Klotz 등[13]도 능동적 감시의 중요 적응증 중에 하나로 저위험 전립선암을 제시하였고, Loeb 등[14]
-의 13년간 관찰한 스웨덴 인구 통계를 이용한 57,713명의 전립선암의 연구에서도 46%인 13,272명의
-저위험도 전립선암 환자에서 나이, 교육수준, 결혼 여부, 기저질환의 유무에 따라 41%의 환자들이 능
-동적 감시 치료를 받고 치료의 긍정적인 결과를 보고하였다. Banerlie 등은 103명의 능동적 감시와 60
-명의 방사선치료를 받은 저위험도 환자들을 대상으로 비슷한 치료 효과와 예후를 보인다고 보고하였
-다. 하지만 삶의 질을 비교했을 때 기저치가 비슷한 점수를 보인 두 환자군에서 방사선 치료가 능동적
-치료보다 장 합병증이 조금 더 많아 삶의 질이 저하된다고 보고하였다. Kim 등[15]의 보고에 의하면 저
-위험도 전립선암 치료를 받은 비뇨기과의사와 방사선 종양학자들을 대상으로 한 연구에서 1,366명
-중 52.5%인 717명의 응답자 중 71.9%가 능동적 감시가 효과가 있고 아직도 미국에서 80%가 치료로
-서 덜 사용되고 있다고 느낀다고 하였다. 그 이유는 의사들이 저위험도 환자들에게 수술과 방사선 치
-료를 더 권장하기 때문이라고 하였다.
-하지만 저위험도 전립선암의 능동적 감시에 대해 일부 문헌들은 치료적 예후의 긍정적인 면을 보
-고하면서 이 치료의 주의점과 추가 치료 가능한 환자들의 선별의 중요성을 보고하고 있다. Tosoian
-등[16]은 7,486명의 능동적 감시의 대상인 환자들이 수술을 받았을 때 그들의 조직 검사를 검토해 본
-결과 Gleason점수가 상승하는 환자들이 저위험도 전립선암에서 21.8%가 관찰되었고 8.5%가 국한된
-암(non-organ confined cancer)이 아니었다고 보고하여 저위험도 환자에서 환자들을 좀더 세분하여 능동적 감시와 수술적 치료의 적응 환자들을 나눠야 됨을 강조하였다. Herden 등[17]은 468명의 능동
-적 감시와 126명의 경과 관찰 환자들을 전향적으로 5년간 관찰하였을 때 더 젊고 더 저위험군이 많은
-능동적 감시에서 23.9%가 능동적 감시를 중단하고 수술이나 방사선 치료를 선택하였고, 경과관찰군
-에서는 11.9%가 경과관찰을 중단하고 12명이 약물이나 방사선 치료를 받았다고 보고하면서 능동적
-감시군과 경과관찰군을 구분할 필요성이 있음을 언급하였다. Sierra 등[18]의 문헌고찰 리뷰 보고에 의
-하면 Gleason점수가 6점이지만 PSA density가 높고, 양측 전립선에 종양이 관찰되고 아프리카계 미
-국인종, 작은 전립선 용적, 낮은 남성호르몬(testosterone level) 수치를 보이는 경우에는 능동적 감시
-환자라도 병의 진행으로 인해 적극적 치료가 필요할 가능성이 높은 예측 노모그램(nomogram)을 소
-개하였다. 하지만 능동적 치료는 저위험도 환자에서 수술과 방사선 치료만큼 효과적인 치료임을 제
-시하고 있었다.
