권고안 매트릭스

KQ 1. 기대여명이 10년 미만인 저위험도 전립선암 환자에서 경과 관찰 또는 능동적 감시는 근치적 전립선절제술에 비해 생존율이 낮은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	기대여명이 10년 미만인 초저위험도 전립선암과 마찬가지로 경과 관찰을 시행한다.	B	제시안함	17
2. EAU 2016	Offer watchful waiting to patients not eligible for local curative treatment and those with a short life expectancy	A	1b	31
5. NCCN 2016	Low (T1-T2a, Gleason score ≤6, PSA <10 ng/mL) risk, life expectancy<10 y인 경우 observation	2A	low level	8 (pros-2), 24 (pros-C)
6. NICE 2014	A member of the urological cancer MDT should review men with localised prostate cancer who have chosen a watchful waiting regimen and who have evidence of significant disease progression (that is, rapidly rising PSA level or bone pain). [2008]	제시안함	In the absence of evidence there was GDG consensus that this recommendation would avoid unnecessary investigations.	213

KQ 2. 기대여명이 10년 이상인 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 또는 방사선치료는 능동적 감시에 비해 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	저위험도 전립선암 환자에서 기대여명이 10년 이상인 경우 능동적 감시, 방사선치료 혹은 근치전립선절제술 중에서 치료를 결정하며 수술 후 수술가장자리 양성, 정낭침범, 전립선피막침범, 수술 후 전립선특이항원 상승 등의 소견이 보이는 경우 추가적인 방사선치료를 고려하며 림프절 전이가 확인될 경우에는 남성호르몬 박탈요법(category 1)을 시행하고 추가적인 방사선치료(category 2B)를 고려한다.	A	2a	17
2. EAU 2016	1. Offer watchful waiting to patients not eligible for local curative treatment and those with a short life expectancy. 2. Offer active surveillance to patients with the low risk of cancer progression: >10 years life expectancy, Offer RP to patients with low- and intermidiate-risk Pca and a life expectancy >10 years.	A/A	2a/1b	27/37
3. AUA 2007	Option: Active surveillance, interstitial prostate brachytherapy, external beam radiotherapy, and radical prostatectomy are appropriate monotherapy treatment options for the patient with low-risk localized prostate cancer.	Standard	Grade A high quality (2013 AUA CRPC 권고 기준을 따르면)	27
5. NCCN 2016	Low (T1-T2a, Gleason score ≤6, PSA <10 ng/mL) risk, life expectancy <10 y인 경우 observation	제시안함	2A	8
6. NICE 2014	Offer active surveillance as an option to men with low-risk localised prostate cancer for whom radical prostatectomy or radical radiotheraphy is suitable.	제시안함	Very low quality	166,173

KQ 3. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술은 방사선 치료에 비해 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. EAU 2016	Offer both radical prostatectomy (RP) and radiotherapy (RT) in patients with low- and intermediaterisk PCa and a life expectancy >10 years.	A	1b	6,2,10
2. AUA 2007	Among the treatment options for low-risk Pca, active surveillance, interstitial prostate brachytherapy, external beam radiotherapy, and radical prostatectomy are all options for treatment of the low-risk patient. Study outcomes data do not provide clear-cut evidence for the superiority of any one treatment.	없음	없음	28
3. NCCN 2016	EBRT is one of the principal treatment options for clinically localized prostate cancer. The NCCN Guidelines Panel consensus was that modern EBRT and surgical series show similar progression-free survival in patients with low-risk disease treated with radical prostatectomy or EBRT	없음	없음	MS-14
6. NICE 2014	There is no strong evidence for the benefit of one treatment over another.	없음	없음	175

KQ 4. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술 후 병리학적 불량 예후인자를 보이는 경우 보조 방사선치료를 시행하는 경우 시행하지 않는 경우에 비해 생존율에 도움을 주는가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	기대여명 10년 이상인 경우 능동적 감시, 방사선치료 혹은 근치적 전립선절제술 중에서 치료를 결정하며, 수술 후 수술 가장자리 양성, 정낭침범, 전립선피막침범, 수술 후 전립선 특이항원 상승 등의 소견이 보이는 경우 추가적인 방사선치료를 고려하며, 림프절 전이가 확인될 경우에는 남성호르몬 박탈요법을 시행하고 추가적인 방사선 치료를 고려한다.	A	제시안함	17
2. EAU 2016	In patients with pT3,N0M0 PCa and an undetectable PSA following RP, discuss adjuvant EBRT because it improveds at least biochemical-free survival.	A	1a	48
5. NCCN 2016	Indication for adjuvant RT include pT3 disease, positive margin(s), Gleason score 8-10, or seminal vesicle involvement. Adjuvant RT is usually given within 1 year after RP and once any operative side effects have improved/stabilized. Patients with positive surgical margins may benefit the most.	2A	제시안함	PROS-D2 OF 2
6. AUA/ASTRO 2013	Physicians should offer adjuvant radiotherapy to patients with adverse pathologic findings at prostatectomy including seminal vesicle invasion, positive surgical margins, or extraprostatic extention because of demonstrated reductions in biochemical recurrence, local recurrence, and clinical progression.	제시안함	A	443

