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  조기매독의 대체 항균제 요법
 
  조기매독의 대체 항균제 요법
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   *Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법<ref name=” Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.”>Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW,  Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9 </ref>, <ref name=” Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. “>Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24</ref>, <ref name=” Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. “>Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>, <ref name=”Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin.“>Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 </ref>
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   *Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법<ref name=” Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis.”>Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW,  Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9 </ref>, <ref name="Doxycycline in early syphilis: a long term follow up.">Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24</ref>, <ref name="Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. ">Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5</ref>, <ref name="Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin.">Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8 </ref>
  
 
===후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독===
 
===후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독===

2016년 8월 2일 (화) 02:16 판

서론

병인

  • Treponema pallidum의 아종인 pallidum에의해발생한다.
– T. pallidum의 아종인 pallidum은 성병 매독을 일으킨다.
– T. pallidum의 아종인 endemicum은 풍토성 매독 (bejel)을 일으킨다.
– T. pallidum의 아종인 pertenue는매종 (yaws)을 일으킨다.
– T. carateum은 열대백반성피부염 (pinta)을 일으킨다.

역학

국내

  • 우리나라에서는 전염병예방법 3군에 속하며, 2010년까지 표본감시체계에 의해 전국 보건소 및 300여개 표본의료기관을 중심으로 발생현황을 파악하고 있었지만, 2011년부터 전수보고 성매개감염병으로 전환되었다. 모든 의료인은 신고의 의무가 있다.
- 신고범위: 1기매독, 2기매독, 선천매독
- 신고시기: 즉시
  • 1960년대에 2.8~10.0%에서 1990년대까지는 0.2~0.8%로 점차 감소된 것으로 보고되었다.[1],[2]
  • 그러나 2000년 이후 현증매독의 발생률 증가에 관한 두 차례의 보고가 있었고,[3][4]질병관리본부의 표본감시운영체계 통계 결과에서도 2000년 이후 1기, 2기의 증상기 매독 환자의 발생이 2001년 252명에서 2008년 1,548명으로 증가되었다.[5]
  • 특히 20대 청년층의 환자가 2001년 46명에서 2008년 548명으로 급증하였고, 또한 60세 이상에서의 성병 감염이 해마다 늘고 있는 것으로 보고되고 있다.[5]
  • 2008년도 매독의 남녀빈도는 남성에서 613명, 여성에서 935명으로 보고되었다.[5]
  • 성병 위험인구집단 즉, 성매매 여성, 성구매자, 동성애자를 대상으로 한 조사에서 매독의 유병률은 9.8%로 보고되었다.[6]
  • 최근 국내 증상기(또는 조기) 매독의 증가, 청년층 환자의 증가 경향과 HIV 환자에서 동반된 매독의 유행도 보고되었다.[7][8]

국외

  • 1994-2000년에 매독 이환율은 인구 0.4-0.6명/100,000명에 도달한 이후로, 2002년에 1.5명/100,000명으로 증가하였으며 2004 년에는 4.0명/100,000명까지 증가하였다.[9][10]
  • 전염성 매독의 이환율은 남성과 여성 모두에서 증가하고 있으나 최근에는 남성에서의 증가율이 더욱 현저하고 이환된 환자의 대부분은 30-39세 남성이었다.[9][11],[12]
대부분의 발생이 매춘과 남성 동성애자와 관련이 있었으나 일부는 여기에 포함되지 않는 이성애자였고 일부의 남성 동성애자에서 발생은 인터넷을 통한 신원불명의 파트너와의 성행위와 관련이 있었다.[13]

임상소견

임상병기

  • 매독은 크게 후천매독과 선천매독으로 분류된다.
  • 후천매독은 감염기간에 따라 다시 조기매독과 후기매독으로 나눈다.
  • 조기매독에는 1기, 2기 그리고 조기잠복매독이 있다. 조기매독이란 보통 매독에 감염된 지 1년 이내의 기간을 말하나, 세계보건기구 (WHO)에서는 그 기간을 좀 더 길게 잡아 2년 이내의 감염으로 정의하고 있다.
  • 후기매독에는 후기잠복매독과 3기매독이 있으며, 3기매독은 침범장기에 따라 심혈관매독, 신경매독, 고무종매독으로 나눈다. 후기매독의 정의는 매독에 감염된 지 1년 이상 또는 2년 이상 (WHO 정의)이 된 경우이다.
  • 조기매독과 후기매독의 임상적 중요성은 바로 감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독 때, 성접촉에 의한 감염력이 최대이며, 조기잠복매독에서도 매독전파가 보고되고 있다.
  • 선천매독은 조기선천매독과 후기선천매독으로 나누며, 그 기준은 2년이다.
  • 모자간의 수직감염은 주로 산모가 조기매독일 때 일어나지만, 후기잠복매독 산모에서의 매독전파도 보고된 바 있다.

