제 1장 비뇨생식기 배상의 실제

개관

비뇨의학과영역에서 의료과실이나 의료분쟁으로 인한 배상에 대한 연구에서 진료과실 중 진료계약의 주의의무의 위반여부에서 현재의 장해가 인과관계의 증명이 매우 중요하며, 수술상의 과실에서는 손상정도를 얼마나 빨리 파악을 하고 이를 치료하기 위한 노력과 수술이나 시술 전 동의서를 받을 때 합병증여부에 대하여 설명을 충분하게 시행되었는지가 주된 손해배상여부와 손해배상액의 정도를 정하는 척도로 여기지고 있다.¹⁾ 손해배상은 의료현장에서 직접 질환을 가진 환자들에게 직간접적으로 시행되는 진단, 시술 혹은 수술 등에 대한 민형사상의 문제 해결을 위해 판결이 되는 경우가 많으며 또한 교통사고, 산업재해 등으로 인해 장애를 입게 되어 인체의 신체적 결함이나 기능적인 결함에 대한 장애 등급 등을 고려한 손해배상도 많이 발생되고 있다.

또한 장해를 입은 환자의 경우에는 최대한 안정적인 삶을 유지할 수 있게 적절한 장해판정을 통하여 손해배상을 충분하게 받을 수 있기를 원한다. 손해배상은 어떠한 분야에 해당하느냐에 따라 배상정도가 차이가 나는 경우가 많아 결국 법적인 판단을 취하는 경우가 많다. 이러한 판단의 경우에는 교통사고의 경우에는 자동차보험, 산업재해의 경우에는 산업재해보상법을 통하여 손해배상정도를 정하는 경우가 많다. 우리나라의 배상의 경우에는 대부분이 신체적인 결함 즉 신체의 운동성과 관련되어 배상정도를 정하는 경우가 많으면 인체의 기능상 문제 즉 위장관의 소화 능력, 배변 정도에 대한 것은 손해배상에서 적은 부분을 차지하고 있다. 이로 인해 기능상의 문제는 외부적으로 노출이 되는 경우가 적어 심각성에 대하여 간과하는 경우가 많다.

이러한 기능상의 문제로 인해 각 병원의 환자를 담당하는 주치의가 작성한 손해배상과 관련된 장해등급에 대하여 법률적인 자문의의 소견 등이 달라 법적인 공방이 흔히 발생되는 경우가 많다.²⁾ 의학의 전공의 교육에서는 각 전공과목마다 차이는 있으나 신경외과, 재활의학과, 정형외과 등에서는 배상과 관련된 교육이 전체적으로 행하고 있으나 많은 전문과목의 경우에는 배상과 관 련된 교육보다는 각 병원마다 배상과 관련된 치료비 추정서, 상해 진단서 등의 양식을 통하여 환자의 성명과 나이 등을 고려하여 변경을 하는 경우가 많아 같은 전문과목이라도 각 병원마다 추정이 다르게 나타나고 있다.

신체감정결과는 감정병원 또는 감정의사에 따라 상당한 편차가 있어 이를 그대로 받아들이면 유사한 사건 사이에 형평성이 결여될 수가 있다. 특히 이러한 문제점들은 근본적으로 신체감정을 전문으로 하는 감정기관이 설립되어 통일적으로 감정을 실시한다면 해소될 수 있지만, 전문 분야별로 학회가 논의를 하여 실무에서 가장 빈번히 문제를 중심으로 통일적인 기준을 마련하도록 하는 것이 바람직하다. 뿐만 아니라 최근 이러한 신체 장해 평가 방법의 문제점과 개선방안에 대한 다양한 의견이 일부 학계 및 법조계에서 제시되고 있다. 또한 일부 학회에서 우리나라 고유의 신체 장해 평가 방법을 연구 개발하여 그 시안을 만들고자 하는 노력도 있다.³⁾

뿐만 아니라 노동능력상실률을 산정함에 있어서 감정의사의 신체감정이 차지하는 비중이 절 대적이므로, 의학적 견지에서 평가한 신체기능장애율이 정확하여야 하는데 실무상 감정의사가 피해자의 주관적ㆍ자각적 증상 호소에 따라서만 감정하는 등 감정결과에 객관성이 결여된 경우가 종종 있다. 이러한 과정에서 신체감정결과가 불리하게 나온 당사자는 감정결과를 받아들이지 못하고, 사실조회 등의 방법으로 감정의사에게 감정서의 보완을 명하는 방법 등을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하여야 하고,4) 필요에 따라서는 다른 감정의사에게 재감정을 촉탁하는 절차를 거쳐야 하는 경우⁵⁾가 종종 있는데, 소송지연의 주요 원인이 되고 있다.

장애평가는 손해배상이나 산재보상 또는 장애인 복지제도에 있어서 의료분쟁이 크게 증가하고 있는 상황에서 중요한 요소이며, 이러한 업무는 의료분쟁의 객관적 해결을 위해 진료 내용을 평가하고 심사하는 일도 의사가 아니면 하기 어려운 일이며 이와 같은 진료 평가도 의료업무중 하나이다. 그러나 장애평가나 진료평가는 치료를 위한 진찰과 다르다. 의학적인 부분에서 장애 평가 방법이나 절차에서 가장 중요한 것은 정확한 평가이다. 보다 나은 장애평가 기준이 있고, 더 나은 소견서가 있다 하더라도 올바른 평가가 이루어지지 않는다면 그 장애평가의 토대가 흔들리는 것이라 볼 수 있다.

감정의 기능과 필요성

다양한 의료분과에서 전문가감정은 우선 의료책임소송에서 첫단계의 구성부분이다. 이러한 단계에서 학술문헌이외에, 통계 등등도 분쟁사례에서 의료수준의 정보수집을 위해 기여하고 있다. 진단이나 치료에서 의료수준의 확정이외에 감정을 위한 주의의무의 확정도 이러한 기능에 속한다. 뿐만 아니라 법원이나 의료분쟁조정기관에 제기한 문제에 대한 답변이 감정서의 중요부분이다.

의료책임소송에서 의료전문감정의 활동에 대한 이유는 다음과 같다:

- 의학 지식의 크기와 복잡성 및 전문분과들의 다양성,

- 의료/생물학적 과정의 전문적인 정보,

- 의료수준의 상세한 정보와 이에 대한 합병증 그리고

- 직업상 전문분야의 주의의무의 기준에 대한 조사에 실질적인 도움.

감정의 방식

감정서의 방식에 대하여 법률상 특별한 규정은 없으나, 감정의견의 결론과 그에 이르게 된 이유를 기재하고 감정서 작성 연월일을 기재하고 서명날인하는 것이 보통이다. 또한 진료과실 사례의 빈도와 원인들은 의사에게 재교육과 질적 관리에 이용될 수 있도록 하는 데 중요한 기능을 한다. 의사와 법률가 사이의 관계에서 어려움이 종종 발생되는 또 한 가지의 문제를 제기할 수 있다. 상호간의 이해의 어려움을 의미한다. 상이한 교육, 사고방식 및 서술형식이 여기서 중요하다.

각각의 다른 영역에서 경험과 전문 지식을 법률가와 의사들이 이러한 감정을 지원할 수 있다. 합의를 둘러싼 점차 다시 필요한 논의는 필수적이다.

의료감정인에 대해 다음과 같은 요구사항을 도출할 수 있다:

- 단어나 문장으로 의료적 구성요건들의 설명기술에 대한 능력,

- 전문용의 절제된 사용과 “명확화”,

- 그림들, 특히 수술기술과 해부학적인 관계에 의해서 의료적 사실관계의 이해에 대한 지원

하지만 여기서 의료법소송은 법률가의 특수한 지식들을 요구하고 있다는 점을 간과해서는 안된다. 이러한 업무에서 법관과 변호사들은 필자의 경험상 특히 상호간의 협력이 무엇이 중요한 것인지에 대해 준비가 종종 불충분하다.

전문성이 있는 분야에서 임상과목의 다양성은 모든 분과에서 다툼이 있는 사례에서 감정해야 하는 합병증들을 올바르게 평가하고, 이에 따라 의료법적인 결과를 최소화하기 위해서 특별한 법의학적 문제의 고려가 반드시 필요로 한다.

감정서의 작성

병원장에 의해서 감정서의 접수검토와 감정의 종류에 대한 결정 (문서상황에 따라 그리고 외래 혹은 입원 검사로 인해) 감정촉탁은 난이도에 따라 병원의 스텝 (과장, 전문의, 전공의)에게 위임하게 된다. 이러한 경우 일반적으로 전문의들에게 감정서를 전달하게 된다. 기록의 상황이나 경우에 따라서는 기왕증 및 검사결과 등등에 대해 병원장 (감정책임자)과 상담을 통해 이루어진다.

