제1장 비뇨생식기배상

배상과 보상의 정의

근대화 시점에서는 누구나 다 잘 살기 위해 모든 희생을 감수하고 안전보다는 경제성장에 초점을 맞추어 한 개인의 희생은 사회나 직장에서 책임보다는 개인이 감수하는 일이 많이 발생되었다. 현재를 살아가고 있는 우리에게는 이전과 달리 복지라는 개념이 우선시 되고 있다. 산업화시기를 거치면서 우선은 복지보다는 성장에 우선을 두고 모든 정책이 이루어지고 있어 복지는 한편을 밀려나간 수준이라고 할 수 있었다. 특히 장애인 복지와 자동차사고와 관련된 손해배상과 보상, 사업장에 일어나는 사고로 인한 산업재해 보상 등이 중요한 목록으로 되어 있고 누구나 같은 기준에서 보상과 배상이 이루어져야 하며, 장애에 대한 보상은 보다 합리적, 과학적, 객관적인 평가가 되어야 한다. 이로 인해 장애에 대한 평가는 복지나 자동차 보험, 산업재해의 전문가가 할 수 없는 전문 의학지식이 필요한 의료적인 평가가 되어야 한다. 그러나 여러 이익단체들의 영향력과 사회적인 합의를 이끌어가야 하는 경우에는 여러 가지 어려운 점에 직면하게 된다. 특히 의료지식은 각 전문분야에서 중요도에 따라 다르게 나타나지면 우리나라의 배상과 보상의 경우 대부분 신체적인 결함 즉 운동과 관련된 부분이 많이 차지하고 있다. 각 기관마다 기준을 가지고 평가를 통해 배상 혹은 보상을 하고 있으나 의학적으로 객관화시키기 못하는 경우가 많아 법원의 민사를 제기하여 법원에서 최종적으로 확정되는 경우가 흔하게 발생되고 있다.

의료지식 중에서 보상과 배상의 경우에는 정형외과, 신경외과, 재활의학과 등의 신체적인 손상에 집중되어지는 경우가 많이 있으며, 재활의학과의 전공의 교육에서도 진단서작성, 특히 장애진단서에 대한 교육이 반드시 실시하도록 되어 있어 보다 보편적이고 합리적인 진단서의 작성이 이루어지고 있다.

우리 비뇨기과적인 문제와 관련된 분야는 일부분에 국한된 경우가 많다. 배상과 관련되어 제대로 된 전공의 교육이 없으며 고연차에서 저연차로 내려오는 배상과 관련된 치료비 추정서, 상해 진단서 등의 양식을 그대로 답습하는 경우가 많아 각 병원의 비뇨기과마다 통일된 안이 없고 장해에 대한 문구를 해석하는 것에 대해서도 개인의 가지는 의견에 따라 상당한 차이가 있어 각 공단내의 자문의에 따라 의견이 다르게 나타나는 경우가 많이 있다. 법률적인 용어와 일반적으로 사용되는 용어의 차이를 정확하게 알지 못하여 혼동해서 사용되는 경우가 많다.

우선 용어정리부터 하면 다음과 같다. 배상과 보상을 혼돈하여 사용하는 경우가 많으며 배상은 과실이나 불법행위과 같이 위법에 의해 발생한 소해를 전보함을 말하며, 보상은 행위가 적법하더라도 손해를 전보함을 뜻하는 무과실책임주의로서 복지 또는 사회보장의 성격이 강하며 주로 산재보험이나 손해보험 또는 연금 등이 여기에 속한다. 배상은 과실에 대한 책임을 하는 것으로 인과관계가 성립이 되어야 하며 인과관계와 손익상계에서 과실이 있는만큼을 제하는 것이다. 즉 손해를 물어주는 개념이다. 인과관계는 원인과 결과에 대한 상당한 연결성이 증명되어야 하며 손해당한 만큼 배상이 되어야 하며 이는 손해보다 이익이 생긴다면 제한이 될 수밖에 없다. 과실상계는 과실이 있다면 그만큼을 제한다는 개념을 가진다.

또한 장해와 장애에 대해서도 혼돈하여 사용하고 있으며 장애란 질병이나 손상을 치료하더라도 남는 기능저하 또는 형태변화를 의미하는 의학적 개념이고 장해란 이를 법적으로 일컫는 말로 풀이를 하면 되면 의학적으로는 손상, 법적으로는 상해라고 하는 것과 유사하다.

보상은 무과실 책임주의로 복지 혹은 사회보장의 개념으로 산재, 손해보험의 경우에 해당하며 해당되는 조건이 사전에 약속되어 있는 경우가 여기에 속한다. 각 제도마다 약간의 차이는 있지만 이중 산재보험에 대하여 소개를 하며 1964년에 우리나라에 처음 도입된 최초의 사회보장제도이며 1995년 5월 1일 근로복지공단에 산재보험 업무가 위탁되어 운영하고 있으며 이 제도의 특징은 근로자의 무과실 책임주의이며 제원인 보험료는 전액 사업주가 부담을 하여 평균임금을 기초로 하는 정률보상방식이며 심사 및 재심사청구 제도로 운영되며 사업장 중심의 관리가 이루어지고 있다.

배상은 손해를 입힌 경우에 우리나라의 장해등급체계는 법적인 문제로 제한이 있으며 법률에 따라 각각 다른 등급체계를 가지고 있어 약간의 차이가 있다. 이 중 산재보험법상 장해등급체계는 자동차손해배상보장법과 국가배상법의 근거된 14등급 체계로 나누어져 있으며 장애인복지법은 6등급, 국민연금법은 4등급으로 구분되어 있다. 이렇게 체계가 다르기 때문에 같은 장해를 가지고 있는 경우라도 어떠한 법에 적용되는냐에 따라 등급이 다르게 반응되는 경우가 많다. 그러나 이러한 장해등급은 장해부위 즉 신체를 해부학적 관점에서 구분한 부위, 안구와 눈꺼풀, 내이와 귓바퀴, 코, 입, 신경계통(정신)의 기능, 두부안면부, 경우, 척주와 그 밖의 체간골, 팔과 손가락, 다리와 발가락 등으로 나누어지며 장해계열은 해부학적으로 구분된 장해부위를 생리학적 관점에서 기능적 장해와 기질적 장해로 구분한 개념으로 장해등급의 기초개념이며 장해서열은 장해상태상호간의 상하위 우선순위에 따라 배열 된 개념으로 노동능력 상실 정도 등을 고려하여 제1급에서 제14급까지 분류되어 있다.

산업재해보상법에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준인 시행규칙 제48조와 관련된 것 중 비뇨생식기계와 관련된 장해는 다음과 같다 (표 1).

표 1. 비뇨생식기계과 관련된 장해등급 및 장해의 정도

장기	장해등급	장해정도
흉복부장기장해	제1급 제1호	(뚜렷한 장해) 항상 간병을 받아야 하는 사람
	제2급 제6호	(뚜렷한 장해) 수시 간병을 받아야 하는 사람
	제3급 제4호	(뚜렷한 장해) 평생동안 노무에 종사할 수 없는 사람
	제5급 제7호	(뚜렷한 장해) 특별히 쉬운 일에는 할 수 없는 사람
	제7급 제5호	(뚜렷한 장해) 쉬운 일 외에는 하지 못하는 사람
	제7급 제13호	양쪽의 고환을 잃은 사람
	제8급 제11호	비장 또는 한쪽의 신장을 잃은 사람
	제9급 제14호	생식기에 뚜렷한 장해가 남은 사람
	제9급 제16호	(장해)노무에 상당한 정도로 제한된 사람
	제11급 제11호	장해가 남은 사람

이 중 비뇨기계 장기별로 장해를 나타내면 다음과 같다 (표 2).

표 2. 비뇨기계 장기별 장해

장기장해	장해급수	장해정도
신장	제7급	신루 등 남은 채로 치유된 사람/만성신우염 등인 사람
	제11급	요도루 등 재수술이 필요, 일단 치유/명백한 요실금
방광	제3급 제4호	방광의 기능이 없어진 사람
	제7급 제5호	위축방광(용량 50 cc)인 사람
	제11급 제11호	경도의 방광기능부전/지속적인 배뇨통
요도협착 및 생식기	제11급 제11호	사상부지(Bougie)를 필요로 하는 사람
	제7급	양쪽 고환이 결손된 사람
	제9급 제14호	음경의 대부분소실로 인해 생식능력의 뚜렷한 제한 있어 성교불능인 사람
	제14급	가벼운 요도협착, 음경의 반흔 등으로 인한 음위가 있는 사람

각 기관에는 자문의사를 두고 현재 운영 중에 있으며 산업재해보상보험법 시행령의 제42조와 제 43조에 의거하여 자문의사의 가격으로 대학(임상) 교수나 대학부속병원, 국립의료기관 중 5년이상의 근무경력을 지닌 의사를 대상으로 3년을 기간으로 하여 연임이 가능하게 되어 있다. 2015년 11월 현재 근로복지공단의 자문의사수는 1,662명이고 비뇨기과 자문의사는 79명이 위촉되어 있다. 이러한 배상과 관련된 흐름은 맥브라이드에 의거하여 배상관련 주치의의 진단서 및 치료비 추정서를 작성하여 법원 혹은 보험회사. 산업재해공단 등에 제출을 하게 되며 각 기관의 자문의를 통해 검토를 하여 배상의 정도를 조절하고 배상금액을 지급하거나 법률적인 근거를 마련하게 된다 (그림 1).

그림 1. 배상과 관련된 흐름

각 기관마다 구제의 차이는 있을 수 있지만 산업재해보상법의 권리구제절차도의 흐름은 다음과 같다 (그림 2).

그림 2. 산업재해보상법의 권리구제절차도흐름

우리나라의 장해판정은 각 기관마다 약간의 차이가 있으나 장애인복지법의 장애등급표, 산업재해보상보험법에서의 장해등급기준표, 자동차손해배상보장법에서 규정하는 후유장애구분으로 나누어져 있으며 법원의 경우에는 맥브라이드장해평가방법을 사용하고 있다.

각 법률에 따라 장애가 다르게 나타날 수 있으며 한 보험회사의 비뇨기과 관련장해분류를 살펴보면 흉복부 장기 및 비뇨생식기에 심한 장해를 남긴 경우는 75% 뚜렷한 장해를 남긴 경우는 50%, 약간의 장해를 남신 경우에는 20%로 되어 있는데 심한 장애판정의 경우 방광기능이 완전히 없어진 경우이며 뚜렷한 장애는 양쪽 고환을 모두 상실되었을 경우, 약간의 장애는 한쪽 신장 제거, 요도루, 방광누공, 요관장문합이 있는 경우, 방광용량이 50ml 이하 요도협착으로 인해 인공요도가 필요한 경우, 음경이 1/2이상이 결손되거나 성생활이 불가능한 경우를 말한다. 이중 ‘방광기능이 완전히 없어진 경우’는 저장기능과 배출기능이 없는 상태를 의미하나 이에 대한 기준이 애매한 경우가 많다. 이에 대한 공통적인 개념이 세워져야 하며 이로 인해 논란이 많이 발생되고 있다. 한 예로 산업재해와 관련되어 방광의 배출기능이 전혀 없어서 도뇨를 하거나 상치골방광루설치를 한 이후 한달에 한번씩 관을 교환하는 경우에 방광기능이 전혀 없다는 주치의의 의견이 있으나 자문의사의 경우에는 경미한 신경인성방광이라고 판정하는 경우가 있다.

또한 비뇨기계 단독으로 장해가 발생되지 않은 중복장애 장해율은 장해 중 가장 높은 장해만을 인정하는 경우가 많으며 병합을 하는 공식은 다음과 같다.

만일 주된 장기손상 장해율 A는 50%이고 다른 장기의 손상 B는 30%라고 가정을 한다면 장해율의 계산은 다음과 같다.

50+(100-50)X30% = 65%

즉 65%의 장해율로 다른 장기의 손상이 30%라도 80%의 장해율을 받을 수 없으며 단지 65%의 장해율로 제한이 된다. 비뇨기계 장해의 경우에 다른 장기의 손상이 동반되는 경우가 많아 이에 대한 장해율은 매우 제한적일 수밖에 없을 것이다.

비뇨기계와 관련된 배상과 보상과 관련된 부분에서 우리나라의 근거가 되는 것은 대부분 맥브라이드, 장애등급진단, 의사협회에서 만든 장해등급 등이 있으면 이에 대한 기술은 다음에서 자세하게 언급을 하겠다.

참고문헌

김세철. 배뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 군자출판사, 2010년

근로복지공단. 산해재해보상보험심사위원회 위원 업무편람. 승림문화사. 2014년

윤창섭. 산업재해보상의 개요. 대한비뇨기과학회 추계학술대회. 2015년

배상과 보상에 대한 우리나라의 근거

맥브라이드

각 신체부위별 장해율은 1936년 맥브라이드 교수가 쓴 ‘노동능력상실 평가와 배상 가능한 손상의 치료원칙’의 책자에 수록되어 있는 것으로, 장해율표를 기준으로 각 신체감정의사들이 감정을 통해 적용하게 되어 있다. 하지만 시대상황에 맞지 않고 한국인들과 다른 직업이나 신체 등을 고려할 때 그대로 적용하는 것은 약간의 문제점이 발생할 수는 있으나, 이를 기준으로 오랜 기간 사용하면서 보완하였기에 큰 무리는 없이 사용하고 있다.

따라서 맥브라이드 장해평가표를 이해하는 것이 중요한데, 다음 사항은 자동차보험진료수가분쟁 심의회에서 발간한 맥브라이드장해평가방법 가이드라는 책의 내용을 근거로 각 신체부위별 장해율을 대략적으로 표시한 것이므로 참고용으로 보며, 근본적으로 장해율 산정은 개인의 부상과 증상의 특성에 따라 각 분야 전문의들로부터 세밀한 장해평가를 받아야 한다.

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측정할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
비뇨생식기계의 손상과 질환 (Injury and disease of the genitourinary system)					전신 100%
Ⅰ. 신장 (Kidney)
A. 한쪽 신장 상실: 다른쪽 신장은 정상		30	30		25	25	26	27	28	30	32	34	37	40
B. 한쪽 신장 상실: 다른쪽 신장 폐색 또는 장애
	1. 경증 (mild)	44	44		40	40	41	42	43	44	46	48	51	54
	2. 중등도 (moderate)	54	54		50	50	51	52	53	54	56	58	60	63
	3. 고도 (severe)	70	70		65	65	67	68	69	70	71	73	75	78
	4. 극도 (extreme)				100
C. 신장염 (nephritis
	1. 경증. 소변에 단백질 흔적만 있음. 심장 및 혈압 정상				0
	2. 중등도. 지속적 단백뇨 및 원주 (urinary cast) 경한 족부의 부종	15	15		10	10	11	12	13	15	17	19	22	25
	3. 중증. 현저한 단백뇨, 뇨 원주 및 하지 부종, 심장 증상 동반	54	54		50	50	51	52	53	54	56	58	60	63
	4. 극심한 단백뇨, 뇨 원주 및 혈뇨, 심한 부종, 빈번한 휴무	100	100		100
D. 신우신염 (pyelonephritis)						신장염 부분을 참조
E. 신장요관결석 (kidnet ureter stone)
	1. 간헐적인 산통발작. 1~2일 내에 회복, 수술 결과 양호한 것				0
	2. 빈번하고 심한 산통 발작, 1~2주간의 휴무를 요하는 것, 수술할 수 없는 상태	30	30		25	25	26	27	28	30	32	35	37	40
F. 수신증 (hydronephrosis)
	1. 간헐적인 경한 산통, 감염이나 합병증이 없는 것				0
	2. 빈번하고 중등도로 심한 산통 발작, 배액 처치를 요하는 것	15	15		10	10	11	12	13	15	17	19	22	25
	3. 빈번한 휴무와 입원을 요하는 심한 신장 기능의 손상	30	30		25	25	26	27	28	30	32	34	37	40

■ 적용방법

• 1-A: 단일 신장 경우는 생리학적 장해는 없으나, 잠재적인 신체장해를 가지고 있다고 볼 수 있으며, AMA 신체장해율에서는 전신 장해율을 10%로 인정하고 있어, 이 경우 장해율을 감산 적용할 필요성이 있으며, 전신 장해율이 10%인 경우 McBride 비뇨생식기계에서는 옥내, 옥외 공히 15%의 장해를 적용한다.

