제 2장. 비뇨기계 응급실 질환

stone

역학: 서구의 경우 평생 유병률은 1 ~ 15%까지 다양하며, 국내의 경우 평생 유병률은 3.5%로 보고 되고 있음

1) 위험인자:

(1) 유전:

① 인종 (아메리칸 인디언, 아프리카 흑인, 이스라엘에는 드물게 발생)

② 다인자적 결핍

③ familial renal tubular acidosis와 cystinuria, hereditary xanthinuria 등

(2) 연령, 성:

① 20-60대에 호발. 남녀비는 약 2:1의 비율

② 소아에선 남녀비가 비슷

(3) 지리조건:

① 고산지대, 사막, 열대지방에서 많이 발생

② 지역마다 발생률 및 stone 의 성분이 다른 것은 유전적 성향이 다른 것과 함께 음식 문화, 온도, 습도 등의 환경적인 요인들이 복합적으로 나타난 결과

(4) 날씨 및 계절:

① 연평균 기온이 가장 높은 시기 1-2개월 후 가장 많이 발생.

② 고온으로 인한 다한으로 소변이 고농축되고 소변량 감소, stone 형성 분자들의 농도 증가, 소변의 산성화로 결정화를 촉진

③ 햇볕 노출시 비타민 D3의 형성이 증가되어 urinary calcium excretion 증가

(5) 수분섭취:

① 수분섭취로 이뇨가 증가하면 요로결석 결정이 소변에 머무르는 시간이 짧아지고 stone성분을 희석시키기 때문에 urinary stone의 형성을 억제

② 식수내 무기질의 성분 및 양도 영향을 미침.

(6) 음식: 단백질, 설탕, 소금의 과다섭취, 섬유소 부족 및 저칼슘식이는 발생률을 높임.

(7) 직업: 사무직, 요리사, 기계실 작업자, 관리직에서 많이 발생하며 육체근로자에서는 적게 발생

stone 형성기전

1) 물리 화학적 이해:

(1) 포화 및 과포화

(2)핵화 nucleation, 결정성장 crystal growth, 결정응집 crystal aggregation

(3) 결정의 축적 crystal retention

2) stone 형성에 영향을 미치는 요소

(1) 억제제: 피로인산염 pyrophosphate, 구연산, 마그네슘, glycosaminoglycan, Tamm-Horsfall glycoprotein, nephrocalcin, uropontin, urinary prothrombin fragment 1(UPTF1), uronic-acid-rich protein

(2) 복합제: 특정 결정의 이온들과 결합하여 용해됨으로써 이온의 자유이온화 활동 free ionic activity 을 감소시켜 urinary stone 형성물질의 포화도를 낮춤. 구연산과 마그네슘은 억제제인 동시에 복합체

(3) 촉진제: urinary stone에 순수한 촉진제는 드물다. 그러나 어떤 물질들은 결정형성의 특정 단계에서 촉진제로 작용하고 또 다른 단계에서는 억제제로 작용. glycosaminoglycan은 핵화를 촉진시키지만 성장이나 응집과정은 억제하고 Tamm-Horsfall glycoprotein은 응집된 상태에 따라 촉진제 또는 억제제로 작용

임상증상 및 진단

1) 증상

(1) 요로계 팽창에 의한 acute colicky pain과 콩팥 피막의 팽창에 의한 비급경련통 noncolicky pain. 간헐적 형태.

Renal stone은 stone이 ureter로 이동하기 전까지 일반적으로 무증상이며 hematuria나 ureteral obstruction을 유발. Pain뿐 아니라 infection, sepsis, nausea/vomiting을 유발. 갑작스럽고 심한 flank pain또는 abdominal pain인 경우 urinary stone을 의심

(2) Pain 양상: ureteral stone의 경우 옆구리나 갈비척추각에 acute colicky pain이 발생하면서 obstruction의 부위에 따라 아랫배, 고환, 음낭 음부끝부분, 여성에서 음부에 통증이 방사

2) 진단

(1) P/Ex: flank pain을 호소하는 환자에서 costovertebral angle의 knocking tenderness가 전형적인 신체검사 소견이지만 일부에서는 abdominal pain이나 testis pain을 주소로 내원하므로 이러한 환자에서 urinary stone은 감별진단에 포함되어야 함.

