제 7장. 비뇨기계 항암제 사용법
총론
비뇨기계 암의 unique feature
- Renal insufficiency due to obstructive uropathy from local extension of the tumor or postsurgical or postradiotherapy changes
→ 적절한 dose adjustment 필요함.
(e.g. Use of cisplatin in bladder, germ cell tumor, Use of MTX in ileal conduit and neobladder)
- Local extension in the pelvis
→ local pelvic relapses have the potential to be symptomatic and painful
→ In patient with prior RT, systemic therapy may be important for palliation.
Management of urinary obstruction by tumor
1) Lower tract obstruction
- foley catheter insertion or suprapubic cystostomy
- Surgery, RT, endoscopic resection depending on stage
2) Upper tract obstruction
- Nephrostomy
- Cystoscopically placed stent . - Stenting via nephrostomy tube
Supportive care measures become priority when patients are too debilitated for invasive procedure
● Bladder spasm
Causes: vesicular irritation by cancer, postradiation fibrosis, indwelling catheter, cystits, Anxiety
- Management
- Antibiotics (cystitis)
- Catheter change, bladder irrigation
- Medication
- Oxybutynin chloride (Ditropan): 5mg tid
- NSAIDS
- Blocks of lumbar sympathetic plexus (intractable Bladder pain)
Chemotherapy Order시 유의 사항 및 요령
Chemotherpay 시행 전 확인사항: CBC&D/C (ANC), LFT, Ccr
→ 결과에 따라 dose adjustment
Drug 및 용량을 정확하게 계산, 입력
Pre/post hydration은 cisplatin인 경우 해당 당일 3-4L 시행하나, nephrotoxicity가 적은 경우에는 1-2L/day로 조정해서 시행할 것 (pre, post hydration은 환자 상태에 따라 결정).
퇴원시 delayed emesis에 대한 처방
short term low dose steroid 및 oral antiemetics 투여
의료보험 여부 확인
Dose modifications in pre-existing renal insufficiency
- GFR >60mL/min: 100%
- GFR 30-60mL/min
- Cisplatin, MTX: 50%
- Bleomycin: 75%
- GFR 10-30mL/min
- Cisplatin, MTX: omit
- Bleomycin: 75%
- GFR<10mL/min
- Bleomycin: 50%
- Zoledronic acid (Zometa)
- GFR >60mL/min: 4mg (no dosage adjustment necessary)
- GFR 50-60mL/min: Reduce dose to 3.5mg
- GFR 40-49mL/min: Reduce dose to 3.3mg
- GFR 30-39mL/min: Reduce dose to 3mg
- GFR <30 mL/min: Use is not recommended.
- Carboplatin dose (AUC) by Calvert formula
AUC×[creatinine clearance+25]
(maximum dose: 800mg)
AUC= 5
-Ref) Nature reviews 2009;5:450
Dosing guideline for LFT
liver function에 따른 항암제 dosing은 다음과 같다.
1) Bilirubin<1.5, AST <60인 경우 Paclitaxel은 75% dose 사용
2) Bilirubin이 1.5-3.0, AST 60-180인 경우 Paclitaxel, Docetaxel은 75%, Doxorubicin은 50% dose 사용
3) Bilirubin이 3.1-5.0, AST >180인 경우 Docetaxel, Paclitaxel은 사용하면 안됨, Methotrexate 75% dose 사용
4) Bililirubin>5.0인 경우는 항암제제를 사용하지 못한다.
- Ref) Manual of Clinical oncology 6th edi. 2004; 75page
Pain control
1) 포괄적 통증 평가 항목
통증조사 (PQRST)
- 통증 (position), 특성 (quality), 관련요인 (relieving or aggravating factor), 통증강도 (severity), 통증의 시작 및 시간적 양상 (timing)
2) 통증 강도 평가
숫자통증등급 (Numeric rating scale): 1-10
얼굴통증등급 (pain affecting faces scale):0, 2, 4, 6, 8, 10
3) 진통제 사용의 일반 원칙
- 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및 투여 방법 선택
→ 가능하면 경구로, 규칙적으로
4) 통증 강도에 따른 진통제의 선택 (NCCN guideline 2013)
Pain intensity 1-3 → Non-opioid
Pain intensity 4-10 → Opioid
- 진통제 사용으로 인한 addiction은 드물다. 오히려 진통제를 적게 씀으로써 addiction을 유발하게 됨.