-추가적으로 수술과 능동적 감시(active surveillance) 또는 경과 관찰(watchful waiting)에 대한 최근
-의 연구들을 보면 Hussein 등의 연구진[19]들이 2015년도에 발표한 219명의 저위험도 환자의 능동적
-감시 치료 방법으로 시행한 추적 조직검사에서 중간값 23개월 동안 3+4 또는 4+3 글리슨 점수로 바
-뀐 150 (68%)명 환자들의 예후를 보고하였다. 219명 중 160 (74%)명이 능동적 감시중 치료를 받았
-고 69%의 환자들이 수술을 선택하였다. 5년간 무치료 생존율(5-year treatment free survival rate)은
-+4 환자군이 22%, 4+3환자군이 10%였고 치료로 수술을 선택한 환자에서 34%는 글리슨 점수가 낮
-아졌고 오직 6%만이 글리슨 점수가 올라갔다. 수술로 치료 방법을 바꾼 능동적 치료 환자군에서 글
-리슨 점수가 상향된 시점에서 차지하는 종양 크기가 환자의 불량한 병리 결과와 연관됨을 제시하였
-다.
-Basu 연구진 등[20]이 1996-2002년까지의 SEER 환자 데이터 정보를 가지고 11년간의 모든 사망원
-인과 전립선암 사망원인에 대한 분석 연구결과를 수술환자군과 경과관찰군으로 나눠 발표하였다. 전
-체 11,036명 중 8,462 (77%)명이 전립선 제거 수술을 받았고 수술이 경과 관찰보다 좋은 평균 시간
-은 전체 생존 1.1개월(95%CI, -25, 28; P=0.94)과 암 특이 생존 1.7개월(95%CI, -25, 29; P=0.90)로
-통계학적 차이가 없었다. 아주 소수의 1% 환자들이 수술의 혜택을 보았고 기저질환이 수술의 긍정적
-효과를 보는데 중요하다고 언급하였다.
-이처럼 기존 가이드라인에서 방사선 치료, 수술적 치료가 유의한 사망률에 있어 차이가 없고
-ProtecT-trial[3,21]을 포함한 기타 연구에서 방사선치료, 수술적 치료, 치료 안 한(능동적 감시) 군에서
-의 암관련 사망률의 차이가 없음이 기존 권고안에 반영되어 있다. 그러므로 능동적 감시도 수술적 치료나 방사선 치료에 준해 저위험도 전립선암 환자에서 권고할 수 있는 치료적 방안이다.
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-KQ 3. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술은 방사선 치료에 비해 생존율이 높은가?
-개요
-국소 또는 저위험도 전립선 암으로 진단받은 환자는 치료 후 다른 암종에 비해 비교적 장기간 생존
-한다[1,2]. 이러한 현실을 감안할 때, 저위험도 전립선암 환자와 그 임상의는 여러 치료의 장기적인 종
-양학적 결과를 이해하는 것이 중요하다. 임상적으로 저위험도 국소 전립선 암 환자의 주된 치료 방법
-은 근치적 전립선절제술, 방사선 치료, 능동적 감시 등이 있다. 그러나 이러한 치료법에 대한 직접적
-인 비교가 과거에는 거의 없었기 때문에 이러한 저위험도 국소 전립선암의 여러 치료 방법들의 상대
-적인 치료 효과에 대해서는 불일치와 불확실성이 계속되었다[3,4].
-그러나 최근들어 이에 관한 연구들이 활발해져서 몇몇 연구들에서는 해부학적인 질환의 범위와 기
-타 예후 인자에 대해 방사선 치료의 결과는 전립선 절제술의 결과와 유사하다고 보고되고 있다[5,6]. 또
-한 다른 주요 연구결과들을 살펴보면 15만 명이 넘는 환자를 대상으로 하는 전립선 암에 대한 메타
-분석 연구에서 저 위험도 전립선암 환자에게 근치적 전립선 절제술과 방사선 치료의 결과를 비교한
-무작위 연구는 없으며 T stage, Gleason score, PSA 값의 위험 그룹 비교는 방사선 치료와 수술 군간
-에 유사한 결과를 보고했다[7]. 그리고 또 다른 연구에서는 근접치료(brachytherapy)와 근치적 전립선
-절제술의 저위험 및 중등 위험군의 치료 성공률을 후향적으로 비교한 결과 전립선암 특이 사망률은
-.5%로 비슷하였다[8].