상담은 자신의 병원에서 앞으로 책임을 지게 되는 진료과장이나 전문의의 교육을 위해서 특히 중요하다.

감정서작성이 사실관계의 분석과정에서 논리적, 합리적 조치를 필요로 한다.

학술문헌과의 비교 적극적인 학습과정 감정서책임자의 책임

사실관계의 조언과 판단은 실무적으로 치명적인 합병증을 동반한 사례를 기준으로 제시하고 있는 바와 같이 경과의 순서에 따라 이루어진다. 이러한 모델은 판결의 결정을 위해서뿐만 아니라 교육의 이유에서도 중요하다. 상담에서 원칙적으로 책임자에 의해서 이에 따른 직원의 참여하에 감정인의 결정이 확정된다.

하지만 절차가 시간이 많이 드는 것으로 보일 경우에는 이러한 방법으로 효율적인 재교육을 운영할 수 있는 점을 고려할 수 있다. 감정서작성은 논리적, 합리적 조치를 위해 필요하다. 사실관계의 분석과 이에 따른 진단 및 치료 (여기서 특히 수술적인 방법)에 대한 기본적인 작성의 분석이 필요하다. 그 외에도 학술문헌 및 필요한 의료수준과의 중요한 비교도 판단을 위해 필요하다. 마지막으로 치료방법에 대해 감정의 작성상황, 검진결과 그리고 학술문헌의 비교로 인해 참여한 직원들에 의한 입장을 제시하도록 요구하고 있다. 이러한 종류의 처치는 직원의 적극적인 참여로 인해 교육가치가 매우 높다. 따라서 임상적 경과에 대한 감정의 경우 예시적으로 제시되 고 모델이 될 수 있다.

오로지 이러한 적극적인 학습과정을 통해서만 감정의 질적 수준이 보장될 수 있다. 이러한 경우 법적인 측면에서 점차적으로 감정인의 의학적 능력에 대한 높은 수준의 요구조건들이 설정되는 점을 고려할 수 있다. 복잡한 치료방법을 다루는 모든 학회들에서 주의깊게 다루는 수술방법, 이러한 치료방법의 경우 주임의사나 전문의사의 학문적 수준을 함께 고려되는 점을 간과해서는 안 된다.

비뇨의학과의 전문감정의 대상

의료감정은 감정의 빈도에 따라 증가한다. 하지만 이는 진료과실의 증가도 있다는 것을 의미하지는 않는다. 감정서의 작성은 의료수준, 조직적 및 병리학적 과정의 분석을 위해 필수적이고 이에 따라 전문의의 교육에 초석으로서 매우 적합하다. 여기서 표준화된 일련의 문제제기, 기왕력, 통증, 검진 및 판단은 유용하다. 가장 많이 비뇨의학과적으로 감정되는 신체기관들에는 신장, 고환, 요도와 전립선을 포함한다.

진료과실은 의료수준의 위반이나 주의의무위반의 경우에 도출할 수 있다. 이는 비뇨의학과에서 무엇보다 고환 염전, 전립선, 방광, 신장골반암/신장세포암종의 검진, 적출에 의한 요로 결석의 치료, 절제술에 의한 전립선 증식 및 적응증, 애프터 케어 및 기타 요법에서의 다양한 개별 사례를 포함한다. 이러한 과실을 피하려면, 이들로부터 배울 수 있도록 하는 이러한 사례들에 대해 보고해야 하고 이에 따라 모든 치료가 높은 수준의 전문 지식과 주의의무를 가지고 시행되도록 해야 한다.

감정의 법적평가

감정인이 서면으로 감정의견을 제출하였는데 감정서에 모순되거나 명료하지 아니한 사항이 있는 등의 경우에 법원에 출석시켜 이들 사항에 대하여 감정인을 신문할 필요가 있는데, 이것도 감정인신문이라고 한다. 이 경우 감정서와 감정인신문결과가 일체로서 감정의견을 구성한다고 봄이 상당하다.

한편 법원이 부여한 전제사실과는 다른 사실을 전제로 감정을 하는 등의 경우에는 그 감정인에게 종전 감정의 보완을 명할 필요가 있는데, 이를 보충감정이라고 한다. 동일한 감정인이 동일한 감정사항에 대하여 서로 모순되거나 매우 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우에 법원은 감정인에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 신문 등을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등의 적극적인 조치를 강구하여야 할 것이다 (대법원 1999. 5. 11. 선고 99다2171 판결).

재감정을 하게 되는 경우는 최초의 감정절차가 위법하다거나 감정의견이 불충분하다거나 신빙성이 의심스러울 때 또는 여러 사람의 감정의견이 달라 그 채택이 불능인 때 등이다. 당사자로부터 재감정 신청이 있으면 법원은 그 채부를 결정하여야 하고, 채택이 되면 종전과는 다른 감정인 또는 다른 방법에 의한 새로운 감정절차에 의하여 처리한다. 손해배상사건에서 피고가 원고에 대한 신체감정 결과의 의문점을 지적하며 신체재감정을 신청하자 법원이 이를 받아들여 신체재감정을 촉탁하였으나 원고가 지정 병원이 원거리임을 이유로 재감정에 응하지 아니하여 장기간 신체재감정이 이루어지지 않은 경우, 법원으로서는 원고가 주장하는 이유의 상당성 유무를 조사한 다음 그 이유가 상당하다고 판단되면 감정병원을 원고가 입원하고 있는 병원 근처의 병원으로 바꾸어 지정하여 보는 등 증거조사의 방해요인을 적절히 제거하여 재감정이 이루어지도록 하여야 함은 물론 그래도 재감정이 이루어지지 않는다면 그 입증을 방해하는 측에 적절한 책임을 지우는 것이 타당하다 (대법원 1999. 2. 26. 선고 98다51831 판결).

법원은 필요하다고 인정하는 경우에는 공공기관ㆍ학교, 그 밖에 상당한 설비가 있는 단체 또는 외국의 공공기관에 감정을 촉탁할 수 있는데, 이 경우에는 선서에 관한 규정을 적용하지 아니한다 (민소 341조 1항). 감정촉탁의 경우에는 이와 같이 선서의무 등이 면제됨에 비추어 권위 있는 기관에 의하여 그 공정성ㆍ진실성 및 전문성이 담보되어야 한다 (대법원 1982. 8. 24. 선고 82다카317 판결).

비뇨의학과 장애의 유형과 감정예시 사례

신장 손상과 관련된 일반적인 질문과 답변

(1) Q: 50세 남성이 교통사고 후 신손상 (2등급)을 받은 후 4주간 입원하여 보존적 치료 시행함. 현재 합병증이 없는 상태인데 사고 당시 안전벨트 작용과 신손상과의 관련성은?

A: 안전벨트 착용여부는 신손상 발생에 중요한 영향을 미칠 수 있다고 보고되었으므로 인과관계가 있다고 볼 수 있다

(2) Q: 신손상 3등급을 진단받고 4주간 입원하여 보존적 치료를 시행함은 더 특별한 이상이 없어 퇴원하였으나 퇴원 후 육안적 혈뇨로 응급실 내원하여 선택적 신동맥색전술을 시행 받은 경우 재출혈과 교통사고와의 상관관계는?

A: 지연출혈 또는 2차성 출혈은 신실질의 깊은 열상이 있을 때 흔히 볼 수 있는 합병증으로 신손상과 2차성 출혈이 발생하기 까지 기간은 2-36일로 보고되고 있다. 3등급 혹은 4등급의 신손상에서 지연출혈이 발생할 확률은 13-25%이며 대부분에서 선택적 신동맥 색전술로 치료된다. 지연출혈이 발생하는 것은 신실질 손상당시 큰 신혈관의 파열이 함께 발생했을 때, 신혈관은 출혈로 후복막강내 압박되어 지혈효과가 나타나지만 시간이 경과함에 따라 혈종이 흡수되면서 압박효과가 감소되어 재출혈과 혈뇨가 발생한다고 봐야 된다. 그러므로 재출혈은 교통사과와 상관관계가 있다고 보아야 할 것이다.

(3) Q: 30세 남자 환자가 교통사고를 당하여 신손상 4등급을 진단받고 보존적 치료를 시행한 후 5년 뒤에 고혈압이 발생하였다. 신손상과 고혈압의 관련성은?

A: 신손상의 합병증으로 고혈압 (신혈관성 고혈압)이 발생할 가능성은 0.6-33%로 보고되고 있으며 손상후 고혈압이 발생하는 시기는 평균 34개월로 짧게는 37일부터 길게는 수십년에 이르기까지 매우 다양하다. 신손상후 신혈관성 고혈압이 발생하는 기전은 신동맥 혈전증, 신주위 섬유화 또는 혈괴에 의한 신실질의 압박으로 발생한 신허혈과 신동정맥루 때문으로 추정된다.