증상 및 징후[12]

Syphilis 1.3.2.png

전파

  • 일차적인전파경로는질, 항문, 구강을통한성접촉이다.[12]
  • 키스, 바늘과주사기구를공유하는행위, 수혈, 접종사고로인한전염은드물다.
  • 1기, 2기그리고조기잠복매독은전염성이있는것으로간주되며, 전염의위험성은감염된성 파트너와성관계를가졌을때 60%13정도로추정된다.
  • 조기잠복매독은 25%가 2기매독으로재발할수있기때문에전염성이있다고간주된다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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  • 선천매독을가진대부분의영아는자궁내에서감염되나분만도중활성화된성기의병변과접촉하여감염될수있다.
  • 감염의위험성은임신시산모가후기잠복매독을앓고있을때보다치료받지않은 1기, 2기또는조기잠복매독을앓고있을경우에훨씬높다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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  • 임신부의매독반응검사결과와산모의치료병력은태어난영아를관리하는의료진에게제공하여야한다.
  • 다른성전파성질환과같이매독은 HIV의감염과전파위험성을증가시킨다.

임상사진






핵심 권장사항

검사

D   1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.
B   트레포네마항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B   EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진 검사로 권장된다.
D   1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)가 확진 검사로 권장된다.
D   모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.

2.2 치료 

A   모든매독환자에서페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다. 
C   페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.
A   조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A   후기잠복매독, 지속기간을 모르는   잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.
B   신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일 투여량 1800-2400만 IU)
A   임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.
A   임신부의후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.

2.3 추적관찰 

B   매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.
D   치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
C   매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.

진단

매독검사가 필요한 경우

  • 모든 임신 여성
  • 모든 헌혈자
  • 성병을 진단받은 모든 환자
  • HIV감염인
  • B형, C형 간염환자
  • 초기 신경매독 증상이 의심되는 경우 (갑작스런 시력소실, 갑작스런 청력소실, 수막염 증상)
  • 매독 위험집단
- 매독환자와 접촉한 자
- 남성 동성애자
- 매춘업계 종사자
- 낮은 사회적 계층
- 주사제 마약 상습자
- 다수의 성 파트너 가진 자
- 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는 다른 성매개감염병에 이환된 과거력이 있는 자
- 매독의 유병율이 높은 나라에서 태어났거나 그 나라에서 온 개인과 성관계를 가진 자
- 위에 해당하는 자의 성 파트너

직접검사[14]

  • 조기매독 환자의 병변(굳은궤양 또는 편평콘딜롬)이나 림프절에서 채취한 검체에서 직접 T. pallidum 균을 확인하는 방법이다.
  • 직접검사에 의해 T. pallidum 균을 확인하면 매독을 확진할 수 있다.


Syphilis 3.2.png 
 직접 검사가 가능한 경우에는 직접 검사로 확진하는 것이 좋다. 단, 확진 후 치료를 시작하기 전에는 
   비트레포네마검사 역가를 측정하여 치료반응에 대한 기준으로 삼아야 한다.

혈청검사

  • 혈청검사는 직접검사와 같은 확진검사가 아니라 확률에 의한 추정검사이다. 따라서 100%의 경우는 없으며, 혈청학적 검사결과는 이 분야의 전문가와 협력하여 해석하는 것이 오진을 막을 수 있다.
 불필요한 재치료를 피하기 위하여 과거 받았던 치료에 관한 정보와 이전 혈청학적 검사결과를 얻고 기록하는데 노력을 기울여야 한다.
  • 매독의 혈청검사는 과거 전통적으로 신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL)와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests)를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다.[15] 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문16에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다.
  • 비트레포네마검사의 종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이 있다.


D   비트레포네마검사의 혈청학적 역가는 주로 매독의 활성도와 관련이 있으며, 치료에 대한 반응을 모니터링하고 재감염을 평가하기 위해 사용된다.
D   조기매독에서 적절한 치료가 이루어지면 비트레포네마검사는 음성으로 전환될 수 있다. 하지만 후기매독에서 치료받은 경우에는 역가가 감소하지만 
    낮은 역가로 지속될 수 있다.[16][17] (Serofast state)
  • ‘Serofast state’란 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우인데, 치료 실패와의 감별이 중요하다.
  • 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하였지만 1:8 이하의 역가를 지속적으로 유지할 때는 ‘Serofast state’일 가능성이 많으며, 평생 지속될 수도 있다.
  • 최근 트레포네마검사가 1차 선별검사로 권장되고 있으며, 그 중 효소면역법 (enzyme immunoassay, EIA)과 같은 IgG/IgM 항체를 이용한 트레포네마검사가 더 민감한 선별검사가 될 수 있다.
  • 트레포네마검사의 종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과 자동화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이 있으며, 이 중 우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가 가장 많이 사용된다.
D   트레포네마검사는 대부분 치료와 관계 없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다. 따라서 트레포네마검사의 혈청학적 역가는 임상적으로 의미가 없으며, 
    매독의 활성 감염과 치료받은 과거의 감염을 구별하지 못한다.
  • 1기매독 때 치료가 적절히 이뤄지는 경우 15-25%에서 트레포네마검사의 혈청학적 역가가 감소할 수 있다.