5) 마약성 진통제
(1) 종류
- Demerol은 사용하지 않는다 (side effect & addiction risk).
2) 동등 진통 용량
IV morphine 10mg= oral morphine 30mg =oxycontin 20mg, targin 20mg=jurnista 8mg=durogesic patch 12.5ug/hr
3) 투여 방법 및 제제변경에 따른 투여량의 조절
(1) 동등진통용량를 사용한다.
(2) 새 약제의 초회용량은 불완전한 교차내성 (incomplete crosstolerance)을 고려하여 동등진통용량의 50-75%를 투여한다.
(3) 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우에는 새 약제의 초회용량은 동등 진통용량의 75-100%를 투여한다.
(4) 돌발성 통증 (breakthrough pain)에 대비하여 새로 결정된 약제 1일 약제의 10-15%를 필요한 경우 (prn)에 복용 할 수 있도록 처방한다.
4) 부작용
(1) respiratory depression & cardiovascular collapse
① naloxone 0.4-2mg IV (20-40ug/min) iv & repeated 3-5 min interval
- subsequent doses of opioids delayed or reduced
② naloxone을 1:10으로 dilution시켜 slowly infusion: naloxone 2mg+p/s 20cc
(dose titrated to respiratory rate & level of consciousness)
③ comatose patient: naloxone 투여 전에 endotracheal tube insertion
(to prevent aspiration due to withdrawal-induced salivation & vomiting)
(2) Sedation & cognitive impairment
① psychostimulant drug
(methylphenidate or dextroamphetamine)
- 2.5-5mg once or twice daily (8am & 1pm)
② persistent confusion or delirium
- haloperidol 0.5-1mg two to three times daily
(3) GI toxicity
① constipation 예방이 필수적임.
② opioid-induce nausea & vomiting
- a. central type; constant, not worsened by eating
- ⇒ dopamine-blocking drug such as phenothiazine
- b. peripheral type: intermittent, exacerbated by eating
- ⇒ prokinetic drug (metoclopramide, cisapride)
(4) Myoclonus: severe시 benzodiazepine
(clonazepam 0.25-0.5mg po tid daily)
(5) urinary retention
(6) noncardiac pulmonary edema
(7) dry mouth, pruritus, dizziness, sleep disturbance, sexual dysfunction
(8) 예시
- Renal cell cancer c multiple metastasis
C/C Generalized pain (esp, flank pain) NRS 8점
Basal pain control (외래에서 사용함): durogesic 25ug/hr IV morphine PRN 5mg에 NRS 0-4로 감소 (하루 3회 사용으로 통증 조절됨)
퇴원예정 basal opioid dose와 돌발성 통증을 예방하기위한 PRN 용량의 계산
총 morphine사용량: PRN morphine 양 15mg (5mg×3회)+IV morphine 20mg (durogesic 25ug/hr와 동등량)=35mg
- 사용 iv morphine 15mg의 75%=11.25mg (=durogesic 12.5ug/hr)
- Total durogesic 25+12.5=37.5ug/hr로 전환
- PRN용량:24hr opioid 요구량의 10% 즉, 37.5ug=iv morphine 30mg 이므로 iv morphine 3mg임=IR codon 5mg
Nausea & Vomiting control
- The most common side effect
- Type
Acute: <24h
Delayed >24h
anticipatory of emesis
- Risk Factors
Young
Female
heavily pretreated patients without a history of alcohol or drug use
history of motion or morning sickness
- Highly emetogenic drugs (>90%)
Cisplatin
- moderately emetogenic drugs (30-90% risk)
Carboplatin, Mitoxantrone, and Ifosfamide
- low-risk (10-30%) agents
Docetaxel, Gemcitabine, Paclitaxel, Etoposide,
- minimal risk (<10%)
antibodies, bleomycin, and vinblastine
1) Anticipatory emesis
① chemotherapy 24시간 전에 발생: psychologic mechanism 관여
② 치료: Lorazepam 0.5-1.5mg 2-3일전부터 투여
2) 발생 시간에 따른 분류
① acute chemotherapy induced emesis
- chemoTx 1-2hr후에 발생
- 5HT3 antagonist:
Kytril (Granisetron): 3mg IV or 2mg PO, Zofran
(Ondansetron): 8mg IV or 16mg PO,
Anzemet (Dolesetron): 100mg IV or PO, Navoban
(Tropisetron): 5mg IV & 5days PO
Aloxi (Palonosetron): 0.25mg IV 1회
Dexamethasone 20mg IV
Metochlopramide
② Delayed
- chemoTx 24-72시간 이후
Emend (aprepitant)
3) Antiemetics order내기
(1) High emetogenetics (90% 이상)-(e.g Bladder cancer시 GC chemo, MVAC chemo)
IV 투여 및 Nutrition
1) IV 투여 속도의 조절
- bolus투여의 경우: 어떤 약제이든 최소 3분이상, 5ml/min (60gtt)이하의 속도로 투여해야 한다.