(2) urinaiysis: urinaiysis와 urine culture가 필수적이며, 약 15%의 환자에서 complete obstruction으로 hematuria를 보이지 않음. urine sediment test에서 cystine, uric acid, struvite결정이 확인된 경우 환자의 stone 성분을 추정

(3) radiologic findings

① KUB: urinary stone의 70-90%는 radiopaque stone이기 때문에 KUB에서 쉽게 보임. urinary stone 중에는 calcium phosphate stone이 가장 비투과성이 높고 다음으로 calcium oxalate stone, 인산마그네슘 암모늄결석, cystine stone 순. urinary stone과 감별해야 할 석회화 음영으로는 석회화된 창자간 막 lymph node, GB stone, phlebolith, 복용한 알약 등이 있음.

② IVU: KUB에서 나타난 석회화 음영이 urinary tract 내에 있는지 확인 할 수 있고 동시에 renal function 과 urinary tract의 변화를 알 수 있다. 최근 점차 CT로 대체

③ CT: noncontrast enhancement CT는 결석의 가장 좋은 영상진단법이다. 종양, 혈괴의 감별 및 stone 외 다른 통증의 원인도 진단할 수 있음.

④ Ultrasonography: 임신부, anuria 또는 CRF에서 유용

Urinary stone의 치료

1) 치료 적응증: infection 또는 severe obstruction을 동반한 경우 즉각적인 치료가 필요. 이런 경우 주로 retrograde ureteral stent삽입이나 PCN 설치를 시행. 작은 stone이나 경미한 hydronephrosis가 동반된 경우는 수분섭취 및 진통제 복용등 보존적 치료를 시행할 수 있음.

Urinary tract에서 stone이 주로 걸리는 장소는 3곳:

(1) ureteropelvic junction

(2) ureter가 골반혈관이나 broad ligament와 교차하는부위

(3) ureterovesical junction.

2) expectant observation: 주로 무증상이고 obstruction이 심하지 않으면서 infection이 동반되지 않은 4mm이하의 distal ureter stone인 경우 시행해볼 수 있음. 4-5mm 크기의 ureter stone은 40-50%가 자연배출되며, 6mm 이상인 경우는 5% 미만에서 자연배출. 자연배출은 대부분 증상시작 4-6주 이내에 일어남.

3) dissolution therapy: 용해제 효과는 urinary stone의 성분, 표면적, 용해제의 양과 투입방법에 따라 다름.

4) extracorporeal shock wave lithotripsy; ESWL: renal stone 및 proximal 및 distal ureter stone은 ESWL로 치료할 수 있음. 임신한 여성의 경우 ESWL은 시행하면 안된다. Inferior calyceal stone의 경우 renal stone들 중에서 ESWL 을 사용한 제거율이 가장 낮음. 부서진 urinary stone 조각은 대개 2주 이내 배출되며 치료 시작 3개월 후에 ESWL 성공여부를 판정하는 경우가 많음.

5) ureteroscopic stone extraction: distal ureter stone제거에 매우 효과적으로 완전제거율이 66-100%에 이르며 성공률은 stone의 크기, 위치, 매복시간, 후복막 수술병력, 수술자 경험에 따라 다름.

6) percutaneous nephrolithotomy (PNL): 크기가 1.5cm 이상인 renal stone과 proximal ureter stone이나 ESWL에 반응하지 않는 경우, infundibulum이 좁거나 Inferior calyceal stone에 좋은 치료법

7) RIRS (retrograde intra renal surgery) : 연성 요관경을 이용한 신장결석 치료 방법으로 필요시 시행 할 수 있다.

