남성요실금
대부분의 남성 요실금 환자는 지역사회의 1차 의료기관에서 안전하고 효과적으로 관리될 수 있지만, 때로는 방광내 종양이나 결석과 같은 심각한 질환으로 인해 나타나 는 증상일 수도 있으므로 주의를 요한다. 또한 만성 폐색에 의한 범람 요실금을 치료하지 않고 방치하는 경우에는 상부 요로계에 심각한 합병증을 유발하여 신기능 손상으로 이어질 수 있다. 이런 결과는 결국 환자의 삶의 질을 현저하게 떨어뜨리고, 사회적, 경제적 문제를 발생시키게 된다.
이 장에서는 남성 요실금 환자의 초기 평가와 검사 과정을 제시하고 감별진단을 위한 단계적 접근법을 정리하고자 한다. 특히 전립선암으로 인한 전립선 수술 후 발생한 요실금 환자의 치료에서 현재 표준적인 수술적 치료법인 인공요도괄약근 설치술에 대해 특히 중점을 두고 알아보겠다. 인공요도괄약근 설치술을 받은 환자들 중 일부는 퇴원 후 1차 의료기관에서 관리를 받을 수 있으므로 1차 의료기관의 진료 의사도 장치의 작동방식, 환자 준비사항, 기본적인 수술에 대한 지식, 수술 후 일반적인 경과 및 합병증에 대한 주의사항을 잘 이해할 필요가 있다.
한국에서 남성 요실금의 현황
남성요실금은 여성요실금에 비해 상대적으로 적은 관심을 받아 왔으며, 관련 연구도 여성요실금에 비해 적은 편이다. 하지만 남성요실금은 연령이 증가함에 따라 점차 증가하는 양상을 보여주고 있으며, 사회의 고령화와 함께 남성요실금의 빈도도 늘어나는 추세에 있다. 국민건강보험공단이 요실금 질환의 건강보험 진료비 지급 자료(2009년~2014년)를 분석한 결과를 살펴 보면 연도별 진료비에서 연평균 진료비는 남성에서는 8.5% 증가했으며, 1인당 진료비 역시 여성에서는 연평균 2.5% 감소한 반면 남성에서는 3.7% 증가했다. 2014년 기준 ‘요실금’ 진료 환자를 연령별로 살펴보면 남성은 70대 이상이 36.7% (3,700명)으로 가장 많았다. 연령별 인구수에 따른 진료인원 역시, 남녀 모두에서 70대 이상이 가장 많았으며, 남성의 경우 인구 10만명당 40명으로, 70대 이상이 229명, 10대 미만이 92명, 60대 이상이 66명으로 더 높은 환자수를 보였다.
이런 배경으로는 고령 남성환자의 증가로 인해 방광 기능이 저하된 전립선비대증 진료 인원이 증가하면서 요실금 증상 치료량도 함께 늘어난 것으로 판단된다. 남성 전립선비대증 환자들의 증상 중 요폐로 인한 범람 요실금 형태도 있지만 과민성방광 형태의 절박성 요실금 증상을 호소하는 환자들도 늘었는데, 이는 전립선 비대로 인해 방광근육이 약해지고 저장능력이 떨어지면서 생기게 된다. 이외에도 전립선 암 수술 이후 일시적 혹은 영구적 요실금이 생기는 경우도 있다.
남성 요실금의 진단적 접근과 분류
남성 요실금은 크게는 3가지 유형으로 분류할 수 있다. 1) 요도괄약근 약화와 관련된 요실금은 특히 신체활동(걷기, 기침, 재채기, 운동 등) 중 의도하지 않은 소변의 유출로 정의할 수 있다. 이 경우에는 복부에 압력이 증가하는 다양한 상황에서 요도괄약근 약화가 원인이 되어 소변이 흐르는 것을 막을 수 없는 경우를 의미한다. 2) 절박성 요실금은 갑작스럽고 강한 배뇨감과 연관되어 참지 못하고 속옷을 적시는 현상을 말한다. 이는 대개 방광의 순응도가 낮거나 배뇨근 과활동성에 의해 발생된다. 3) 범람 요실금은 만성적 요폐 상태로 인해 2차적으로 팽창된 방광에서 소변이 넘쳐 흘러서 나타나는 것이다.
방광출구폐색(전립선비대증, 전립선암, 요도협착)으로 인한 만성 요정체의 경우에는 범람 요실금으로 환자는 세뇨, 요주저, 배뇨후 점적, 복압배뇨, 요분무 등과 같은 증상을 호소한다.