-무작위 3상 ProtecT 임상 시험에서 저위험도 환자에서 방사선 치료의 유효성을 수술 및 적극적인
-모니터링과 비교한 결과 10년 전체 생존율과 전립선암 특이 생존율은 치료군 간의 차이가 없었다[9].
-또한 임상적 진행 및 전이성 질환의 발생률은 수술과 방사선 치료군 간의 차이가 없었다.
-최근에 발표 된 RCT (CHHiP, RTOG 04-15)의 5년 결과는 저위험도 또는 중간 위험도 전립선암 환자에서 중등도 저농축 방사선 치료(modestly hypofractionated RT)가 통상적으로 분획화된 방사선
-치료(conventionally fractionated)보다 열등하지 않음을 보여주어 참고할 만하다[10,11].
-기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
-기존 유럽 2017 전립선암 가이드라인[12]에 따르면 기대 수명이 10년 이상인 환자나 PSA 수치,
-Gleason score, clinical T stage (임상병기), biopsy (조직검사) 결과에 따라 low risk (저 위험도) 또
-는 intermediate risk (중등 위험도) 환자군에서 근치적 수술 또는 방사선치료를 권고등급 A, 근거수
-준 1로 시행할 것을 권고하고 있다. 2007 AUA 전립선암 가이드라인[13]에서는 저위험도 환자군에서
-active surveillance (적극적 추적관찰), interstitial prostate brachytherapy (조직내 근접치료), external
-beam radiotherapy (외부방사선조사요법), and radical prostatectomy (근치적 전립선적출술) 중 한가
-지를 치료 방법으로 제시하고 있다. 2016 NCCN[14], 2014 NICE 가이드라인[15]에서도 방사선 치료와
-근치적 전립선적출술을 모두 치료법으로 제시하고 있다. 요약하면 국외 가이드라인에 따르면 저위험
-도 전립선암의 치료에 있어 근치적 전립선절제술과 방사선 치료는 생존율에 있어 유의한 차이가 없
-으므로 근치적 전립선절제술 또는 방사선 치료를 모두 권고할 수 있다.
-가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관
-한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
-업데이트 근거 요약
-년 NEJM에 발표된 Hamdy 등[9]의 연구결과는 Protec trial[16]의 10년간의 추적관찰 결과를
-보여주었다. 이에 따르면 수술적 치료와 방사선 치료가 국소 전립선 환자들 사이에서는 전립선암 관
-련 사망률과 기타 원인 사망률 사이에 유의한 통계학적 차이가 없음을 보고하였다. Protect trial의
-하위그룹들 분석에서도 저위험도 환자들에서 근치적전립선 적출술(13 men; 2.4 per 1000 personyears; 95% CI, 1.4 to 4.2)과 방사선치료(16 men; 3.0 per 1000 person-years; 95% CI, 1.9 to 4.9)의
-전이 발생에 있어서도 통계적 차이가 없었다. 또한 진행에 있어서도 근치적전립선 적출술(46 men;
-.9 events per 1000 person-years; 95% CI, 6.7 to 11.9)과 방사선치료(46 men; 9.0 events per 1000
-person-years; 95% CI, 6.7 to 12.0)의 전이 발생에 있어서도 통계적 차이가 없었다. 또한 2010년
-JAMA에 발표된 Julia H 등[17]의 연구에 따르면 총 309개의 논문들을 취합하여 저위험도 전립선암
-환자들의 질 보정 생존년(Quality-adjusted life year/QALY)을 보고하였다. 방사선 치료군은 10.51
-QALYs를 보였고 전립선 수술군은 10.23 QALYs를 보여 유사한 결과를 보여주었다. 2015년 Roach, M. 등[18]은 10년 전립선암 특이 생존율에서 방사선 치료와 수술군간의 차이가 1% 이하라 하였고,
-Schreiber D 등[19]도 유사한 결과를 발표했다.