요관 손상과 관련된 일반적인 질문과 답변

(1) Q: 24년 전 임신중절술 외 수술 등 기왕병력 없는 환자가 자궁근종으로 6개월 간격으로 추적관찰을 해 오던 중, 내원 2일 전 시행한 초음파 검사에서 자궁하부에 9.5×5.8cm 크기의 새로운 종물 (악성 종양이 의심)이 확인되어 내원하여 수술함.

수술 조직검사 결과는 혼합 Muller씨 종양, 병기는 1b였으나 수일 후 의도되지 않은 소변이 나온다고 호소함 (진료기록상 “금일부터 시작된 소변이 질금질금 나온다고” 기재됨). 이후 시행한 복부 CT 및 요관내시경을 시행한 후 좌측 요관 (요관 방광 이행부로부터 3cm 가량 상부) 손상 (cut)이 확인되어 경피적신루설치술 (PCN,Perocutanous nephrostomy)을 시행함. 요관 스텐트 삽입을 시도했으나 실패, 좌측 요관의 원위부가 완전히 단절되어 있는 소견이 관찰됨.

A: 환자의 나이, 지속적인 질 출혈 증세 및 기존의 자궁근종 외에 새로운 자궁 종물이 발견되었다는 사실을 고려할 때 악성질환 (암)의 가능성을 고려하여 전자궁절제술 및 난소난관절제술을 시행한 것은 적절했다고 판단됨. 요관 손상의 추정 원인 수술 시 요관 손상의 위험인자로는 과거 혹은 현재의 질환으로 인한 골반내 유착, 골반 장기의 선천성 기형, 비정상적 요관의 위치, 및 당시 수술을 선택하게 된 원인 질환의 병리학적 및 해부학적 상태가 비전형적인 경우 등이 있음.

요관에 대한 근접 가능성이 의심이 된다면, 수술 전 방사선과 검사인 경정 맥신우조영술 (IVP)나 CT를 통해 요관의 위치를 확인할 수 있고, 요관 손상의 위험이 크다고 판단되는 경우에는 수술을 진행하기 직전 혹은 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 수술을 진행하는 것이 수술의 기본 원칙임.

수술 전 본 수술을 진행함에 있어서 수술범위 확대 가능성 등에 대한 설명 등 필요하고, 비전형적인 자궁병소 부위로 인하여 수술 진행 시 특별히 좌측 요관 손상의 위험성이 높다고 판단하였다면, 이에 대해서는 수술 전에 특별한 설명과 동의를 받아야 한다고 판단됨.

종합 의견

일반적으로 방광 및 요관 손상, 배뇨 및 배변 장애, 방광-질 누공의 가능성이 자궁적출술에 합병될 수 있다고 설명하였다는 것만으로 본 환자에게 발생한 요관 손상에 대하여 특별한 설명의무를 다하였다고 볼 수 없음.

또한 환자에게 내재하는 요관 손상의 높은 위험성으로 인하여 수술 진행 중에 특별히 요구되는 주의의무와 회피의무를 다하지 못한 것으로 판단되고, 이러한 관점에서 신청인의 요관 손상 관련한 손해의 발생에 대하여 법적 책임을 인정할 수 있다고 판단됨.

수술 전 자궁과 요관의 위치가 근접할 때 일반적인 주의사항

수술 전 해부학적 구조의 문제나 변형이 초래된 케이스에서 요관 손상이 우려된다면, 수술 전 요관을 파악하는 경정맥신우조영술 (IVP) 검사가 필요하고, 수술 중에 요관 부위를 접근할 때 요관 카테터 삽입을 통해 요관을 확인하면서 수술할 필요가 있음.

요관 손상의 추정원인

전자궁적출술을 시행할 당시 비전형적인 자궁병소의 위치로 인해 환자의 좌측 요관을 요관으로 인지하지 못하고 절제한 경우로 판단되며, 집도의는 요관 손상을 의심하지 못한 채 수술을 종료한 것으로 추정됨.

요관 손상 진단 및 처치 지연 여부

산부인과 수술 중 요관 손상이 진단될 경우 일반적으로 비뇨기과에서 요관 카테터 삽입과 손상 요관봉합술을 시행함. 그러나 대부분 요관 손상이 수술을 마친 후 늦게 발견되므로 경피적 신루설치술 삽입 후 기다렸다가 (일반적으로 3개월 후 재건술을 함) 손상된 요관 부위가 안정화되면 손상정도와 부위에 따라 수술을 결정하여 시행함. 조기 진단과 치료가 이루어지는 경우 치료기간이 단축되며, 요관 협착의 가능성도 적고 예후 역시 좋을 것임.

피신청인은 자궁 내 종양으로 인해 자궁이 커져 있었고 요관이 지나가는 부위인 자궁 아래쪽에 위치하여 요관 손상을 회피할 수 없었으므로 수술상 과실이 없다고 주장한다. 살피건대, 해부학적으로 요관은 자궁에 인접하여 있기 때문에 의료진은 전자궁적출술 시 요관 손상 가능성을 염두에 두어 수술 시 요관 주행을 철저히 확인하여 요관 손상을 예방하여야 하고, 요관이 손상되었더라도 수술 중 확인하여 치료를 하는 것이 피해를 최소화하므로 수술 후 요관의 손상 여부를 확인하는 과정이 중요하다. 따라서 신청인의 자궁 내 종양이 크고 자궁 아래쪽에 위치하여 수술 중 요관의 해부학적 위치 변화로 요관 손상이 우려되는 상황이라면 피신청인 병원 의료진은 수술 전 경정맥신우 조영술 검사를 하여 요관의 위치를 파악했어야 하고, 수술 진행 직전 또는 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 요관 부위를 접근할 때 요관 카테터 삽입을 통해 요관을 확인하는 등 더욱 세심한 주의를 기울여 수술을 진행하며, 수술을 마친 후에도 요관 손상 여부를 주의 깊게 확인하는 과정이 필요했으나, 피신청인 병원 의료진은 수술 전 요관 손상의 가능성이 높은 상태로 판단하였으면서도 이와 같은 예방적 조치를 시행하지 않았고, 수술 기왕력이 없고 복강 내 유착이나 해부학적 이상이 없었던 신청인에 대한 자궁적출술 도중에 요관 절단 손상을 발생시켰으면서도 자궁적출술 시 신청인의 좌측 요관을 인지하지 못하다가 수술 후 8일째인 2010. 9. 10. 신청인이 비뇨기과 이상 증상을 호소하자 비뇨기과 협진 및 복부 CT 등의 검사를 시행하여 요관 손상을 확인하고 비뇨기과적 치료를 한 것은 피신청인 병원 의료진이 신청인을 수술 및 치료하는 과정에서 성실하게 진료한 것으로 인정하기 어렵다.

위와 같은 피신청인의 부주의한 진료로 인해 요관이 손상되었을 뿐만 아니라 요관 손상에 대한 조기 진단 및 처치를 받지 못하여 요관 협착으로 진행되어 여러 차례 수술을 받는 등 장기 치료를 받게 된 것으로 보이는바, 피신청인은 신청인이 입은 손해에 대하여 배상책임을 부담함이 상당하다.

신청인의 자궁종양 위치로 인해 요관 손상의 가능성이 일반적인 경우보다 컸던 점, 수술 전 요관 손상 가능성에 대한 설명이 이루어진 점 등을 감안하여 피신청인의 책임을 70%로 제한함이 상당하다.

재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 비뇨기과 치료비 금 2,635,060원과 입원 기간 연장에 따른 일실수익 금 986,958원[＝{(2010년 하반기 도시일용노임 70,497 원)×14일 (복식 전자궁적출술을 시행할 경우 통상 수술 후 5일에 퇴원하므로 추가 입원기간 14일 정도로 산정)}], 추가 입원으로 인한 일실수익 금 579,320원[＝(2011년 상반기 도시일용노임 72,415원×8일)] 합계 금 4,201,338원의 70%에 해당하는 금 2,940,936원으로 산정함이 상당하다.

위자료에 대해서는 이 사건의 경위, 상해정도, 입원기간, 신청인의 기왕력, 나이 등 여러 사정을 감안하여 금 7,000,000원으로 산정함이 상당하다.

이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금 9,940936원으로 산정함이 상당하다.

(2) Q: 신청인은 2010. 4. 8. 하복부 통증과 혈뇨 등의 증상으로 피신청인 의원에 내원하여 급성 전립선염 및 좌측 요관 결석 진단하에 항생제 치료와 체외충격파쇄석술을 받았으나 증상이 계속되었으며, 같은 해 7. 12. 신청외 1 병원에 내원하여 검진을 받은 결과, 신장결핵으로 진단되어 항결핵제를 복용하였으나 수술이 필요하다는 소견에 따라 같은 해 12. 15. 신청외 2 병원으로 전원하여 복강경하 신장 부분절제술을 받음.