KQ 5. 저위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행 시 골반 림프절 절제를 같이 시행하는 것이 골반 림프절 절제를 같이 시행하지 않는 것에 비해 생존율이 우수한가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	림프절 전이 가능성이 2%를 넘을 경우 골반 림프절 절제를 하는 것이 좋다.	A	없음	23, 35
2. EAU 2016	림프절절제가 필요 없다. (림프절 전이 가능성 5% 이상만 eLND를 시행해라)	A	2b	p33, p34, 36
5. NCCN 2016	2% 이상 임파선 전이가 의심될 경우 림프절절제술이 필요하다. 이것은 12.1% positive pelvic LN를 놓칠 수 있지만, 47.7%의 필요 없는 PLND을 피할 수 있다. (Cagiannos I, J Urol 2003; 170:1798-1803)	없음	없음	PROS-3, PROS-E, MS-12

KQ 6. 중간위험 전립선암환자에서 방사선치료와 6개월 동안 호르몬 요법을 병용하는 경우가 방사선 치료만 하는 경우보다 생존율이 우수한가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	중간위험군 환자들에 있어, 4-6개월 간(고위험 환자군은 2-3년간)의 신보조/동시/보조 남성호르몬박탈요법과 함께 골반림프절 방사선치료를 고려해 볼 수 있다.	없음.	1b	22
2. EAU 2016	중간위험 전립선암환자에서 단기간 호르몬억제치료법(4-6개월)과 병용하여 76-78 Gy의 방사선치료를 시행한다.	A	1b	43,48
3. AUA 2017	2개의 무작위 통제 임상 시험의 결과를 토대로, unfavorable 중간위험군 환자들에게 호르몬 요법을 사용하면 기존의 외부선량 방사선 치료를 선택한 환자의 생존 기간이 연장 될 수 있 다	B	없음	29
5. NCCN 2016	중간위험 전립선암 환자는 골반 림프절 방사선 조사 및 4-6개월간 신 보조/동시/보조 호르몬요법을 고려할 수 있다.	없음	없음	10,28
6. NICE 2014	중간위험도 및 고위험 국소성 전립선암 환자에서는 외부선량 방사선 치료 전, 중, 후에 6개월 간 호르몬 억제치료를 병용할 수 있다.	없음	없음	277
9. CCAACN 2010	국소진행성 전립선암 환자에서는 방사선치료와 더불어 단기신보조 호르몬 요법을 고려할 수 있다. 방사선 요법과 관련하여 호르몬요법의 최적의 순서 및 지속기간은 아직 정의되지 않았다.	C	1,2	30,31

KQ 7. 중간위험 전립선암환자에서 근치적 전립선절제술 후 병리학적 불량 예후인자를 보일 경우 추가적인 방사선치료를 하는 경우가 보조요법을 하지 않는 경우보다 생존율이 우수한가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	Page
1. 2015 KUOS	유해한 병리학적 요소들을 갖거나 측정 가능한 PSA를 보이고 전이의 증거는 없는 대부분의 환자들에 있어 보조/구제 방사선치료는 권장된다.	없음	없음	24
2. EAU 2016	In patients with pT3,N0M0 Prostate cancer and an undetectable PSA following RP, discuss adjuvant EBRT because it improves at least biochemical-free survival.	A	1a	48
5. NCCN 2016	Indications for adjuvant RT include pT3 disease, positive margin(s), Gleason score 8-10, or seminal vesicle involvement. Adjuvant RT is usually given within 1 year after RP and once any operative side effects have improved/stabilized. Paitents with positive surgical margins may benefit the most.	없음	없음	PROS-D 2 of 2
6. NICE 2014	Do not offer immediate postoperative radiotherapy after radical prostatectomy, even to men with marginpositive disease, other than in the context of a clinical trial. There are two randomised trials which have not shown any improvement in survival from immediate post operative radiotherapy.	없음	없음	280
9. CCAACN 2010	It is recommended that patients with extracapsular extension, seminal vesicle involvement or positive surgical margins receive post-operative EBRT within four months of surgery. The role of active surveillance and early salvage radiotherapy has not been defined.	B	II	37