• 1-B: 단일 신장이 정상시(1-A) 15%의 장해를 인정한다면, 타측 신장 기능이 저하된 상태에서 일측 신장 상실시에는 타측 신장 기능의 저하 정도에 따라 다음과 같은 사항을 고려해야 한다.

• 1-B-1: 권장 장해율 15-30%: 크레아티닌 청소율이 75-90L/24hr일 때 적용

• 1-B-2: 권장 장해율 31-50%: 크레아티닌 청소율이 60-75L/24hr일 때 적용

• 1-B-3: 권장 장해율 51-70%: 크레아티닌 청소율이 40-60L/24hr일 때 적용

• 1-B-4: 권장 장해율 71% 이상: 크레아티닌 청소율이 40L/24hr 미만일 때 적용

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측적할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ⅱ. 방광 (bladder)
A. 만성 방광염 (cystitis, chronic)
	1. 경증. 주기적인 악화. 빈뇨, 요사				0
	2. 감염, 요사, 빈번한 배뇨시 동통, 간헐적 휴무 필요	15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	21	26
	3. 감염, 전신 상태 악화, 주기적 입원 필요	25	25		20	20	21	22	23	25	27	30	33	36
	4. 요실금, 보호 장치 (기저귀) 착용 필요	40	40		35	35	36	37	38	40	42	45	48	51
B. 누관(fistula)
	1. 수술 후에도 보호 장치 착용 필요	54	54		50	50	51	52	53	54	56	58	60	63
C. 방광 파열 (rupture of bladder)
	1. 외과적 수술, 합병증 없음.				0
	2. 구측 (contracture) 섬유증 식증 (fibrosis), 일할 때 자극을 주는 것	26	26		20	20	21	22	23	26	28	29	30	31

■ 적용방법

• A: 신경인성 방광의 경우 적용 가능하고, 그 정도에 따라 A-2부터 A-4까지 항목을 적용한다. 신경인성 방광은 신경 손상의 정도에 따라 수상 후 2-3년 경과시 자연 회복될 수 있는 가능성을 배제 할 수 없으므로 수상 후 3년 정도 경과한 시점에서 정밀 검사 후 장해를 평가한다. 단, 부득이하여 현시점에서 장해를 평가해야 하는 경우에는 장해 기간을 한시(2-3년)적으로 명시한 후 추후 재평가를 요한다고 평가함을 권유한다.

• A-4: 이완성 신경인성 방광 등으로 자가 배뇨 불가능이고 일류성 요실금이 있어 요도에 유지카테터(Foley catheter)를 착용하거나, 반사성 신경인성 방광으로 절박성 요실금이 있거나 요도괄약근 손상으로 진성 요실금이 있어 ‘기스모’ 등을 착용하여야 하는 경우에 적용한다.

• C: 방광 파열의 예후는 대체로 양호하며, 방광의 기능 부전이 남은 경우는 장해 평가 대상이 될 수 있으나, 이 경우 요역동학 검사 중에서 방광 내압 및 방광 용적을 측정하여 이상여부를 확인하여야 한다. 구축이나 섬유증식증이란 배뇨근의 불수의적 수축에 의한 방광용적의 기능적 감소를 의미하는 것이 아니고 방광 용적의 해부학적 감소를 뜻하며 이는 비뇨기과 전문의의 판단에 의한다.

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측적할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ⅲ. 요도 (urethra)
A. 점막층 (membranous)의 파열, 뇨생식기격막 (urogenital diaphragm)으로부터 전립선 (prostate)과 방광의 분리
	1. 조기의 외과적 처치, 중등도의 요도협착 (stricture) 으로 간헐적 확장술 필요	9	9		5	5	6	7	8	9	11	13	14	16
	2. 늦은 외과적 처치로 요실금 과 요침윤 (extravasation) 을 초래	55	55		50	50	51	52	53	55	57	58	60	62
B. 구상요도 (bulbous urethra)
	1. 외과적 처치 후 협착 중등도, 간헐적인 확장술을 요하는 것				0
	2. 빈번한 확장술과 휴무를 요하는것	19	19		15	15	16	17	18	19	21	23	24	26
C. 전자양요도 (pendular urethra)
	1. 빈번한 확장술과 휴무를 요하는것	19	19		15	15	16	17	18	19	21	23	24	26

■ 적용방법

• Ⅲ. 장해 평가 이전에 요도 손상의 부위(부위에 따라 예후에 차이가 있음)와 적정 치료 여부, 재협착 여부 및 빈도 등을 상세하게 확인하여야 한다.

• A: 막양부 요도가 파열되어 전립선과 방광이 비뇨생식기 격막으로부터 분리되었을 경우에 적용한다.

• A-1: 조기의 외과적 처치, 간헐적인 확장술을 요하는 중등도의 협착이란 치골상부방광루를 설치하고 3개월 정도 기다린 후 실시한 역행성 요도조영술에서 간헐적인 확장술을 요하는 중등도의 협착을 의미한다.

• A-2: 요도 손상후 치골방부방광루를 설치하고 3개월 경과하여 발생한 요도 협착에 대해 요도성형술을 시행하였으나 수술 후 복압성 또는 진성 요실금이 초래된 경우를 의미한다. 요실금으로 장구 착용을 요하는 신경인성 방광보다 장해가 더 심하므로 장해율을 그대로 인정할 것을 권유함. 3개월 후 요도성형술을 시행하였으며 요실금은 동반되지 않았으나 심한 요도 협착이 있어 요도 절개술이나 간헐적인 요도 확장술을 요하는 경우는 B-2에 준용할 수 있을 것이다.

치유되어 부분적으로 일할 수 있는 신체 장해 상태 건강측의 기능을 표준으로 해서 측적할 것		옥내근로자	옥외근로자	일반 육체 노무자 (30세)		영구 장해의 직업별 장해 평가 직업 장해 계수(1-9)의 적용
				당해 부분의 장해율	전신 장해율	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Ⅳ. 음경 (penis)
A. 1/4 이상의 상실		15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	23	26
B. 성교 불능, 발기부전		15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	23	26
Ⅴ. 고환 (testis)
A. 정계정맥류 (varicocele)					0
B. 고환수종 (hydrocele) 수술					0
C. 일측 위측 (atrophy, one)					0
D. 양측 상실 (loss, both)		25	25		40	20	21	22	23	25	27	30	33	36
E. 고환염, 부고환염 (ordhitis, epididymitis
	1. 중등도, 만성, 외과 치료로 호전되니 않는 것, 간헐적인 휴무를 요하는 것.	15	15		10	10	11	12	13	15	17	20	23	26
	2. 중증, 전립선과 정관에까지 파급된 것	25	25		20	20	21	22	23	25	27	30	33	36

■ 적용방법

• Ⅳ-B: 손상 부위 및 손상의 정도에 따라 다르나 완전 회복이든 불완전 회복이든 회복은 3년 이내에 이루어짐에 유의한다. 연령에 따른 통계적인 성교 횟수를 고려하여 향후 치료비(경구 약물, 자가 주사용 약물 처방, 비뇨기과의사와의 성상담료등)를 추정하고, 향후 치료비(경구용 약물 복용, 자가 주사, 음경 보형물 삽입, 비뇨기과의사와의 성상담료등) 추정시 치료비를 인정할 경우 성관계는 가능하게 되므로 후유 장해는 감산적용(법원 신체 감정시 Ⅳ-B의 1/3 적용)을 권유한다. 음경보형물 삽입술시 정상적인 성생활을 유지할 수 있다면 노동능력상실은 없다고 할 수 있으나, 이 경우 정신과적인 문제(음경 보형물의 고장이나 합병증에 대한 불안, 성욕의 감소 등)는 고려될 수 있을 것임. 또한 발기부전의 경우 연령, 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 동맥경화증, 심혈관계 질환 등이 주요 위험인자이며, 특히 나이가 가장 중요한 요소임을 고려하여 평가함이 필요하다.

참고문헌

보건복지부. 장애등급판정기준 고시 개정안. 2015년

김세철. 배뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 군자출판사, 2010년

대한의학회 장애평가기준개발위원회. 한국장애평가기준 개발사업 보고서. 2010년

자동차보험진료수가분쟁심의회. 맥브라이드 장해평가방법 가이드. 2008년 개정판

장애등급판정기준

수년전부터 보건복지부에서는 장애인복지법에 의한 ‘장애등급판정기준’을 시행령 부칙으로 고시하고 있는데, 가장 최근인 2015년 11월 4일 일부 기준으로 개정하고 이를 고시하였다. 따라서, 이 기준표에서 비뇨기과 영역에서 장애등급 판정기준 내용을 요약 발췌하였다.

<장애인의 분류>

대분류	중분류	소분류	세분류
신체적 장애	외부 신체기능의 장애	지체장애	절단장애, 관절장애, 지체기능장애, 변형 등의 장애
		뇌병변장애	뇌의 손상으로 인한 복합적인 장애
		시각장애	시력장애, 시야결손장애
		청각장애	청력장애, 평형기능장애
		언어장애	언어장애, 음성장애, 구어장애
		안면장애	안면부의 추상, 함몰, 비후 등 변형으로 인한 장애
	내부기관의 장애	신장장애	투석치료중이거나 신장을 이식 받은 경우
		심장장애	일상생활이 현저히 제한되는 심장기능 이상
		간장애	일상생활이 현저히 제한되는 만성·중증의 간기능 이상
		호흡기장애	일상생활이 현저히 제한되는 만성·중증의 호흡기기능 이상
		장루·요루장애	일상생활이 현저히 제한되는 장루·요루
		뇌전증장애	일상생활이 현저히 제한되는 만성·중증의 뇌전증
정신적 장애	발달장애	지적장애	지능지수가 70 이하인 경우
		자폐성장애	소아청소년 자폐 등 자폐성 장애
	정신장애	정신장애	정신분열병, 분열형정동장애, 양극성정동장애, 반복성우울장애

* 각주: 회색부분이 비뇨기과 영역의 장애분류임.

판정기준의 적용원칙

가. 장애유형별 장애등급은 원칙적으로 제2장의 장애유형별 판정기준에 따라 판정한다.

나. 2종류이상의 장애가 중복되는 경우의 장애등급은 3) 중복장애의 합산 원칙에 따라 판정한다.

다. 위 가항, 나항의 적용원칙 이외에 개인의 신체적·정신적 특성 등을 고려하여 판정할 필요가 있다고 인정되는 경우에는 장애인복지법시행규칙 제3조제4항에 따라 고시된 장애등급심사규정 제14조의 장애등급심사위원회에서 다음 사항을 고려하여 장애등급을 판정할 수 있다.

중복장애의 합산

가. 2종류 이상의 장애가 중복되어 있는 경우 주된 장애(장애등급이 가장 높은 장애)와 차상위 장애를 합산할 수 있다.

나. 2종류 이상의 서로 다른 장애가 같은 등급에 해당하는 때에는 1등급 위의 급으로 하며, 서로 등급이 다른 때에는 <표 2>중복장애 합산시 장애등급 상향 조정표에 따른다.

<표 1> 장애등급별 및 중복장애 합산시 장애율

	1급 (85~ )	2급 (75~84)	3급 (60~74)	4급 (45~59)	5급 (35~44)	6급 (25~34)
1급 (85~ )	97.75	96.25	94.0	91.75	90.25	88.75
2급 (75~84)	96.25	93.75	90.0	86.25	83.75	81.25
3급 (60~74)	94.0	90.0	84.0	78.0	74.0	70.0
4급 (45~59)	91.75	86.25	78.0	69.75	64.25	58.75
5급 (35~44)	90.25	83.75	74.0	64.25	57.75	51.25
6급 (25~34)	88.75	81.25	70.0	58.75	51.25	43.75

<표 2> 중복장애 합산 시 장애등급 상향 조정표

	1급	2급	3급	4급	5급	6급
1급	1급	1급	1급	1급	1급	1급
2급	1급	1급	1급	1급	2급	2급
3급	1급	1급	2급	2급	3급	3급
4급	1급	1급	2급	3급	3급	4급
5급	1급	2급	3급	3급	4급	4급
6급	1급	2급	3급	4급	4급	5급

장애진단서 작성 기준

가. 장애유형별 장애진단 전문기관 및 전문의 등

장애 유형	장애진단기관 및 전문의 자격
신장 장애	1. 투석에 대한 장애판정은 장애인 등록 직전 3개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료 기관의 의사 2. 1호에 해당하는 의사가 없을 경우 장애진단 직전 1개월 이상 지속적으로 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사가 진단할 수 있으나 3개월 이상의 투석기록을 확인하여야 한다. 3. 신장이식의 장애판정은 신장이식을 시술하였거나 이식환자를 진료하는 의료기관의 외과 또는 내과전문의
장루·요루 장애	- 의료기관의 외과, 산부인과,비뇨기과 또는 내과 전문의

나. 장애유형별 장애판정시기

장애 유형	장애진단기관 및 전문의 자격
신장 장애	3개월 이상 지속적으로 혈액투석 또는 복막투석치료를 받고 있는 사람 또는 신장을 이식받은 사람
장루·요루 장애	복원수술이 불가능한 장루(복회음절제술후 에스결장루, 전대장직장절제술후 시행한 말단형 회장루 등)·요루(요관피부루, 회장도관 등)의 경우에는 장루(요루)조성술 이후 진단이 가능하며, 그 외 복원수술이 가능한 장루(요루)의 경우에는 장루(요루) 조성술 후 1년이 지난 시점

• 장애를 진단하는 의료기관의 장애 유형별 소관 전문의는 장애인복지법령 및 「장애등급판정기준」에 따라 장애판정시기 및 장애의 상태 등에 대하여 진료기록 및 객관적인 검사 등을 통하여 확인하고 장애를 진단하여 장애진단서의 모든 항목을 성실히 기재하고 검사결과지 및 진료기록지 등 필요서류를 제공에 협조하여야 한다. 읍,면,동장에게 우편으로 송부하되, 부득이 인편에 의한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어 송부하여야 한다.

• 의료기관의 폐업 등 부득이한 사유로 인하여 이전 진료기록을 확인할 수 없는 경우 신청인의 현재 상태가 전문적 판단에 의해 장애판정시기에 해당하는 이전의 치료력이 인정된다는 적합한 근거 및 구체적인 의견을 장애진단서에 명시하고 장애 진단을 할 수 있다.

• 지체, 시각, 청각, 언어, 지적, 안면장애는 장애상태가 고착되었음이 전문적 진단에 의해 인정되는 경우 이전 진료 기록 등을 확인하지 않을 수 있다(예: 지체절단, 척추고정술, 안구적출, 청력기관의 결손, 후두전적출술, 선천성 지적장애 등).

• 장애등급을 판정할 때에 향후 장애상태가 변화할 가능성이 있는 경우는 장애등급의 변화가 예측되는 시기를 지정하여 장애정도를 재판정 하도록 한다.

• <보행상 장애 표준 기준표>에 해당하는 경우 당연히 보행상 장애를 인정하되, 그 외의 장애유형 및 등급에 대하여 보행상 장애가 있다고 진단하는 경우, 그 사유를 구체적으로 명시하여야 한다.

<보행상 장애 표준 기준표>

구분	장애 유형		1급	2급	3급	4급	5급	6급
신체적 장애	지체 장애	상지 절단
		하지 절단	O	O	O	O
		상지 관절
		하지 관절	O	O	O	O	O
		상지 기능
		하지 기능	O	O	O	O	O
		척추 장애		O	O	O	O
		변형 장애					O
	뇌병변장애		O	O	O	O
	시각장애		O	O	O	O	O
	청각 장애	청력
		평형			O	O	O
	언어 장애
	신장 장애			O
	심장 장애		O	O
	호흡기 장애		O	O
	간 장애		O	O
	안면 장애
	장루·요루 장애			O
	뇌전증 장애
정신적 장애	지적 장애		O
	자폐성장애		O	O
	정신 장애		O

※( )는 중복장애의 경우

비뇨기과영역에서 장애평가기준의 임상적 적용

• 신장장애 판정기준

가. 장애진단기관 및 전문의 자격

- 투석의 경우는 장애진단 직전 3개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사

- 상기에 해당하는 의사가 없는 경우 장애진단 직전 1개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사가 진단할 수 있으나 장애진단 직전 3개월 이상의 투석치료기록 등을 확인하여야 한다.