A: 초진 시 진단적 접근 및 조치의 적절성

초진 시 환자의 증상과 진단 검사 결과에 따른 치료에는 문제가 없음.

추가 검사 및 치료가 필요한 시점

통상 2-4주 정도에 요로감염이 호전되지 않으면 다른 질환의 가능성을 의심하여 검사를 시행함. 신청인의 경우 요로감염이 1달 이상 지속되었으므로 이 시점에서는 초음파 검사, 결핵 검사 등을 통해 신장의 상태를 파악하는 것이 필요하고, 의심되는 질환이 나타난 경우 CT 등의 검사를 단계적으로 시행함.

이러한 과정을 거치지 않았다면 신장결핵을 진단하지 못한 책임이 인정됨.

2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술 판독 소견

검사 자료를 검토할 때 정확한 요로결석의 크기와 위치를 파악하기 어려움. 신장결핵 오진과 신장부분절제술 관련 여부

기간으로 보아 신장결핵의 불가피한 결과와 진단 지연이 혼합된 것으로 사료됨.

신장 수술 시 시행한 검사상 신장 상부 신배가 확장되어 있고, 신장 피질이 두꺼워져 있어 약물치료로 그 부분을 완치시키기 어렵다고 판단되며, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법임.

신장결핵의 조기 진단 시 예후

결핵약에 잘 반응하는 환자라면 예후는 좋으며 완치가 가능함.

조기에 진단하여 신속히 항결핵제를 사용하는 것이 예후와 완치에 좋은 영향을 줄 수 있음.

책임 유무

피신청인은 배뇨장애의 원인을 확인하기 위해 시행한 검사상 급성 전립선염 및 요관 결석이 명백하게 진단되어 치료를 하였으므로 진료상 과실이 없다고 주장한다. 살피건대, 내원 당시 신청인의 증상과 검사 결과를 고려할 때 최초 전립선염으로 진단하고 항생제 치료 등을 시행한 것에 문제가 있다고 보기 어려우나, 전립선염은 대개 적절한 항생제 치료로 비교적 잘 치유될 수 있는 것으로 알려져 있으므로 1달 이상 항생제 치료에도 불구하고 증상이 지속되었다면 다른 질환의 가능성을 의심하고 원인을 확인하기 위해 신장 초음파검사, CT, 결핵 검사 등을 시행했어야 하나, 피신청인은 필요한 정밀검사를 시행하지 않은 채 만성 전립선염으로 진단하고 반복적으로 항생제 치료를 시행한 점, 2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술상 요로 결석의 크기와 위치를 파악할 수 없다는 관련 전문위원의 견해에 따르면 피신청인이 요관의 결석으로 진단하고 체외충격파쇄석술을 시행한 처치 또한 부적절하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피신청인이 진료를 소홀히 하여 신장결핵을 조기에 진단하지 못한 것으로 보인다.

또한 피신청인은 의료기관의 여건상 신장결핵을 진단하기 위한 검사를 할 수 없어 진단하지 못한 경우이므로 손해배상 책임이 없다고 주장하나, 피신청인은 갖추고 있던 의료장비 등으로 신장결핵을 검사할 수 없었다면 신청인에게 검사가 가능한 병원에서 정밀검사를 받도록 권유하거나 전원시키는 등 원인 진단을 위한 노력을 했어야 할 것이므로 피신청인의 위 주장은 인정하기 어렵다.

한편, 신청인은 약물치료만으로도 신장결핵이 완치가 되었을 것이나 피신청인이 오진하여 수술까지 받게 되었다고 주장하나, 신청인이 신청외 A병원에서 2010. 8. 12. 신장결핵 (의증)하에 항결핵제 치료를 받기 시작하여 4개월가량 약물치료를 받았으나 투약만으로는 치료가 안 되고 수술이 필요하다는 의사의 소견에 따라 신청외 B병원에서 수술을 받게 되었다는 신청인의 진술, 신장절제수술 시 시행한 검사상 약물치료로 완치시키기 어렵고, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법으로 판단된다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 신청인이 조기에 신장결핵을 진단 받았더라도 수술받았을 가능성을 배제하기 어려워 보인다.

이상을 종합하면, 피신청인의 진료상 부주의로 인해 신청인이 조기에 신장결핵의 진단 및 치료를 받지 못한 것으로 인정되는바, 피신청인은 진단지연으로 신청인이 입은 손해를 배상함이 상당하다.

신장결핵을 확진하기까지 일정 기간이 소요된다는 점, 결핵이 약물요법에 잘 반응하지 않았던 것으로 보이는 점, 현재 신장의 기능에 이상이 없다는 신청인의 진술 등을 고려하여 피신청인의 책임범위를 50%로 제한함이 상당하다. 재산적 손해에 대해서 진단지연으로 인해 불필요한 치료를 받게 된 피신청인의 진료비로 한정하되, 요로감염의 경우 통상 2-4주 정도 항생제 치료 후 증상 지속시 검사가 필요하다는 관련 전문위원의 의견을 고려하여 2010. 5. 13.부터 같은 해 7. 10.까지의 피신청인 진료비와 약제비 합계 금 549,600원의 50%를 책임제한 한 금 274,800원으로 산정함이 상당하다.

위자료에 대해서는 사고의 경위, 진단 지연 기간, 신청인의 나이 등 여러 사정을 참작하여 금 2,000,000원으로 산정함이 상당하다.

이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금 2,274,800원을 지급함이 상당하다.

(3) Q: 거대 자궁근종으로 복강경하 자궁적출술을 시행하다 자궁동맥의 결찰상태가 불충분하여 심한 출혈이 발생하였고, 이에 응급개복술로 전환하여 출혈 동맥을 찾으려 했지만 심한 출혈로 시야가 확보되지 않은 상태에서 동맥을 결찰하는 과정에서 요관을 손상기킨 경우, 적절한 치료방법 및 일반적으로 예상되는 치료기간 및 장애발생 가능성은?

A: 치료방법으로 요관손상의 정도, 요누출의 여부 및 누출 정도, 요누출 부위의 감염여부 등에 따라 다양한 방법이 있다. 가장 많이 이용되는 방법은 절단된 요관을 다시 방광에 이어주는 요관방광이음술이며 요관이 완전히 결찰 또는 절단되지 않은 부분적 손상에 대해서는 요관부목을 설치해볼수 있고, 요관이 완전 절단 또는 결찰된 경우에는 절단된 요관 또는 결찰된 요관의 주위를 절단하고 요관의 절단면을 서로 이어주는 요관단단문합술을 시행하며 손상된 요관주위로 요누출이 심하고 감염이 있으면 손상된 요관의 끝을 반대편 요관에 이어주는 요관사이건너이음술을 시행할 수 있다.

치료기간은 치료방법, 손상부위 등에 따라 다르지만 요관방광이음술의 경우 수술 후 약 4주가 소요된다.

요관손상은 조기에 진단되고 신속하고 적절한 치료가 이루어지면 예후는 탁월하다. 그러나 진단이 지연되면 감염, 수신증, 농양, 요루 형성 등의 합병증 때문에 예후가 나쁠 수 있다.

(4) Q: 소아마비 환자가 수술 중 요관손상으로 인해 발생할 수 있는 합병증에는 어떤 것이 있으며, 수진자가 주장하는 걷지 못하는 증상을 요관손상에 대한 합병증으로 볼수 있는지? 요관손상과 걷지 못하는 증상과의 인과관계여부는?

A: 요관손상을 조기에 진단 치료하지 않으면 농양, 수신증, 신기능소실 등의 합병증을 초래할 수 있다. 수진자가 호소하는 걷지 못하는 증상은 요관손상의 합병증으로는 볼 수 없으며 수진자자 소아마비로 근력이 약한 상태에서 오랜 침상생활로 근력이 더욱 약화되어 발생한 것으로 생각된다.

방광기능장애

정의

- 방광은 우리 몸에서 소변을 저장 및 배출하는 기능을 가진 기관이다. 신경손상이나 외상등으로 인해 그 기능이 전체 또는 부분적으로 상실될 수 있고, 이로 인해 개인이 일상생활을 영위하는데 있어 큰 지장을 받기 때문에 장애로 보는 것이 타당하다.

평가 시기 및 검사

- 평가 시기

일반적으로 지난 12개월 이상 비뇨의학과 의사의 치료 후에도 더 이상의 증상의 호전이 없으며, 증상이 고정되었다고 판단될 때를 평가 시기로 정한다. 앞으로 증상의 변화가 예상되는 경우에는 1-2년 후에 재평가를 하는 것이 권고되며, 부득이 현시점에서 평가를 해야 하는 경우, 변화의 가능성과 정도를 판단하여 함께 기술하도록 한다.