-년 Wolff RF 등의 메타분석연구[20]에 따르면 방사선 치료와 수술군간의 효과에 차이가 없었
-고, 2017년 Jayadevappa R 등[21]은 메타분석으로 대기요법에 비교한 생존 이득이 전립선 수술군(allcause HR=0.63 CI=0.45, 0.87; disease-specific HR=0.48 CI=0.40, 0.58)과 방사선 치료군(all-cause
-HR=0.65 CI=0.57, 0.74; disease-specific HR=0.51 CI=0.40, 0.65)에서 유사함을 보여주었다.
-또한 기존 가이드라인에서 방사선 치료, 수술적 치료가 유의한 사망률에 있어 차이가 없고 기타 연
-구에서 방사선치료, 수술적 치료, 치료 안 한(능동적 감시) 군에서의 암 관련 사망률의 차이가 없음이
-기존 권고안에 반영되어 있다. 그러므로 저위험도 전립선암에서 수술적 치료와 방사선 치료는 모두
-권고할 수 있는 치료적 방안이다.
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-KQ 4. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술 후 병리학적 불량 예후인자를 보이는 경
-우 보조 방사선치료를 시행하는 경우 시행하지 않는 경우에 비해 생존율에 도움을 주는가?
-개요
-국소 전립선암으로 진단받은 남성에서 근치적 전립선절제술은 우수한 국소 조절 및 장기간 생존
-율을 보여준다[1]. 그러나 암이 전립선 피막을 벗어나거나 정낭을 침범한 경우(pT3) 국소 재발의 위험
-률은 10%에서 50%로 다양하다[2-4]. 술 전 PSA와 더불어 근치적 전립선절제술 후 글리슨 점수, 절제
-면 양성, 정낭침범은 생화학적 재발의 독립적 인자들이다[5,6]. 즉 근치적 전립선절제술 후 병리학적 불
-량 예후인자는 절제면 양성(R1), 정낭침범 및 전립선 피막 침범 등으로 이는 재발의 위험인자이다.
-년 이상 추적한 두 무작위 대조 연구들(European Organization for the Research and Treatment of
-Cacner (EORTC) trial 22911, Southwest Oncology Group (SWOG) 8794 trial)에서 근치적 전립선
-절제술 후 불량한 병리학적 소견을 보인 환자들은 60% 이상 추적기간 중 생화학적 재발, 임상적 진행
-또는 사망하였다[7,8].
-근치적 전립선절제술 후 절제면 양성(R1) 또는 pT3 환자들에서 관찰군(wait-and-see policy)
-과 보조방사선치료군을 비교한 무작위 대조군 연구들에서는 보조방사선치료군이 암의 국소 조절
-(local control)과 생화학적 무진행 생존율(biochemical progression-free survival)이 더 우수하였
-다[9-11]. EORTC trial 22911의 장기추적(중간추적기간 10.6년)결과에서는 절제면 양성인 70세 미만
-의 환자에서 보조방사선치료가 임상적 무진행 생존율(clinical progression-free survival)을 향상시켰
-으나 70세 이상 환자들에서는 오히려 방사선치료와 관련한 해로운 영향을 미칠 수 있다고 하였다[7].
-pT3N0M0 환자들에서 비교한 SWOG 8794 trial의 장기추적(중간추적기간 12.5년) 결과에서는 근치
-적 전립선절제술 후 18주 내 보조방사선치료가 PSA 재발, 전이, 호르몬치료를 감소시켰고 생존율을
-유의하게 증가시켰다[8].