- 신장이식의 경우는 신장이식을 시술하거나 이식환자를 진료하는 의료기관의 외과 또는 내과 전문의

나. 의료기록 등의 확인

장애진단을 하는 전문의는 원인 질환 등에 대한 충분한 치료후에도 장애가 고착되었음을 진단서, 소견서, 진료기록 등으로 확인하여야 한다.

(필요시 환자에게 타병원 진료기록 등을 제출하게 한다.)

다. 장애진단 및 재판정 시기

• 3개월 이상의 기간 동안 지속적으로 혈액투석 또는 복막투석치료를 받고 있는 사람 또는 신장을 이식 받은 사람에 대하여 장애인으로 진단한다.

• 혈액투석이나 복막투석의 경우 재판정은 매 2년마다 시행한다.

• 신장이식의 경우는 재판정을 제외한다.

<장애등급기준>

장애등급	장애정도
2급	- 만성신부전증으로 인하여 3개월 이상의 기간 동안 지속적으로 혈액투석 또는 복막 투석을 받고 있는 사람
5급	- 신장을 이식 받은 사람

• 장루·요루장애 판정기준

가. 장애진단기관 및 전문의 자격

의료기관의 외과·산부인과·비뇨기과 또는 내과 전문의

나. 진료기록의 확인

장애진단을 하는 전문의는 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료한 후에도 장애가 고착(복원수술이 가능한 경우 1년 이상 경과)되었음을 장루조성술시의 수술기록지, 병리소견서, 진단서, 진료기록 등으로 확인하여야 한다.(필요시 환자에게 타병원 진료기록 등을 제출하게 한다.)

다. 장애진단 및 재판정 시기

- 복원수술이 불가능한 장루(복회음절제술후 에스결장루, 전대장직장절제술후 시행한 말단형 회장루 등)·요루(요관피부루, 회장도관 등)의 경우에는 장루(요루) 조성술 이후 진단이 가능하며, 그 외 복원수술이 가능한 장루(요루)의 경우에는 장루(요루) 조성술 후 1년이 지난 시점에서 장애를 진단한다.

* 진단의는 복원수술 가능여부를 장애진단서에 기재하여야 한다.

- 수술 또는 치료로 기능이 회복될 수 있다고 판단하는 경우에는 장애진단을 처치 후로 유보하여야 한다. 다만, 1년 이내에 국내 여건상 그 수술이 쉽게 행하여지지 아니하는 경우와 장애인의 건강상태 등으로 인하여 수술 등을 하지 못하는 경우는 예외로 할 수 있다.

- 복원수술이 가능한 장루(요루)의 경우에는 최초 판정일로부터 3년 이후의 일정한 시기를 정하여 재판정을 하여야 하며, 재판정 시에 복원수술을 시행할 가능성이 있는 경우에는 다시 재판정일로부터 3년 이후의 일정한 시기를 정하여 재판정을 하여야한다. 다만, 복원수술이 불가능한 장루(요루) 등 장애의 상태가 고착되었다고 판단하는 경우에는 재판정을 제외할 수 있다.

라. 판정개요

- 배변이나 배뇨를 위하여 복부에 인위적으로 조성된 구멍(장루 또는 요루)을 가지고 있는 경우에 장루·요루 장애로 진단한다.

- 요루는 회장도관, 요관피부루, 경피적 신루를 포함한다.

- 2급에 해당하는 말단 공장루는 소장의 2/3이상 절제한 경우에 판정한다.

- 합병증의 평가

* 배뇨기능장애는 간헐적 도뇨 등이 필요한 경우를 말하며, 요역동학검사 등 신경학적 검사 소견과 진료기록 및 의사의 소견으로 확인하여야 한다. 전립선비대증 등 타과적 질환으로 인한 배뇨장애나 노화로 인한 뇨실금, 신경인성방광 등 원발성 배뇨장애는 장루(요루)장애의 합병증으로 인정하지 아니한다.

* 장피누공(방광질누공, 직장질누공, 요관질누공 포함 등)은 방사선 등에 의한 손상으로 장루 이외의 구멍으로부터 장 내용물이 지속적으로 흘러나오며 수술 등에 의해서도 치유될 가능성이 없는 경우를 말하며 사진 및 방사선검사결과지 등의 객관적 자료로 확인하여야 한다.

<장애등급기준>

장애등급	장애정도
2급1호	- 장루와 함께 요루 또는 방광루를 가지고 있으며, 그 중 하나 이상의 루에 합병증으로 장피누공 또는 배뇨기능장애가 있는 사람
2급2호	- 장루 또는 요루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공과 배뇨기능장애가 모두 있는 사람
2급3호	- 배변을 위한 말단 공장루를 가지고 있는 사람
3급1호	- 장루와 함께 요루 또는 방광루를 가지고 있는 사람
3급2호	- 장루 또는 요루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공 또는 배뇨기능장애가 있는 사람
4급1호	- 장루 또는 요루를 가진 사람
4급2호	- 방광루를 가지고 있으며, 합병증으로 장피누공이 있는 사람
5급	- 방광루를 가진 사람

참조문헌

보건복지부. 장애등급판정기준 고시 개정안. 2015년

김세철. 배뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 군자출판사, 2010년

대한의학회 장애평가기준개발위원회. 한국장애평가기준 개발사업 보고서. 2010년

임광세. 배상의학의 기초. 중앙문화사 개정4판, 2000년

이경석. 신경계 장애중심 배상과 보상의 의학적 판단. 개정4판 2002년

자동차보험진료수가분쟁심의회. 맥브라이드 장해평가방법 가이드. 2008년 개정판

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Protzel C, Hakenberg OW. Diagnosis and treatment of lower urinary tract trauma.Unfallchirurg. 2010;113:313-24

Smith TG 3rd, Coburn M. Damage control maneuvers for urologic trauma. Urol Clin North Am. 2013;40:343-50.

Zou Q, Fu Q. Diagnosis and treatment of acute urogenital and genitalia tract traumas: 10-year clinical experience. Pak J Med Sci. 2015;31:925-9

대한의사협회 배상관련

의학회에서는 2010년에 대법원과 보건복지부의 의뢰로 “한국 장애평가 기준 개발안”을 편찬하게 되었다. 이것으로 배상 환자의 판정에 있어서 의사로서 전문성을 가지고 공정한 평가를 할 수 있는 참고자료가 될 수 있다.

장애계열은 가장 최근에 국제적으로 공인을 받은 기능·장애·건강의 국제분류(International Classification of Functioning, Disability and Health, 이하 ICF라 지칭함)의 분류체계를 따름이 가장 적절하리라 본다. 원칙적으로 장애는 같은 계열 중에서는 가장 심한 장애 하나만 인정하고, 계열이 다를 때 병산한다. 한편, 같은 계열의 장애라도 각각의 장애가 독립적으로 발생할 수 있으며, 작은 장애가 큰 장애의 부분집합이 아닐 때에는 병산할 수 있다. 한편 계열이 다르더라도 큰 장애가 생기면 90%이상의 확률로 당연히 동반되는 장애는 병산하지 않으며, 큰 장애 하나만 인정한다. <표 2>은 대한 의학회에서 ICF를 감안하여 개선한 분류안이다.

표 1. 장애평가 관련 각 기준별 분류 체계 비교

대한의학회 장애평가 기준안	ICF 분류체계에 따른 의학회 분류안
1. 중추신경계 장애 2. 정신 및 행동장애 3. 청각과 평형장애 4. 안과장애 5. 언어장애 6. 심장장애 7. 호흡기장애 8. 소화기장애 9. 내분비장애 10. 신장장애 11. 비뇨생식기장애 12. 종양혈액장애 13. 근골격계장애 14. 외모피부장애	Ⅰ. 정신기능 Ⅰ. 정신기능 Ⅱ. 감각기능과 통증 Ⅱ. 감각기능과 통증 Ⅲ. 음성과 언어기능 Ⅳ. 심혈관,혈액,면역, 및 호흡기계통 Ⅳ. 심혈관,혈액,면역, 및 호흡기계통 Ⅴ. 소화, 대사 및 내분비 Ⅴ. 소화, 대사 및 내분비 Ⅵ. 비뇨와 생식 Ⅵ. 비뇨와 생식 Ⅶ. 심혈관, 혈액, 면역, 및 호흡기 계통 Ⅷ. 신경근육과 운동 관련 기능 Ⅸ. 피부와 관련된 구조물

장애평가는 대한의학회 장애평가기준안의 분류에 따라서 장애율을 평가한다. 그리고 여러 장애가 동시에 존재하는 중복장애에 대해서는 위에 설명한 ICF의 계열을 우선한다. 즉, 원칙적으로 장애는 같은 ICF의 계열 중에서는 가장 심한 장애 하나만 인정하고, ICF의 계열이 다를 때 병산한다.

하지만 같은 계열이지만 서로 독립적으로 발생하는 시각/청각등의 장애는 감각기능으로 같은 계열이지만 서로 독립적으로 발생하는 경우이므로 각각에 대해서 장애율을 구하고 병산하여 최종 장애를 평가한다.

복합장애를 모두 합산하는 최선의 방법을 보여주는 정확한 공식은 없지만, 개별 장애를 단순 병합 보다는 표2의 좌측 column 의 각 기관에 따른 장애율을 계산하고 우측 column의 분류에 맞추어서 같은 분류의 경우 병합하고, 이후 다른 부위의 장애율과 계산식에 의하여 병합하여 최속 100%를 넘지 않도록 최종 장애율을 결정한다. 예를 들어 청각이상 10%, 시각이상 10%, 신경계 이상 20%, 사지 장애 30%가 되면 우선 ICF분류에 따라 청각과 시각은 같은 분류 이므로 합산하여 20%로 하고 이후 다른 장기 장애율을 표 3 혹은 계산식에 의해 병합한다. 가장 큰 값이 A가 되므로 사지장애 30% 가 A가되고 이후 신경계와 감각기능은 모두 20%로 동일 하므로 B는 어떤 것이 되어도 된다. 따라서 감각신경의 20%을 B에 할당하며 자동으로 C 는 신경계 20%가 되게된다. 따라서 최종 장애율을 다음과 같은 식으로 표현할 수 있다.

참고문헌

대한의학회 장애평가기준개발위원회, 대한의학회장애평가기준안, 2010

비뇨생식기계 배상의 실제

신장, 요관손상

급성 신기능 저하와 만성 신기능 저하의 감별

신기능의 평가는 수술 또는 치료로 악화나 호전의 가능성이 없는 경우에 시행한다.

신기능 저하가 있는 환자는 가장 먼저 급·만성의 감별이 필요하며, 이를 감별하는 데 있어 이전 신기능 검사 결과가 아주 중요하다. 이전 검사의 신기능과 현재의 신기능 검사 결과가 동일하다면 만성으로 평가하고, 갑자기 신기능이 악화되었다면 급성 경과로 판단하는 것이 일반적이다. 하지만 급·만성 신기능저하를 감별하는데 부득이하게 이전 신기능 검사 기록이 없는 경우에는 만성 신기능저하의 증거가 있는지를 찾아봐야 한다. 만성 신기능저하의 대표적인 소견으로는 빈혈, 신성골이영양증, 신경병증 등이 있으나 대부분 상당히 진행한 만성 신기능저하 (사구체여과율 ＜ 30mL/min/1.73m²)인 경우에 나타나며, 어떠한 경우에는 말기 신기능저하 (사구체여과율 ＜ 15mL/min/1.73m²)이 될 때까지 무증상인 경우도 있으므로 주의해야 한다. [Harrison 18th, p2302] 조영제를 사용하지 않는 복부 컴퓨터단층촬영 (non-enhanced computed tomography, nonenhaced CT)을 시행하여 신실질의 두께를 측정하여 정상보다 감소된 경우 만성으로 의심할 수 있다. 복부 CT에서 조영제 사용 후 신 실질의 조영이 많이 감소되어 있음은 신 혈류 감소 등으로 나타나는 소견으로서 신 손상을 의미하는 시사하는 경우가 많다. 하지만 이러한 소견이 신기능이 저하되어 있을 가능성이 높지만 독소와 찌꺼기를 걸러내지 못하는 정도의 심한 신기능 장애를 반드시 의미하지는 않는다. 방사선학적 소견은 신장의 크기가 감소되어 있는 경우 만성 신기능저하의 소견에 해당되지만, 일부의 신장 질환은 말기 신부전이 될 때까지 신장 크기 감소가 없는 경우도 있으므로 유의해야 한다.

• 급성 신부전

급성 신부전은 신장 자체에는 병변이 없으나 순환 혈액과 심박출량의 감소에 의하여 사구체 기능부전에서 비롯될 수 있으며, 폐쇄성 요로병변에 의해서 발생할 수 있다. 신질환에 의한 신부전은 급성 세뇨관괴사에 의한 경우가 60-70%이다. 급성 신부전이 발생한 환자의 약 60%는 수술 또는 외상에 의하여, 20-30%는 내과적 원인, 10%는 산부인과적 원인에 의하여 발생한다. 급성 신부전은 대개 10-14일 지속되며 짧게는 수일 길게는 수주간 지속된다. 임상증상으로는 소변량 감소 이외에 안면부종, 체중증가, 폐부종 등이 있으며, 혈중 BUN 및 크레아티닌 수치가 지속적으로 상승하고 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고요산혈증 등이 나타나며 시간이 경과함에 따라 여러 증상이 나타난다. 급성 신부전의 치료는 교정가능한 원인 제거, 더이상의 신손상 예방, 소변량 증가에 역점을 둔다.

• 만성 신부전

만성 신부전은 신기능의 저하가 3개월 이상 지속되는 경우를 말하며, 주요 원인으로 당뇨, 만성사구체신염, 고혈압성 신경화증이 있다. 만성 신부전은 진행경과에 따라 4병기로 분류하는데, 제1기는 사구체여과율이 50%미만으로 임상증상도 전혀 없는 상태이며, 제2기는 사구체여과율이 25-50%, 제3기는 사구체여과율이 10-25%, 제4기는 사구체여과율이 5-10%로 전신장기에 중독증상을 나타내며 투석이나 신이식을 요하는 상태이다. 만성 신부전의 임상증상은 심혈관계, 소화기, 호흡기, 대사, 내분비 및 중추신경계 등의 전신 장기에서 나타나며 매우 다양한 증상 및 증후가 나타난다. 만성 신부전의 치료는 신부전을 악화시키는 요인들을 제거하고, 요독증에 의한 합병증을 치료하는 것이다. 말기로 진행한 경우 복막 혹은 혈액투석을 시행하고 신이식을 고려하여야 한다.

사구체여과율 (glomerular filteration rate) 구하기

24시간 소변 크레아티닌 청소율 (creatinine clearance)

아침 첫 소변을 버리고 다음 소변부터 수집하여 다음날 첫 소변까지 24시간을 모은 소변을 모두 모아서 냉장 보관하여 측정한다. 크레아티닌은 신장과 간에서 생합성되며 근수축 에너지로 사용되기 위해 크레아틴인산의 형태로 존재하다가 ATP에 의해 크레아티닌이 되어 신장을 통해 배출된다. 크레아티닌의 50%이상이 육류 섭취를 기반으로 하기 때문에 과도한 노년층, 심한 영양실조, 근골격 질환, 채식주의자, 하반신마비 또는 사지마비 환자에서 비정상적인 결과가 나올 수 있다. 일반적인 신기능의 정도를 평가하는 지표로 사용되고 있다.

Cockcroft-Gault formula [Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.]

성별, 나이, 체중 및 혈중 크레아티닌을 이용하여 사구체여과율을 계산하는 공식이다. 과도한 비만인 환자에서 신기능이 과대평가될 소지가 있다고 알려져 있다.