- 진료 중 수행한 검사의 결과를 기반으로 환자의 상태를 판정한다.

- 필수 검사 (배뇨기능장애가 있고, 이에 대한 치료가 필요한 상황이라면 반드시, 아래의 검사를 포함하도록 한다.)

: 요검사, 혈액검사, 요역동학검사

- 이 외에 필요한 경우 배뇨방광요도조영술, 신장 및 방광 초음파검사 (혹은 전산화단층 촬영), 방광요도내시경, 직장수지검사 및 전립선초음파 등의 검사를 추가로 시행하여 판정의 근거로 삼는다.

노동력상실율

- 맥브라이드 노동능력상실평가표의 “비뇨기생식계의 손상과 질병”

개호 여부

- 일반적으로 개호 내용에는 몇 명분의 인력 혹은 몇 시간의 개호가 필요한지 기술하게 되며, 필요한 개호인이 개호 전문가 혹은 보통 성인남녀인지도 필요하면 기술한다.

- 방광기능장애의 경우 대부분 도뇨관 삽입 및 교체 그리고 청결간헐적도뇨의 여부에 따라 개호의 필요 유무가 달라질 수 있으며, 또한 개인의 활동능력에 따라 개호 필요유무를 기술하는 것이 필요하다.

진료비 추정서 작성

- 방광기능장애 환자의 경우 도뇨관 유치 및 청결간헐적도뇨로 인해 치료가 지속되는 경우가 많아 향후 진료비를 추정하는데 있어 도뇨관 및 청결간헐적도뇨 등의 진료비가 포함되어야 하며, 그 외 정기적인 진찰 및 검사, 감염 등 예상되는 합병증에 대한 치료 비용 또한 포함되어야 한다. 가정 간호사의 도움을 필요로 하는 경우, 방문 및 시술에 필요한 비용을 함께 포함한다.

a. 정기 검사: 환자의 상태를 평가하는데 필요하다고 판단되는 항목을 포함

① 요검사, 혈액검사 (일반혈액, 전해질, 일반화학 (크레아티닌 포함)), 신장 및 방광 초음파검사, 배뇨방광요도조영술, 요역동학검사 (요속검사, 잔뇨검사, 압력

요류검사), 방광요도내시경, 신주사검사

b. 약물 비용

c. 시술 관련 비용

① CIC

② Suprapubic catheter

③ Foley catheter

d. 의료기관 내원 및 가정간호 방문을 고려하여 작성

e. 요실금, 요누출 등에 따른 필요 아이템 고려 (기저귀 등)

f. 장해 후 관찰기간 동안 환자가 겪은 합병증 종류, 빈도 등을 고려하여 향후 치료비 추청

① 신우신염, 전립선염, 급성/만성방광염 (간헐적 요로감염의 치료 진료비용 추정)

예시

- 배뇨기능장애

1) 엉치신경배뇨중추 상부의 손상에 의한 과활동성 신경인성방광

2) 엉치신경배뇨중추 손상에 의한 무반사성 신경인성방광

신체감정서(1)

1. 원고의 부상 부위와 정도는 어떠한지 (작성예시)

부상의 부위 및 정도는 ○○ 대학교 병원과 △△ 병원 진단서, □□ 병원에서 시행한 검사 결과에 의거함.

- ○○년 ○월 ○일 교통사고 당시 제4번 흉추의 폐쇄성 골절 및 아탈구, 우 골반 중심성 골절 및 탈구, 우측 상완골 폐쇄성 과상부 골절, 횡격막 탈장, 늑골의 다발성 골절, 외상성 혈기흉, 복부 대동맥 손상 입었으며 상기 사고 이후, 제4번 흉추 이하의 척수 손상으로 인한 하반신 마비와 요실금, 배뇨 장애 발생하였음. ○○년 ○월 ○일 □□ 병원에서 시행한 배설성 방광요관 조영술에서 방광 요관 역류는 없으나 방광벽의 비후, 배뇨 후 다량의 잔뇨 (배뇨량<잔뇨량) 남는 양상 보였으며 신장 및 방광 초음파 검사에서 방광 게실 및 양측 신장의 수신증 확인되었음. ○○년 ○월 ○일 시행한 요역동학 검사 결과 방광의 유순도가 저하되었으며 방광을 채웠을 때 요의를 전혀 느끼지 못하는 상태임.

2. 원고의 치료내용 및 경과에 대하여

피감정인은 ○○년 ○월 ○일 발생한 교통사고로 ○○ 병원에서 제4-5흉추간 후궁판 절제술 및 골편제거술, 흉추 3-4-5-6번 후방 유합술 시행 받았고 ○○년 ○월 ○일 우측 상완골 개방정복과 내부 고정술 시행 후 상병에 대한 포괄적 재활 치료를 받음. ○○년 ○월 ○일 △△병원으로 전원하여 물리치료, 작업치료, 특수재활치료, 전기치료 등을 받았고 ○○년 ○월 ○일 ◇◇ 재활전문병원으로 전원하여 지속적인 재활 치료 중이며 하반신 마비와 배뇨장애 (요실금 및 배뇨감각마비)에 대하여 ○○년 ○월 ○일 신체 감정 위해 □□ 병원 내원함.

3. 원고의 현재 증상은 어떠하며 , 현재의 증상이 위 사고로 인한 것인지 여부

비뇨의학과적으로 방광 충만감이나 요의를 전혀 느끼지 못하며 자가 배뇨를 할 수 없어 일정 시간 간격으로 청결 도뇨관을 이용한 자가 도뇨 (또는 소변줄 유치)를 하고 있으며 자가 도뇨 사이에 간헐적인 요실금 증상을 호소하고 있음. 과거 의료기록에서 상기 증상이 없었던 것으로 미루어 현재의 비뇨의학과적 증상은 위 사고로 인해 발생한 것으로 추정됨.

4. 치료가 종결되었는지 여부

치료는 종결되지 않았음(향후 3개월 마다 추적 관찰을 요함.).

5. 원고에게 후유장애는 있는 지 여부와 후유장애가 있다면 맥브라이드표 장애표에 의한 노동능력상실율은 어떠한지 (%로 표시)

이 사고 이후 원고에게 발생한 신경인성 방광은 영구적인 후유증이며 방광의 유순도 저하 및 요의를 느끼지 못하는 증상으로 정상적인 자가 배뇨가 되지 않아 청결 간헐적 자가 도뇨를 기대 여명 동안 지속 해야 함.

이 후유 장애는 맥브라이드 노동능력상실평가표의 비뇨생식기계의 손상와 질환 II (방광)-A2 “감염, 방광내 결석, 배뇨시 빈번한 통증, 간헐적인 휴무를 요하는 것”에 상응한다고 볼 수 있으며 사고 이전 원고의 직업이 용접공이었으므로 노동능력 상실율은 20%에 해당함.

6. 향후 치료비에 대하여

가. 원고에게 여명 기간 동안 상태 악화 방지를 위한 향후 치료가 필요한지 여부와 필요하다면 그 치료의 내용, 치료기간 및 소요치료비 예상액은 어떠한 지 (대학병원 일반수가 기준, 월 소요액 기준) 필요하다면 그 치료의 내용과 치료시기 및 기간, 치료비 예상액 (치료비 산출 근거 명시)

비뇨의학과적 증상에 대한 치료는 종결되지 않았으며 향후 3개월 마다 추적 관찰 및 치료 필요함. 피감정인은 현재 하루 5-6회 카테타를 사용하고 있고, 2일에 한번 좌약을 투입 후 배변을 보고 있음. 또한 대소변에 대한 기저귀가 필요한 상태임.