방광출구폐색이나 특발성 배뇨근과활동성이 있는 경우 또는 방광질환으로 인한 2차적 요인(염증, 암, 결석)이 있는 경우들에서는 절박성 요실금 형태로 빈뇨, 절박뇨, 야간뇨 등과 같은 증상을 호소한다.
전립선수술(경요도전립선절제술, 근치적 전립선절제술) 후나 골반수술(근치적 방광절제술, 항문직장절제술) 후 또는 골반 방사선치료 후에는 병태생리가 다양하며 절박 성, 복압성 요실금이 단독 또는 복합적으로 나타날 수 있다. 이와 관련된 병태생리들로는 요도괄약근 손상, 신경손상으로 인한 신경인성방광, 방광용적저하, 방사선방광염, 방광목수축, 신경인성 배뇨근 과활동성 또는 저활동성, 요도과운동성/저운동성 등이 있다.
신경인성 요인들(척추갈림증, 척수손상, 뇌졸중, 파킨슨병, 당뇨병)도 요실금과 관련이 있고 이런 경우는 활동 저하, 인지기능장애, 변비, 비만, 흡연, 카페인, 약물(이뇨제,항콜린제)들이 병태생리와 연관되어 있다. 이런 환자들의 경우 절박성 요실금을 많이 호소하지만 3가지 형태가 복합적으로 나타나기도 한다.
남성 요실금의 초기 평가 및 치료 과정
초기 평가의 목표는 감별진단을 체계화 시켜 1차 의료기관에서도 안전하게 평가와 치료가 이루어질 수 있는 단순한 환자들과 상급의료기관으로 조기에 진료 의뢰를 해야 하는 복잡성 남성 요실금 환자를 구별하는 것이다. 이런 감별진단은 기본적으로 자세하고 주의 깊은 병력 청취와 신체검사를 통해 이루어지게 된다.
병력청취를 통해 요실금의 중증도, 유발요인과 함께 요실금이 환자 삶의 질에 미치는 영향을 평가하게 된다. 이를 통해 치료법을 결정하게 되고 치료의 목표를 정할 수 있게 된다. 요실금의 중증도는 보통 하루에 요 누출 횟수, 일일 패드 사용량, 요실금이 일상생활 활동에 미치는 영향 등을 통해 평가하게 된다. International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) 같은 간략한 설문지 작성은 진료 전에 대기실에서 환자가 쉽게 할 수 있기 때문에 도움이 될 수 있다. 또한 여러 가지 하부요로증상들 중 요실금은 삶의 질 점수 설문 항목이 포함된 국제 전립선증상점수 설문지로도 평가할 수도 있다.
임상적인 검사들은 주로 다음에 초점을 맞추어 시행한다.
ㆍ일반적인 신체 검사 – 빈혈, 악액질(악성종양을 시사하는 소견) 또는 신기능 이상의 징후들
ㆍ복부 – 방광 촉지 유무(범람 요실금을 일으키는 요폐 상태의 추정), 골반 종괴 등
ㆍ직장수지검사(전립선 크기, 경도, 형태, 변연부, 압통 등 평가), 항문괄약근 긴장도, 골반저의 긴장도
ㆍ외부 생식기
ㆍ신경학적 검사(신경인성 방광이 의심되는 경우)
골반 수술 또는 방사선 치료 후에 발생된 남성 요실금 환자들의 경우 요실금 증상도 심하고 복잡한 기저 병태생리를 가지고 있는 경우가 많다. 이런 환자들의 경우 보존적 치료 방법에는 잘 반응하지 않는 경향을 가지고 있다. 그래서 이런 환자들의 경우에는 “복잡성” 환자로 분류할 수 있고 가급적 조기에 상급의료기관에 의뢰해야 한다. 이런 환자들은 좀 더 세밀한 검사 과정과 치료를 요하며 다학제적 접근도 필요로 한다.
