제 1장 비뇨생식기 배상의 실제

개관

비뇨의학과영역에서 의료과실이나 의료분쟁으로 인한 배상에 대한 연구에서 진료과실 중 진료계약의 주의의무의 위반여부에서 현재의 장해가 인과관계의 증명이 매우 중요하며, 수술상의 과실에서는 손상정도를 얼마나 빨리 파악을 하고 이를 치료하기 위한 노력과 수술이나 시술 전 동의서를 받을 때 합병증여부에 대하여 설명을 충분하게 시행되었는지가 주된 손해배상여부와 손해배상액의 정도를 정하는 척도로 여기지고 있다.¹⁾ 손해배상은 의료현장에서 직접 질환을 가진 환자들에게 직간접적으로 시행되는 진단, 시술 혹은 수술 등에 대한 민형사상의 문제 해결을 위해 판결이 되는 경우가 많으며 또한 교통사고, 산업재해 등으로 인해 장애를 입게 되어 인체의 신체적 결함이나 기능적인 결함에 대한 장애 등급 등을 고려한 손해배상도 많이 발생되고 있다.

또한 장해를 입은 환자의 경우에는 최대한 안정적인 삶을 유지할 수 있게 적절한 장해판정을 통하여 손해배상을 충분하게 받을 수 있기를 원한다. 손해배상은 어떠한 분야에 해당하느냐에 따라 배상정도가 차이가 나는 경우가 많아 결국 법적인 판단을 취하는 경우가 많다. 이러한 판단의 경우에는 교통사고의 경우에는 자동차보험, 산업재해의 경우에는 산업재해보상법을 통하여 손해배상정도를 정하는 경우가 많다. 우리나라의 배상의 경우에는 대부분이 신체적인 결함 즉 신체의 운동성과 관련되어 배상정도를 정하는 경우가 많으면 인체의 기능상 문제 즉 위장관의 소화 능력, 배변 정도에 대한 것은 손해배상에서 적은 부분을 차지하고 있다. 이로 인해 기능상의 문제는 외부적으로 노출이 되는 경우가 적어 심각성에 대하여 간과하는 경우가 많다.

이러한 기능상의 문제로 인해 각 병원의 환자를 담당하는 주치의가 작성한 손해배상과 관련된 장해등급에 대하여 법률적인 자문의의 소견 등이 달라 법적인 공방이 흔히 발생되는 경우가 많다.²⁾ 의학의 전공의 교육에서는 각 전공과목마다 차이는 있으나 신경외과, 재활의학과, 정형외과 등에서는 배상과 관련된 교육이 전체적으로 행하고 있으나 많은 전문과목의 경우에는 배상과 관 련된 교육보다는 각 병원마다 배상과 관련된 치료비 추정서, 상해 진단서 등의 양식을 통하여 환자의 성명과 나이 등을 고려하여 변경을 하는 경우가 많아 같은 전문과목이라도 각 병원마다 추정이 다르게 나타나고 있다.

신체감정결과는 감정병원 또는 감정의사에 따라 상당한 편차가 있어 이를 그대로 받아들이면 유사한 사건 사이에 형평성이 결여될 수가 있다. 특히 이러한 문제점들은 근본적으로 신체감정을 전문으로 하는 감정기관이 설립되어 통일적으로 감정을 실시한다면 해소될 수 있지만, 전문 분야별로 학회가 논의를 하여 실무에서 가장 빈번히 문제를 중심으로 통일적인 기준을 마련하도록 하는 것이 바람직하다. 뿐만 아니라 최근 이러한 신체 장해 평가 방법의 문제점과 개선방안에 대한 다양한 의견이 일부 학계 및 법조계에서 제시되고 있다. 또한 일부 학회에서 우리나라 고유의 신체 장해 평가 방법을 연구 개발하여 그 시안을 만들고자 하는 노력도 있다.³⁾

뿐만 아니라 노동능력상실률을 산정함에 있어서 감정의사의 신체감정이 차지하는 비중이 절 대적이므로, 의학적 견지에서 평가한 신체기능장애율이 정확하여야 하는데 실무상 감정의사가 피해자의 주관적ㆍ자각적 증상 호소에 따라서만 감정하는 등 감정결과에 객관성이 결여된 경우가 종종 있다. 이러한 과정에서 신체감정결과가 불리하게 나온 당사자는 감정결과를 받아들이지 못하고, 사실조회 등의 방법으로 감정의사에게 감정서의 보완을 명하는 방법 등을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하여야 하고,4) 필요에 따라서는 다른 감정의사에게 재감정을 촉탁하는 절차를 거쳐야 하는 경우⁵⁾가 종종 있는데, 소송지연의 주요 원인이 되고 있다.