상수값:

남자: 1

여자: 0.85

Sex*((140-age)/(Crserum))*(weight/72)

MDRD formula [Levey et al. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70] [Levey et al. Ann Intern Med 2006; 145: 247-54]

미국에서 거주하는 1,628명의 만성신질환 환자를 대상으로 시행한 연구에서 구한 공식으로 1999년에 발표되고 2006년 표준화되었다. 최초로 계발된 공식이면서 예전에 가장 광범위하게 사구체여과율을 구하는데 사용되었으며 나이, 성별, 인종 및 혈중 크레아티닌 수치를 대입하여 사구체여과율을 계산하는 방법이다. 다만, 경계선상의 신기능을 가진 환자에서 신기능이 실제보다 좀 더 나쁘게 나올 수 있다는 단점이 있다.

수식:

175*Crserum^-1.154*age^-0.203*(0.742 if female)*(1.212 if african american)

방사성 동위원소를 이용하는 방법

방사선 동위원소인 Tc99m-MAG3 (mercaptoacetyltriglycine), Tc99m-DTPA(diethylenetriaminepentacetate) 혹은 EDTA (ethylele diamine tetraacetic acid)를 주입하여 신장기능을 평가하는 방법이다. 신생아, 신기능 저하자 혹은 요폐색이 의심되는 환자에서는 MAG3가 DTPA보다 유용하다는 보고가 있다. 이러한 방사선 동위원소를 이용한 신기능검사는 각 기관에 측정할 수 있는 기기를 보유하고 있어야 하며 촬영의 기법에 따라 신기능이 달라질 수 있다는 한계가 있다.

CKD-EPI [Ann Intern Med 2009;150:604-612]

인종, 성별 및 혈중 크레아티닌의 정도에 따라 공식이 약간 다르면서 복잡하나 최근 임상에서 가장 많이 사용되는 방법이다. 아래는 원래의 공식에서 국내 특성상 흑인을 제외한 백인과 기타인종에 대한 공식이다. 기존의 MDRD공식에 비해 계산된 사구체여과율(estimated GFR, eGFR)이 60mL/min/1.73m2인 경우 비슷하지만, eGFR이 60-120mL/min/1.73m2인 경우 MDRD공식보다 더 정확성을 보인다고 알려져 있다.

수식:

성별	혈중 크레아티닌	공식
여	≤0.7	144 ×(Crserum/0.7)-0.329 ×(0.993)Age
여	＞0.7	144 ×(Crserum/0.7)-1.209 ×(0.993)Age
남	≤0.9	141 ×(Crserum/0.9)-0.411 ×(0.993)Age
남	＞0.9	141 ×(Crserum/0.9)-1.209 ×(0.993)Age

Schwartz formula (소아) [Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3):522-6] [Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. J Pediatr 1984 Jun;104(6):849-54]

청소년기 이하의 환아에서 각 연령대비하여 상수값이 정해져 있으며 혈중 크레아티닌과 체중으로 사구체여과율을 계산한다.

상수값:

infant (low birth weight＜1 year): 0.33

infant (term＜1 year): 0.45

child or adolescent girl: 0.55

adolescent boy: 0.70

수식:

CcCl = (k*Ht)/Crserum

사구체여과율 사용시 주의사항

1. 신장질환에 따른 장애의 정도는 사구체여과율, 신장이식 및 투석치료 등에 따른 환자의 현상태에 따라 인정하여야 한다.
2. 혈중 크레아티닌을 이용하여 사구체여과율 공식 사용시 주의할 점은 모든 인구 집단에 다 정확히 적용할 수 없다는 점이다. 혈중 크레아티닌을 이용한 공식은 신기능이 안정적일 때만 유효하며 향후 신기능의 변화까지 충분히 예측할 수는 없다. 특히, 임산부, 심각한 심신허약 환자, 급성신부전 환자나 심한 근량 감소환자 혹은 심한 다이어트를 시행한 영양부족환자 등에서의 사용은 권장되지 않는다.
3. 상병이 수술 또는 치료로 악화나 호전의 가능성이 있는 경우에는 향후 질환의 고정 및 안정성이 일구어졌을 때 장애등급을 판정하여야 한다. 다만, 그 질환이 고정되지 않았음에도 법정기한이 도달하여 장애등급을 판정해야하는 경우에는 그 이후 장애 정도의 경감을 고려할 수 있으며 이에 대해서는 재심사를 하여야 한다.
4. 계산된 사구체여과율은 특정 연령, 인종, 성별 및 혈중 크레아티닌 수치의 환자에 대하여 가장 이상적인 사구체여과율의 중간값이지 특정 환자의 실제 사구체여과율과는 차이가 있을 수 있다는 것을 숙지하고 있어야 한다.
5. 만성신부전증으로 3개월 이상 정기적 투석요법을 받고 있는 자는 1단계, 신장 이식 수술을 받은 자는 4단계로 인정하고, 이식신장의 기능이 감소될 경우에는 검사성적에 따라 다시 상위단계로 인정한다.
6. 2단계에서 5단계의 신장장애 %는 판정의가 환자의 증상, 신체진찰 및 검사결과를 종합하여 심한 정도를 평가한다.

급성 및 만성 신기능저하의 평가 기준

급성 신기능저하는 현재 약 30여 가지의 정의가 통용되고 있지만 일반적으로 7일 이내에 갑작스럽게 시작된 신기능저하가 24시간이상 지속되는 것을 말한다. 현재 가장 일반적으로 사용되고 있는 급성 신기능저하의 기준은 RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD) criteria이다.[Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Palevsky P and the ADQI workgroup. Acute renal failuredefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204] 크게 GFR, 혈청 크레아티닌 수치와 소변량에 따라 “Risk, 위험”, “Injury, 손상”, “Failure, 부전”으로 나뉜다. “Risk, 위험”은 혈청 크레아티닌이 기저치보다 1.5배 증가하거나 GFR이 기저치보다 25% 이상 감소하고, 소변량이 6시간 동안 0.5mL/kg/hr 미만인 경우이다. “Injury, 손상”은 혈청 크레아티닌이 기저치보다 2배 증가하거나 GFR이 기저치보다 50% 이상 감소하고, 소변량이 12시간 동안 0.5mL/kg/hr 미만인 경우이다. “Failure, 부전”는 혈청 크레아티닌이 기저치보다 3배 증가하거나 4mg/dL 이상이거나, GFR이 기저치보다 75% 이상 감소, 소변량이 24시간 동안 0.3mL/kg/hr 미만 혹은 12시간 동안 무뇨 (＜ 100mL) 상태인 경우이다.

만성 신기능저하의 분류는 미국 NKF-KDOQI 분류를 일반적으로 이용한다.

Stage	Description	GFR (mL/min/1.73m2)	Action*
1	Kidney damage with normal or ↑ GFR	≥90	Diagnosis and treatment, Treatment of comorbid conditions, Slowung progression, CVD risk reduction
2	Kidney damage with mild or ↓ GFR	60-89	Estimating progression
3	Moderate ↓ GFR	30-59	Evaluating and treating complications
4	Severe ↓ GFR	15-29	Preparation for kiddney replacement therapy
5	Kidney failure	＜15 (or dialysis)	Replacement (if uremia present)

Chronic kidney discase is defined as either kidney damage or GFR ＜60mL/min/1.73m² for ≥3 months. kidney damage is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies.

* Includes actions from preceding stages.

Abbreviartions: CVD, cordivascular disease

신기능의 추적관찰

예전에는 혈중 크레아티닌을 통한 검사로 신기능을 평가하였으나, 최근에는 cystatin-C를 이용한 검사가 많이 시행되고 있다. Cystatin-C는 120개의 아미노산으로 이루어진 분자량 13kDa의 비당화 단백질로, 체내 유핵세포에서 항상 생성되며 일정하게 유지되는 것으로 알려져 있다. 이러한 cystatin-C는 저분자량이면서 양성전하를 띠어 신사구체 기저막을 자유롭게 통과할 수 있으며 여과된 cystatin-C의 대부분은 세뇨관상피로 재흡수되어 전신순환과정을 거치나 재분비는 되지 않는 특징을 가져 크레아티닌보다 신기능을 더 잘 반영한다고 보여진다. 또한 나이, 성별, 근육량, 식사 염증 등의 인자에 의한 영향을 덜 받고 초기 사구체여과율 감소를 일찍 반영하며, 경도의 신기능 감소를 보다 민감하게 나타내는 특징을 가진다.

신손상의 분류

전상화단층촬영소견을 바탕으로 한 미국외상수술학회의 장기손상척도에 의한 신손상의 분류는 아래와 같이 5등급이 있다. 신손상은 둔상의 의한 경우가 82%, 관통상의 경우가 18%아며, 대부분은 1등급의 경한 손상이다.

Grade	Extent of Splenic Injuries
1	Hematoma: subscapular, non expanding, ＜ 10% of suriace area Laceration: capsular tear, non bleeding, ＜ 1 cm of parenchymal depth
2	Hematoma: subscapular, non expanding, 10-50% of surface area; intraparenchymal, non expanding, ＜ 2cm in diameter Laceration capsular tear, active bleeding, 1-3cm of parenchymal depth that does not involve a trabecular vessel
3	Hematoma: subscapular, ＞ 50% of surface area or expanding, ruptured subscapular hematoma with active bleeding, intraparenchymal hematoma, ＞ 2 cm or expanding Laceration ＞ 3cm of parenchymal depth or involving trabecular vessels
4	Hematoma: ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding Laceration: laceration involving sehmental or hilar vessel producing major devascularization (＞ 25% of spleen)
5	Hematoma: completely shattered spleen Laceration: hilar vascular injury that devascularizes spleen

신손상의 증상 및 진단

신장은 혈관이 많은 실질 장기이므로 신손상을 받았을 때에는 생명의 위협할 수 있는 응급질환이다. 신손상의 가장 흔한 증상은 혈뇨이지만 혈뇨가 없다고 해서 신손상을 배제할 수 없다. 후복막강의 출혈로 인한 복부 팽만과 오심, 구토가 생길 수 있다.

신손상이 의심되는 경우 전산화단층활영은 신손상의 진단 및 정도를 확인하는데 95-100%의 정확도를 보이는 가장 효과적인 방법이며 최근에는 기기의 발달로 주위 혈관촬영까지 가능하게 되었다. 이전에 사용되던 혈관조영술은 검사의 침습성으로 인해 최근 빈도가 많이 감소하였으며, 배설성 요로조영술 또한 정확도가 떨어져 경미한 신손상이 간과될 수 있고 다장기의 손상여부를 알 수 없는 단점이 있어 최근에는 많이 사용되지 않고 있다.

신손상의 치료

1-2등급에 해당하는 경증의 손상에 대해서는 안정, 항생제 및 수약요법 등의 보존적 요법으로 대부분 특별한 합병증이 없이 완치된다. 그러나 4등급 이상의 손상, 조영되지 않는 신장이 전체 신장의 25-50%이상 차지할 경우, 조절되지 않는 실혈, 불안정한 혈압, 신장의 주된 혈관손상, 관통상, 심한 요누출 혹은 신주위 농양이 발생한 경우에는 수술적 치료가 고려되어야 한다. 수술적 치료는 신절제술, 신실질 봉합술, 신부분절제술, 단순 배액, 혹은 혈관 복원술 등이 있다. 최근에는 요고임 증상이나 혈종이 발생했을 때 경피적으로 배액시키고, 요누출이 있는 경우 요관부목을 유치하기도 하며, 지속적 출혈이 있는 경우 선택적 신혈관색전술을 시행하는 등 가능한 개복술을 피하고 신장을 보존하는 방법이 사용되고 있다. 손상 후 4주 이내에 발생할 수 있는 조기 합병증으로는 지연출혈, 신주위 농양, 패혈증과 동반된 요누출이 있을 수 있고, 후기 합병증으로는 고혈압, 수신증, 동정맥류, 신우신염, 위축신, 결석 등이 있다.

요관손상

요관손상은 골반내 수술을 시행한 환자의 약 0.1-1.5%에서 발생된다고 알려져 있다.

요관손상은 외상에 의한 손상과 치료로 의한 의인성 손상으로 크게 나눌 수 있다. 외상에 의한 요관손상은 신손상과 같이 교통사고, 추락에 의한 손상이 주원인이다. 의인성 손상은 자궁절제술이나 난소종양 또는 골반내 종양절제술 중 출혈로 인하여 시야확보가 어려운 상황에서 자궁혈관에 인접하여 통과하는 요관을 결찰 혹은 절단으로 발생한다. 최근에는 복강경 수술을 비롯하여 요관경을 이용한 최소침습수술이 증가함에 따라 의인성 손상의 빈도가 증가하는 추세로 요관손상의 약 75%는 의인성에서 비롯된다.

• 요관손상의 분류

표 1. Classification of ureteral lesions, based on Moore et al.

Grade	Description of injury
Ⅰ	Contusion or hematoma
Ⅱ	＜ 50% transection
Ⅲ	＞ 50% transection
Ⅳ	Complete transection with ＜ 2cm devascularization
Ⅴ	Avulsion with ＞ 2cm devascularization

요관손상이 발생하면 손상부위가 아주 일부인 경우 저절로 치유되는 경우가 있지만 허혈로 인한 요관 협착이 발생하여 상부 요로의 수신증 혹은 수뇨관증이 발생할 수 있다. 요관손상이 좀 더 광범위해지면 손상부위 주위로 소변의 누출로 인한 요종이 발생할 수 있으며 요관-자궁, 요관-질 혹은 요관-피부루가 발생하는 경우도 있다. 진단은 배설성 요로조영술 혹은 역행성 요로조영술로 시행한다. 수술 후 피부절개부위나 질로의 요누출이 의심되면 누출된 액체의 크레아티닌 농도를 측정하거나 인디고카르민액 (indigo carmine)을 정맥 주사하여 요관 손상의 여부를 확인할 수 있다.

요관손상은 정도와 위치에 따라 내시경을 이용하여 요관부목을 설치하거나 신피부루를 설치한 후 자연치유를 기다려 볼 수 있으나 손상부위가 심하여 협착이 발생하거나 요관루가 발생한 경우 수술적 치료를 시행한다. 수술 중 혹은 수술 후 10일 이내의 요관손상은 즉각적인 수술적 교정을 고려하고, 그렇지 않은 경우에는 3개월 이후에 근치적 치료를 고려하는 것이 일반적이다. 다만 조기 발견하여 치료하면 예후가 좋으나 진단이 늦어지면 늦어질수록 예후가 불량하다.

실사례

# 1

Q: 50세 남성이 교통사고 후 신손상 (2등급)을 받은 후 4주간 입원하여 보존적 치료 시행함. 현재 합병증이 없는 상태인데 사고 당시 안전벨트 작용과 신손상과의 관련성은?

A: 안전벨트 착용여부는 신손상 발생에 중요한 영향을 미칠 수 있다고 보고되었으므로 인과관계가 있다고 볼 수 있다.

# 2

Q: 신손상 3등급을 진단받고 4주간 입원하여 보존적 치료를 시행함은 더 특별한 이상이 없어 퇴원하였으나 퇴원 후 육안적 혈뇨로 응급실 내원하여 선택적 신동맥색전술을 시행 받은 경우 재출혈과 교통사고와의 상관관계는?

A: 지연출혈 또는 2차성 출혈은 신실질의 깊은 열상이 있을 때 흔히 볼 수 있는 합병증으로 신손상과 2차성 출혈이 발생하기까지 기간은 2-36일로 보고되고 있다. 3등급 혹은 4등급의 신손상에서 지연출혈이 발생할 확률은 13-25%이며 대부분에서 선택적 신동맥 색전술로 치료된다. 지연출혈이 발생하는 것은 신실질 손상당시 큰 신혈관의 파열이 함께 발생했을 때, 신혈관은 출혈로 후복막강내 압박되어 지혈효과가 나타나지만 시간이 경과함에 따라 혈종이 흡수되면서 압박효과가 감소되어 재출혈과 혈뇨가 발생한다고 봐야 된다. 그러므로 재출혈은 교통사과와 상관관계가 있다고 보아야 할 것이다.

# 3

Q: 30세 남자 환자가 교통사고를 당하여 신손상 4등급을 진단받고 보존적 치료를 시행한 후 5년 뒤에 고혈압이 발생하였다. 신손상과 고혈압의 관련성은?