비트레포네마검사의 민감도 및 특이도

Syphilis 3.3.1.png

비트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응

Syphilis 3.3.2.png

트레포네마검사의 민감도 및 특이도

Syphilis 3.3.3.png

트레포네마검사의 병기와 치료에 따른 반응

Syphilis 3.3.4.png

1차 선별검사

  • 비트레포네마검사는 1기매독의 초기나 후기잠복매독에서 민감도가 떨어지기 때문에 1차 선별검사로 비트레포네마검사를 단독으로 시행하는 것은 권장되지 않는다.25,26(근거수준 4)
D   1차 선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는 권장되지 않는다.
  • 트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.(근거수준 2)
  • EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.
B   트레포네마 항원검사인 EIA가 단독 1차 선별검사로 권장된다.
B   EIA 검사를 이용할 수 없는 경우는 TPHA (또는 TPPA) + RPR (또는 VDRL) 복합검사가 1차 선별검사 및 확진검사로 권장된다.
  • 1기매독이 의심되는 경우에는 항트레포네마 IgM 검사를 추가한다.
 아주 초기의 감염일 경우 ‘window period’의 위음성 가능성이 있으므로, 이 경우가 의심된다면 2-4주 후 재검사를 시행한다.

확진검사 (1차 선별검사 양성일 때)

  • 1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다

.

  • 1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진 검사로 시행한다.
  • 만약 1차 선별검사 양성이지만 확진검사 음성일 경우는 추가적으로 FTA-ABS 검사를 시행하여 확진 한다.
D   1차 선별검사로 EIA를 시행한 경우는 TPPA (또는 TPHA)를 확진 검사로 시행한다.
D   1차 선별검사로 TPPA (또는 TPHA)를 시행한 경우는 EIA를 확진검사로 시행한다.
  • FTA-ABS는 주관적인 검사로 표준화하기가 어렵다는 단점이 있다. 따라서 TPPA (또는 TPHA)보다 민감도와 특이도가 낮게 나타나는 경우가 많다. 따라서 검사의 정도관리가 확실한 경우가 아니라면 확진 검사로 권장되지 않는 추세이다.
 추가검사를 시행할 때는 이전의 검사에 사용한 혈액이 아닌 새로운 혈액을 채취하여 검사한다.

매독의 활성 검사

  • 확진 검사 양성인 경우에는 매독의 활성 검사를 시행하여야 한다. 매독의 활성도는 감염력과 관계가 있으며, 치료여부를 결정하게 된다.
  • 비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의 역가는 매독의 활성도를 반영하며, 동일 환자에서 RPR 역가가 약간 높게 나타나는 경향이 있다.
B   매독이 확진된 경우는RPR 또는 VDRL 역가검사가 권장된다.
  • 적절한 치료가 이루어진 경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인 경우는 드물고, 대부분 8 이하에 머물게 된다.
  • 하지만 드물게 활성 매독에서 8 이하의 역가나 VDRL/RPR 음성인 경우가 있을 수 있다. 따라서 임상적으로 활성 매독이 의심된 환자에서 낮은 VDRL/RPR 역가나 음성소견을 보이면, 항트레포네마 IgM 검사를 추가하여 활성도를 검사한다.
  • 혈청 내 항트레포네마 IgM의 검출은 감염력을 가진 초기 감염을 시사하며, 조기에 적절하게 이루어지는 경우는 약 3-9개월 후 측정되지 않게 되지만, 치료가 늦어지면 12-18개월까지 지속된다. 따라서 최근의 치료경력을 가지지 않은 환자에서 항트레포네마 IgM이 검출된다는 것은 활성 감염을 의미하며, 즉각적인 치료가 필요하다.
B   VDRL 또는 RPR 역가검사로 매독의 활성도 평가가 어려운 경우에는 항트레포네마 IgM 검사가 권장된다.

치료 후 반응 검사

  • 매독 치료에 대한 반응은RPR/VDRL의 역가 감소로 나타난다.
B   매독 치료에 대한 반응을 추적검사하기 위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가 권장된다.

 매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를 시행하여 기준 역가를 결정하고, 
   추적검사는 동일한 검사방법으로 되도록 동일기관에서 시행한다. (RPR은 RPR로, VDRL은 VDRL로 추적검사한다.)
  • RPR/VDRL 음성인 1기매독을 치료할 경우에는 항트레포네마 IgM EIA 검사를 통해 치료 반응을 추적할 수 있다.
  • 성공적인 치료의 기준은 RPR 또는 VDRL이 음성으로 전환하거나 역가가 4배 이상 감소하는 경우이다.

