요로생식기감염 항생제 처방지침

항생제 사용 원칙

항생제의 사용 원칙 정리

1. 항생제 사용전에 균 배양이 이루어져야 한다.
2. 광범위 항생제 (piperacillin-tazobacm, 3세대 cephalosporin, quinolone, carbapenem) 을 첫 경험적 항생제로 선택할 수 있다.
3. 균배양 및 감수성 결과가 나오면 감수성이 있으면서 설사 등 부작용이 적은, 더 좁은 spectrum의 항생제로 교체를 고려해야 한다 (amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole).

항생제 치료의 적응증

1. 예방적 항생제
성공적인 예방적 항생제 사용은 세 가지 원칙에 달려 있다.
- 해당 환자는 감염 위험이 높아진 상태여야 한다.
- 감염될 가능성이 높은 유기체와 그 취약성에 대해 알고 있어야 한다.
- 예방적 항생제는 위험이 실제할 때만 처방되어야 한다.

2. 현재 감염의 치료

ref: principles of antibiotic therapy (doi:10.1093/bjaceaccp/mkp035)

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)에 의한 요로감염 치료

삼성서울병원 감염내과 조선영

카바페넴계 항생제의 사용이 증가하면서 카바페넴 내성 장내세균(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)의 확산이 문제가 되고 있다[1]. 카바페넴계 항생제는 광범위베타락탐분해효소(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) 생성 장내세균 감염에서 권고되는 치료 항생제로 다제내성 그람 음성균 치료의 마지막 대안으로 여겨졌던 항생제이다. CRE 가 문제가 되는 것은 지역사회에서 발생하는 복강 내 감염, 요로감염의 흔한 원인균인 장내세균에 속하는 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae 등과 같은 균들에서 카바페넴 내성을 보여 사용할 수 있는 효과적인 항생제가 국내에서는 전무하다는 점이다. CRE는 항생제에 내성을 일으키는 기전에 따라 카바페넴 분해효소 생성 장내세균(carbapenemase producing CRE, CP-CRE)과 카바페넴 분해효소를 생성하지 않지만 카바페넴 내성을 보이는 장내세균(non-CP-CRE)으로 나눌 수 있다. 카바페넴 분해효소가 중요한 이유는 카바페넴 분해효소를 생성하는 유전자가 보통 플라스미드를 통해 이동하는데, 세균들 사이에서 플라스미드를 통해 내성 유전자가 빠르게 전파 될 수 있음을 의미하고 이로 인해 의료기관 내 집단유행을 일으킬 가능성이 있기 때문이다. 최근 병원 입원력이 있는 환자들 중 CRE 를 보균하는 경우가 증가하고 있고 이로 인한 요로감염의 빈도도 증가하고 있다. 카바페넴에 내성을 보이는 그람 음성균 치료시 카바페넴 내성이라고 하더라고 다른 계열 항생제 중 감수성이 있으면 투여가 가능하나 대부분 colistin, tigecycline, aminoglycosides, fosfomycin 등 한정된 항생제에만 감수성을 보이고 있어 항생제 선택에 한계가 있다. CRE 감염증의 치료원칙은 가급적 시험관 내에서 효과가 입증된 항생제를 선택하되 감염부위와 적응 및 금기사항을 고려하여 단일요법 혹은 병합요법을 선택한다.

1) Polymyxins

Colistin (polymyxin E)과 polymyxin B 가 있고 국내에서는 colistin 이 사용된다. 1950년대 개발 당시 신독성이 있어 주요 항생제로 사용되지 못하고 있다가 다제내성균이 많아지면서 이런 내성균에 대한 마지막 치료제로 최근 사용이 늘고 있다. 치료 효과를 높이기 위한 적절한 용량은 명확하지 않으나 일반적으로 정상 신기능을 보이는 경우 5mg/kg 를 부하용량으로 사용하고 이후 하루 최대 300mg 를 사용한다. 용량이 증가할수록 효과가 있을 수 있으나 colistin 사용시 가장 문제가 되는 것은 신기능 저하로 colistin 를 사용하는 환자의 40% 이상이 신기능 저하를 보인다고 알려져 있다[2]. 또한 단독 사용시 내성이 생길 수 있다는 문제점이 있고 중증 감염에서는 다른 항생제와 복합용법을 고려해야 한다.

