제 4장. 일반적 전신증상 치료법
Fluid, Diet & neutritional support
Fluid
수액공급의 필요량
(성인) 수분: 2,000-2,500ml (urine output 1,500ml+insensible loss 500-1,000ml-대사에 의해 생성된 300ml)
| 체중 | 1일 수분 유지량 (mL/kg) | 1일 전해질 및 포도당 유지량 |
|---|---|---|
| <10kg | 100ml/kg | Na+ : 3mEq/kg/d
K+ : 2mEq/kg/d Glucose: 3-5g/kg/d |
| 11-20kg | 1,000ml+50ml/kg×(BW-10kg) | |
| 20kg 이상 | 1,500ml+20ml/kg×(BW-20kg |
① 쇼크 시: CVP 8-10mmHg 유지
② 37도를 기준으로 1도 증가시마다 100-150ml/d 추가
- HF 있는 환자는 수액 많이 주거나 수혈 급속히 시행히
- pul. Edema 올 수 있으므로 주의 -> I/O 잘 확인해야
수액의 종류
(1) Colloids (혈액량 대체용액): plasma, albumin, blood products
(2) Crystalloid-ECF 대체용액, 전해질 보충, 열량공급
① 저장성: 혈장보다 낮은 삼투압을 가져 물을 세포내로 이동시킴.
- 5% 포도당 D5W: 탈수증 (금기: 저장성 탈수증)
- Half saline: 수분 및 전해질 보급 (금기: 고나트륨혈증, 수분과다, 부종과 복수를 동반한 간경화)
② 등장성: 혈장과 동일한 삼투압
- 0.9% normal saline: 수분 및 Na, Cl 결핍, 혈액역동성 쇼크시 (금기: 고나트륨혈증, 수분과다, 부종과 복수를 동반한 간경화)
- 하트만액 (Lactated Ringer’s solution): 전해질 상실, 등장성 탈수, 설사, 화상 (금기: Na 농도 과다로 부종, 신부전, 중증 간장애과 순환부전에 의한 젖산대사 부전)
③ 고장성: 세포외로 물을 이동시켜 세포는 수축함.
- 5% 포도당 생리식염액: 탈수증, 수술 전후의 수분/전해질/열량 공급 (금기: 무뇨증, 두개내출혈, 척수강내 출혈)
- 10% DW: 탈수증 (특히 수분결핍), 칼로리 공급, 약물 독물 중독
(3) 수액의 구성성분
| Fluid 종류 | Na+ | K+ | Ca2+ | Cl- | HCO3- | Dextrose | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Colloid | 5% albumin 250ml | 130-160 | <2.5 | 130-160 | 0 | 0 | |
| 25% albumin 100ml | 130-160 | <2.5 | 130-160 | 0 | 0 | ||
| Crystalloid | 하트만 1,000 ml | 130 | 4 | 3 | 109 | 28 | 0 |
| 0.9% NaCl 1,000ml | 154 | 154 | 0 | 0 | |||
| 0.45% NaCl 1,000ml | 77 | 77 | |||||
| Crystalloid | 5% DW 1,000ml | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 50 |
Neutritional support & Diet
영양 요구량
(1) BMI 이용
| BMI (kg/m2 ):
체중 (kg)/키2 (m2 ) |
Energy requirement (kcal/kg/d) |
|---|---|
| <15 | 35-40 |
| 15-19 | 30-35 |
| 20-29 | 20-25 |
| 30- | 15-20 |
(2) Harris-Benedict equation (kcal/d)
① 남성: 66+(13.7×W kg)+(5×H cm)-(6.8×Age yrs)
② 여성: 655+(9.6×W kg)+(1.8×H cm)-(4.7×Age yrs)
TPN
5일이상 금식이 필요한 환자. 중심정맥관-1kcal/ml의 속도로 투여, 말초정맥관-0.6-0.7kcal/ml
Diet
(1) Normal Regular diet (RD, NRD): 열량 2,000kcal, 당질 310g, 단백질 90g, 지방 45g
특별한 음식의 제한이 없는 환자에게 적용
(2) Soft diet (SD, SBD): 열량 1,700kcal, 당질 245g, 단백질85g, 지방 40g
쉽게 소화되고 부드러운 음식을 필요로 하는 환자, 수술 후 LD에서 RD로 전환되기 전에 과도기적으로 사용, 가벼운 위장장애 등으로 섭취할 수 없는 환자
(3) liquid diet (LD, SFD): 열량 500kcal, 당질 110g, 단백질6g, 지방 1g
위장관에서 쉽게 소화되고 최소한의 잔식을 남기는 맑은 액체 음료, 급성 위장관 질환, 장검사, 수술 직후의 경구 식사를 처음으로 시작하는 환자, 약간의 열량과 비타민만을 공급할 뿐 모든 영양소가 부적당하므로 3일 이상 사용안함.