매독검사의 특수 상황

위음성 매독 혈청검사24

  • ‘Window period’– 후천매독에서 감염 직후 2-4주간 트레포네마검사 음성 기간이 나타날 수 있다. 그 이후 IgM과 IgG가 충분히 형성되면 양성으로 바뀐다.
  • ‘Prozone phenomenon’– 매독의 활성도가 아주 높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매독에서 혈청을 희석하지 않고 검사하였을 때 비트레포네마 항원-항체반응이 너무 심하게 나타나 RPR/VDRL 검사가 음성처럼 보이는 경우이다. 이 때는 혈청을 충분히 희석하여 검사하면 양성을 확인할 수 있다.
  • 후기매독에서 RPR/VDRL 음성이 나타날 수 있다. 이것은 오랜 시간이 지나면서 cardiolipin 항체가 점점 감소하여 생기는 현상으로 이로써 비트레포네마검사의 민감도는 60-75%정도로 감소한다.
  • HIV 양성 환자 또는 다른 이유로 인한 면역억제 환자에서 매독 혈청검사 위음성을 보일 수 있다.

위양성 매독 혈청검사24

  • 자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자 등에서 흔히 나타난다. 이 때는 FTA-ABS 검사가 다른 검사에 비해 위양성이 흔하다.
  • 비트레포네마검사의 생물학적 위양성 반응은 보통 급성반응 (6개월 이내)과 만성반응 (6개월 이상)으로 나누며, 급성반응은 임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환 등에서 흔하고, 만성반응은 마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B형/C형간염, 노인 등에서 흔하다.

Serofast state20,21

  • 성공적인 치료에도 불구하고 지속적으로 비트레포네마검사 역가가 측정되는 경우이며, 대부분 1:8 이하의 역가로 평생 지속될 수도 있다.
  • 치료 전 기준 역가가 1:256 이상인 경우 성공적인 치료 후 4배 이상의 역가가 감소하더라도 1:32 정도의 높은 역가로 유지될 수 있어 치료실패와의 감별이 어렵게 된다. 확실히 4배 이상의 역가 감소가 있고, 추가적인 상승이 없는 경우는 ‘serofast state’로 간주할 수 있다.

매독 혈청검사의 순서

트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 경우

Syphilis 3.9.1.png

트레포네마 EIA를 선별검사로 이용할 수 없는 경우

Syphilis 3.9.2.png

뇌척수액검사

  • 매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다.
- 신경학적증상또는징후
- 안구의증상또는징후
- 선천매독
- 적절한치료에도혈청학적반응 (비트레포네마검사의역가감소)을보이지않는환자
- 3기매독[18]
- HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가≥ 1:64, CD4 임파구수<350/㎕, 또는치료후VDRL/RPR 역가가 4배이상감소하지않은경우인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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- 일부전문가들은 RPR 역가≥1:64인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다.
  • 뇌척수액검사및해석
- 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고/또는 FTA-ABS 검사를시행한다.
- CSF-VDRL/RPR은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다.
- CSF FTA-ABS는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다.
- CSF FTA-ABS가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다.[18],[19],[20],[21]
- 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 (임파구증가, 백혈구감소<100 wbc/mm3) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다.

Point-of-care (POC) 검사

  • 트레포네마 point-of-care (POC) 검사는 설비가 필요하지 않고, 15-20분 정도의 빠른 시간 안에 결과를 확인할 수 있다는 장점이 있다. 실험실 기반 검사와 동일한 수준의 민감도와 특이도를 가지고 있어 실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서 매독 선별검사로서 유용함을 보여주었다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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  • 하지만 대부분의 트레포네마 POC는 실험실 기반의 트레포네마 검사처럼 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 없다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 RPR이나 VDRL과 같은 비트레포네마 검사가 추가되어야 한다.
  • 최근 트레포네마 검사와 비트레포네마 검사가 복합된 POC 검사가 소개되었다. 이 새로운 POC는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있다는 점에서 획기적인 검사방법으로 기대된다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

잘못된 이름입니다, 예: 너무 많습니다(근거수준 2) 

A     실험실 기반 검사가 불가능한 상황에서는 매독 POC 검사가 권장된다.
B     트레포네마/비트레포네마 복합 POC 검사는 현성감염과 치료된 과거감염을 구별할 수 있어 기존 POC 검사에 비해 불필요한 치료를 줄일 수 있다.