A: 신손상의 합병증으로 고혈압(신혈관성 고혈압)이 발생할 가능성은 0.6-33%로 보고되고 있으며 손상후 고혈압이 발생하는 시기는 평균 34개월로 짧게는 37일부터 길게는 수십년에 이르기까지 매우 다양하다. 신손상후 신혈관성 고혈압이 발생하는 기전은 신동맥 혈전증, 신주위 섬유화 또는 혈괴에 의한 신실질의 압박으로 발생한 신허혈과 신동정맥루 때문으로 추정된다.

# 4

Q: 24년 전 임신중절술 외 수술 등 기왕병력 없는 환자가 자궁근종으로 6개월 간격으로 추적관찰을 해 오던 중, 내원 2일 전 시행한 초음파 검사에서 자궁하부에 9.5×5.8cm 크기의 새로운 종물(악성 종양이 의심)이 확인되어 내원하여 수술함.

수술 조직검사 결과는 혼합 Muller씨 종양, 병기는 1b였으나 수일 후 의도되지 않은 소변이 나온다고 호소함(진료기록상 “금일부터 시작된 소변이 질금질금 나온다고” 기재됨). 이후 시행한 복부 CT 및 요관내시경을 시행한 후 좌측 요관(요관 방광 이행부로부터 3 cm 가량 상부) 손상(cut)이 확인되어 경피적신루설치술 (PCN, Perocutanous nephrostomy)을 시행함. 요관 스텐트 삽입을 시도했으나 실패, 좌측 요관의 원위부가 완전히 단절되어 있는 소견이 관찰됨.

A: 환자의 나이, 지속적인 질 출혈 증세 및 기존의 자궁근종 외에 새로운 자궁 종물이 발견되었다는 사실을 고려할 때 악성질환(암)의 가능성을 고려하여 전자궁절제술 및 난소난관절제술을 시행한 것은 적절했다고 판단됨. 요관 손상의 추정 원인 수술 시 요관 손상의 위험인자로는 과거 혹은 현재의 질환으로 인한 골반내 유착, 골반 장기의 선천성 기형, 비정상적 요관의 위치, 및 당시 수술을 선택하게 된 원인 질환의 병리학적 및 해부학적 상태가 비전형적인 경우 등이 있음.

요관에 대한 근접 가능성이 의심이 된다면, 수술 전 방사선과 검사인 경정 맥신우조영술(IVP)나 CT를 통해 요관의 위치를 확인할 수 있고, 요관 손상의 위험이 크다고 판단되는 경우에는 수술을 진행하기 직전 혹은 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 수술을 진행하는 것이 수술의 기본 원칙임.

수술 전 본 수술을 진행함에 있어서 수술범위 확대 가능성 등에 대한 설명 등 필요하고, 비전형적인 자궁병소 부위로 인하여 수술 진행 시 특별히 좌측 요관 손상의 위험성이 높다고 판단하였다면, 이에 대해서는 수술 전에 특별한 설명과 동의를 받아야 한다고 판단됨.

[종합 의견]

일반적으로 방광 및 요관 손상, 배뇨 및 배변 장애, 방광-질 누공의 가능성이 자궁적출술에 합병 될 수 있다고 설명하였다는 것만으로 본 환자에게 발생한 요관 손상에 대하여 특별한 설명의무를 다하였다고 볼 수 없음.

또한 환자에게 내재하는 요관 손상의 높은 위험성으로 인하여 수술 진행 중에 특별히 요구되는 주의의무와 회피의무를 다하지 못한 것으로 판단되고, 이러한 관점에서 신청인의 요관 손상 관련한 손해의 발생에 대하여 법적 책임을 인정할 수 있다고 판단됨.

[수술 전 자궁과 요관의 위치가 근접할 때 일반적인 주의사항]

수술 전 해부학적 구조의 문제나 변형이 초래된 케이스에서 요관 손상이 우려된다면, 수술 전 요관을 파악하는 경정맥신우조영술(IVP) 검사가 필요하고, 수술 중에 요관 부위를 접근할 때 요관카테터 삽입을 통해 요관을 확인하면서 수술할 필요가 있음.

[요관 손상의 추정원인]

전자궁적출술을 시행할 당시 비전형적인 자궁병소의 위치로 인해 환자의 좌측 요관을 요관으로 인지하지 못하고 절제한 경우로 판단되며, 집도의는 요관 손상을 의심하지 못한 채 수술을 종료한 것으로 추정됨.

[요관 손상 진단 및 처치 지연 여부]

산부인과 수술 중 요관 손상이 진단될 경우 일반적으로 비뇨기과에서 요관 카테터 삽입과 손상요관봉합술을 시행함. 그러나 대부분 요관 손상이 수술을 마친 후 늦게 발견되므로 경피적 신루 설치술 삽입 후 기다렸다가(일반적으로 3개월 후 재건술을 함) 손상된 요관 부위가 안정화되면 손상정도와 부위에 따라 수술을 결정하여 시행함.

조기 진단과 치료가 이루어지는 경우 치료기간이 단축되며, 요관 협착의 가능성도 적고 예후 역시 좋을 것임.

피신청인은 자궁 내 종양으로 인해 자궁이 커져 있었고 요관이 지나가는 부위인 자궁 아래쪽에 위치하여 요관 손상을 회피할 수 없었으므로 수술상 과실이 없다고 주장한다.

살피건대, 해부학적으로 요관은 자궁에 인접하여 있기 때문에 의료진은 전자궁적출술 시 요관 손상 가능성을 염두에 두어 수술 시 요관 주행을 철저히 확인하여 요관 손상을 예방하여야 하고, 요관이 손상되었더라도 수술 중 확인하여 치료를 하는 것이 피해를 최소화하므로 수술 후 요관의 손상 여부를 확인하는 과정이 중요하다. 따라서 신청인의 자궁 내 종양이 크고 자궁 아래쪽에 위치하여 수술 중 요관의 해부학적 위치 변화로 요관 손상이 우려되는 상황이라면 피신청인 병원 의료진은 수술 전 경정맥신우조영술 검사를 하여 요관의 위치를 파악했어야 하고, 수술 진행 직전 또는 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 요관 부위를 접근할 때 요관카테터 삽입을 통해 요관을 확인하는 등 더욱 세심한 주의를 기울여 수술을 진행하며, 수술을 마친 후에도 요관 손상 여부를 주의 깊게 확인하는 과정이 필요했으나, 피신청인 병원 의료진은 수술 전 요관 손상의 가능성이 높은 상태로 판단하였으면서도 이와 같은 예방적 조치를 시행하지 않았고, 수술 기왕력이 없고 복강 내 유착이나 해부학적 이상이 없었던 신청인에 대한 자궁적출술 도중에 요관 절단 손상을 발생시켰으면서도 자궁적출술 시 신청인의 좌측 요관을 인지하지 못하다가 수술 후 8일째인 2010. 9. 10. 신청인이 비뇨기과 이상 증상을 호소하자 비뇨기과 협진 및 복부 CT 등의 검사를 시행하여 요관 손상을 확인하고 비뇨기과적 치료를 한 것은 피신청인 병원 의료진이 신청인을 수술 및 치료하는 과정에서 성실하게 진료한 것으로 인정하기 어렵다.

위와 같은 피신청인의 부주의한 진료로 인해 요관이 손상되었을 뿐만 아니라 요관 손상에 대한 조기 진단 및 처치를 받지 못하여 요관 협착으로 진행되어 여러 차례 수술을 받는 등 장기 치료를 받게 된 것으로 보이는바, 피신청인은 신청인이 입은 손해에 대하여 배상책임을 부담함이 상당하다.

신청인의 자궁종양 위치로 인해 요관 손상의 가능성이 일반적인 경우보다 컸던 점, 수술 전 요관손상 가능성에 대한 설명이 이루어진 점 등을 감안하여 피신청인의 책임을 70%로 제한함이 상당하다.

재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 비뇨기과 치료비 금 2,635,060원과 입원 기간 연장에 따른 일실수익 금 986,958원[＝{(2010년 하반기 도시일용노임 70,497 원)×14일(복식 전자궁적출술을 시행할 경우 통상 수술 후 5일에 퇴원하므로 추가 입원기간 14일 정도로 산정)}], 추가 입원으로 인한 일실수익 금 579,320원[＝(2011년 상반기 도시일용노임 72,415원×8일)] 합계 금 4,201,338원의 70%에 해당하는 금2,940,936원으로 산정함이 상당하다.

위자료에 대해서는 이 사건의 경위, 상해정도, 입원기간, 신청인의 기왕력, 나이 등 여러 사정을 감안하여 금 7,000,000원으로 산정함이 상당하다.

이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금9,940,936원으로 산정함이 상당하다.

# 5

신청인은 2010. 4. 8. 하복부 통증과 혈뇨 등의 증상으로 피신청인 의원에 내원하여 급성 전립선염 및 좌측 요관 결석 진단하에 항생제 치료와 체외충격파쇄석술을 받았으나 증상이 계속되었으며, 같은 해 7. 12. 신청외 1 병원에 내원하여 검진을 받은 결과, 신장결핵으로 진단되어 항결핵제를 복용하였으나 수술이 필요하다는 소견에 따라 같은 해 12. 15. 신청외 2 병원으로 전원하여 복강경하 신장 부분절제술을 받음.

A: 초진 시 진단적 접근 및 조치의 적절성

초진 시 환자의 증상과 진단 검사 결과에 따른 치료에는 문제가 없음.

[추가 검사 및 치료가 필요한 시점]

통상 2~4주 정도에 요로감염이 호전되지 않으면 다른 질환의 가능성을 의심하여 검사를 시행함.

신청인의 경우 요로감염이 1달 이상 지속되었으므로 이 시점에서는 초음파 검사, 결핵 검사 등을 통해 신장의 상태를 파악하는 것이 필요하고, 의심되는 질환이 나타난 경우 CT 등의 검사를 단계적으로 시행함.

이러한 과정을 거치지 않았다면 신장결핵을 진단하지 못한 책임이 인정됨.

[2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술 판독 소견]

검사 자료를 검토할 때 정확한 요로결석의 크기와 위치를 파악하기 어려움. 신장결핵 오진과 신장부분절제술 관련 여부 기간으로 보아 신장결핵의 불가피한 결과와 진단 지연이 혼합된 것으로 사료됨.

신장 수술 시 시행한 검사상 신장 상부 신배가 확장되어 있고, 신장 피질이 두꺼워져 있어 약물치료로 그 부분을 완치시키기 어렵다고 판단되며, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법임.

[신장결핵의 조기 진단 시 예후]

결핵약에 잘 반응하는 환자라면 예후는 좋으며 완치가 가능함.

조기에 진단하여 신속히 항결핵제를 사용하는 것이 예후와 완치에 좋은 영향을 줄 수 있음.

[책임 유무]

피신청인은 배뇨장애의 원인을 확인하기 위해 시행한 검사상 급성 전립선염 및 요관 결석이 명백하게 진단되어 치료를 하였으므로 진료상 과실이 없다고 주장한다.

살피건대, 내원 당시 신청인의 증상과 검사 결과를 고려할 때 최초 전립선염으로 진단하고 항생제 치료 등을 시행한 것에 문제가 있다고 보기 어려우나, 전립선염은 대개 적절한 항생제 치료로 비교적 잘 치유될 수 있는 것으로 알려져 있으므로 한달 이상 항생제 치료에도 불구하고 증상이 지속되었다면 다른 질환의 가능성을 의심하고 원인을 확인하기 위해 신장 초음파검사, CT, 결핵검사 등을 시행했어야 하나, 피신청인은 필요한 정밀검사를 시행하지 않은 채 만성 전립선염으로 진단하고 반복적으로 항생제 치료를 시행한 점, 2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술상 요로 결석의 크기와 위치를 파악할 수 없다는 관련 전문위원의 견해에 따르면 피신청인이 요관의 결석으로 진단하고 체외충격파쇄석술을 시행한 처치 또한 부적절하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피신청인이 진료를 소홀히 하여 신장결핵을 조기에 진단하지 못한 것으로 보인다.

또한 피신청인은 의료기관의 여건상 신장결핵을 진단하기 위한 검사를 할 수 없어 진단하지 못한 경우이므로 손해배상 책임이 없다고 주장하나, 피신청인은 갖추고 있던 의료장비 등으로 신장결핵을 검사할 수 없었다면 신청인에게 검사가 가능한 병원에서 정밀검사를 받도록 권유하거나 전원시키는 등 원인 진단을 위한 노력을 했어야 할 것이므로 피신청인의 위 주장은 인정하기 어렵다.

한편, 신청인은 약물치료만으로도 신장결핵이 완치가 되었을 것이나 피신청인이 오진하여 수술까지 받게 되었다고 주장하나, 신청인이 신청외 A병원에서 2010. 8. 12. 신장결핵(의증)하에 항결핵제 치료를 받기 시작하여 4개월가량 약물치료를 받았으나 투약만으로는 치료가 안 되고 수술이 필요하다는 의사의 소견에 따라 신청외 B병원에서 수술을 받게 되었다는 신청인의 진술, 신장절제수술 시 시행한 검사상 약물치료로 완치시키기 어렵고, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법으로 판단된다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 신청인이 조기에 신장결핵을 진단 받았더라도 수술 받았을 가능성을 배제하기 어려워 보인다.

이상을 종합하면, 피신청인의 진료상 부주의로 인해 신청인이 조기에 신장결핵의 진단 및 치료를 받지 못한 것으로 인정되는바, 피신청인은 진단지연으로 신청인이 입은 손해를 배상함이 상당하다.

신장결핵을 확진하기까지 일정 기간이 소요된다는 점, 결핵이 약물요법에 잘 반응하지 않았던 것으로 보이는 점, 현재 신장의 기능에 이상이 없다는 신청인의 진술 등을 고려하여 피신청인의 책임범위를 50%로 제한함이 상당하다.

재산적 손해에 대해서 진단지연으로 인해 불필요한 치료를 받게 된 피신청인의 진료비로 한정하되, 요로감염의 경우 통상 2~4주 정도 항생제 치료 후 증상 지속시 검사가 필요하다는 관련 전문위원의 의견을 고려하여 2010. 5. 13.부터 같은 해 7. 10.까지의 피신청인 진료비와 약제비 합계 금 549,600원의 50%를 책임제한 한 금 274,800원으로 산정함이 상당하다.

위자료에 대해서는 사고의 경위, 진단 지연 기간, 신청인의 나이 등 여러 사정을 참작하여 금 2,000,000원으로 산정함이 상당하다.

이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금2,274,800원을 지급함이 상당하다.

# 6

Q: 거대 자궁근종으로 복강경하 자궁적출술을 시행하다 자궁동맥의 결찰상태가 불충분하여 심한 출혈이 발생하였고, 이에 응급개복술로 전환하여 출혈 동맥을 찾으려 했지만 심한 출혈로 시야가 확보되지 않은 상태에서 동맥을 결찰하는 과정에서 요관을 손상기킨 경우, 적절한 치료방법 및 일반적으로 예상되는 치료기간 및 장애발생 가능성은?

A: 치료방법으로 요관손상의 정도, 요누출의 여부 및 누출 정도, 요누출 부위의 감염여부 등에 따라 다양한 방법이 있다. 가장 많이 이용되는 방법은 절단된 요관을 다시 방광에 이어주는 요관방광이음술이며 요관이 완전히 결찰 또는 절단되지 않은 부분적 손상에 대해서는 요관부목을 설치해볼 수 있고, 요관이 완전 절단 또는 결찰된 경우에는 절단된 요관 또는 결찰된 요관의 주위를 절단하고 요관의 절단면을 서로 이어주는 요관단단문합술을 시행하며 손상된 요관주위로 요누출이 심하고 감염이 있으면 손상된 요관의 끝을 반대편 요관에 이어주는 요관사이건너이음술을 시행할 수 있다.

치료기간은 치료방법, 손상부위등에 따라 다르지만 요관방광이음술의 경우 수술 후 약 4주가 소요된다.

요관손상은 조기에 진단되고 신속하고 적절한 치료가 이루어지면 예후는 탁월하다. 그러나 진단이 지연되면 감염, 수신증, 농양, 요루 형성등의 합병증 때문에 예후가 나쁠수 있다.