-기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
-년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선암 진료지침에 따르면 기대여명 10년 이상인 경우 능
-동적 감시, 방사선치료 혹은 근치전립선절제술 중에서 치료를 결정하며 수술 후 수술가장자리 양성,
-정낭침범, 전립선피막침범, 수술 후 전립선특이항원 상승 등의 소견이 보이는 경우에는 추가적인 방
-사선치료를 고려하며 림프절 전이가 확인될 경우에는 남성호르몬 박탈요법을 시행하고 추가적인 방
-사선치료를 고려할 것을 권고하고 있다(권고등급 A). EAU 2016년 전립선암 가이드라인에서는 근치
-적 전립선절제술 후 탐지불가능한(undetectable) PSA이며 pT3N0M0인 환자에서는 생화학적 무재발
-생존율(biochemical-free survival) 향상 때문에 보조방사선요법을 권유하고 있으며(권고등급 A, 근거
-수준 1a)[7,8,12,13], NCCN 2016 전립선암 가이드라인에서는 보조방사선치료의 적응증은 pT3, 수술 절
-제면 양성, 글리슨 점수 8-10 또는 정낭침범이며 수술의 부작용이 회복되었다면 수술 후 1년 내에 보
-조방사선요법을 시행할 것을 권고하였다(권고등급 2A)[14]. AUA/ASTRO 2013년 전립선암 가이드라
-인에서는 정남 침범, 수술 절제면 양성 또는 전립선 피막침범 등 병리학적 불량한 예후인자를 보이는
-환자들에게 생화학적 재발, 국소 재발 및 임상적 진행(clinical progression)의 감소를 위해 보조방사선
-치료를 권고하고 있다(근거수준 A)[7,8,10,11,15].
-가이드라인 모두 수용 가능한 것으로 판단되고 적용성에 있어서 기존 치료 방법의 적용집단에 관
-한 문제로 특별한 문제는 없는 것으로 보인다.
-업데이트 근거 요약
-다음은 근치적 전립선절제술 후 병리학적 불량 예후인자(수술 절제면 양성(R1), 전립선 피막 침범,
-정낭침범(pT3))를 보인 환자들에서 관찰군과 보조방사선치료군으로 무작위 배정하여 10년 이상 추
-적한 연구들이다.
-) EORTC trial 22911[7]
-pT2-3N0R1 환자 1,005명을 관찰군(wait-and-see policy; n=503)과 보조방사선치료군
-(postoperative irradiation, 60 Gy; n=502)으로 무작위 배정 후 중간추적 기간 10.6년(2개월-16.6
-년)안 추적하였다. 보조방사선치료는 10년 생화학적 무진행 생존율(biochemical progression-free
-survival)을 유의하게 향상시켰다(198 [39.4%] of 502 patients in postoperative irradiation group vs
-[61.8%] of 503 patients in wait-and-see group had biochemical or clinical progression or died;
-HR 0.49 [95% CI 0.41-0.59]; p<0.0001). 국소 재발 또한 보조방사선치료군이 관찰군보다 더 우수
-하였다. 그러나 보조방사선치료는 임상적 무진행 생존(clinical progression-free survival)을 향상시
-키지는 못했다. 수술 절제면 양성인 70세 미만의 환자에서 보조방사선치료가 임상적 무진행 생존율
-(clinical progression-free survival)을 향상시켰으나 70세 이상 환자들에서는 오히려 방사선치료와 관
-련한 해로운 영향을 미칠 수 있다고 하였다. Grade 4 독성(toxicity)은 두 군에서 관찰되지 않았으며
-후기 부작용은 보조방사선치료군에서 더 빈번하였다(10년 누적 발생률 70.8 vs 59.7%; p=0.001).
-) SWOG 8794 trial[8]
-pT3N0M0 431명의 환자를 보조방사선치료군(60-64 Gy; 중간추적기간 12.5년; n=214)과 관찰군
-(중간추적기간 12.7년; n=211)으로 무작위 배정하여 추적하였다. 보조방사선치료는 10년 무전이 생
-존율(metastasis-free survival)을 유의하게 증가시켰다(보조방사선치료군 71% vs 관찰군 61%, 중간
-생존 연장기간 1.8년; p=0.016). 10년 전체 생존율 또한 보조방사선치료군에서 유의하게 증가하였다
-(보조방사선치료군 74% vs 관찰군 66%, 중간 생존 연장기간 1.9년; p=0.023). 요약하면 pT3N0M0
-환자들에서 근치적 전립선절제술 후 18주 내 보조방사선치료는 PSA 재발, 전이, 호르몬치료의 필요
-성을 감소시키고 생존율을 유의하게 증가시킨다.