치료

  • 매독환자는 다른 감염질환을 획득하기 쉬운 위험군이다. 따라서 모든 매독환자는 HIV, HCV에 대한 검사와 B형 간염백신 미접종 환자에서는 HBV에 대한 검사가 이루어져야 한다. 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사도 시행한다.
D   모든 매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고 다른 성매개감염에 대한 검사가 권장된다.
  • 매독치료의 원칙은 페니실린을 사용하는 것이다. 다른 항생제를 사용할 경우 치료에 실패할 수 있음을 주의한다. 페니실린에 과민반응이 있는 환자는 탈감작을 우선 고려하고 여의치 않을 경우 대체 항생제를 고려한다.
  • 현재 페니실린은 다른 감염질환에는 거의 사용되지 않아 약제의 공급이 중단되는 경우가 많다. 또한 페니실린에 심한 과민반응이 예상되는 경우에는 페니실린을 사용하기가 어려울 수 있다. 이 경우 대체요법이 필요하며, doxycycline, ceftriaxone azithromycin에 대한 연구가 수행되었다. Doxycycline은 조기매독과 후기잠복매독에서 페니실린을 대체할 수 있는 것으로 결과가 보고되었다. 하지만 ceftriaxone에 대한 연구는 한계가 많아 대체요법으로 권장되지 않는다. Azithromycin 2g 경구 단회 요법은 조기매독의 대체요법으로 권장되었지만, 매독균인 T. pallidum의 유전자 변이가 최근 계속적으로 보고되고 있으므로 치료 실패에 유의해야 한다. 따라서 페니실린 이외의 대체요법이 사용된 경우에는 주의깊게 추적관찰해야 하며, 치료 실패 시 페니실린 투여를 적극 고려해야 한다. (근거수준 3)
A   모든 매독환자에서 페니실린요법이 1차 치료제로 권장된다.
C   페니실린을 사용할 수 없는 경우, 매독치료의 대체요법으로 doxycycline이 권장된다.
  • 페니실린요법에서는 살균농도에 도달하는 것이 중요하며, 신경매독일 경우 뇌척수액도 살균농도를 유지하여야 한다. 그러기 위해서는 병기별로 적절한 페니실린 제형과 치료기간이 필요하다.
 페니실린요법은 과민반응을 유발할 수 있으므로, 과민반응의 과거력을 철저하게 조사한다. 과민반응이 과거력이 있거나 의심되는 경우는 과민반응을 처치하거나 탈감작을 수행할 수 있는 상급병원으로 전원 시켜 치료한다.

치료의 시작

1기매독과 2기매독

  • T. pallidum의 암시야 현미경검사와 DFA/IFA를 하기 위해 1기 또는 2기매독 병변에서 검체를 얻으려는 시도를 한다.
  • 성기궤양이 생겼을 때 역학적 위험성에 따라 단순포진, 연성하감(chancroid) 또는 성병림프육아종(lymphogranuloma venereum)를 감별 하여야 한다.
  • 1기매독의 초기에는 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 모두에서 음성이 나올 수 있다는 점에 주의해야 한다. 항상 재검사를 염두에 둔다.
  • 암시야 현미경검사 또는 DFA/IFA 결과가 음성이고, 치료가 이루어지지 않았다면 2-4주 후 혈청학적 검사를 반복한다.
  • 추적관리가 용이하지 않다면 1기 매독으로 추정하고 치료를 시작하는 것이 적절하다.

잠복매독

  • 비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 잠복매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.
  • 모든 환자에서 3기매독의 징후가 존재하는지 평가하기 위해 신경학적 검사를 포함한 신체검사를 시행해야 한다.
  • 심혈관매독이 존재하는지 평가하기 위해서는 흉부 X-선 촬영을 시행한다. (예. 오름대동맥류).
  • 요추천자가 필요할 수 있다 (3.8 뇌척수액 검사 부분 참조).
  • 시기에 따라 적절한 치료를 한다.

3기매독

  • 비트레포네마검사에서 음성이 나오더라도 3기매독의 진단을 배제할 수 없다는 점에 주의하여야 한다.
  • 3기매독이 의심되는 모든 환자는 뇌척수액 검사를 받아야 한다.
  • 중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치하지 않는다면 후기 잠복매독에 준해 치료를 한다.
  • 중추신경계 감염과 뇌척수액 소견이 일치한다면 신경매독에 준하여 치료를 한다.

선천매독

  • 산모와 영아 모두에게서 혈청학적 검사를 위해 정맥혈액을 채취 한다. 제대혈은 적합하지 않다.
  • 신생아에서 나온 혈청학적 검사결과를 해석할 때 매독의 병기, 과거의 치료, 매독 혈청학적 검사결과를 포함한 산모의 병력을 고려해야 한다.
  • 태반, 신생아의 비루, 또는 피부 병변은 암시야 현미경 또는 DFA/IFA 검사를 통해 조사 해야 한다.
  • 뇌척수액 검사는 선천매독이 의심되는 모든 영아에서 시행하여야 한다.
  • 장골의 X선 촬영도 시행하여야 한다.