Urinary stone의 예방

Urinary stone은 1년에 7%씩 재발하며 10년이내에 평균 약 50%환자에서 재발

1) 대사검사:

대사장애에 대한 검사는 urinary stone이 제거된 후 약 1개월 후에 시행

(1) 재발이 아닌 urinary stone 환자에 대한 검사

단순대사검사 simplified evaluation를 시행. 그러나 재발이 아닌 경우라도 가족력이 있는 경우, 소아결석환자, bone이나 intestine에 병이 있는 경우, gout 환자, chronic UTI, nephrocalcinosis이 있는 환자에서는 정밀대사검사extensive evaluation를 시행

• 단순대사검사 항목: 병력청취, stone 성분 분석, 기본 화학검사, urinaiysis와 urine culture, KUB가 포함

(2) recurrent urinary stone 환자에 대한 검사:

정밀대사검사로 3차례 외래 검사를 시행.

① Base line 검사: 평상식이 상태에서 병력청취, Blood calcium, 24hr urinaiysis (요량, pH, 칼슘, 옥살산, 요산, 인산, 구연산, 마그네슘, 나트륨 등)를 측정

② 식이제한: 1주일 후 두 번째 검사를 시행하는데, 24hr urinaiysis 를 다시 측정 후 7일간의 칼슘 (400mg/day), 나트륨(100meq/day), 옥살산제한식을 권장

③ Calcium loading: 7일간의 제한식 후 Blood calcium, parathyroid hormone, 24hr urinaiysis 및 공복시와 calcium loading 시 calcium 배설량을 검사

임산부의 urinary stone

1) 원인: uterus가 커지면서 ureter 의 mechanical obstruction을 일으키고, 임신 중 호르몬 변화로 ureter의 peristalsis가 감소하게 되며 요중에 calcium이 많이 나와 urinary stone이 생길 수 있음. 그러나 임신시 urinary stone의 발병율은 비임신시와 같음.

2) 진단: 임신초기에는 방사선조사를 피하기 위하여 US로 진단, 임신말기에는 제한된 방사선촬영을 시행

3) 치료: 염증이 동반될 경우에는 방광경을 통하여 최소한의 방사선조사나 초음파가이드로 double-J stent를 삽입하거나, PCN을 시행하여 소변이 잘 배설되게 하면서 출산때까지 기다리는 것이 보통

Pediatric urinary stone

1) 원인: pediatric urinary stone은 음식물과 수분섭취, 기후 같은 외적인 요인보다는 유전, 나이, 성별같은 내적인 요인이 더 크게 작용하여 발생. 그리고 성인보다 재발의 위험이 높음. 따라서 hereditary renal tubular acidosis 같은 효소 결핍병에 대한 세심한 검사가 필요하며 urinary stone을 제거한 후에도 철저한 대사검사가 필요

2) 증상: 전형적인 급통증을 나타내는 경우는 거의 없고, 환자의 70%에서 UTI을 검사하는 중에 발견

3) 치료: pediatric urinary stone에 대한 치료 적응증은 성인에서와 동일. ESWL시 소아에서는 성인과 달리 마취가 필요한 경우가 많고 충격파의 강도를 성인보다 적게 하는 것이 조직손상을 예방할 수 있음.

Urinary stone 치료의 실례

응급실에서 urinary stone으로 진단된 환자는 대부분 향후 치료에 대해 주치의에게 문의하게 된다. 따라서 urinary stone 치료에 대한 기본 개념이 없다면 환자의 신뢰를 얻을 수 없다. 그러므로 urinary stone치료의 실례에 대해 살펴볼 필요가 있다,

Renal stone (ESWL)

1.5cm 미만이면서 임신 가능성이 없고 출혈성경향이 없어야 하며 distal ureter나 UPJ obstruction이 없어야 한다. 최근에는 nonenhanced CT가 진단적 도구로 많이 활용되므로 warfarin 등을 복용하지 않는 환자에서 aortic dissection이 없다는 것을 image에서 알 수 있다. 이러한 환자에서는 distal ureter stone이 없다는 전제하에 renal stone에 대한 ESWL을 시행할 수 있다. 사진은 renal stone에 대한 ESWL 후 추적관찰에서 파쇄된 stone들이 proximal, distal ureter로 이동하는 모습을 보여준다.