# 7

Q: 소아마비 환자가 수술 중 요관손상으로 인해 발생할 수 있는 합병증에는 어떤 것이 있으며, 수진자가 주장하는 걷지 못하는 증상을 요관손상에 대한 합병증으로 볼수 있는지? 요관손상과 걷지 못하는 증상과의 인과관계여부는?

A: 요관손상을 조기에 진단 치료하지 않으면 농양, 수신증, 신기능소실 등의 합병증을 초래할 수 있다. 수진자가 호소하는 걷지 못하는 증상은 요관손상의 합병증으로는 볼수 없으며 수진자가 소아마비로 근력이 약한 상태에서 오랜 침상생활로 근력이 더욱 약화하여 발생한 것으로 생각된다.

방광기능장애

정의

방광은 우리 몸에서 소변을 저장 및 배출하는 기능을 가진 기관이다. 신경손상이나 외상 등으로 인해 그 기능이 전체 또는 부분적으로 상실될 수 있고, 이로 인해 개인이 일상생활을 영위하는데 있어 큰 지장을 받기 때문에 장애로 보는 것이 타당하다.

평가 시기 및 검사

• 평가 시기

일반적으로 지난 12개월 이상 비뇨기과 의사의 치료 후에도 더 이상의 증상의 호전이 없으며, 증상이 고정되었다고 판단될 때를 평가 시기로 정한다. 앞으로 증상의 변화가 예상되는 경우에는 1-2년 후에 재평가를 하는 것이 권고되며, 부득이 현시점에서 평가를 해야 하는 경우, 변화의 가능성과 정도를 판단하여 함께 기술하도록 한다.

• 진료 중 수행한 검사의 결과를 기반으로 환자의 상태를 판정한다.

• 필수 검사 (배뇨기능장애가 있고, 이에 대한 치료가 필요한 상황이라면 반드시, 아래의 검사를 포함하도록 한다.)

- 검사, 혈액검사, 요역동학검사

이 외에 필요한 경우 배뇨방광요도조영술, 신장 및 방광 초음파검사 (혹은 전산화단층촬영), 방광요도내시경, 직장수지검사 및 전립선초음파 등의 검사를 추가로 시행하여 판정의 근거로 삼는다.

노동력상실율

• 맥브라이드 노동능력상실평가표의 “비뇨기생식계의 손상과 질병”

개호 여부

• 일반적으로 개호 내용에는 몇 명분의 인력 혹은 몇 시간의 개호가 필요한지 기술하게 되며, 필요한 개호인이 개호 전문가 혹은 보통 성인남녀인지도 필요하면 기술한다.

• 방광기능장애의 경우 대부분 도뇨관 삽입 및 교체 그리고 청결간헐적도뇨의 여부에 따라 개호의 필요 유무가 달라질 수 있으며, 또한 개인의 활동능력에 따라 개호 필요유무를 기술하는 것이 필요하다.

진료비 추정서 작성

• 방광기능장애 환자의 경우 도뇨관 유치 및 청결간헐적도뇨로 인해 치료가 지속되는 경우가 많아 향후 진료비를 추정하는데 있어 도뇨관 및 청결간헐적도뇨 등의 진료비가 포함되어야 하며, 그 외 정기적인 진찰 및 검사, 감염 등 예상되는 합병증에 대한 치료 비용 또한 포함되어야 한다. 가정 간호사의 도움을 필요로 하는 경우, 방문 및 시술에 필요한 비용을 함께 포함한다.

a. 정기 검사: 환자의 상태를 평가하는데 필요하다고 판단되는 항목을 포함

① 요검사, 혈액검사(일반혈액, 전해질, 일반화학(크레아티닌 포함)), 신장 및 방광 초음파검사, 배뇨방광요도조영술, 요역동학검사 (요속검사, 잔뇨검사, 압력요류검사), 방광요도내시경, 신주사검사

b. 약물 비용

c. 시술 관련 비용

① CIC

② Suprapubic catheter

③ Foley catheter

d. 의료기관 내원 및 가정간호 방문을 고려하여 작성

e. 요실금, 요누출 등에 따른 필요 아이템 고려 (기저귀 등)

f. 장해 후 관찰기간 동안 환자가 겪은 합병증 종류, 빈도 등을 고려하여 향후 치료비 추청

① 신우신염, 전립선염, 급성/만성방광염 (간헐적 요로감염의 치료 진료비용 추정)

3.1.6 예시

• 배뇨기능장애

1) 엉치신경배뇨중추 상부의 손상에 의한 과활동성 신경인성방광

2) 엉치신경배뇨중추 손상에 의한 무반사성 신경인성방광

신 체 감 정 서

1. 원고의 부상 부위 와 정도는 어떠한지 (작성예시)

부상의 부위 및 정도는 ○○ 대학교 병원 과 △△ 병원 진단서, □□ 병원에서 시행한 검사 결과에 의거함.

- ○○년 ○월 ○일 교통사고 당시 제4번 흉추의 폐쇄성 골절 및 아탈구, 우 골반 중심성 골절 및 탈구, 우측 상완골 폐쇄성 과상부 골절, 횡격막 탈장, 늑골의 다발성 골절, 외상성 혈기흉, 복부 대동맥 손상 입었으며 상기 사고 이후, 제4번 흉추 이하의 척수 손상으로 인한 하반신 마비와 요실금, 배뇨 장애 발생하였음. ○○년 ○월 ○일 □□ 병원에서 시행한 배설성 방광요관 조영술에서 방광 요관 역류는 없으나 방광벽의 비후, 배뇨 후 다량의 잔뇨 (배뇨량＜잔뇨량) 남는 양상 보였으며 신장 및 방광 초음파 검사에서 방광 게실 및 양측 신장의 수신증 확인되었음. ○○년 ○월 ○일 시행한 요역동학 검사 결과 방광의 유순도가 저하되었으며 방광을 채웠을 때 요의를 전혀 느끼지 못하는 상태임.

2. 원고의 치료내용 및 경과에 대하여

피감정인은 ○○년 ○월 ○일 발생한 교통사고로 ○○병원에서 제4-5흉추간 후궁판 절제술 및 골편제거술, 흉추 3-4-5-6번 후방 유합술 시행 받았고 ○○년 ○월 ○일 우측 상완골 개방정복과 내부 고정술 시행 후 상병에 대한 포괄적 재활 치료를 받음. ○○년 ○월 ○일 △△ 병원으로 전원하여 물리치료, 작업치료, 특수재활치료, 전기치료 등을 받았고 ○○년 ○월 ○일 ◇◇ 재활전문병원으로 전원하여 지속적인 재활 치료 중이며 하반신 마비와 배뇨장애 (요실금 및 배뇨감각마비)에 대하여 ○○년 ○월 ○일 신체 감정 위해 □□ 병원 내원함.

3. 원고의 현재 증상은 어떠하며 , 현재의 증상이 위 사고로 인한 것인지 여부

비뇨기과적으로 방광 충만감이나 요의를 전혀 느끼지 못하며 자가 배뇨를 할 수 없어 일정시간 간격으로 청결 도뇨관을 이용한 자가 도뇨(또는 소변줄 유치)를 하고 있으며 자가 도뇨 사이에 간헐적인 요실금 증상을 호소하고 있음. 과거 의료기록에서 상기 증상이 없었던 것으로 미루어 현재의 비뇨기과적 증상은 위 사고로 인해 발생한 것으로 추정됨.

4. 치료가 종결되었는지 여부

치료는 종결되지 않았음. (향후 3개월 마다 추적 관찰을 요함.)

5. 원고에게 후유장애는 있는 지 여부와 후유장애가 있다면 맥브라이드표 장애표에 의한 노동능력상실율은 어떠한지 (%로 표시)

이 사고 이후 원고에게 발생한 신경인성 방광은 영구적인 후유증이며 방광의 유순도 저하 및 요의를 느끼지 못하는 증상으로 정상적인 자가 배뇨가 되지 않아 청결 간헐적 자가 도뇨를 기대 여명 동안 지속 해야 함.

이 후유 장애는 맥브라이드 노동능력상실평가표의 비뇨생식기계의 손상와 질환 II(방광)-A2 “감염, 방광내 결석, 배뇨시 빈번한 통증, 간헐적인 휴무를 요하는 것” 에 상응한다고 볼 수 있으며 사고 이전 원고의 직업이 용접공이었으므로 노동능력 상실율은 20%에 해당함.

6. 향후 치료비에 대하여

가. 원고에게 여명 기간 동안 상태 악화 방지를 위한 향후 치료가 필요한지 여부와 필요하다면 그 치료의 내용, 치료기간 및 소요치료비 예상액은 어떠한 지 (대학병원 일반수 기준, 월소요액 기준) 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및 기간, 치료비 예상액(치료비 산출 근거 명시)

비뇨기과적 증상에 대한 치료는 종결되지 않았으며 향후 3개월 마다 추적 관찰 및 치료 필요함.

피감정인은 현재 하루 5-6회 카테타를 사용하고 있고, 2일에 한번 좌약을 투입 후 배변을 보고 있음. 또한 대소변에 대한 기저귀가 필요한 상태임.

피감정인에게 여명기간 동안 위와 같은 치료가 필요함. 원고의 현재 나이는 52세 기준으로 기대여명 34.05년임. (2012년 통계청 완전생명표자료- 해당년 통계청 생명표 참조하여 수정)

1-A> 청결 간헐적 도뇨(CIC) 지속 시에 발생 비용 (병원을 임의로 선정하여 산정하였음)

1) 배뇨장애 치료를 위한 청결간헐적도뇨

3개월 마다 외래 방문 재진료: 15,664원 × 4회 × 34.05년 = 2,133,436원

청결간헐적도뇨 재료대 및 관리비용 (1개월 마다 교체)

1. CIC 카테터 1개/ 1개월 × 40,000원 × 12개월 = 480,000 원

2. 소독약 1통/3개월 x 5,000원 × 4 = 20,000 원

3. 멸균장갑 1통/1개월 × 10,000원/1통 × 12개월 = 120,000원

4. 생리식염수 1.0병/1개월 × 1,260원 ×x 12개월 = 15,120원

5. 카테터 삽입용 젤리 5개/1개월 × 6,000원/개 × 12개월 = 360,000원

6. 성인용 기저귀 5장/1일 × 800원/장× 365일 = 1,460,000원

7. 물티슈 1통/1일 × 1,000원/1통 × 365일 = 365,000원

합계: 2,820,120원/년 × 34.05년 = 96,025,086원

2) 배뇨장애 치료를 위한 약물치료

항무스카린제 (1일 1개 복용)

1000원/개/일 × 365일/1년× 34.05년 = 12,428,250원

3) 요로감염의 간헐적 치료 (1년 중 30일로 가정하였을 때)

항생제 1,990원/개 * 1개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 2,032,785원

소화제 266원/개 * 3개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 815,157원

4) 좌약 비용

좌약 360원 × 15/개월 × 12개월 × 34.05년 = 2,206,440원

5) 기저귀 사용 비용

기저귀 1600원 (2장/일) × 365일 × 34.05년 = 19,885,200원

총예상발생비용: 1) + 2) + 3) + 4) + 5) = 135,526,354원

1-B> 치골상부 방광루 도뇨관 삽입 & 교체 시 발생비용.

1) 일반외래 진료 및 치골상부 방광루 도뇨관 교체*

3개월마다 외래 방문 재진료: 15,664원 × 4회 × 34.05년 = 2,133,436원

1개월마다 가정간호 기본방문 & 교통비: (44,600 + 10,000)원 × 12회 × 34.05년 = 4,130,600원

1개월마다 도뇨관 교체: (5,320 + 5,000)원 × 12회 × 34.05년 = 4,216,752원

소독액: 5,000원 × 12개월 × 34.05년 = 2,043,000원

• (병원을 임의로 선정하여 산정하였음, 작성 당시 수가 기준 참고하여 산정할 것.)

일반 외래 재진료: 15,664원

Foley catheter: 5,320원

Foley catheter holder: 5,000원

소독액: 5,000원

2) 요로감염의 간헐적 치료 (1년 중 30일로 가정하였을 때)

항생제 1,990원/개 * 1개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 2,032,785원

소화제 266원/개 * 3개/일 * 30일/년 * 34.05년 = 815,157원

3) 좌약 비용

좌약 360원 × 15/개월 × 12개월 × 34.05년 = 2,206,440원

4) 기저귀 사용 비용

기저귀 1600원 (2장/일) × 365일 × 34.05년 = 19,885원

총 예상 발생비용: 1) + 2) + 3) + 4) = 17,598,055원

나. 신경외과 향후 치료비에 대하여 - 신경외과 신체 감정서 참고

다. 비뇨기과 향후 치료비에 대하여

1) 합병증 예방을 위하여 신우 조영술, 방광 조영술, 근전도 검사 등 각종검사가 필요한 지 여부와 필요하다면 여명 기간 동안 년간 소요된 비용은 얼마나 되는지 여부 (입원비용포함)신장방광 검사를 위한 초음파(1회/년), 역류 검사를 위한 배설성 방광요관조영술(1회/3년), 신기능 검사를 위한 핵의학 검사(1회/3년), 방광기능 검사를 위한 요역동학 검사(1회/3년)및 혈청검사(일반혈청검사, 전해질검사, 크레아티닌검사, 2회/년) 및 소변검사가 필요하며 이에 따른 발생 추정 비용은 다음과 같다.

- 초음파 검사 비용 (1회/년): 141,000원 × 34.05년 = 4,801,050원

- 배설성 방광요관조영술(VCUG) (1회/3년): 210,509원 × 34.05년 × 1회/3년=2,389,277원

- 신기능 검사(DMSA): 137,119원 × 34.05년 × 1회/3년 = 1,556,300원

- 요역동학검사(UDS) (1회/3년): 298,050원 × 34.05년 × 1회/3년 = 3,382,867원

- 혈청검사 및 소변검사: 41,990원 × 2회/년 × 34.05년 = 2,859,519원

총 검사 비용: 14,989,013원

2) 피 감정인에게 여명기간 동안 비뇨기계 감염치료가 필요한 지 여부와 필요한 경우 그 비용은 년간 얼마인지

요로 감염으로 입원 치료 시 평균 치료 비용: 1,000,000원

1,000,000원× 1.8회/년* × 34.05년 = 61,290,000원

• 척수 손상 환자에서 연간 고열을 동반하는 비뇨기계 감염 빈도는 1.8회로 보고 되고 있다.

(참고 문헌 campell’s urology 9theditionpage297))

7. 피감정인에게 개호인이 필요한 지 여부와 개호기간과 개호 비용은 어떠한 지. 특히 피감정인에게 하루 24시간 성인 2인의 상시 개호가 필요한 지 여부와 필요하다면 그 사유.

비뇨기과적으로 피감정인에게 개호인은 필요치 않음.

8. 피감정인에게 특수 전동 휠체어(척추 측만증 방지를 위하여), 목욕의자, 에어메트리스, 침대 등 보조구가 필요한지 여부와 필요하다면 그 소요개수, 개당 단기 및 수명은 어떠한 지 여부

비뇨기과 적으로 해당 사항 없음.

9. 피감정인은 이 사건 사고로 인한 사지마비 강직 상태로 재활치료와 현 상태 유지, 이동 등을 위하여 전동 휠체어, 전동상하지운동기(모토메드), 전동 기립훈련기 등이 반드시 필요한 것인지 여부

비뇨기과적으로 해당 사항 없음

10.위의 상해가 피감정인의 평균수명에 영향이 있는 지 여부와 있다면 예상되는 여명의 단축기간 (감정일 기준으로 잔여 여명기간을 산정하여 주시기 바랍니다.)

신경인성 방광으로 인한 배뇨장애의 합병증으로 방광요관역류, 상부요로감염 등이 발생하는 경우가 아니라면 비뇨기과적으로 피감정인의 평균여명에는 큰 영향이 없을 것으로 생각됨. 만약 신경인성 방광 합병증으로 상부요로 손상이 발생한다면 그 정도에 대한 평가 후 평균여명과의 관련여부를 평가해야 될 것으로 생각됨. 현재 상태에서 여명 단축의 객관적인 기간을 측정할 학술적 근거는 없음.