조기매독 (1기, 2기 조기잠복매독)

  • 페니실린요법이 조기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)
A   조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사단회요법이권장된다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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 근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.
  • 페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)
조기매독의 대체 항균제 요법
  *Doxycyline 100mg 1일 2회또는 200mg 1일 1회경구 14일요법인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

잘못된 이름입니다, 예: 너무 많습니다, [22], [23], [24]

후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독

  • 페니실린요법이 후기매독 치료의 원칙이다. (근거수준 1)
A   후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다.[25], [26]

   근육주사 시 양쪽 둔부에 120만 IU씩 각각 주사할 수도 있고, 통증을 경감하기 위해서 리도카인 1% 용액에 혼합하여 주사할 수 있다.
  • 페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 3)
C   후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독의 대체 항생제 요법
    *Doxycyline 100mg 1일 2회 또는 200mg 1일 1회 경구 28일 요법[23]
  • 대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패하였다는 증거들이 있으며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.

신경매독

  • 페니실린요법이 신경매독 치료의 원칙이다. (근거수준 2)
B   신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18-21일 요법이 권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU)[27]
  • 페니실린 과민반응이 있는 경우 페니실린 탈감작이 우선 고려되어야 하며, 여의치 않을 경우 다음과 같은 대체요법으로 치료한다. (근거수준 2,3)
    신경매독의 대체 항균제 요법
   ⋅ Doxycyline 200mg 1일 2회 경구 28일 요법
C   또는
   ⋅ Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법[26], [27], [28]
  • 대체요법으로 치료하였을 경우 치료에 실패할 가능성이 크며, 이 경우는 페니실린 탈감작 후 페니실린요법으로 다시 치료한다.
 말초혈액에서 CD4 임파구 수 < 200/㎕  이하인 HIV 감염인에서는 적절한 치료 후 뇌척수액 소견이 정상화되는 것이 다른 환자에 비해 더 느릴 수 있다.

임신부에서의 매독

  • 임신부에서는 페니실린을 대체할 항생제가 없으므로, 반드시 모든 경우에 페니실린요법으로 치료한다. (근거수준 1)
A   임신부의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 단회 요법이 권장된다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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B   임신으로 인한 약물역동학의 변화(반감기 감소)가 예상되는 임신 20주 이상의 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 
    간격으로 2회 요법이 권장된다.

A   임신부의 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격으로 3회 요법이 권장된다.

 선천매독을 예방하고 신생아의 예방적 치료를 위해서 전문가의 자문을 받도록 한다.

페니실린 과민반응

  • 페니실린요법 시 약 2%에서 나타날 수 있다.
  • 피부반응검사 등을 통해 페니실린 과민반응 위험이 있는 사람을 확인할 수 있다.
  • 매독의 치료는 페니실린요법이 원칙이므로, 페니실린 과민반응이 예상되는 경우 탈감작 시행을 우선 고려한다.
  • 경구 탈감작이 정맥 탈감작 보다 더 안전하고 경제적이지만, 우리나라에서는 경구 탈감작을 시행할 약물이 없어 정맥 탈감작을 시행할 수 밖에 없다.

Penicillin G 정맥 탈감작 방법

  • 준비사항
- 반드시 입원을 시킨다.
- 모니터링을 갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O2,심폐소생술 장비 등)
- 환자에게 동의서를 받는다. (쇼크으로 인한 사망 가능성 등)
  • 전처치
- 탈감작 1일 전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone을 경구 투여
  • 탈감작에 사용되는 약물
- Penicillin G potassium crystal (근화주사용페니실린지칼륨® 500만 IU/바이알)
- 생리식염수를 섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL)의 농도로 만든다.
- 연속적인 생리식염수 10배 희석을 통해 다음의 3가지 농도를 더 준비한다.
① 1:10 (2,000 IU/mL): 20 mL of 20,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수
② 1:100 (200 IU/mL): 20 mL of 2,000 IU/mL + 180 mL 생리식염수
③ 1:1000 (20 IU/mL): 20 mL of 200 IU/mL + 180 mL 생리식염수
  • 정맥 탈감작
- 아래 표에 따라 각 투여당 15분씩 연속적으로 정맥 탈감작을 수행한다.
- 투여농도와 투여시간은 경우에 따라 조절될 수 있다.
- 탈감작 동안에 가벼운 과민반응 증상(가려움증, 발진 등)이 나타날 수 있다.


Syphilis 4.6.1.png


  • 탈감작 후 약물투여
- 무사히 탈감작을 마쳤다면 마지막 탈감작 정맥주사 2시간 후 benzathine penicillin G를 근육주사한다.
- 후기매독 치료를 위한 요법에서는 추가적인 탈감작 없이 1주일 간격으로 benzathine penicillin G를 근육주사할 수 있다.