KQ 8. 중간위험 전립선암 환자 중 수술 후 림프절 전이가 있는 환자에서 보조남성호르몬 차단요법은 경과 관찰에 비해 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	Page
1. 2015 KUOS	국내연구결과 생존율을 호전 시키지 못했다(KJU 2011 52 741-5).	없음	없음	Chap8, 48
2. EAU 2016	Upon detection of nodal involvement during RP, Offer adjuvant ADT for node-positive (pN+)	A	1b	36
5. NCCN 2016	Significantly improved PFS with bicalutamide in the overall study population compared to placebo, but no overall survival benefit was seen. (J Urol 2004 172:1865-70.)	없음	없음	45
6. NICE 2014	Randomised trials report significant toxicity with adjuvant therapy in addition to radical prostatectomy (Kumar et al. 2006). With the exception of one small trial in node-positive men (Messing et al. 1999), these trials have not demonstrated significant benefit in overall survival. It is possible that modest survival benefits will emerge with longer follow-up.	없음	없음	263
9. CCAACN 2010	For node-positive disease androgen deprivation therapy (ADT) should be considered. For patients with fully resected node-positive disease (prostatectomy and lymphadenectomy), it is strongly recommended that patients be counselled on the overall survival benefit of ADT and weighed against the short- and longterm toxicities of androgen deprivation. It is further recommended that patients be counselled on the ‘benefit’ of improved survival in relation to the ‘risk’ of therapy - namely the impact of ADT on quality of life.	Grade C	없음	36

KQ 9. 기대여명이 10년 이상인 중간위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행시 골반 림프절 절제술을 같이 시행하는 경우가 골반 림프절 절제술을 같이 시행하지 않는 경우에 비해 생존율을 높일 수 있는가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	근치적전립선절제술 시행 시에 림프절전이의 가능성이 2% 이상인 경우 골반림프절절제술을 포함하여 시행한다.	없음	없음	23
2. EAU 2016	An eLND should be performed in intermediate-risk Prostate cancer if the estimated risk for pN+ exceeds 5%	B	2b	34, 36
3. NCCN 2016	RP + PLND if predicted probability of lymph node metastasis ≥2%	없음	없음	MS-12, PROS-4

KQ 10. 중간위험 전립선암 환자에서 신경보존 술식을 시행한 것은 기능적 성적(발기부전, 요실금)이 우수한가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. EAU 2016	Offer a nerve-sparing surgery in pre-operatively potent patients with low risk of extracapsular disease (T1c, GS < 7 and PSA < 10 ng/mL, or refer to Partin tables/nomograms).	B	없음	71
2. AUA 2007	Depending on tumor characteristics and the patient’s sexual function, either nerve-sparing (to preserve erectile function) or non-nerve-sparing radical prostatectomy is commonly performed.	없음	없음	14
3. NCCN 2016	1. Recovery of erectile function is related directly to the degree of preservation of the cavernous nerve, age at surgery, and preoperative erectile function. Improvement in urinary function was reported with nerve sparing techniques. 2. Nerve-sparing procedures appear to result in preserved function for many men, though selection factors may bias the results of some of the early studies of this technique as erectile dysfunction rates were reported for only preoperatively potent men	없음	없음	1. 48/ 2. 40
6. NICE 2014	In a systematic review of 14 observational studies (Dubbelman et al. 2006) between 64% and 100% of men were potent before radical prostatectomy (RP). The reported rates of post-operative potency were 18% to 76% for bilateral nerve-sparing RP, 13% to 56% for unilateral nerve-sparing RP and 0% to 34% for non-nerve sparing RP	A	I