신 체 감 정 서

1. 피감정인이 ○○.○.○ 자 입은 상해에 관하여,

가. 피감정인의 병력 및 치료 경과 (예시)

○○년 ○월 ○일 교통사고로 인해 제3-4,4-5,5-6 경추간 추간판 탈출증과 제 3-4 요추간 추간판 탈출증 발생하여 상하지의 위약, 저림증상, 방사통 등의 증상 발생함. 사고 이후 2개월 뒤부터 요의를 잘 느끼지 못하고 배뇨 불편감 등의 배뇨장애 동반됨.

○○년 ○월 ○일~ ○월 ○일: ○○ 병원 입원하여 보존적인 치료 받음.

○○년 ○월 ○일~○월 ○일: △△ 병원 전원하여 2009.2.○ 제6-7 경추간 인공디스크 수술 받고 보존적인 재활 치료 받음.

○○년 ○월 ○일~○월 ○일: □□ 정형외과의원에 전원하여 보존적인 치료 받음.

○○년 ○월 ○일~ ◇◇ 병원 비뇨기과에서 외래 치료 중임.

○○년 ○월 ○일상기사고이후발생한비뇨기과증상의신체감정위해○○병원 비뇨기과외래 내원하여 요역동학 검사 시행함.

나. 이 사건 사고 전 비뇨기과적 기왕증의 유무 및 그 내용

(제출된 ○○년 ○○ 병원 의무기록 및 건강 보험 요양급여 내역을 참조함.)

이 사건 사고 이전인 ○○년 ○○ 병원 입원 당시 의무기록에 배뇨 장애와 관련된 증상을 호소한 기록이 없으며 제출된 건강 보험 요양 급여 내역을 확인한 결과 비뇨기과와 관련하여 치료 받은 병력이 없는 것으로 미루어 볼 때 이 사건 사고 이전에 비뇨기과적 기왕증은 없었던 것으로 추정 됩니다.

2. 피감정인의 현 증상

가. 자각증상의 내용, 특히 심리적 요인에 의한 증상이 내포되었다면 그 내용

비뇨기과적으로 방광내 소변 양에 관계없이 빈번하게 요의를 느끼나 자발적으로 배뇨가 되지 않아 화장실 변기에 앉아 손으로 아랫배를 누르면서 복압을 이용하여 배뇨하고 있음. 배뇨 이후 잔뇨가 남는 양상이며 빈번하게 요실금이 동반됨.

나. 타각 증상의 내용. (이학적 검사 결과)

요역동학 검사에서 방광을 채웠음에도 배뇨근의 수축이 없는 양상을 보였으며 신경인성방광 (neurogenic bladder)중 배뇨근 무반사 소견을 보임. 따라서 배뇨를 위해 일정 시간간격의 청결 간헐적 도뇨가 필요함.

다. 위 비뇨기과적 증상이 이 사건 사고로 인하여 발생한 증상인지, 기왕증과 합하여 생긴

증상인지. 상기 비뇨기과적 증상은 이 사건 사고 발생 이후 2개월 뒤에 발생한 것으로 미루어 볼 때 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 생각됨.

라. 치료가 종결된 여부, 피감정인은 배뇨장해에 대하여 방광 기능검사 상 방광의 수축기능

상실이라는 소견을 받았으며, 약물 및 배를 압박하는 복압으로 소변을 처리하고 있으나 항시 잔뇨감이 있고 일정 시간이 경과하면 소변이 흘러 속옷에 지리는 증상을 호소하고 있는 바, 향후 치료가 계속 필요하다면 그 치료의 내용, 치료 시간 및 기간, 소요 치료비 예상액, 투약이 필요한 경우 약품의 종류 및 그 가액, 증상의 악화 및 예방을 위한 검사의 종류 및 비용, 수술의 필요성이 있는 경우 그 비용을 기재하여 주시기 바랍니다. (귀원의 일반외래환자 적용수가)

향후 배뇨 장애에 대하여 일정 시간 간격으로 청결 간헐적 도뇨 또는 복압을 이용한 배뇨가 필요하며 요실금에 대한 약물 치료 및 방광 기능에 대한 평가가 정기적으로 필요함.

환자의 현재 나이는 35.6세로 기대여명 43.95년이다. (2012년 통계청 생명표자료 기준, - 해당 년 통계청 생명표 참조하여 수정)

• 본원에서의 해당 진료비는 아래와 같습니다.

외래 재진료(비특진): 15,664원

청결간헐적도뇨 재료비용: 40,000원

요역동학검사: 298,050원, 혈청검사 및 소변검사: 41,990원

배뇨장애 치료를 위한 약물: 알파수용체차단제: 1,000원/개

1) 배뇨장애 치료를 위한 청결 간헐적 도뇨 지속 시 발생비용 (1개월 마다 교체);

1. CIC 카테터 1개/ 1개월 x 40,000원 × 12개월 = 480,000 원

2. 소독약 1통/3개월 × 5,000원 × 4 = 20,000 원

3. 멸균장갑 1통/1개월 × 10,000원/1통 × 12개월 = 120,000원

4. 생리식염수 1.0병/1개월 × 1,260원 × 12개월 = 15,120원

5. 카테터 삽입용 젤리 5개/1개월 × 6,000원/개 × 12개월 = 360,000원

6. 성인용 기저귀 5장/1일 × 800원/장 × 365일 = 1,460,000원

7. 물티슈 1통/1일 × 1,000원/1통 × 365일 = 365,000원

총액 2,820,120원/년 × 43.95년 = 123,944,274원

2) 3개월 마다 외래 방문 재진료:

15,664원 × 4회/1년 × 43.95년 = 2,753,731원

3) 6개월 간격으로 혈청검사 및 소변검사 시행:

41,990원 × 2회/년 × 43.95년 = 3,690,921원

4) 3년 간격으로 요역동학검사 시행 시

298,050원 × 1회/3년 × 43.95년 = 4,366,432원

5) 배뇨장애 치료를 위한 약물치료

1,000원/개/일 × 365일/1년× 43.95년 = 16,041,750원

총치료예상비:

1> 복압을이용한배뇨를지속할경우: 2) + 3) + 4) + 5) = 26,852,834원

2> 청결 간헐적 도뇨를 시행할 경우: 1) + 2) + 3) + 4) + 5) = 150,797,108원

3. 후유증

가. 피감정인이 과거,장래의 모든 치료를 받은 후 후유증은 영구적인지 한시적인지 여부, 영구적인 후유증의 구체적 내용 또는 한시적인 경우 그 개선 가능한 조치의 내용, 기간과 비용.

이 사고 이후 피감정인에게 발생한 배뇨근 무반사 신경인성 방광은 영구적인 후유증이며 정상적인 자가 배뇨가 되지 않아 청결 간헐적 자가 도뇨 또는 복압을 이용한 배뇨를 일정 시간 간격으로 지속해야 함.

나. 후유증은 평균 여명에 영향을 미치는지 영향이 있다면 예상 여명기간 또는 예상여명 단축기간 및 그 근거자료

비뇨기과적 후유증은 평균 여명에 영향을 미치지 않음.

다. 기왕증이 있었다면 이것이 위 후유증에 미치는 영향과 기여도는 몇 %인지.

비뇨기과적 기왕증은 없음.

4. 피감정인에게 보조구, 재활용구가 필요한지. 필요하다면 그 기간,종류,개수 및 단가, 수명 등

비뇨기과적으로 해당 사항 없음.

5. 피감정인은 이건 사고로 입은 비뇨기과적 상해 및 증상의 장도에 비추어 이 치료기간에 필요하였을 것으로 에상되는 개호인의 수 및 적정기간과 향후 장래에 개호인이 필요한지 여부 및 예상되는 개호인의 수 및 적정기간.

비뇨기과적으로 개호인은 필요하지 않음.

6. 노동능력의 상실 여부

가. 예상되는 치료를 종결한 뒤에도 피감정인에게 위 후유증으로 정신 또는 신체적 장애로 노동능력의감퇴가예상되는지여부

비뇨기과적으로 신경인성 방광에 의한 노동 능력 감퇴가 예상됨.

나. 현재 피감정인은 방광의 수축기능 상실로 인하여 복압 및 약물을 이용한 배뇨와 잔뇨감 및 요실금 증상을 호소하고 있는 바, 이와 같은 점을 감안할 때 위 신체장애는 맥브라이드 노동능력 상실평가표 (테이블 14,15)의 어느항목 (맥브라이드 노동능력 상실 평가표에 해당항목이 없는 경우에는 A.M.A 장해 평가법 제 5판의 항목)에 해당하는 것이며, 이에 대한 직업,연령에 따른 조정수치등을 감안하시고 복합장애는 각 전문별로 평가된 노동능력 상실률을 표시해주시기 바랍니다.

맥브라이드 노동능력상실평가표의 II-A-2 부문의 감염, 요사, 빈번한 통증을 동반한 배뇨, 간헐적인 휴무를 요하는 것에 해당함.

다. 피감정인의 위 장애는 옥내 근로자 또는 옥외 근로자로 종사하는 경우 각각 그에 대한 노동능력상실정도는몇 %인지

- 옥내 근로자: 15%

- 옥외 근로자: 20%

라. 피감정인이 일반도시 또는 농촌 일용 노동자로 종사하는 경우 그에 대한 노동능력 상실 정도는 몇 %인지.

- 일반도시 노동자: 20%

- 농촌 일용 노동자: 17%

남성기능장애

진단법: 국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002)

1차 진단법

• 호르몬 검사 (100%)

• 자가성기능평가 (93.3%)

• NPT (80%)

• 혈중지질검사 (73.4%)

• AVSS (60%)

• 음경진동각검사 (26.7%)

• 음경도플러초음파검사 (20%)

• 음경동위원소촬영 (6.7%)

• 기타 (20.1%): EMG, IC injection, MMPI

신경인성 발기부전 의심시 추가검사

• 근전도 (75%): BCRL (100%), pudendal SEP (55.6%)

• 기타: 음경진동각검사, 요역동학검사, 신경학적검사, 음경도플러초음파검사, 프로스타글란딘 E1 주사 (각 1, 11.1%)

혈관성 발기부전 의심시 추가검사

• 음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술 (100%)

• Pudendal angiography (54.5%)

• 음경도플러초음파검사 (45.5%)

• 동위원소검사 (9.1%)

심인성 발기부전이 의심되는 경우 확진

• 비뇨기과의 소견만으로 진단 (50%)

• 정신과 전문의에 의한 진단 추가 (50%)

• 어떠한 경우에도 심인성 발기부전을 인정하지 않음 (0%)

치료법:국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002)

혈관확장제 자가주사요법

• PGE1 (Caverject)

• Trimix (Standro)

음경보형물삽입술

• Inflatable (3-piece)

• Malleable

음경보형물삽입술의 재수술 필요성

나이에 관계없이 몇 회의 재수술 필요성을 인정 (43.7%)

• 재수술 인정 횟수: 평균 1.3회 (1-3 및 여러 번)

연령에 따라 재수술을 인정 (50%)

• 20대: 2.5회 (1-4)

• 30대: 2.4회 (1-3)

• 40대: 1.6회 (0-2)

• 50대: 1.0회 (0-2)

• 60대: 0.7회 (0-1)

• 70대: 0.6회 (0-1)

몇 년 주기로 재수술은 인정 (50%)

• 수술이 필요한 주기는 평균 9.8년

치료 후 노동력 상실도 인정

• 완전발기가 유발되었더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해나 노동력상실을 인정 (66.7%)

• 완전발기가 유발되었으므로 장해나 노동력상실을 인정하지 않음 (33.3%)

발기부전에 의한 여명 단축 인정

• 인정하지않는다 (86.7%)

• 인정한다 (13.3%)

• 인정하는경우 10년 (6.6%), 5-10년 (6.6%)

감정서 기술 시 주요사항

• 부상의 부위: 비뇨기과 부분만 감정의 대상임을 기술

• 현증상: 시행한 검사법과 양성소견 그리고 원인을 기술

• 치료법: 치료법을 모두 기술한 경우 단계적으로 시도되며 치료효과나 선호도에 따라 최종 선택될 수 있음을 기술

• 추언: 비뇨기과 전문으로서 과학적 근거하에 본인의 임상적 지식과 경험에 의해 판정한 것으로 필요한 경우 타기관 또는 전문의에 의해 재의뢰 될 수 있음을 기술

장해판정기준

표 1. 맥브라이드 기준, 미국의학협회 (AMA) 기준의 비교

	맥브라이드 기준	미국의학협회 기준
제정년도	1936	1958-1970
제정자/방법	정형외과 의사 1인	미국의학협회내 특별위원회 (60명 학자), 12년간 14개 부위의 장애평가
기준 완성
장해기준	능력상실률	신체장해율
장해등급	%로 표현한 등급	등급과 등급 내 범위
등급 내 조정	불가	가능함
개호 여부	언급 없음	언급 없음

전신장해율

• 맥브라이드 기준: 노동능력의 상실 정도를 반영

• 미국의학협회 기준: 일상생활에서 일반적인 활동을 수행할 능력이 얼마나 감소했는지를 의미

음경장애

미국의학협회 기준

- 1등급: 성생활은 가능하나 발기, 사정, 감각에 어려움이 있는 경우

- 2등급: 성생활은 가능하며, 발기는 충분하나 사정과 감각이 없는 경우

- 3등급: 성생활이 불가능한 경우

• 전신장애율

- 1등급: 0-10%

- 2등급: 10-19%

- 3등급: 20%

40-65세를 기준으로 하여 40세 미만인 경우 50%의 전신장해율을 추가하고, 65세를 초과하는 경우는 50%를 감소하여 계산함. 예를 들면 18세 남자 환자가 외상 후 3등급으로 판정된 경우 전신 장해율 20%에 환자 나이 50%를 가산해서 전신장해율 30%로 판정함.

맥브라이드 분류법

- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26% 의 전신장해율을 적용

- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등 급에 따라서 10-26%의 전신장해율을 적용

장해등급 판정을 위한 검사 및 작성법 예시

진단

기본 검사

(1) 의학/사회적 병력

- 혈관고위험인자: 고령, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 흡연, 좌식생활습관, 비만, 우신경계질환의 병력: 뇌혈관사고, 당뇨 등

- 기타: 골반장기 수술의 병력, 골반/척수손상의 병력, 하부요로증상 등

(2) 신체검사

- 혈압

- 체질량지수 (BMI)

(3) 성기능설문지: IIEF

(4) 검사실검사

- 공복혈당

- 공복 혈중지질검사

- 혈청 테스토스테론

(5) 수면중음경발기검사 (Nocturnal Penile Tumescence [NPT] test)

- 강직도가 40% 미만이면 성교 불가능한 발기를 의미

- 강직도가 40-70%는 불완전하지만 성교 가능한 발기를 의미

- 강직도가 70% 이상이면 성교 가능한 완전한 발기를 의미

- 판정기준: 70% 이상 강직도의 발기가 10분 이상 지속되면 정상 발기반응으로 평가

(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P287. 2010. 군자출판사; 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P93. 2010. 군자출판사)

(6) 음경진동각검사 (Biothesiometry)

(7) 음경도플러초음파검사

- 혈관확장제 초기 용량 (PGE1 10μg or trimix 0.5ml)에 환자 자신의 최대 음경발기에 도달하지 못한 경우는 반드시 redosing을 시행함 (예, PGE1 10μg or trimix

0.5ml을 추가로 재 투여)

- 시청각 필름이나 수지자극을 함께 이용할 수도 있음

- 판정기준

PSV: 25-30cm/sec 이상이면 정상, 25cm/sec 미만은 동맥부전을 의심

EDV: 3-5cm/sec 이하는 정상, PSV가 25cm/sec 이상이면서 EDV가 5cm/sec를 초과하는 경우는 정맥폐쇄기전의 장애를 의심

RI ([PSV-EDV]/PSV): 0.9 이상은 정상, 0.75 미만은 정맥폐쇄기전의 장애를 의심

(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P301. 2010. 군자출판사; Campbell-Walsh Urology 10판 P741-742.)