페니실린 과민반응의 처치

  • 임상증상 및 징후
- Urticaria, 36.7%
- Maculopapular exanthema, 19.1%
- Anaphylaxis without shock, 19.1%
- Anaphylactic shock, 17.6%
  • 기본 약물처치
- Epinephrine 1:1000, 0.3 mL 근육주사
- 항히스타민제 정맥주사
- Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사

야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction)50

  • 페니실린요법으로 매독치료시 나타날 수 있다.
  • 두통, 근육통, 오한, 경직을 동반한 급성 열성질병으로 일반적으로 8-12시간 내 발생하고 24시간 내 사라진다.
  • 조기매독에 흔하나 신경 또는 안구의 침범이 있거나 태아절박가사(fetal distress)와 조기분만을 초래할 수 있는 임신 중이 아니라면 일반적으로 임상적인 의미는 없다.
  • 약물에 대한 과민반응이 아니다.
  • 해열제를 처치할 수 있다.
  • 심한 반응이 일어났을 때 스테로이드를 처방할 수 있으나 이 분야의 전문가와 상의 후 사용하여야 한다.

추적관찰

추적관찰 및 완치판정을 위한 검사

  • 완치를 증명할만한 검사가 없기 때문에 음성혈청반응 또는 지속적으로 낮은 역가 (1:4 이하)를 보일 때까지 비트레포네마검사 역가를 추적관찰한다.인용 오류: <ref> 태그가 잘못되었습니다;

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  • 적절한 치료가 이루어졌다면 비트레포네마 검사결과는 음성으로 전환되거나 지속적으로 낮은 레벨(serofast state)을 보일 수 있다.
  • 추적관리 시 비트레포네마검사에서 음성을 보이거나 역가가 4배 이상 감소하여 기저치 수준이라면 HIV 양성환자를 제외하고는 반복적인 검사는 필요하지 않다.
  • 치료 후 비트레포네마검사 역가의 상승은 치료의 실패 또는 재감염을 의미할 수 있으며, 치료 실패로 추정된다면 뇌척수액검사를 포함한 추가적인 조사가 필요하다.
    비트레포네마검사역가모니터링시기
    ⋅1기, 2기, 조기잠복매독: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월
    ⋅후기잠복, 3기매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
D   ⋅신경매독: 치료 후 6개월, 12개월, 24개월
    ⋅HIV 양성환자: 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월 그리고 이후 매년 시행
    ⋅매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아: 출산 후 3개월, 6개월 
    ⋅선천매독: 출산 후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월

 매독혈청검사에서 반응을 보인 산모에서 태어난 신생아는 6개월 후 시행한 검사에서 반응을 보인다면 비트레포네마와 트레포네마 검사를 12개월, 18개월에 다시 시행한다.

 영아가 감염되지 않았다면 비트레포네마검사 역가가 3개월에 감소하고, 6개월에는 무반응을 보여야 한다. 역가의 변동이 없거나 6-12개월 후에도 상승한다면 뇌척수액 검사를 포함하여 영아에 대한 조사가 이루어져야 하고 선천매독에 준해 치료를 하여야 한다. 영아에게서 수동적으로 전달된 트레포네마 항체는 15개월까지 존재할 수 있으며 18개월 후에도 트레포네마검사에 반응을 보인다면 선천매독으로 진단 내릴 수 있다.

성공적인 치료로 간주되는 역가 변화

  • 1기매독
- 6개월: 역가 4배 감소 (예; 1:32에서 1:8로 감소)
- 12개월: 역가 8배 감소
- 24개월: 역가 16배 감소
  • 2기매독
- 6개월: 역가 8배 감소
- 12개월: 역가 16배 감소
  • 3기매독
- 12개월: 역가 4배 감소

매독 혈청검사 추적관찰 시 주의할 사항

D   권고사항에 따라 충분한 시간을 가지고 추적관찰한다.
D   많은 경우에서 완치판정을 위한 역가감소에 1-2년이 걸린다는 것을 염두에 둔다.
D   후기매독에서처럼 매독에 감염된 지 오래될수록 역가감소에 더 오랜 시간이 걸린다.
D   치료실패가 의심되는 경우에는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사를 반드시 고려한다.
D ‘Serofast state’와 치료실패와의 감별은 중요하며, 감별이 어려운 경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 치료한다.                         
     이 경우는 신경매독을 배제하기 위한 뇌척수액검사도 고려한다.
D   후기잠복매독의경우나치료병력이확실치않아후기잠복매독에준하여치료를시행한경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로 낮은 경우가 많으며, 
    완치의 기준인 4배 이상의 역가감소도 오랜 시간이 걸린다. 또한 완치판정 기준시점인 24개월에도 4배 이상의 감소없이 1:1 또는 1:2로 머무르는
    경우가 많다. 이 경우에 대한 적절한 조치는 아직 확립되어있지 않기 때문에 전문가와 상담하여 지속적인 추적관찰을 하거나 benzathine penicillin G 
    240만 IU 근육주사 1주일 간격 3회 요법으로 재치료한다.