(4) DM diet
① 표준체중: 남자 (kg)={키(m)}2×22, 여자 (kg)={키(m)}2×21
② 권장열량 (kcal/day): 표준체중×(비활동적 25, 보통의 활동 30, 심한 활동 35)
(5) Low sodium diet: Na 2,000mg (소금 5g)이 포함된 음식
ARF & Postobstructive diuresis
ARF
1) 검사상의 정의는 Cr<3.0에서 하루 0.5이상의 상승을 보이던지 Cr>3.1에서 하루 1.0이상의 Cr 상승을 보일 때
2) daily UO (urine output): non-oliguric, oliguric (<400cc/d), anuric (<100cc/d)
3) SR & PE: 환자의 약물복용력, 이전 신장질환력, crackle, abdominal bruit, pitting edema, CVAT, purple toe, livedo reticularis, urinary Sx 확인
4) Lab.: 요검사, 기본적인 혈액검사, kidney USG, 과거 검사 수치 등 (dehydration 등의 prerenal type이나 obstruction 등의 post renal type은 가역적이므로 먼저 확인해야 함.)
5) ARF의 합병증으로 pulmonary edema, electrolyte imbalance, acidosis, uremic Sx 나타날 수 있으므로 volume status 및 electrolyte, acid-base balance에 대해 하루 1회 이상 check
6) ARF type 감별
| pre-renal | renal, post-renal | |
|---|---|---|
| BUN/Cr | >10:1 | <10:1 |
| urine Na | <20mEq | >40mEq |
| urine OSM | >500mEq | <300-400mEq |
| Fractional excretion of sodium (%)
{(UNa×PCr)/(PNa ×UCr)}×100 |
<1 | >1 |
7) Prerenal ARF에서의 기본 order
| (1) Check V/S q 6-8hrs
(2) BR. (3) ARF diet (protein, K, Mg, P restriction) (4) Check I/O q 6-8hrs (5) Check BW daily (6) Check CVP (CVP<15 → NS 200cc loading) (7) If oliguric, fluid challenge /c NS 500-1,000cc (over 30-60min) → if no response: Lasix trial → urine output에 맞추어 input restriction (8) FENa, urine index check (9) Electrolyte, BUN/Cr 1-2회/d f/u (10) CXR f/u (11) Medication-renal dose reduction (CCr < 10ml/min), avoid nephrotoxic drug (NSAIDs, aminoglycoside, contrast) (12) Fluid keep (환자 Sx, I/O, Lab. (CXR) 확인하면서 gtt조절 |
① renal type과 pre-renal type의 감별 → renal type은 곧바로 NE로 T.O
② pre-renal type의 ARF 환자는 POD#1-4일 가장 많으므로 central line이 있는 경우가 많음.
▶ CVP재서 CVP<15 → NS 200cc loading하고 CVP<15, no crackle → NS 200 loading
③ Hemodialysis at ARF (no urination state) 적응증
- 체액과다에 의한 pul. Edema
- severe hyperkalemia
- hypocalcemia, hyperphsphatemia
8) CRF: kidney의 구조적 혹은 기능적 이상 또는 GFR < 60mL/mm/1.73m2 이 3개월 이상 지속시 정의
Post-obstruction diuresis
정의
양측 요관이나 신장의 obstruction이 갑작스럽게 풀리면서 심한 polyuria와 natriuresis가 보이는 상태를 말하며, 이러한 diuresis와 natriuresis는 다음과 같은 4가지 원인에 의해 2차적으로 발생한다.
(1) retained urines, sodium and water during obstruction
(2) an impaired concentrating ability of the renal tubules
(3) an impaired ability to reabsorb sodium in the renal tubules
(4) circulating hormones
치료전 필요한 Lab.
(1) vital, BWt q 12hr, I/O q 8hrs, hourly urine output
(2) serum-BUN/Cr, E’(Na/K/Cl/Mg), Osm
(3) urine-E’, U/A c m(S.G), Osm
치료
(1) 일단 obstruction site를 풀어줌 (Foley insertion시 hematuria 나오는 것은 자연스러운 것이므로 걱정하지 않아도 됨.).
(2) cognitive function이 좋으면: free access to oral fluids
(3) half saline (0.45%)으로 하고 시간 당 소변량을 check하여 2시간에 나온 소변량의 반을 IV로 2시간 동안 공급.
이때 NPO state라면 5% DW를 부가적으로 줄 수 있음. 만일 환자가 congestive heart failure나 pulmonary edema가 있을 경우에는 edema가 빠질때까지 기다렸다가 half saline으로 따라감. 이런 과정 중 6시간에서 12시간 간격으로 E’(serum & urine)를 check하여 부족량을 채워주어 hyponatremia나 hypokalemia가 발생하지 않도록 주의