정밀검사

(1) 근전도

- Bulbo-Cavernous Reflex Latency (BCRL)

- Pudenal somatic-evoked potential (SEP)

(2) 음부동맥조영술 (Pudendal angiography)

(3) 음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술

장해등급 판정

(1) 맥브라이드 기준에 근거해서 작성

- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26% 의 전신장애율을 적용

- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등 급에 따라서 10-26%의 전신장애율을 적용

(2) 장해의 원인이 되는 사고의 기여도

- 기타 성기능장애에 영향을 줄 수 있는 위험인자들 (혈관고위험인자, 신경계질환, 골반 장기수술 및 손상의 병력, 하부요로증상 등)이 있는 경우에는 사고의 기여도를 100%로 계상해서는 안되며, 위험인자의 정도에 따라서 적절하게 기여도를 산정함

(3) 치료 후 노동력 상실도 인정

- 현존하는 치료법으로 완전발기가 유발되었다 하더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해로 인한 노동력상실을 인정함

(4) 발기부전에 의한 여명 단축 인정

- 인정하지 않음

장해감정서 (작성 예시)

환자명: OOO

연령: 60세

등록번호 (OOO병원): OOOOOOO

1) 피감정인의 병력 및 검사결과

• 요추부 추간판탈출증 수술 후 발생한 성기능장애 (발기부전)를 주소로 내원하였고, 이에 대한 정밀검사를 진행함.

- 야간수면중발기검사: 비정상

- 음부신경전도검사: 비정상

- 음경진동각검사: 음경 및 귀두부 감각저하

- 음경도플러초음파검사: 정상

상기 결과를 종합해 볼 때 신경인성 발기부전에 합당한 소견임. 하지만 현재 환자 연령이 60세라는 점을 고려하면 연령적 요인도 현재의 발기부전에 기여할 수 있음. 따라서 신경인성 발기부전의 기여율을 50%로 평가함.

(참조: 발기부전에 영향을 미칠 수 있는 환자 자신의 내인적 요인, 즉 연령, 당뇨, 고혈압, 고지질혈증, 흡연, 심혈관질환, 신경학적 질환, 성선기능저하증 등을 고려해서 적절하게 기여율을 판단하여야 함. 예를 들면 고령이고 기저질환으로 당뇨까지 동반된 경우에는 기여율이 더 낮게 평가되어야 함.)

2) 치료가 종결되었는지 여부

- 치료기간: 평생

- 치료내용: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

- 소요진료비 예상액: 별첨참조

3) 후유증으로 인하여 피감정인에게 개호인이 필요한지 여부: 필요 없음

(참조: 밥먹기, 대소변가리기, 거동 등 생존에 필요한 기본적인 활동을 다른 사람이 도와 주지 않으면 할 수 없는 경우에 개호인이 필요함. 따라서 발기부전의 원인이 되는 추간 판탈출증은 개호인이 필요할 수도 있지만 그 후유증, 즉 발기부전은 개호인이 필요하지 않음.)

4) 보조구 또는 재활용구의 필요 여부와 소요 개수 및 개당 수명 단가: 해당사항 없음

5) 피감정인의 평균수명에 영향이 있는지 여부와 있다면 예상되는 수명 단축기간: 해당사항없음

6) 노동능력 감퇴가 예상되는지 여부 및 노동력 감퇴가 예상되는 경우에 피감정인이

(가) 도시일용 노동자로 종사할 경우 예상되는 노동능력 상실정도 (%로 표기)

맥브라이드 표에 의거해서 약 15%의 노동력 상실이 예상됨.

(참조: 발기부전에 대한 15% 장해는 치료를 하기 전에 적용되는 장해율이며, 향후 치료비를 인정받아서 치료 후 성관계가 가능한 경우에는 장해율을 다시 산정하는 것이 바람 직하다. 비록 인위적 발기이지만 성관계는 가능하게 되었으므로 치료 전 장해율 (15%)의 1/3인 5% 만을 인정하는 것이 적절하다. 참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의 학적 판단. 김세철. P 261-262. 2010. 군자출판사)

7) 기타: 해당사항 없음.

날짜: OOOO년 O월 O일

의사면허번호: OOOOO

전문의번호: OOOO

이름: OOO

* 별첨: 향후진료비 추정서 (작성 예시)

환자명: OOO

연령: 60세

등록번호 (OOO병원): OOOOOOO

치료방법의선택: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

1. 향후 약물치료가 필요한 경우 그 기간 및 치료비

1) 치료기간: 평생 (기대여명까지) 치료가 필요함 (참조: 기대여명, 20.59년)

2) 치료비

(1) 나이별 성교 횟수

(참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P 252, 296-297. 2010. 군자출판사)

• 30-39세: 12회/월

• 40-49세: 8회/월

• 50-59세: 4회/월

• 60-69세: 2회/월

• 70-79세: 2회/월

(2) 약물치료 방법: 환자 현재 발기상태로 보아 주사요법이 필요할 것으로 판단됨

하기 주사 약물 중에서 하나를 선택할 수 있음

• 카버젝트 (caverject) 20 microgram, 24,860원/vial

• 스탠드로 (standro) 1 mg, 22,880원/vial

(3) 약물치료비 산정

• 월 1 회, 년 12회 외래 방문하는 경우로 산정

- 1회 외래 진료비: 17,030원 (재진으로 산정) × 12회/년 × 20.59 (기대여명) = 4,207,772원

- 카버젝트: 9,125,608원

60대: 24,860원/vial × 2회/월 × 12회/년 × 10년 = 5,966,400원

70대: 24,860원/vial × 1회/월 × 12회/년 x 10.59년 = 3,159,208원

- 스탠드로: 8,398,790원

60대: 22,880원/vial × 2회/월 × 12회/년 x 10년 = 5,491,200원

70대: 22,880원/vial × 1회/월 × 12회/년 x 10.59년 = 2,907,590원

총액 (외래진료비 + 약물치료비): 13,333,380원 (카버젝트 사용할 경우) - 12,606,562원 (스탠드로 사용할 경우)으로 추정됨

2. 음경보형물삽입술이 필요한 경우 치료비: 상기 약물치료법에 반응이 없는 경우는 음경보형물삽입술이 필요할 수 있음. 하기 보형물 중에서 하나를 선택할 수 있음

• 굴곡형: 328만원 (기구값) + 110만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (300만원) = 7,380,000원

• 팽창형: 800만원 (기구값) + 350만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (350만원) = 15,000,000원

기구의 수명이 약 10년 정도이고, 환자의 기대여명 (20.59년)을 고려할 때 약 두 차례의 수술이 필요할 것으로 추정됨.

총액 (음경보형물삽입수술): 14,760,000원 (굴곡형의 경우) - 30,000,000원 (팽창형의 경우)으로 추정됨.

날짜: OOOO년 O월 O일

의사면허번호: OOOOO

전문의번호: OOOO

이름: OOO

기타

고환, 부고환 및 정삭

고환, 부고환 및 정삭 기능을 평가하는 객관적 기법에는 고환크기 검사, 혈관조영술, 도플러초음파 검사, 림프관조영술, 동맥조영술 및 정맥조영술, 고환생검, 정액 검사, clomiphene 시상하부 자극검사, GnRH 호르몬 뇌하수체 자극검사, 난포호르몬 고환자극검사, LH, FSH, testosterone 검사 등이 있다. 장애의 평가를 위하여 호르몬 자극검사와 정액검사는 반드시 시행 해야 하며 필요시 고환생검을 할 수도 있다.

■ 신체감정서 예시

가. 원고의 부상부위와 정도는 어떠한지

부상의 부위 및 정도는 OO대학교 병원 과 □□병원 진단서, △△병원에서 시행한 검사 결과에 의거함.

OO년 O월 O일 교통사고 당시 고환의 손상을 입었음

OO년 O월 O일 OO병원에서 시행한 음낭초음파에서 양측 고환의 파열이 관찰되었음.

나. 원고의 치료내용 및 경과에 대하여

피감정인은 OO년 O월 O일 발생한 교통사고로 OO병원에서 양측 음낭제거술을 시행 받았음.

이에 대해 OO년 O월 O일 신체감정위해 □□병원 내원함.

다. 원고의 현재 증상은 어떠하며, 현재의 증사이 위 사고로 인한 것인지 여부

현재 남성호르몬수치 감소되어있는 상태로 성욕감퇴, 무기력 등의 증상이 나타남. 현재의 증상은 위 사고로 인한 양측 고환의 손상으로 발생한 것임.

라. 치료가 종결되었는지 여부

치료는 종결되지 않았음. (3개월 간격 호르몬 검사 및 호르몬 보충요법이 필요함.)

마. 원고에게 후유장애는 있는 지 여부와 후유장애가 있다면 맥브라이드표 장애표에 의한 노동능력상실율은 어떠한 지 (%로 표시)

사고 이후 고환의 양측손실이 발생하였기에 이 후유 장애는 맥브라이드 노동능력상실평가표의 비뇨생식기계의 손상과 질환 V(고환)-D “양측상실”에 상응한다고 볼 수 있으며 사고 이전 원고의 직업이 용접공이었으므로 직종별 등급은 7, 노동능력 상실율은 30%에 해당함.

바. 향후 치료비에 대하여

- 원고에게 여명 기간 동안 상태 악화 방지를 위한 향후 치료가 필요한지 여부와 필요하다면 그 치료의 내용, 치료기간 및 소요치료비 예상액은 어떠한 지 (대학병원 일반수가 기준, 월소요액 기준) 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및 기간, 치료비 예상액(치료비 산출 근거 명시)

비뇨기과적 증상에 대한 치료는 지속되어야 하며 향후 3개월 마다 추적관찰 및 치료가 필요함.

원고의 현재 나이는 52세 기준으로 기대여명 34.05년이다. (2012년 통계청 완전생명표자료)

1> 정기검사비용

일반외래 재진료비: 16,300원 × 12개월/3 × 34.05년 = 2,220,060원

혈청검사 및 소변검사 (2회/년): 28,220원 × 2회/년 × 34.05년 = 1,921,782원

호르몬검사: 31,330원 × 2회/년 × 34.05년 = 2,133,573원

2> 치료비용

호르몬치료: 198,000원 × 3회/년 × 34.05년 = 20,225,700원

총 검사 및 치료비용: 26,501,115원

사. 피감정인에게 개호인이 필요한 지 여부와 개호기간과 개호 비용은 어떠한 지.

비뇨기과적으로 피감정인에게 개호인은 필요하지 않음.

아. 피감정인에게 특수 전동 휠체어(척추 측만증 방지를 위하여), 목욕의자, 에어메트리스, 침대 등 보조구가 필요한지 여부와 필요하다면 그 소요개수, 개당 단기 및 수명은 어떠한 지 여부

비뇨기과적으로 해당사항 없음.

자. 피감정인은 이 사건 사고로 인한 사지마비 강직 상태로 재활치료와 현 상태 유지,이동등을 위하여 전동 휠체어,전동상하지운동기(모토메드), 전동 기립훈련기 등이 반드시 필요한 것인지 여부

비뇨기과적으로 해당사항 없음.

차. 위의 상해가 피감정인의 평균수명에 영향이 있는 지 여부와 있다면 예상되는 여명의 단축기간 (감정일 기준으로 잔여 여명기간을 산정하여 주시기 바랍니다.

비뇨기과적으로 피감정인의 평균여명에는 큰 관련이 없을 것으로 생각됨.

전립샘 및 정낭

전립샘 및 정낭은 정자 및 정액에 적정 수준의 영양 및 환경을 제공하고 이를 운반한다. 전립샘 및 정낭의 증상 및 징후에는 국소 통증, 연관 통증, 압통, 크기 및 결절의 변화, 고환, 부고환 및 정삭 기능 장애, 정액 부족증, 혈정액, 정낭의 비후에 의한 요로기능이상 등이 있다. 전립샘 및 정낭의 평가는 성기능 및 불임능력을 참작하여 평가한다.

전립샘 및 정낭 기능의 진단에 유용한 객관적 기법에는 요로조영술, 내시경검사, 전립샘 초음파 촬영술, 생검, 전립샘 마사지검사, 자기공명영상검사, 정액검사, 정관 및 정낭촬영술 등이 있다.

■ 신체감정서 예시

가. 원고의 부상부위와 정도는 어떠한지

부상의 부위 및 정도는 OO대학교 병원 과 □□병원 진단서, △△병원에서 시행한 검사결과에 의거함.

OO년 O월 O일 전립선암으로 진단 후 근치적전립선적출술 시행. 이후 성기능 장애와 요실금이 조절되지 않음.

나. 원고의 치료내용 및 경과에 대하여

피감정인은 OO년 O월 O일 수술 이후 발생한 성기능 장애와 조절되지 않는 요실금으로 OO년 O월 O일 신체감정위해 □□병원 내원함.

다. 원고의 현재 증상은 어떠하며, 현재의 증상이 위 사고로 인한 것인지 여부

근치적전립선적출술 후 발기가 되지 않고 조절되지 않는 요실금으로 항콜린제를 지속적으로 복용하며 기저귀 착용중. 현재의 질병 상태는 수술 이후 발생한 것으로 판단할 수 있음.

라. 치료가 종결되었는지 여부

치료는 종결되지 않았음. (3개월 간격 외래추적관찰이 필요함.)

마. 원고에게 후유장애는 있는 지 여부와 후유장애가 있다면 맥브라이드표 장애표에 의한 노동능력상실율은 어떠한 지 (%로 표시)

수술 이후 발기부전과 조절되지 않는 요실금으로 기저귀를 차고 생활하기 때문에 이 후유 장애는 맥브라이드 노동능력상실평가표의 비뇨생식기계의 손상과 질환 II (방광)-A-4 “보호장치(기저귀)를 필요로 하는 요실금” 및 IV (음경)-B ”성교불능, 발기부전”에 해당 한다고 볼 수 있으며, 수술 이전 원고의 직업이 용접공이었으므로 직종별 등급은 7, 노동능력 상실율은 45% + (100 - 45) × 20% = 56%에 해당함.

바. 향후 치료비에 대하여

사. 원고에게 여명 기간 동안 상태 악화 방지를 위한 향후 치료가 필요한지 여부와 필요하다면 그 치료의 내용, 치료기간 및 소요치료비 예상액은 어떠한 지 (대학병원 일반수가 기준, 월소요액 기준) 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및 기간, 치료비 예상액(치료비 산출 근거 명시)

비뇨기과적 증상에 대한 치료는 지속되어야 하며 향후 3개월 마다 추적관찰 및 치료가 필요함.

원고의 현재 나이는 52세 기준으로 기대여명 34.05년이다. (2012년 통계청 완전생명표자료)

1> 정기검사비용

일반외래 재진료비: 16,300원 × 12개월/3 × 34.05년 = 2,220,060원

혈청검사 및 소변검사 (2회/년): 28,220원 × 2회/년 × 34.05년 = 1,921,782원

2> 치료비용

항콜린성제제 (1회/일): 1,003원 × 365일 × 34.05년 = 12,465,535원

발기부전치료:

PDE5 억제제 (비아그라, 4회/개월): 15,000원 × 4개/개월 × 12개월 × 34.05년 = 24,516,000원

음경해면체 자가주사요법치료

약제: 100,000원/개 × 6개/년 × 34.05년 = 20,430,000원

주사기: 100원/개 × 60개/년 × 34.05년 = 204,300원

총 검사 및 치료비용:

PDE5억제제 사용시41,123,377원

음경해면체 자가주사요법치료시 37,241,677원

아. 피감정인에게 개호인이 필요한 지 여부와 개호기간과 개호 비용은 어떠한 지.

비뇨기과적으로 피감정인에게 개호인은 필요하지 않음.

자. 피감정인에게 특수 전동 휠체어(척추 측만증 방지를 위하여), 목욕의자, 에어메트리스, 침대 등 보조구가 필요한지 여부와 필요하다면 그 소요개수, 개당 단기 및 수명은 어떠한 지 여부

비뇨기과적으로 해당사항 없음.

차. 피감정인은 이 사건 사고로 인한 사지마비 강직 상태로 재활치료와 현 상태 유지,이동등을 위하여 전동 휠체어,전동상하지운동기(모토메드), 전동 기립훈련기 등이 반드시 필요한 것인지 여부

비뇨기과적으로 해당사항 없음.

카. 위의 상해가 피감정인의 평균수명에 영향이 있는 지 여부와 있다면 예상되는 여명의 단축기간 (감정일 기준으로 잔여 여명기간을 산정하여 주시기 바랍니다.) 비뇨기과적으로 피감정인의 평균여명에는 큰 관련이 없을 것으로 생각됨.