성 파트너에 대한 통지

  • 치료받기 이전에 접촉했던 성 파트너에 대한 치료는 재감염의 예방에 중요하다. 따라서 성 파트너에 대한 통지 및 관리는 매독 치료에 필수 요소이다. (근거수준 2)
C   매독 환자와 성적 또는 주산기 접촉이 이루어진 경우 파트너에게 통지하고 검사를 시행한다.
  • 통보해서 검사해야 할 파트너의 접촉시기
- 1기매독: 증상 발현 3개월 이내
- 2기매독: 증상 발현 6개월 이내
- 조기잠복매독: 진단 1년 이내
- 후기잠복매독: 가능한 모든 성 파트너 그들의 자녀
- 선천매독: 산모와 그녀의 성 파트너
- 시기 불명: 매독 관리 전문가에게 의뢰


Algorithm 10: 매독 치료 및 추적관찰 흐름도

Syphilis 5.4 algorithm 10.png

참고문헌

  1. ↑ 김희성, 이한승, 이민걸, 이정복 최근 일반 건강인에 대한 매독 혈청 검사 양성율 - 1995년, 대한피부과학회지 1997;35(3):514-519
  2. ↑ 최연상, 유희준, 손숙자 일반 건강인에 대한 매독혈청검사 성적(1987-1991) 대한피부과학회지 1994;32(5):866-871
  3. ↑ 신봉석, 송지영, 정병수, 최규철 최근 6년간 피부과에 의뢰된 매독환자의 임상적 고찰(2002~2007) -임상 양상 및 증상기 변화- 대한피부과학회지 2008;46(9):1179-1185
  4. ↑ 박혜진 최근 8년간 매독 환자에 대한 임상 및 통계학적 고찰(2000~2007) 대한피부과학회지 2008;46(10):1344-1352
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Prevelance of syphilis in Korea. Korea centers for disease control and prevention. http://stat.cdc.go.kr/kcdchome/jsp/observation/stat/sot/STATSOT1602List.jsp. Accessed Jan 10, 2010
  6. ↑ Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006
  7. ↑ Public Health Agency of Canada. Reported Infectious Syphilis Cases and Rates in Canada by Province/Territory and Sex, 1993-2002. Available at: www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/stddata_pre06_04/tab3-2_e.html. Accessed July 14, 2005
  8. ↑ 질병관리본부. 위험인구집단에서의 성병 유병률 조사 연구, 박병주 등, 2007
  9. ↑ 9.0 9.1 이승호, 서대헌, 조광현, 은희철 Human Immunodeficiency Virus 감염에 동반된 비전형적인 피부소견을 보인 2기 매독 2예. 대한피부과학회지 2003;41(3):354-359
  10. ↑ 강숙경, 김은성, 이미우, 최지호, 성경제, 문기찬, 고재경 후천성 면역결핍증에 동반된 2기 매독 2예 대한피부과학회지 2002;40(4):428-432
  11. ↑ Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, Zolt I, Katz MH. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. JAMA 2000;284:447-9
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999;12:187-209
  13. ↑ Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185-200
  14. ↑ Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:45–51.
  15. ↑ Stoll BJ, Lee FK, Larsen S, et al. Clinical and serologic evaluation of neonates for congenital syphilis: a continuing diagnostic dilemma. J Infect Dis 1993;167:1093–9.
  16. ↑ Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-9
  17. ↑ Fiumara NJ. Serologic responses to treatment of 128 patients with late latent syphilis. Sex Transm Dis 1979;6:243-6
  18. ↑ 18.0 18.1 Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290:1510-14
  19. ↑ Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972;219:726-9
  20. ↑ Davis LE, Schmitt JW. Clinical signifi cance of cerebrospinal fl uid tests for neurosyphilis. Ann Neurol 1990;27:211-2
  21. ↑ Marra CM, Critchlow CW, Hook EW 3rd, Collier AC, Lukehart SA. Cerebrospinal fl uid treponemal antibodies in untreated early syphilis. Arch Neurol 1995;52:68-72
  22. ↑ Harshan V, Jayakumar W. Doxycycline in early syphilis: a long term follow up. Indian J Dermatol 1982;27:119-24
  23. ↑ 23.0 23.1 Onoda Y. Therapeutic effect of oral doxycycline on syphilis. Br J Vener Dis 1979;55:110-5
  24. ↑ Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-8
  25. ↑ Rolfs RT. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 1):S23-38
  26. ↑ 26.0 26.1 Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999;29(suppl 1):S21-28
  27. ↑ 27.0 27.1 Dowell ME, Ross PG, Musher DM, Cate TR, Baughn RE. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodefi ciency virus. Am J Med 1992;93:481-8
  28. ↑ Marra CM, Boutin P, McArthur JC, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodefi ciency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540-4
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