피감정인에게 여명기간 동안 위와 같은 치료가 필요함. 원고의 현재 나이는 52세 기준으로 기대여명 34.05년임. (2012년 통계청 완전생명표자료- 해당년 통계청 생명표 참조하여 수정)

1-A> 청결 간헐적 도뇨 (CIC) 지속 시에 발생 비용 (병원을 임의로 선정하여 산정하였음)

1) 배뇨장애 치료를 위한 청결간헐적도뇨

3개월 마다 외래 방문 재진료: 15,664원 × 4회 × 34.05년 = 2,133,436원

청결간헐적도뇨 재료대 및 관리비용 (1개월 마다 교체)

1. CIC 카테터 1개/ 1개월 × 40,000원 × 12개월 = 480,000원

2. 소독약 1통/3개월 × 5,000원 × 4 = 20,000원

3. 멸균장갑 1통/1개월 × 10,000원/1통 × 12개월 = 120,000원

4. 생리식염수 1.0병/1개월 × 1,260원 × 12개월 = 15,120원

5. 카테터 삽입용 젤리 5개/1개월 × 6,000원/개 × 12개월 = 360,000원

6. 성인용 기저귀 5장/1일 × 800원/장 × 365일 = 1,460,000원

7. 물티슈 1통/1일 × 1,000원/1통 × 365일 = 365,000원

합계: 2,820,120원/년 × 34.05년 = 96,025,086원

2) 배뇨장애 치료를 위한 약물치료

항무스카린제 (1일 1개 복용)

1000원/개/일 × 365일/1년× 34.05년 = 12,428,250원

3) 요로감염의 간헐적 치료 (1년 중 30일로 가정하였을 때)

항생제 1,990원/개 × 1개/일 × 30일/년 × 34.05년 = 2,032,785원

소화제 266원/개 × 3개/일 × 30일/년 × 34.05년 = 815,157원

4) 좌약 비용

좌약 360원 × 15/개월 × 12개월 × 34.05년 = 2,206,440원

5) 기저귀 사용 비용

기저귀 1600원 (2장/일) × 365일 × 34.05년 = 19,885,200원

총예상발생비용: 1) + 2) + 3) + 4) + 5) = 135,526,354원

1-B> 치골상부 방광루 도뇨관 삽입 & 교체 시 발생비용

1) 일반외래 진료 및 치골상부 방광루 도뇨관 교체*

3개월마다 외래 방문 재진료: 15,664원 × 4회 × 34.05년 = 2,133,436원

1개월마다 가정간호 기본방문 & 교통비

(44,600 + 10,000)원 × 12회 × 34.05년 = 4,130,600원

1개월마다 도뇨관 교체: (5,320 + 5,000)원 × 12회 × 34.05년 = 4,216,752원

소독액: 5,000원 × 12개월 × 34.05년 = 2,043,000원

(병원을 임의로 선정하여 산정하였음, 작성 당시 수가 기준 참고하여 산정할 것.)

일반 외래 재진료: 15,664원

Foley catheter: 5,320원

Foley catheter holder: 5,000원

소독액: 5,000원

2) 요로감염의 간헐적 치료 (1년 중 30일로 가정하였을 때)

항생제 1,990원/개 × 1개/일 × 30일/년 × 34.05년 = 2,032,785원

소화제 266원/개 × 3개/일 × 30일/년 × 34.05년 = 815,157원

3) 좌약 비용

좌약 360원 × 15/개월 × 12개월 × 34.05년 = 2,206,440원

4) 기저귀 사용 비용

기저귀 1600원 (2장/일) × 365일 × 34.05년 = 19,885원

총 예상 발생비용: 1) + 2) + 3) + 4) = 17,598,055원

나. 신경외과 향후 치료비에 대하여 - 신경외과 신체 감정서 참고

다. 비뇨의학과 향후 치료비에 대하여

1) 합병증 예방을 위하여 신우 조영술, 방광 조영술, 근전도 검사 등 각종검사가 필요한 지 여부와 필요하다면 여명 기간 동안 년간 소요된 비용은 얼마나 되는지 여부 (입원비용포함)

신장방광 검사를 위한 초음파 (1회/년), 역류 검사를 위한 배설성 방광요관조영술 (1회/3년), 신기능 검사를 위한 핵의학 검사 (1회/3년), 방광기능 검사를 위한 요역동학 검사 (1회/3년)및 혈청검사 (일반혈청검사, 전해질검사, 크레아티닌검사, 2회/년) 및 소변검사가 필요하며 이에 따른 발생 추정 비용은 다음과 같다.

초음파 검사 비용 (1회/년)

141,000원 × 34.05년 = 4,801,050원

배설성 방광요관조영술 (VCUG) (1회/3년)

210,509원 × 34.05년 × 1회/3년= 2,389,277원

신기능 검사 (DMSA)

137,119원 × 34.05년 × 1회/3년 = 1,556,300원

요역동학검사 (UDS) (1회/3년)

298,050원 × 34.05년 × 1회/3년 = 3,382,867원

혈청검사 및 소변검사

41,990원 × 2회/년 × 34.05년 = 2,859,519원

총 검사 비용: 14,989,013원

2) 피 감정인에게 여명기간 동안 비뇨기계 감염치료가 필요한 지 여부와 필요한 경우 그 비용은 년간 얼마인지

요로 감염으로 입원 치료 시 평균 치료 비용: 1,000,000원

1,000,000원× 1.8회/년* × 34.05년 = 61,290,000원

척수 손상 환자에서 연간 고열을 동반하는 비뇨기계 감염 빈도는 1.8회로 보고되고 있다. (참고 문헌 campell’s urology 9th edition page 297)

7. 피감정인에게 개호인이 필요한 지 여부와 개호기간과 개호 비용은 어떠한 지. 특히 피감정인에게 하루 24시간 성인 2인의 상시 개호가 필요한 지 여부와 필요하다면 그 사유.

비뇨의학과적으로 피감정인에게 개호인은 필요치 않음.

8. 피감정인에게 특수 전동 휠체어 (척추 측만증 방지를 위하여), 목욕의자, 에어메트리스, 침대 등 보조구가 필요한지 여부와 필요하다면 그 소요개수, 개당 단기 및 수명은 어떠한 지 여부

비뇨의학과적으로 해당 사항 없음.

9. 피감정인은 이 사건 사고로 인한 사지마비 강직 상태로 재활치료와 현 상태 유지, 이동 등을 위하여 전동 휠체어, 전동상하지운동기 (모토메드), 전동 기립훈련기 등이 반드시 필요한 것인지 여부

비뇨의학과적으로 해당 사항 없음

10. 위의 상해가 피감정인의 평균수명에 영향이 있는 지 여부와 있다면 예상되는 여명의 단축기간 (감정일 기준으로 잔여 여명기간을 산정하여 주시기 바랍니다.)

신경인성 방광으로 인한 배뇨장애의 합병증으로 방광요관역류, 상부요로감염 등이 발생하는 경우가 아니라면 비뇨의학과적으로 피감정인의 평균여명에는 큰 영향이 없을 것으로 생각됨.

만약 신경인성 방광 합병증으로 상부요로 손상이 발생한다면 그 정도에 대한 평가 후 평균 여명과의 관련여부를 평가해야 될 것으로 생각됨. 현재 상태에서 여명 단축의 객관적인 기간을 측정할 학술적 근거는 없음.

신체감정서(2)

1. 피감정인이 ○○.○.○ 자 입은 상해에 관하여,

가. 피감정인의 병력 및 치료 경과 (예시)

○○년 ○월 ○일 교통사고로 인해 제3-4,4-5,5-6 경추간 추간판 탈출증과 제3-4 요추간 추간판 탈출증 발생하여 상하지의 위약, 저림증상, 방사통 등의 증상 발생함. 사고 이후 2개월 뒤부터 요의를 잘 느끼지 못하고 배뇨 불편감 등의 배뇨장애 동반됨.

○○년 ○월 ○일-○월 ○일: ○○ 병원 입원하여 보존적인 치료 받음.

○○년 ○월 ○일-○월 ○일: △△ 병원 전원하여 2009. 2. ○ 제6-7 경추간 인공디스크 수술 받고 보존적인 재활 치료 받음.

○○년 ○월 ○일-○월 ○일: □□ 정형외과의원에 전원하여 보존적인 치료 받음.

○○년 ○월 ○일- ◇◇ 병원 비뇨의학과에서 외래 치료 중임.

○○년 ○월 ○일 상기사고 이후 발생한 비뇨의학과 증상의 신체감정 위해 ○○ 병원 비뇨외래 내원하여 요역동학 검사 시행함.

나. 이 사건 사고 전 비뇨의학과적 기왕증의 유무 및 그 내용

(제출된 ○○년 ○○ 병원 의무기록 및 건강 보험 요양급여 내역을 참조함.)

이 사건 사고 이전인 ○○년 ○○ 병원 입원 당시 의무기록에 배뇨 장애와 관련된 증상을 호소한 기록이 없으며 제출된 건강 보험 요양 급여 내역을 확인한 결과 비뇨의학과와 관련하여 치료 받은 병력이 없는 것으로 미루어 볼 때 이 사건 사고 이전에 비뇨의학과적 기왕증은 없었던 것으로 추정 됩니다.

2. 피감정인의 현 증상

가. 자각증상의 내용, 특히 심리적 요인에 의한 증상이 내포되었다면 그 내용

비뇨의학과적으로 방광내 소변 양에 관계없이 빈번하게 요의를 느끼나 자발적으로 배뇨가 되지 않아 화장실 변기에 앉아 손으로 아랫배를 누르면서 복압을 이용하여 배뇨하고 있음. 배뇨 이후 잔뇨가 남는 양상이며 빈번하게 요실금이 동반됨.