장애평가는 손해배상이나 산재보상 또는 장애인 복지제도에 있어서 의료분쟁이 크게 증가하고 있는 상황에서 중요한 요소이며, 이러한 업무는 의료분쟁의 객관적 해결을 위해 진료 내용을 평가하고 심사하는 일도 의사가 아니면 하기 어려운 일이며 이와 같은 진료 평가도 의료업무중 하나이다. 그러나 장애평가나 진료평가는 치료를 위한 진찰과 다르다. 의학적인 부분에서 장애 평가 방법이나 절차에서 가장 중요한 것은 정확한 평가이다. 보다 나은 장애평가 기준이 있고, 더 나은 소견서가 있다 하더라도 올바른 평가가 이루어지지 않는다면 그 장애평가의 토대가 흔들리는 것이라 볼 수 있다.

감정의 기능과 필요성

다양한 의료분과에서 전문가감정은 우선 의료책임소송에서 첫단계의 구성부분이다. 이러한 단계에서 학술문헌이외에, 통계 등등도 분쟁사례에서 의료수준의 정보수집을 위해 기여하고 있다. 진단이나 치료에서 의료수준의 확정이외에 감정을 위한 주의의무의 확정도 이러한 기능에 속한다. 뿐만 아니라 법원이나 의료분쟁조정기관에 제기한 문제에 대한 답변이 감정서의 중요부분이다.

의료책임소송에서 의료전문감정의 활동에 대한 이유는 다음과 같다:

- 의학 지식의 크기와 복잡성 및 전문분과들의 다양성,

- 의료/생물학적 과정의 전문적인 정보,

- 의료수준의 상세한 정보와 이에 대한 합병증 그리고

- 직업상 전문분야의 주의의무의 기준에 대한 조사에 실질적인 도움.

감정의 방식

감정서의 방식에 대하여 법률상 특별한 규정은 없으나, 감정의견의 결론과 그에 이르게 된 이유를 기재하고 감정서 작성 연월일을 기재하고 서명날인하는 것이 보통이다. 또한 진료과실 사례의 빈도와 원인들은 의사에게 재교육과 질적 관리에 이용될 수 있도록 하는 데 중요한 기능을 한다. 의사와 법률가 사이의 관계에서 어려움이 종종 발생되는 또 한 가지의 문제를 제기할 수 있다. 상호간의 이해의 어려움을 의미한다. 상이한 교육, 사고방식 및 서술형식이 여기서 중요하다.

각각의 다른 영역에서 경험과 전문 지식을 법률가와 의사들이 이러한 감정을 지원할 수 있다. 합의를 둘러싼 점차 다시 필요한 논의는 필수적이다.

의료감정인에 대해 다음과 같은 요구사항을 도출할 수 있다:

- 단어나 문장으로 의료적 구성요건들의 설명기술에 대한 능력,

- 전문용의 절제된 사용과 “명확화”,

- 그림들, 특히 수술기술과 해부학적인 관계에 의해서 의료적 사실관계의 이해에 대한 지원

하지만 여기서 의료법소송은 법률가의 특수한 지식들을 요구하고 있다는 점을 간과해서는 안된다. 이러한 업무에서 법관과 변호사들은 필자의 경험상 특히 상호간의 협력이 무엇이 중요한 것인지에 대해 준비가 종종 불충분하다.

전문성이 있는 분야에서 임상과목의 다양성은 모든 분과에서 다툼이 있는 사례에서 감정해야 하는 합병증들을 올바르게 평가하고, 이에 따라 의료법적인 결과를 최소화하기 위해서 특별한 법의학적 문제의 고려가 반드시 필요로 한다.

감정서의 작성

병원장에 의해서 감정서의 접수검토와 감정의 종류에 대한 결정 (문서상황에 따라 그리고 외래 혹은 입원 검사로 인해) 감정촉탁은 난이도에 따라 병원의 스텝 (과장, 전문의, 전공의)에게 위임하게 된다. 이러한 경우 일반적으로 전문의들에게 감정서를 전달하게 된다. 기록의 상황이나 경우에 따라서는 기왕증 및 검사결과 등등에 대해 병원장 (감정책임자)과 상담을 통해 이루어진다.