-) ARO trial[12]
-pT3N0이고 수술 후 PSA <0.1 ng/mL에 도달환 환자 385명을 관찰군(중간추적기간 113개월)과 보
-조방사선치료군(60 Gy, 중간추적기간 111개월)으로 무작위 배정하였다. 보조방사선치료는 근치적
-전립선절제술 후 6-12주에 60 Gy (30 fractions) 시행하였다. 10년 무진행 생존율(progression-free
-survival)은 보조방사선치료군 56%, 관찰군 35%였으며(p<0.0001) 특히 관찰군 중 pT3b와 R1 환자들의 무진행 생존율은 각각 28%와 27%로 더욱 감소하였다. 그러나 무전이 생존율(Metastasis-free
-survival)이나 전체 생존율은 보조방사선치료군에서 관찰군보다 유의한 증가를 보여주지 못했다. 요
-약하면 pT3 환자에서 근치적 전립선절제술 후 보조방사선치료는 생화학적 무진행 생존율을 향상시
-키나 방사선치료 관련 부작용은 드물고 대부분 경하였다. 특히 수술 절제면 양성인 환자에서 보조방
-사선치료의 이득이 가장 크다.
-근치적 전립선절제술 후 병리학적 불량 예후인자(수술 절제면 양성(R1), 전립선 피막 침범, 정낭침
-범(pT3)는 생화학적 재발 및 임상적 진행의 위험인자이므로 적극적 추가 치료를 고려할 수 있다고 생
-각된다[2-8]. 보조방사선치료는 생화학적 무진행 생존율과 국소 조절에 효과적이며[7-12] 특히 70세 미
-만의 환자들에서는 임상적 무진행 생존율의 유의한 증가를 보여주었다[7]. 그러나 원격전이와 전체 생
-존율에 대한 효과는 아직 명확하지 않다[7-12]. 또한 이러한 수술 후 병리학적 불량 예후인자를 보이는
-환자에 대해서 보조방사선치료의 시기와 관련해서는 조기 보조방사선치료, 지연 보조 방사선치료에
-대해서는 이견이 있으며 특히 근접관찰 후 PSA 등의 생화학적 재발이 확인되는 경우 방사선 치료를
-시행하는 구제방사선치료 사이의 우선 적용에 대해서는 이견이 있는 상황이다.
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-KQ 5. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반 림프절 절제를 같이 시행
-하는 것이 골반 림프절 절제를 같이 시행하지 않는 것에 비해 생존율이 우수한가?
-개요
-현재의 많은 임상 진료지침에서 저위험도 전립선암에서 골반 림프절절제술은 추천되지 않고 있
-다[1-3]. 또한 저위험도 전립선암에서 불필요한 골반 림프절 절제술로 인한 비용의 증가나, 합병증을
-유발하는 경우가 적지 않다는 보고도 있다[4]. 임상지침에 따르면 골반 림프절절제술은 근치적 전립선
-절제술과 함께 시행함이 추천된다. 미국 비뇨기과 학회 진료지침에는 림프절 절제 가능성이 높은 경
-우 림프절 절제술이 추천되고 있다[2]. NCCN 진료지침에 따르면 림프절 전이 가능성이 2% 이상인
-경우 골반 림프절 절제술이 권고되고 있고[1], 유럽 비뇨기과 학회의 경우 5% 이상에서 권고되고 있다[5].
-이러한 권고사항에 약간의 차이는 있지만 대부분의 진료 지침에서 저위험도 전립선암에서 골반 림프
-절절제술은 제안되지 않고 있다.