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Renal stone (PCNL)

1.5 cm 이상의 renal stone이거나, inferior calyceal stone인 경우, Hounsfield scale (unit) >1,000 이상일 경우, 해부학적으로 stone보다 distal ureter stricture 또는 obstruction이 증명된 경우에는 ESWL보다 PCNL이 추천된다.

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Ureter stone (ESWL)

일반적으로 proximal ureter stone이면서 KUB에 잘 보이는 stone는 ESWL을 먼저 시행해 볼 수 있다. ESWL은 마취를 하지 않고 시행하며, proximal ureter stone에서 ureterosope을 이용하여 쇄석술 시행시 stone이 상부로 이동하는 경우가 있으므로 X-ray에 잘 보이는 proximal ureter stone경우 ESWL 더 추천된다 (ESWL의 성공율 90%). 단, proximal ureter stone이라도 1 cm 보다 큰 경우에는 ESWL (성공율 68%)보다 URSL (성공율 79%)이 더 선호된다 (2007 AUA guideline, 2009 EAU guideline 참조). 특히 남성에서, proximal ureter stone 의 크기가 1cm 이상일 때, 최근 laparoscopic ureterolithotomy 이 더 효과적일 수 있다 (ESWL에 대한 내용은 외래 술기 편을 참고).

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Ureter stone (URSL)

mid 및 distal ureter stone은 크기에 관계없이 URSL이 ESWL 보다 성공율이 더 높아 단기간 추적관찰에서 stone이 배출되지 않을 경우 수술적 치료가 선호된다.

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비전형적 urinary stone 예시 및 주의사항

nonenhanced CT은 urinary stone의 가장 정확한 진단법이다.

그러나 urothelial cancer를 발견하는데에는 무리가 있다. 중년 이상의 남성에서 nonenhanced CT에서 ureter stone이 진단되었으나 크기가 작을 경우 단기간 추적관찰을 해 볼 수 있는데, stone이 배출되지 않거나, ureter stone이 강하게 의심되지만 nonenhanced CT에서 ureter stone이 보이지 않고 검사상 hematuria가 지속되는 경우에는 진단적 수술이 필요하다.

예시 1) 58세 남성, Rt. flank pain 및 UA상 hematuria로 응급실 내원

사진설명: nonenhanced CT에서 Rt. hydronephrosis및 proximal ureter stone이 보임.

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환자는 진통제 투여 후 통증이 호전되어 외래에서 추적관찰을 하기로 함.

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사진설명: 2주 후 nonenhanced CT에서 Rt. hydronephrosis 소실 소견이 보이지만 Rt. mid-ureter에 stone이 지속되고 있음.

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진단 및 치료적 ureteroscopy을 시행하기로 함.

좌측 사진은 상기 환자의 Rt. ureteral orifice에 urothelial neoplasm이 있는 사진이고 우측 사진은 이를 제거하고 ureteroscopy를 시행하였을 때 보이는 ureter내 urothelial neoplasm의 모습이다.

예시 2) 54세 남자환자, Rt. flank pain, hematuria를 주소로 응급실 내원

사진설명: 좌측 사진은 전형적인 ureter stone 소견이다.

URSL 시행당시 요관벽의 부종 및 염증 소견이 보인다. 조직검사상 urotheilal carcinoma (TCC high grade) 소견이 보였고 washing cytology에서 비정상세포의 모습이 보였다.