나. 타각 증상의 내용 (이학적 검사 결과)

요역동학 검사에서 방광을 채웠음에도 배뇨근의 수축이 없는 양상을 보였으며 신경인성 방광 (neurogenic bladder) 중 배뇨근 무반사 소견을 보임. 따라서 배뇨를 위해 일정 시간 간격의 청결 간헐적 도뇨가 필요함.

다. 위 비뇨의학과적 증상이 이 사건 사고로 인하여 발생한 증상인지, 기왕증과 합하여 생긴 증상인지.

상기 비뇨의학과적 증상은 이 사건 사고 발생 이후 2개월 뒤에 발생한 것으로 미루어 볼 때 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 생각됨.

라. 치료가 종결된 여부, 피감정인은 배뇨장해에 대하여 방광 기능검사 상 방광의 수축기능 상실이라는 소견을 받았으며, 약물 및 배를 압박하는 복압으로 소변을 처리하고 있으나 항시 잔뇨감이 있고 일정 시간이 경과하면 소변이 흘러 속옷에 지리는 증상을 호소하고 있는 바, 향후 치료가 계속 필요하다면 그 치료의 내용, 치료 시간 및 기간, 소요 치료비 예상액, 투약이 필요한 경우 약품의 종류 및 그 가액, 증상의 악화 및 예방을 위한 검사의 종류 및 비용, 수술의 필요성이 있는 경우 그 비용을 기재하여 주시기 바랍니다. (귀원의 일반외래환자 적용수가)

향후 배뇨 장애에 대하여 일정 시간 간격으로 청결 간헐적 도뇨 또는 복압을 이용한 배뇨가 필요 하며 요실금에 대한 약물 치료 및 방광 기능에 대한 평가가 정기적으로 필요함. 환자의 현재 나이는 35.6세로 기대여명 43.95년이다. (2012년 통계청 생명표자료 기준 -해당년 통계청 생명표 참조하여 수정)

*본원에서의 해당 진료비는 아래와 같습니다.

외래 재진료 (비특진): 15,664원

청결간헐적도뇨 재료비용: 40,000원

요역동학검사: 298,050원, 혈청검사 및 소변검사: 41,990원

배뇨장애 치료를 위한 약물: 알파수용체차단제: 1000원/개

1) 배뇨장애 치료를 위한 청결 간헐적 도뇨 지속 시 발생비용 (1개월 마다 교체)

1. CIC 카테터 1개/ 1개월 × 40,000원 × 12개월 = 480,000원

2. 소독약 1통/3개월 × 5,000원 × 4 = 20,000원

3. 멸균장갑 1통/1개월 × 10,000원/1통 × 12개월 = 120,000원

4. 생리식염수 1.0병/1개월 × 1,260원 × 12개월 = 15,120원

5. 카테터 삽입용 젤리 5개/1개월 × 6,000원/개 × 12개월 = 360,000원

6. 성인용 기저귀 5장/1일 × 800원/장 × 365일 = 1,460,000원

7. 물티슈 1통/1일 × 1,000원/1통 × 365일 = 365,000원

총액 2,820,120원/년 × 43.95년 = 123,944,274원

2) 3개월 마다 외래 방문 재진료

15,664원 × 4회/1년 × 43.95년 = 2,753,731원

3) 6개월 간격으로 혈청검사 및 소변검사 시행

41,990원 × 2회/년 × 43.95년 = 3,690,921원

4) 3년 간격으로 요역동학검사 시행 시

298,050원 × 1회/3년 × 43.95년 = 4,366,432원

5) 배뇨장애 치료를 위한 약물치료

1000원/개/일 × 365일/1년 × 43.95년 = 16,041,750원

총 치료 예상비:

1> 복압을 이용한 배뇨를 지속할 경우: 2) + 3) + 4) + 5) = 26,852,834원

2> 청결 간헐적 도뇨를 시행할 경우: 1) + 2) + 3) + 4) + 5) = 150,797,108원

3. 후유증

가. 피감정인이 과거,장래의 모든 치료를 받은 후 후유증은 영구적인지 한시적인지 여부, 영구적인 후유증의 구체적 내용 또는 한시적인 경우 그 개선 가능한 조치의 내용, 기간과 비용.

이 사고 이후 피감정인에게 발생한 배뇨근 무반사 신경인성 방광은 영구적인 후유증이며 정상적인 자가 배뇨가 되지 않아 청결 간헐적 자가 도뇨 또는 복압을 이용한 배뇨를 일정 시간 간격으로 지속해야 함.

나. 후유증은 평균 여명에 영향을 미치는지 영향이 있다면 예상 여명기간 또는 예상여명 단축기간 및 그 근거자료

비뇨의학과적 후유증은 평균 여명에 영향을 미치지 않음.

다. 기왕증이 있었다면 이것이 위 후유증에 미치는 영향과 기여도는 몇 %인지.

비뇨의학과적 기왕증은 없음.

4. 피감정인에게 보조구, 재활용구가 필요한지. 필요하다면 그 기간, 종류, 개수 및 단가, 수명 등 비뇨의학과적으로 해당 사항 없음.

5. 피감정인은 이건 사고로 입은 비뇨의학과적 상해 및 증상의 장도에 비추어 이 치료기간에 필요하였을 것으로 에상되는 개호인의 수 및 적정기간과 향후 장래에 개호인이 필요한지 여부 및 예상되는 개호인의 수 및 적정기간.

비뇨의학과적으로 개호인은 필요하지 않음.

6. 노동능력의 상실 여부

가. 예상되는 치료를 종결한 뒤에도 피감정인에게 위 후유증으로 정신 또는 신체적 장애로 노동능력의 감퇴가 예상되는지 여부

비뇨의학과적으로 신경인성 방광에 의한 노동 능력 감퇴가 예상됨.

나. 현재 피감정인은 방광의 수축기능 상실로 인하여 복압 및 약물을 이용한 배뇨와 잔뇨감 및 요실금 증상을 호소하고 있는 바, 이와 같은 점을 감안할 때 위 신체장애는 맥브라이드 노동능력 상실평가표 (테이블 14, 15)의 어느 항목 (맥브라이드 노동능력 상실 평가표에 해당항목이 없는 경우에는 A.M.A 장해 평가법 제 5판의 항목)에 해당하는 것이며, 이에 대한 직업,연령에 따른 조정수치등을 감안하시고 복합장애는 각 전문별로 평가된 노동능력 상실률을 표시해주시기 바랍니다.

맥브라이드 노동능력상실평가표의 II-A-2 부문의 감염, 요사, 빈번한 통증을 동반한 배뇨, 간헐적인 휴무를 요하는 것에 해당함.

다. 피감정인의 위 장애는 옥내 근로자 또는 옥외 근로자로 종사하는 경우 각각 그에 대한 노동 능력상실정도는 몇 %인지

옥내 근로자: 15%, 옥외 근로자: 20%

라. 피감정인이 일반도시 또는 농촌 일용 노동자로 종사하는 경우 그에 대한 노동능력 상실 정도는 몇 %인지.

일반도시 노동자: 20%, 농촌 일용 노동자: 17%

남성기능장애

(1) 진단법: 국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002)

- 1차 진단법

호르몬 검사 (100%)

자가성기능평가 (93.3%)

Nocturnal Penile Tumescence (NPT) (80%)

혈중지질검사 (73.4%)

Audiovideo Sexual Stimulation (AVSS) (60%)

음경진동각검사 (26.7%)

음경도플러초음파검사 (20%)

음경동위원소촬영 (6.7%)

기타 (20.1%): EMG, Intracarvernous injection, Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)

- 신경인성 발기부전 의심시 추가검사

근전도 (75%): BCRL (100%), pudendal SEP (55.6%)

기타: 음경진동각검사, 요역동학검사, 신경학적검사, 음경도플러초음파검사, 프로스타글란딘 E1 (PGE1) 주사 (각 1, 11.1%)

- 혈관성 발기부전 의심시 추가검사

음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술 (100%)

Pudendal angiography (54.5%)

음경도플러초음파검사 (45.5%)

동위원소검사 (9.1%)

- 심인성 발기부전이 의심되는 경우 확진

비뇨의학과의 소견만으로 진단 (50%)

정신과 전문의에 의한 진단 추가 (50%)

어떠한 경우에도 심인성 발기부전을 인정하지 않음 (0%)

(2) 치료법: 국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002)

- 경구용 PDE5 억제제

- 혈관확장제 자가주사요법

PGE1 (Caverject)

Trimix (Standro)

- 음경보형물삽입술

Inflatable (3-piece)