KQ 12. 고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료와 남성 호르몬 박탈요법을 병행한 군이 외부 방사선 치료 단독군에  비해 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	외부 방사선치료를 하는 경우 남성호르몬박탈요법을 장기 간 병행하도록 한다. 고위험 전립선암에서는 치료 전후로 남 성호르몬 박탈요법도 동시에 시행하는 것이 치료 효과를 높 인다고 알려져 있다. 이 경우 단기간의 사용보다는 장기간 병행하는 것이 더 좋은 결과를 보여주는 경우가 많이 보고된 다. EORTC 22961 연구에서는 960명의 국소적으로 진행한 전립선암 환자에서 6개월간 남성호르몬 박탈요법을 병행한 군과 36개월간 병행한 군을 비교하였을 때 후자에서 5년째 전체 생존율이 더 우수하였다.	n/c	1b	28
2. EAU 2016	고위험 전립선암 환자에서 76-78Gy의 외부 방사선 치료와 장기간(2-3년) 남성 호르몬 박탈요법이 생존율 향상에 도움 이 된다.	A	1b	48
3. AUA 2007	외부 방사선 치료를 고려하는 고위험 전립선암 환자에서 외 부 방사선 치료와 남성 호르몬 박탈요법 병합이 생존율 향상 에 도움이 될 수 있다.	n/c	n/c	31
5. NCCN 2016	외부 방사선치료를 하는 경우 남성호르몬박탈요법을 장기간 병행하도록 한다. 고위험 전립선암에서는 치료 전후로 남성 호르몬 박탈요법도 동시에 시행하는 것이 치료 효과를 높인 다고 알려져 있다.		Category  1:	PROS-5(11)

 

KQ 13. 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술 시행 시 확장 골반림프절절제술(extended pelvic lymph node  dissection)을 시행한 경우는 확장 골반림프절절제술을 시행하지 않은 경우에 비해 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	생존율에 대한 내용 없음. 참고) 골반림프절절제술 (pelvic lymph node dissection)의 치료 효과 에 대해서는 논란이 있으나, 최근 시행된 한 단일기관 전향적 무작위 연구에서 확장 골반림프절 절제술을 시행할 시 고위험 전립선암에서 제한 골반림프절절제술을 시행한 것에 비하여 생화학적 재 발의 결과가 우수한 것으로 보고되었다. 따라서 고위험 전 립선암환자에서 선별적으로 근치전립선절제술을 시행할 시 확장 골반림프절절제술 (extended pelvic lymph node dissection)을 시행하여야 한다. 골반림프절절제술의 치료적 인 효과에 대해서는 아직 논란이 많은 상황인데, 최근에 중 국에서 보고 된 무작위 연구에서 중등도 혹은 고위험 전립선 암 환자에서는 생화학적 재발율 성적이 제한 골반림프절절 제술을 시행한 그룹보다 확장 골반림프절절제술을 시행한 그룹이 더 우수함을 보고하였다.	n/c	n/c	29, 31
2. EAU 2016	Extended LND should be performed in all high-risk PCa cases, as the estimated risk for positive lymph nodes is 15-40% [328]. (p33) Indication and extent of pelvic lymph node dissection. It is generally accepted that extended pelvic lymph node dissection (eLND) provides important information for prognosis which cannot be matched by any other currently available procedure [245]. (p34) In another series, it was demonstrated that a more extensive LND was associated with improvement in CSS in patients with lymph node invasion [370]. Retrospective findings suggest, but do not prove that men with nodal metastases may benefit from more extended nodal dissection. (p35) 림프절 전이가 있는 전립선암 환자에서 더 광범위한 extended LND를 시행한 경우 종양 특이 생존율이 높았다.	n/c	3	33-35
3. AUA 2007	Pelvic lymphadenectomy can be performed concurrently with radical prostatectomy and is generally reserved for patients with higher risk of nodal involvement. 골반 림프 절 절제술은 림프절 전이가 많이 의심되는 경우 근치적 전립 선 절제술과 동시에 시행되어야 한다.	n/c	n/c	14
5. NCCN 2016	고위험군에서의 치료 방법 중 하나로 전립선절제술 및 골반 림프절절제술을 권고하고 있음. 참고) An extended PLND will discover metastases approximately twice as often as a limited PLND. Extended PLND provides more complete staging and may cure some men with microscopic metastases; therefore, an extended PLND is preferred when PLND is performed. (Pros-E page) 확장된 PNLD 는 제한된 PNLD 보다 2 배 정도의 전이를 발견한다. 확장 된 PLND는 병기 설정을 보다 정확하게 하고 현미경적전이 가 있는 일부 남성을 치료할 수 있다. 그러므로, PLND 시 행 시에는 확장 PLND가 바람직하다. A survival advantage with more extensive lymphadenectomy has been suggested by several studies, possibly due to elimination of microscopic metastases. (MS 13) 확장된 림프절 절제 술을 통한 생존율의 증가가 몇몇 연구에서 관찰되었는데, 기 전은 현미경적 전이가 제거됨으로 생각되고 있다. (MS13)	n/c	n/c	Pros-E,  MS  12-13
9. CCAACN 2010	For locally advanced disease there are no RCTs examining the efficacy of extended lymph node dissection compared with standard lymph node dissection. 국소진행성 전립선암에서 표준 림프절 절제술과 광범위 림프절 절제술의 효용성을 비교한 무작위 연구는 아 직까지 없다.	n/c	2	33