상담은 자신의 병원에서 앞으로 책임을 지게 되는 진료과장이나 전문의의 교육을 위해서 특히 중요하다.

감정서작성이 사실관계의 분석과정에서 논리적, 합리적 조치를 필요로 한다.

학술문헌과의 비교 적극적인 학습과정 감정서책임자의 책임

사실관계의 조언과 판단은 실무적으로 치명적인 합병증을 동반한 사례를 기준으로 제시하고 있는 바와 같이 경과의 순서에 따라 이루어진다. 이러한 모델은 판결의 결정을 위해서뿐만 아니라 교육의 이유에서도 중요하다. 상담에서 원칙적으로 책임자에 의해서 이에 따른 직원의 참여하에 감정인의 결정이 확정된다.

하지만 절차가 시간이 많이 드는 것으로 보일 경우에는 이러한 방법으로 효율적인 재교육을 운영할 수 있는 점을 고려할 수 있다. 감정서작성은 논리적, 합리적 조치를 위해 필요하다. 사실관계의 분석과 이에 따른 진단 및 치료 (여기서 특히 수술적인 방법)에 대한 기본적인 작성의 분석이 필요하다. 그 외에도 학술문헌 및 필요한 의료수준과의 중요한 비교도 판단을 위해 필요하다. 마지막으로 치료방법에 대해 감정의 작성상황, 검진결과 그리고 학술문헌의 비교로 인해 참여한 직원들에 의한 입장을 제시하도록 요구하고 있다. 이러한 종류의 처치는 직원의 적극적인 참여로 인해 교육가치가 매우 높다. 따라서 임상적 경과에 대한 감정의 경우 예시적으로 제시되 고 모델이 될 수 있다.

오로지 이러한 적극적인 학습과정을 통해서만 감정의 질적 수준이 보장될 수 있다. 이러한 경우 법적인 측면에서 점차적으로 감정인의 의학적 능력에 대한 높은 수준의 요구조건들이 설정되는 점을 고려할 수 있다. 복잡한 치료방법을 다루는 모든 학회들에서 주의깊게 다루는 수술방법, 이러한 치료방법의 경우 주임의사나 전문의사의 학문적 수준을 함께 고려되는 점을 간과해서는 안 된다.

비뇨의학과의 전문감정의 대상

의료감정은 감정의 빈도에 따라 증가한다. 하지만 이는 진료과실의 증가도 있다는 것을 의미하지는 않는다. 감정서의 작성은 의료수준, 조직적 및 병리학적 과정의 분석을 위해 필수적이고 이에 따라 전문의의 교육에 초석으로서 매우 적합하다. 여기서 표준화된 일련의 문제제기, 기왕력, 통증, 검진 및 판단은 유용하다. 가장 많이 비뇨의학과적으로 감정되는 신체기관들에는 신장, 고환, 요도와 전립선을 포함한다.

진료과실은 의료수준의 위반이나 주의의무위반의 경우에 도출할 수 있다. 이는 비뇨의학과에서 무엇보다 고환 염전, 전립선, 방광, 신장골반암/신장세포암종의 검진, 적출에 의한 요로 결석의 치료, 절제술에 의한 전립선 증식 및 적응증, 애프터 케어 및 기타 요법에서의 다양한 개별 사례를 포함한다. 이러한 과실을 피하려면, 이들로부터 배울 수 있도록 하는 이러한 사례들에 대해 보고해야 하고 이에 따라 모든 치료가 높은 수준의 전문 지식과 주의의무를 가지고 시행되도록 해야 한다.

감정의 법적평가

감정인이 서면으로 감정의견을 제출하였는데 감정서에 모순되거나 명료하지 아니한 사항이 있는 등의 경우에 법원에 출석시켜 이들 사항에 대하여 감정인을 신문할 필요가 있는데, 이것도 감정인신문이라고 한다. 이 경우 감정서와 감정인신문결과가 일체로서 감정의견을 구성한다고 봄이 상당하다.

한편 법원이 부여한 전제사실과는 다른 사실을 전제로 감정을 하는 등의 경우에는 그 감정인에게 종전 감정의 보완을 명할 필요가 있는데, 이를 보충감정이라고 한다. 동일한 감정인이 동일한 감정사항에 대하여 서로 모순되거나 매우 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우에 법원은 감정인에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 신문 등을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등의 적극적인 조치를 강구하여야 할 것이다 (대법원 1999. 5. 11. 선고 99다2171 판결).