 

2) Tigecycline

다제내성균에 의한 복잡성 피부 연조직감염과 복강 내 감염에 승인된 항생제로 실험실적 검사에서 CRE 에 대한 항균력을 보이나 혈중농도가 낮고 주로 간담도계로 배설되며 신장으로 배출되는 양은 매우 적다 (22%). 이런 이유로 항생제 감수성 검사에서 감수성을 보인다고 하더라고 CRE 에 의한 요로감염에서 추천되지는 않는다. 같은 이유로 균혈증이 동반된 중증 감염시에 단독 사용은 주의를 요한다[3].

 

3) Fosfomycin

국내에서는 경구용 제제만 사용이 가능하며 단순 요로감염에 3g, 1회 경구투여하며 복합요로감염에는 3g을 2-3일 간격으로 투여할 수 있다. 단독 치료시 내성 발현이 쉬워 주사제로 사용이 가능한 일부 나라들에서 CRE 에 의한 중증 감염에서 다른 항생제와 병합하여 제한적으로 사용된다. 부작용 측면에서는 일반적으로 안전한 항생제로 알려져 있다. ESBL 생성 장내세균 및 CRE 에 감수성을 보여 국내에서는 이들 균에 의한 단순 요로감염, 특히 방광염에서 사용을 고려해 볼 수 있다. 단독 치료 시 내성 발현이 쉬워 주사제로 사용이 가능한 일부 나라들에서 CRE 에 의한 중증 감염에서 다른 항생제와 병합하여 제한적으로 사용된다[4]. 부작용 측면에서는 일반적으로 안전한 항생제로 알려져 있다.

 

4) Aminoglycosides

Aminoglycosides 는 amikacin, gentamicin 등이 있고 그람음성균 감염증 치료에 중요한 역할을 하는 항생제로 신장조직과 소변 중에 고농도로 존재하기 때문에 요로감염증 치료에 선택적으로 사용되며 단독 투여도 가능하다. 카바페넴 내성 K. pneumoniae 에 의한 세균뇨에서 감수성 있는 aminoglycoside 사용은 polymyxin 이나 tigecycline 과 비교하여 월등하게 미생물학적 호전이 가장 우수한 것으로 나타났다[5]. 주된 부작용은 신독성과 신경 독성이다.

5) Carbapenems

Carbapenems 은 이견이 있으나 카바페넴 내성 그람 음성균 치료에 있어서 carbapenem 최소 억제 농도(minimal inhibitory concentration, MIC)에 따라 (MIC ≤ 8 mg/L)인 경우에 병합요법의 일부로서 사용할 수 있다[6]. 카파페넴을 감수성이 저하된 균주에서 사용시에서는 3-4시간에 걸쳐 투여하는 지속 투여법과 고용량 사용을 권한다.

  

참고문헌
1. Nordmann P, Dortet L, Poirel L. Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae: here is the storm! Trends Mol Med. 2012; 18(5):263–72.
2. Akajagbor DS, Wilson SL, Shere-Wolfe KD, et al. Higher incidence of acute kidney injury with intravenous colistimethate sodium compared with polymyxin B in critically ill patients at a tertiary care medical center. Clin Infect Dis. 2013; 57(9):1300–3.
3. Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS, LaPlante KL. Treatment options for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections. Open Forum Infect Dis. 2015;2:ofv050.
4. Michalopoulos A, Virtzili S, Rafailidis P, Chalevelakis G, Damala M, Falagas ME. Intravenous fosfomycin for the treatment of nosocomial infections caused by carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in critically ill patients: a prospective evaluation. Clin Microbiol Infect. 2010;16(2):184-186.
5. Satlin MJ, Kubin CJ, Blumenthal JS, et al. Comparative effectiveness of aminoglycosides, polymyxin B, and tigecycline for clearance of carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia from urine. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55: 5893-5899.
6. Tumbarello M, Trecarichi EM, De Rosa FG, et al. Infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae: differences in therapy and mortality in a multicentre study. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2133-43.