KQ 14. 고위험도 전립선암 환자에서 근치적전립선 절제술 후 병리학적으로 불량한 예후를 보였을 때 술 후 보조적 방사 선 치료(adjuvant RTx)는 구제 방사선 치료(salvage RTx)보다 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	수술 후 불량한 병리학적 결과가 보고되었을 때(정낭침범, 피막외확대침범, 수술가장자리양성등) 수술후보조방사선치 료(adjuvant radiotherapy)를 시행하여 전반적인 종양학적 결과를 향상시킬 수 있다 [1-3] .	제시안함	1b	28
2. EAU 2016	In patients with pT3N0M0 PCa and an undetectable PSA following RP, discuss adjuvant EBRT because it improves at least biochemical-free survival [1-3] .	A	1a	48
6. NICE 2014	Do not offer immediate postoperative radiotherapy after radical prostatectomy, even to men with margin- positive disease, other than in the context of a clinical trial [5,6] .	제시안함	제시안함	280
9. CCAACN 2010	It is recommended that patients with extracapsular extension, seminal vesicle involvement or positive surgical margins receive postoperative EBRT within four months of progression [1-3] .	B	II	56

KQ 15. 고위험 전립선암 환자에서 능동적 감시는 근치적 전립선절제술에 비해 생존율이 낮은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	고위험도군 이상의 전립선암 환자에서도 선택적으로 근치적 전립선절제술이 유용할 수 있는데, 혈청전립선특이항원 10 ng/ml 이상, 임상적 병기T2b 이상, Gleason score 9 이상, 고위험 등급 암의 코어 수가 더 많음, 또는 코어의 50% 이 상 암이 침범함 등의 인자를 고려하여 근치적 전립선절제술 시행을 결정할 수 있다	제시안함	2b	36
2. EAU 2016	High risk localised: Offer watchful waiting to patients not eligible for local curative treatment and those with a short life expectancy.	제시안함	제시안함	71
3. AUA 2007	High-risk patients who are considering specific treatment options should be informed of findings of recent high-quality clinical trials, including that: When compared with watchful waiting, radical prostatectomy may lower the risk of cancer recurrence and improve survival; and For those considering external beam radiotherapy, use of hormonal therapy combined with conventional radiotherapy may prolong survival	standard:	제시안함	31
6. NICE 2014	Do not offer active surveillance to men with high-risk localised prostate cancer.	제시안함	제시안함	166

KQ 16. 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르몬 박탈용법을 보조적 으로 투여하는 것이 생화학적 재발이 확인된 이후 시작하는 것보다 생존율이 높은가?
지침(제목)	권고	권고등급	근거수준	page
1. 2015 KUOS	골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르 몬 박탈요법을 시작한다. 하지만, 경우에 따라 술 후 PSA 감시를 통하여 재발이 확인된 이후 치료를 시작할 수도 있다.	A	1b	28
2. EAU 2016	Upon detection of nodal involvement during RP: • Offer adjuvant ADT for node-positive (pN+); 1b A • Discuss adjuvant ADT with additional radiotherapy ; 2b A • Offer observation (expectant management) to a patient after eLND and < 2 nodes show microscopic involvement with a PSA < 0.1 ng/mL and absence of extranodal extension. 2b B	A	1b (LN  pathology  결과에 따 라 설명하 고 있음)	36
5. NCCN 2016	Lymph node metastasis: ADT (category 1) ± EBRT (category 2B) or Observation	A	Ib	PROS-5
6. NICE 2014	Do not offer adjuvant hormonal therapy in addition to radical prostatectomy, even to men with margin-positive disease, other than in the context of a clinical trial.	A	Ib	263
9. CCAACN 2010	For locally advanced prostate cancer (pT3 or higher), anti-androgens as an adjuvant monotherapy to radical prostatectomy are not recommended.	B	II	34