고령 남성의 요실금은 주로 전립선비대증에 의해 2차적으로 발생된 방광출구폐색의 결과로 나타나는 경우가 많다. 방광출구폐색에 대한 보상 기전으로 발생되는 배뇨근 비대 같은 초기 단계에서는 일반적으로 배뇨증상과 함께 급박성 요실금 증상이 복합적으로 나타나게 된다. 하지만 이런 상태가 지속되어 마지막 단계에 이르면 배뇨근이 더 이상 기능을 하지 못하게 되고 요폐에 의한 범람요실금이 발생하게 될 수 있다. 이 경우 환자들은 요점적 양상의 요실금, 약한 소변속도, 아주 적은 양의 소변을 너무 자주 보게 된다든지, 야간뇨, 절박뇨 등과 같은 증상을 호소하게 된다. 그러므로 야간에 요실금이 있는 고령의 남성에서는 항상 범람요실금 가능성을 의심해야 한다.
일반적으로 범람요실금이 동반된 요폐 환자의 경우에는 통증이 없고 배뇨를 불완전하게 하고 있다는 자각 증상이 없는 경우가 많기 때문에 이런 상태 가능성을 매우 주의 깊게 살펴야 한다. 대개 복부에서 요폐로 팽창된 방광을 촉지하거나 잔뇨량이 200~300 mL 이상 확인하는 경우 진단을 내릴 수 있다. 이런 환자들은 상부요로계 확 장과 이로 인한 신기능 저하, 재발성 감염 및 방광 결석 등과 같은 합병증을 예방하기 위해 노력해야 하고 적극적인 치료를 요한다. 이런 환자들은 대개 도뇨관을 통한 방광의 압력 감소와 함께 기저 질환에 대한 수술적 치료를 필요로 한다.
또한 고령의 남성 환자에서 범람 요실금은 약물(항콜린제 등), 신경인성 요인(뇌졸중등), 그리고 당뇨병의 경우에는 말초신경병증에 의해 2차적으로 발생된 방광 수축력 저하로 인해 발생할 수 있다. 변비, 치매, 그리고 신체활동 제한 등은 모두 범람 요실금의 유발 요소가 될 수 있다. 가역적인 원인을 교정한 후에도 배뇨를 계속하지 못하는 경우 가장 좋은 치료 방법은 청결 간헐적 자가도뇨법이며 이런 방법이 불가능한 경우에는 지속적 도뇨관 삽입을 하게 된다.
혈뇨, 통증, 또는 재발성 감염이 동반된 남성 요실금 환자들은 방광 결석이나 종양과 같이 근본적으로 다른 방광질환 동반 가능성이 높기 때문에 이런 가능성에 대한 정밀검사를 시행하거나 상급의료기관으로의 전원을 고려할 수 있다.
수술, 방사선치료 병력도 없고 혈뇨, 통증도 없는 환자들 경우에서 범람 요실금 가능성이 배제가 된다면 1차 의료기관에서 진단 및 치료를 시작하는 것은 특별한 문제가 없다. 이런 경우 다음과 같은 기본 검사들이 권장된다.
ㆍ소변 검사
ㆍ소변배양검사 및 감수성 검사
ㆍ72시간 배뇨양상기능검사 (배뇨일지)
ㆍ잔뇨측정(초음파 기구 이용 또는 작은 도뇨관 사용)
ㆍ혈액검사
ㆍ경직장전립선초음파검사 및 요속검사
자세한 병력 청취를 통해 괄약근 약화와 관련된 요실금과 절박성 요실금을 구별할 수 있다. 이런 구별은 추가적인 검사와 치료에 도움이 된다.
심하지 않은 정도의 단순 요실금 증상을 가진 환자라면 수분 및 카페인 섭취 조절과 같은 생활습관의 변경, 규칙적인 배뇨습관, 체중 감소, 금연, 방광훈련과 같은 조언을 통해 환자를 안심시키도록 노력한다. 괄약근 약화 요실금 환자는 반드시 골반근육강화 운동을 하도록 교육하고 수 개월 후에 효과가 있었는지를 재평가한다.