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Urinary stone ER note

· C.C: onset, recent onset, pain nature, radiation, attack Hx. · P.I: 환자 평소 (과거력 있던 자, 건강했던 자)로 부터 (갑자기, 서서히) develop된 (어느 부위) pain을 주소로 본원 ER내원. · PMHx: Hepatitis/HTN/DM/Tbc ( /// ) OP Hx Stone Hx ( ) · ROS: A/N/V/C/D ( //// ), F/C ( / ) · urinary Sx: frequency (1번/ 시간), nocturia ( 번/1 night) · dysuria (-/+), tenesmus (-/+), hematuria (-/+), weak stream (-/+), decreased urine volume (-/+) 그외 특이 Sx: · P/Ex: Vital (fever), Mental, General condition Head & Neck: anemic, icteric, soft neck Chest: Heart, lung sound Abdomen: Bowel Sound, abd scar, abd T/RT ( /) appendicitis 와의 감별에 유의, CVAT ( /) Extrimities: pitting edema, grossly free. · ER Order: 1. fluid 30GTT (환자 pain심하면 spamon 2@ 섞어 주세요.) 2. routine Lab. (CBC, B/Cr, elctrolyte, U/A with microscopy ) 3. routine X-ray (Chest PA, KUB, erect Abd.) 4. prn Lab. (if fever>37.8 → urine GS, urine culture, urine AFB) 5. prn inj. (if pain → Tarasyn 1@/#od IM). If, pregnant women, Demerol 25mg/IM · Lab.: 1. X-ray: KUB- level 에서 stone 보임. CXR- pleural effusion (-/+) 2. urine study: U/A with microscopy ( RBC: ,WBC: ) 3. serum study: BUN/Cr, CBC · Plan & recommend 1. non-enhanced CT with KUB (병원마다 다름) 2. Discharge medication 필요시 항생제 항진경제, 진통제는 섞어줄지, prn으로 할 지 결정

Acute urinary retention (AUR)

정의 및 위험인자

정의: 급작스러운 요배출의 장애

공통: 감기약 (pseudoephedrine 등), alcohol, postop retention (anesthesia), spinal injury, constipation, 전신쇠약, bladder ca. 등

남성: BPH, acute prostatitis, urinary stone (urethral stone)

여성: huge mass (myoma), pregnancy 등

그림은 좌측에서부터 BPH (bladder 내로 protruding), urethral stone, huge myoma 임. 이들 환자에서 발생한 acute urinary retention 은 그 underlying disease가 명확하므로 수술적 치료가 원칙임. 특히 BPH의 경우 노인 5대 질환중 하나로 만약 AUR이 발생했다면 BPH의 progression을 의미하므로 수술적 치료가 원칙임.

응급치료

빠른 시간 내에 catheterization을 시행 한다.

1) Foley catheter insertion as usual

2) Cystoscopic guidewire-assisted Foley catheter placement

3) Suprapubic cystostomy under local anesthesia

예후

70% 이상에서 치료 후 1주일 이내 해결, BPH에 의한 경우 대부분 재발

AUR ER note

· C.C: onset, recent onset · P.I: 환자 평소 (과거력 있던 자, 건강했던 자)로 소변보 지 못하고 있다가 자신의 의지로 소변 볼 수 없어 이를 주소로 본원 ER내원 (Alcohol Hx, URI med Hx) · PHx: Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) OP Hx GU Hx ( 1. BPH Dx & med- 2. head, neck, back trauma Hx & CVA Hx ) · ROS: A/N/V/C/D (////), F/ (/) urinary Sx: frequency (1번/시간), Nocturia ( 번/1night) dysuria (-/+), tenesmus (-/+), hesitency (-/+), urgency (-/+) weak stream (-/+), decreased urine volume (-/+) 그 외 특이 Sx: · P/Ex: Vital, Mental, General condition Head & Neck: anemic, icteric, soft neck Chest: Heart, lung sound Abdomen: Bowel Sound, abd scar, abd T/RT (/), CVAT (/) Extrimities: pitting edema, grossly free DRE: · ER Order: 1. fluid none, Foley insertion & check residual urine. 2. routine Lab. (CBC, B/Cr, elctrolyte, U/A with microscopy, KUB) 3. GU Lab. (PSA, urine GS, urine culture, urine AFB) 4. prn (if fever>37.8 → blood culture, fluid 30GTT, AAP2T) · Lab.: 1. check residual urine volume 2. X-ray: KUB. 3. urine study: U/A with microscopy 4. serum study: BUN/Cr, CBC, elctrolyte` · Plan & recommend 1. D/C c medication Foley insertion state로 퇴원 조치 할 것 (Foley dressing 한 상태로...). (Cravit 3T/#3, Beszyme 3T/#3, Soleton 3T/#3) * 7days 2. GU OPD F/U.