재감정을 하게 되는 경우는 최초의 감정절차가 위법하다거나 감정의견이 불충분하다거나 신빙성이 의심스러울 때 또는 여러 사람의 감정의견이 달라 그 채택이 불능인 때 등이다. 당사자로부터 재감정 신청이 있으면 법원은 그 채부를 결정하여야 하고, 채택이 되면 종전과는 다른 감정인 또는 다른 방법에 의한 새로운 감정절차에 의하여 처리한다. 손해배상사건에서 피고가 원고에 대한 신체감정 결과의 의문점을 지적하며 신체재감정을 신청하자 법원이 이를 받아들여 신체재감정을 촉탁하였으나 원고가 지정 병원이 원거리임을 이유로 재감정에 응하지 아니하여 장기간 신체재감정이 이루어지지 않은 경우, 법원으로서는 원고가 주장하는 이유의 상당성 유무를 조사한 다음 그 이유가 상당하다고 판단되면 감정병원을 원고가 입원하고 있는 병원 근처의 병원으로 바꾸어 지정하여 보는 등 증거조사의 방해요인을 적절히 제거하여 재감정이 이루어지도록 하여야 함은 물론 그래도 재감정이 이루어지지 않는다면 그 입증을 방해하는 측에 적절한 책임을 지우는 것이 타당하다 (대법원 1999. 2. 26. 선고 98다51831 판결).

법원은 필요하다고 인정하는 경우에는 공공기관ㆍ학교, 그 밖에 상당한 설비가 있는 단체 또는 외국의 공공기관에 감정을 촉탁할 수 있는데, 이 경우에는 선서에 관한 규정을 적용하지 아니한다 (민소 341조 1항). 감정촉탁의 경우에는 이와 같이 선서의무 등이 면제됨에 비추어 권위 있는 기관에 의하여 그 공정성ㆍ진실성 및 전문성이 담보되어야 한다 (대법원 1982. 8. 24. 선고 82다카317 판결).

비뇨의학과 장애의 유형과 감정예시 사례

신장 손상과 관련된 일반적인 질문과 답변

( 1) Q: 50세 남성이 교통사고 후 신손상 (2등급)을 받은 후 4주간 입원하여 보존적 치료 시행함. 현재 합병증이 없는 상태인데 사고 당시 안전벨트 작용과 신손상과의 관련성은?

A: 안전벨트 착용여부는 신손상 발생에 중요한 영향을 미칠 수 있다고 보고되었으므로 인과관계가 있다고 볼 수 있다

(2) Q: 신손상 3등급을 진단받고 4주간 입원하여 보존적 치료를 시행함은 더 특별한 이상이 없어 퇴원하였으나 퇴원 후 육안적 혈뇨로 응급실 내원하여 선택적 신동맥색전술을 시행 받은 경우 재출혈과 교통사고와의 상관관계는?

A: 지연출혈 또는 2차성 출혈은 신실질의 깊은 열상이 있을 때 흔히 볼 수 있는 합병증으로 신손상과 2차성 출혈이 발생하기 까지 기간은 2-36일로 보고되고 있 다. 3등급 혹은 4등급의 신손상에서 지연출혈이 발생할 확률은 13-25%이며 대부분에서 선택적 신동맥 색전술로 치료된다. 지연출혈이 발생하는 것은 신실질 손상당시 큰 신혈관의 파열이 함께 발생했을 때, 신혈관은 출혈로 후복막강내 압박되어 지혈효과가 나타나지만 시간이 경과함에 따라 혈종이 흡수되면서 압박효과가 감소되어 재출혈과 혈뇨가 발생한다고 봐야 된다. 그러므로 재출혈은 교통사과와 상관관계가 있다고 보아야 할 것이다.

(3) Q: 30세 남자 환자가 교통사고를 당하여 신손상 4등급을 진단받고 보존적 치료를 시행한 후 5년 뒤에 고혈압이 발생하였다. 신손상과 고혈압의 관련성은?

A: 신손상의 합병증으로 고혈압 (신혈관성 고혈압)이 발생할 가능성은 0.6-33%로 보고되고 있으며 손상후 고혈압이 발생하는 시기는 평균 34개월로 짧게는 37일부터 길게는 수십년에 이르기까지 매우 다양하다. 신손상후 신혈관성 고혈압이 발생하는 기전은 신동맥 혈전증, 신주위 섬유화 또는 혈괴에 의한 신실질의 압박으로 발생한 신허혈과 신동정맥루 때문으로 추정된다.