잔뇨량 측정을 통해 잔뇨량이 많이 남지 않고 전립선이 비대한 절박성 요실금 남성 환자에서는 알파차단제 또는 항콜린제 치료를 바로 시작할 수 있고 전립선이 큰 경우라면 5알파 환원효소 억제제를 병합 투여할 수 있다. 그러나 대부분의 비복잡성 절박성 요실금 남성 환자에서 주된 보존적 치료 방법은 항콜린제 투여이다. 이 약물은 방광벽의 무스카린성 수용체를 차단하여 배뇨근 수축을 감소시키는 작용을 한다. 하지만 방광출구폐색을 가지고 있는 경우에서는 적은 확률이지만 급성 요폐 상태를 유발할 수 있기때문에 환자에게 약물 투여 전에 약 복용 기간 중에 배뇨에 문제를 느끼는 경우에는 즉시 약물을 중단할 수 있도록 교육해야 한다. 저용량으로 시작하여 환자 반응에 따라 용량을 서서히 증가시킬 수도 있다. 일반적인 부작용은 구갈 및 변비 증상이다. 협우각 녹내장이 있는 환자에서는 금기이다. 다양한 종류의 항콜린제 약물이 있지만 이 약물들은 대개 비슷한 정도의 임상적 유용성을 가지고 있으며 다른 약에 비해 절대적으로 우월한 효과를 가지고 있는 약물은 없다. 하지만 약물에 따라 부작용의 빈도와 종류는 약간 차이를 가지고 있다. 이런 항콜린제 약물 중 한 종류 약물에 치료 반응이 없거나 순응도에 문제가 있는 경우 다른 항콜린제 약물을 시도해 볼 수 있고 또는 최근에 개발된 방광 저장기에 작용하는 약리 기전을 가진 베타3 작용제(agonist)인 미라베그론을 고려해 볼 수 있다.
배뇨후 점적 증상은 배뇨를 마친 직후 또는 화장실에서 나온 직후에 바로 불수의적으로 소변이 새는 증상이다. 이 증상은 음경해면체 근육이 약화되어 구부 요도 부위에 남아있던 소변을 완전히 밖으로 배출시키지 못하기 때문이다. 이 증상은 골반근육운동이나 배뇨 후에 음낭 뒤쪽에 위치한 요도를 손으로 압박해주는 방법으로 치료할 수 있다. 좀 더 정확한 진단과 적절한 치료를 위해 병력청취 및 신체검사을 통해 얻은 기본 정보를 바탕으로 방광 및 상부요로계 초음파검사, 요속검사, 방광내시경, 비디오 요역동학검사 등의 좀 더 자세한 검사를 시행하여야 한다. 이런 검사가 필요하지만 시행이 어려운 경우에는 가능한 병원으로 의뢰를 고려한다.
전립선 절제술 후 발생된 요실금에 대한 수술적 치료
경요도 전립선절제술(TURP) 시행 후 약 1%정도에서 요실금이 발생한다고 알려져 있다. 반면에 근치적 전립선절제술의 경우에는 발생률이 5~48%로 훨씬 높게 보고된 다. 이런 경우의 흔한 기저 병태생리는 괄약근 약화와 관련된 요실금 및 배뇨근 과활동성이 있고 이 두 가지가 같이 있을 수도 있다. 배뇨근 과활동성의 경우에는 전원 의뢰를 하기 전에 대부분 확인할 수 있는 경우가 많아서 항콜린제나 베타3 작용제 등을 사용하여 치료를 하는 경우도 많다. 하지만 이런 경우 골반근육강화운동은 대부분 큰 치료 효과를 보이지 않는다. 이처럼 전립선절제술 후 괄약근 약화와 관련되어 발생된 요실금에서의 수술적 치료들에 대해 정리하면 다음과 같다.
자세한 병력청취, 신체검사와 함께 기본 검사의 과정은 요실금으로 내원한 환자에서 이루어지는 과정과 동일하다. 하지만, 증상의 중증도, 요실금이 발생되는 중간에 정상적으로 배뇨를 할 수 있는지, 관련된 다른 저장기 및 배뇨기 증상들이 있는 지에 중점을 두어야 한다.
전립선 수술 후 발생된 요실금에 대한 수술적 치료들로는 Periurethral bulking agent, 남성 슬링(고정형, 조정형) 수술, 인공요도괄약근 수술이 있다. Periurethral bulking agent의 경우에는 효과가 제한적이고 일시적이라는 단점이 있지만 전립선절제술 후 경증의 괄약근 약화 요실금에 적용해 볼 수 있다. 남성슬링수술의 경우 경증에서 중등도의 요실금에서 고려할 수 있는 최소침습적 치료법으로 조정형(Adjustable) 남성슬링수술(Reemex, Argus)은 수술 후 슬링의 긴장도를 조절 가능한 장점이 있다.현재 가장 좋은 치료법은 인공요도괄약근이다. 장기간의 치료 성적도 보고가 된 상태로, AMS 800TM (American Medical Systems, Minnetonka, USA)이 가장 많이 사용되고 있다. 크게 3가지 파트로 구성되어 있는데 구부 요도 주위에 유치하게 되는 커프, 음낭의 피하 dartos pouch에 설치하는 펌프, 그리고 서혜부의 복강 외에 설치하는 reservoir balloon으로 구성되어 있다. 인공요도괄약근은 reservoir의 액체가 커프에 채워지게 되면 요도를 폐쇄할 수 있는 압력이 만들어지는 원리이다. 펌프를 짜주면 액체가 커프에서 다시 reservoir로 이동하게 되고 커프가 열리면서 배뇨가 가능해진다.