cf) continous infusion: 정확한 시간을 지키기 위해서는 infusion pump를 사용할 것, 특히 24시간 continuous infusion시에는 총 투여기간이 늘어 지지 않도록 매일 같은 시간에 교체하도록 할 것.
2) Nutrition에 대한 처치
하루에 필요한 열량은 적어도 2,000kcal (체중당 25-35kcal) 유지-단백질 60g (체중당 1-2g)
- 1. 식사의 50% 섭취-1,000cal (단백질 15g)
- 짝수날 Intralipos 500ml+newcare 2can
- 홀수날 freamine 500ml+newcare 3can (2-3일마다 IVH3)
- 2. 식사의 20-30% 섭취-1,600cal (단백질 42g)
- 짝수날 IVH3 1000ml+intralipose 500ml
- 홀수날 freamine 500ml+20%DW 1000ml+newcare 3can
- 3. 식사를 못함-2,000cal (단백질 60g)
- 짝수날 IVH3 1,000ml+Intralipose 500ml+newcare 2can
- 홀수날 IVH3 1,000ml+20%DW 1,000ml+newcare 2can
- (cf. IVH3에는 cafsol 포함되어 있음.)
비뇨기계 암 항암제의 독성
Commonly Used Chemotherapeutic Agents in Urologic Oncology, and Their Toxicity
- Myelosuppression
Maximal neutropenia occurs 6-14days after conventional doses.
Leucogen (GM-CSF) 투여
1. Indication: granulocytopenia (<1,000)
2. Use: a. Leucogen (GM-CSF)-400ug/sc 는 호중구수가 1,000개 이하일 때 보험이 인정되며 모두 10회까지 인정하게 된다.
3.side effect: 발열, 오한, 두통 등이 발생할 수 있으므로 투여 30분에서 1시간전에서 AAP 2T
- OD PO를 처방하기도 한다.
4.투여 후 Daily CBC check
5.부작용이 심하여 계속 투여하기가 어려운 경우는 Gracin (G-CSF)로 change함.
- . leucogen은 solid cancer에만 보험 인정되며, Gracin은 hematologic malignancy에만 보험 인정된다.
반응 평가 및 F/U 시의 검사
1) 반응 평가는 WHO criteria 혹은 RECIST criteria를 따른다.
- 모든 항암제 투여 후 반응 평가는 항암 2-3주기 마다 CT를 시행한다.
2) 항암 치료후 stable disease 이상의 소견이 없었던 경우 6개월 이전에 전이 또는 재발하여 동일 제제 재 투여 시에 삭감되므로 주의한다.
3) 검사실 검사 (CBC & D/C) 등은 매 주기 시작 시기, 그리고 외래 방문하여 항암제 투여 시 시행한다 (e.g. Bladder cancer시 MVAC의 경우 입원시, D15, D22때, GP 의 경우 입원시, D8, D15일 때).