-Schiffmann 등은 SEER data를 이용한 보고에서 비록 대부분의 진료지침에서 저위험도 전립선암에
-서 골반 림프절절제술이 추천되지 않고 있지만 여전히 30-46%에서 림프절절제술이 시행되고 있음
-을 보고하였다[4]. 하지만 이렇게 시행되고 있는 저위험도 전립선암에서 림프절 절제술은 제거하는 림
-프절 갯수나 범위 측면에서 충분히 시행되지 않는 경우가 많다[6,7]. 즉 특별한 이득 없이 합병증의 가
-능성만 높이는 과정일 뿐이라는 측면이 있다. 물론 이렇게 제한적으로 시행되는 림프절절제술은 합
-병증이 낮다[8]. 하지만 불필요한 과정을 진료 지침에 반하여 시행할 이유는 없다는 관점이 많다.
-기존 가이드라인 요약 및 수용성, 적용성 평가
-미국의 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 진료지침의 저자들은 골반림프절 절
-제술 시행 시 확장성 골반림프절 절제술이 일반적으로 행해지는 제한적 골반림프절 절제술에 비해 두배 가량 림프절 전이 진단률이 높다고 제시하였다[1]. 따라서 확장성 골반림프절 절제술은 더 정확
-한 병기 설정이 가능하므로 골반림프절 절제술을 시행한다면 확장성으로 시행하는 것을 추천하였
-다[1,2]. 또한 이러한 골반 림프절 절제술은 림프절 전이 가능성이 2% 이상인 경우 시행을 권고하였
-다. 이러한 기준을 통해 12.1%의 양성 림프절 전이를 놓칠 수 있지만 47.7%의 불필요한 골반림프절
-절제술을을 피할 수 있기 때문이다[9]. 골반림프절 절제술 방법에 대해서는 개복은 물론 복강경이나
-로봇으로 시행 해도 비교적 안전하게 시행할 수 있고 합병증의 발생률은 유사하다고 제시하였다[4].
-EAU 진료지침에서도 확장성으로 시행하는 골반림프절 절제술을 통해 예후에 대한 중요한 정보를 제
-공 받을 수 있다고 제시하면서 림프절전이 가능성이 5%보다 높은 경우에만 시행하는 것을 권고하였
-다[5]. 기존의 국내 전립선암 진료지침에서는 골반림프절 전이의 가능성이 2% 보다 높은 경우 골반림
-프절절제술을 시행하는 것을 제시하였다. 이와 같은 내용을 바탕으로 “저위험도 전립선암 환자에서
-근치적 전립선절제술 시행시 골반림프절 절제술을 같이 시행하는 것이 생존율을 향상시키지 못하므
-로 골반림프절 절제술을 권고하지 않는다.”라고 추천한다.
-업데이트 근거 요약
-저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반림프절 절제술을 같이 시행하는 것
-은 생존율을 향상시키지 못 한다[1,2]. 최근 연구에 의하면 골반림프절 절제술을 시행했을 때 저위험도
-전립선암 환자에서는 림프절 전이가 확인된 환자가 없었다고 보고된 바 있다[10]. 더 나아가 림프절양
-성인 경우라도 그 숫자가 적으면 예후에 큰 영향을 주지 않는다는 보고도 있다[10,11]. 오히려 골반림프
-절 절제술 시행으로 인한 합병증의 발생 및 입원기간 증가로, 비용의 상승을 가져올 수 있다[8]. 최근의
-발표에 의하면 이러한 근거들을 바탕으로 예후에 큰 영향을 주지 않으면서 부작용만 초래할 가능성
-이 큰 저위험도 전립선암 환자에서의 골반림프절 절제술은 권장되지 않는다고 할 수 있다.
-● 참고문헌
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"치료"의 두 판 사이의 차이

2019년 5월 8일 (수) 02:47 기준 최신판

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