인공요도괄약근 수술 전에 요배양검사에서 이상이 없는 것은 필수적으로 확인해야한다. 또한 방광경부 및 요도 협착 유무는 수술 전 내시경 검사나 요도조영술을 통해 확인해야 하고, 이런 협착이 있는 경우에는 수술 전에 협착에 대해 요도확장술, 요도절개술 또는 요도성형술을 통해 미리 해결해야 한다. 높은 방광압력이 동반된 배뇨근 과활동성이나 방광용적이 작은 경우가 의심되는 경우에는 비디오 요역동학검사를 실시한다. 인공요도괄약근 설치 후에도 저장기 관련 배뇨증상들이 새롭게 발생되거나 지속 또는 나빠질 수 있는 점에 대해서는 수술 전 상담을 통해 충분히 설명해야 한다. 배뇨근압력이 30~40 cm H2Ｏ 이상의 불안정한 방광 수축이 있는 경우에는 커프의 폐쇄압력을 넘어서 소변이 새는 현상이 발생될 수 있으므로 항콜린제 복용을 통해 수술 전에 배뇨근 과활동성을 조절해야 한다.
인공요도괄약근 수술 시에는 비활성화 상태(커프가 열린 상태)로 만드는데 보통 수술 후 6주 정도가 지나야 활성화(커프가 닫힌 상태, 액체로 채워진 상태) 시키므로 이 기간 동안에는 수술 전에 사용하던 요실금 관련 처치는 유지한다. 보통 6주 정도가 지나야 통증이나 음낭 부종 등이 감소하여 환자가 펌프를 편안하게 조작할 수 있다. 외래에서 환자에게 커프를 열기 위해서 펌프를 작동시키는 방법(비활성화 버튼을 피해서 펌프의 하부만을 짜는 것)을 교육시키고 환자가 자연배뇨 및 기구 작동을 만족스럽게 시행하는 것을 보고 귀가시킨다.
대부분의 환자들은 인공요도괄약근 수술에 만족하는데 10년 간 요실금 치료 효과(요실금이 전혀발생되지 않거나 하루에 1개 정도의 패드 사용)는 약 85% 이상으로 조 사되었고 기계적 고장은 약 30% 정도로 나타났다.
인공요도괄약근 수술과 관련된 합병증들로는 감염, 미란, 장치오작동이 있다. 감염은 일반적으로 수술 후 7~10일에 발생되는 조기 합병증으로 발적, 부종, 압통, 통증이 장치 주변에 발생된다. 대부분 항생제 치료만으로는 치료가 되지 않기 때문에 가능한 빨리 장치를 제거해야 되는 경우가 많다. 감염 치료 후 요도손상이 심하게 발생되지 않은 경우에는 3~6개월 후 장치의 재삽입이 가능하다.
미란은 주로 감염과 관련되어 발생되며 배뇨통, 요실금 악화, 가끔 요폐가 발생되는 증상이 있을 수 있다. 미란의 경우에도 역시 가능한 빨리 장치를 제거해줘야 하고 감염과 같이 요도손상이 심하게 발생되지 않은 경우에는 3~6개월 후 재삽입을 고려할 수 있다.
장치오작동은 요실금 증상이 재발되는 경우 의심할 수 있고 커프 주름에 압박으로 인한 구멍 발생이 가장 흔한 이유로 액체가 새면서 압력이 줄어서 발생된다. X-ray나 초음파를 통해서 압력을 조절하는 풍선이 비어 있는 것으로 확인이 가능하고 감염이나 미란이 없는 경우라면 이전 장치의 제거와 함께 교환이 가능하다.
미란이 동반되거나 그렇지 않은 기계 감염이 가장 심각한 합병증이다. 감염이 확인된다면 요도에 추가적인 손상을 주는 것을 막기 위해서 가능한 빨리 장치를 제거해주는 것이 필요하기 때문에, 이런 경우가 의심된다면 수술을 시행한 병원으로 바로 전원을 의뢰해야 한다.
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