Malleable

(3) 음경보형물삽입술의 재수술 필요성

- 모두에서 재수술을 인정 (100%)

- 나이에 관계없이 몇 회의 재수술 필요성을 인정 (43.7%)

재수술 인정 횟수: 평균 1.3회 (1-3 및 여러 번)

- 연령에 따라 재수술을 인정 (50%)

20대: 2.5회 (1-4)

30대: 2.4회 (1-3)

40대: 1.6회 (0-2)

50대: 1.0회 (0-2)

60대: 0.7회 (0-1)

70대: 0.6회 (0-1)

- 몇 년 주기로 재수술은 인정 (50%)

수술이 필요한 주기는 평균 9.8년

- 기타 감염 등의 술후 합병증으로 음경보형물의 제거가 필요할 수 있으므로 총 수술비의 10%를 추가로 계상 (6.3%)

(4) 치료 후 노동력 상실도 인정

완전발기가 유발되었더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해나 노동력상실을 인정 (66.7%)

완전발기가 유발되었으므로 장해나 노동력상실을 인정하지 않음 (33.3%)

(5) 발기부전에 의한 여명 단축 인정

인정하지 않는다 (86.7%)

인정한다 (13.3%)

인정하는 경우 10년 (6.6%), 5-10년 (6.6%)

(6) 감정서 기술 시 주요사항

- 부상의 부위: 비뇨의학과 부분만 감정의 대상임을 기술

- 현증상: 시행한 검사법과 양성소견 그리고 원인을 기술

- 치료법: 치료법을 모두 기술한 경우 단계적으로 시도되며 치료효과나 선호도에 따라 최종 선택될 수 있음을 기술

- 추언: 비뇨의학과 전문으로서 과학적 근거하에 본인의 임상적 지식과 경험에 의해 판정한 것으로 필요한 경우 타기관 또는 전문의에 의해 재의뢰 될 수 있음을 기술

(7) 장해판정기준

표1. 맥브라이드 기준, 미국의학협회(AMA) 기준의 비교

	맥브라이드 기준	미국의학협회 기준
제정년도	1936	1958-1970
제정자/방법	정형외과 의사 1인	미국의학협회내 특별위원회 (60명 학자), 12년간 14개 부위의 장애평가 기준 완성
장해기준	능력상실률	신체장해율
장해등급	%로 표현한 등급	등급과 등급 내 범위
등급 내 조정	불가	가능함
개호 여부	연금 없음	연금 없음

1) 전신장해율

- 맥브라이드 기준: 노동능력의 상실 정도를 반영

- 미국의학협회 기준: 일상생활에서 일반적인 활동을 수행할 능력이 얼마나 감소했는지를 의미

2) 음경장애

(1) 미국의학협회 기준

- 1등급: 성생활은 가능하나 발기, 사정, 감각에 어려움이 있는 경우

- 2등급: 성생활은 가능하며, 발기는 충분하나 사정과 감각이 없는 경우

- 3등급: 성생활이 불가능한 경우

전신장애율

- 1등급: 0-10%

- 2등급: 10-19%

- 3등급: 20%

40-65세를 기준으로 하여 40세 미만인 경우 50%의 전신장해율을 추가하고, 65세를 초과 하는 경우는 50%를 감소하여 계산함. 예를 들면 18세 남자 환자가 외상 후 3등급으로 판정된 경우 전신장해율 20%에 환자 나이 50%를 가산해서 전신장해율 30%로 판정함.

(2) 맥브라이드 분류법

- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26%의 전신장해율을 적용

- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26%의 전신장해율을 적용

(8) 장해등급 판정을 위한 검사 및 작성법 예시

1. 진단

1) 기본 검사

(1) 의학/사회적 병력

- 혈관고위험인자: 고령, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 흡연, 좌식생활습관, 비만, 우울증

- 신경계질환의 병력: 뇌혈관사고, 당뇨 등

- 기타: 골반장기 수술의 병력, 골반/척수손상의 병력, 하부요로증상 등

(2) 신체검사

- 혈압

- 체질량지수 (BMI)

(3) 성기능설문지: IIEF (International Index of Erectile Function)

(4) 검사실검사

- 공복혈당

- 공복 혈중지질검사

- 혈청 테스토스테론

(5) 수면중음경발기검사 (Nocturnal Penile Tumescence [NPT] test)

- 강직도가 40% 미만이면 성교 불가능한 발기를 의미

- 강직도가 40-70%는 불완전하지만 성교 가능한 발기를 의미

- 강직도가 70% 이상이면 성교 가능한 완전한 발기를 의미

- 판정기준: 70% 이상 강직도의 발기가 10분 이상 지속되면 정상 발기반응으로 평가

(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P287. 2010. 군자출판사; 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P93. 2010. 군자출판사)

(6) 음경진동각검사 (Biothesiometry)

(7) 음경도플러초음파검사

- 혈관확장제 초기 용량 (PGE1 10μg or trimix 0.5ml)에 환자 자신의 최대 음경발기에 도달하지 못한 경우는 반드시 재투여를 시행함 (예, PGE1 10μg or

trimix 0.5ml을 추가로 재 투여)

- 시청각 필름이나 수지자극을 함께 이용할 수도 있음

- 판정기준

•PSV (Peak systolic velocity): 25-30cm/sec 이상이면 정상, 25cm/sec 미만은 동맥부전을 의심

•EDV (End diastolic velocity): 3-5cm/sec 이하는 정상, PSV가 25cm/sec 이상이면서 EDV가 5cm/sec를 초과하는 경우는 정맥폐쇄 기전의 장애를 의심

•RI (Resistive Index) ([PSV-EDV]/PSV): 0.9 이상은 정상, 0.75 미만은 정맥폐쇄기전의 장애를 의심

(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P301. 2010. 군자출판사; CampbellWalsh Urology 10판 P741-742.)

2) 정밀검사

(1) 근전도

- Bulbo-Cavernous Reflex Latency (BCRL)

- Pudenal somatic-evoked potential (SEP)

(2) 음부동맥조영술 (Pudendal angiography)

(3) 음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술

2. 장해등급 판정

(1) 맥브라이드 기준에 근거해서 작성

- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26% 의 전신장애율을 적용

- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등 급에 따라서 10-26%의 전신장애율을 적용

(2) 장해의 원인이 되는 사고의 기여도

- 기타 성기능장애에 영향을 줄 수 있는 위험인자들 (혈관고위험인자, 신경계질환, 골반 장기수술 및 손상의 병력, 하부요로증상 등)이 있는 경우에는 사고의 기여도를 100%로 계상해서는 안되며, 위험인자의 정도에 따라서 적절하게 기여도를 산정함

(3) 치료 후 노동력 상실도 인정

- 현존하는 치료법으로 완전발기가 유발되었다 하더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해로 인한 노동력상실을 인정함

(4) 발기부전에 의한 여명 단축 인정

- 인정하지 않음

3. 장해감정서 (작성 예시)

환자명: ○○○

연령: 60세

등록번호 (○○○병원): ○○○○○○○○

1) 피감정인의 병력 및 검사결과

요추부 추간판탈출증 수술 후 발생한 성기능장애 (발기부전)를 주소로 내원하였고, 이에 대한 정밀검사를 진행함.

- 야간수면중발기검사: 비정상

- 음부신경전도검사: 비정상

- 음경진동각검사: 음경 및 귀두부 감각저하

- 음경도플러초음파검사: 정상

상기 결과를 종합해 볼 때 신경인성 발기부전에 합당한 소견임. 하지만 현재 환자 연령이 60세라는 점을 고려하면 연령적 요인도 현재의 발기부전에 기여할 수 있음. 따라서 신경인성 발기부전의 기여율을 50%로 평가함.

(참조: 발기부전에 영향을 미칠 수 있는 환자 자신의 내인적 요인, 즉 연령, 당뇨, 고혈압, 고지질혈증, 흡연, 심혈관질환, 신경학적 질환, 성선기능저하증 등을 고려해서 적절하게 기여율을 판단하여야 함. 예를 들면 고령이고 기저질환으로 당뇨까지 동반된 경우에는 기여율이 더 낮게 평가되어야 함.)

2) 치료가 종결되었는지 여부

- 치료기간: 평생

- 치료내용: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

- 소요진료비 예상액: 별첨참조

3) 후유증으로 인하여 피감정인에게 개호인이 필요한지 여부: 필요 없음

(참조: 밥먹기, 대소변가리기, 거동 등 생존에 필요한 기본적인 활동을 다른 사람이 도와 주지 않으면 할 수 없는 경우에 개호인이 필요함. 따라서 발기부전의 원인이 되는 추간 판탈출증은 개호인이 필요할 수도 있지만 그 후유증, 즉 발기부전은 개호인이 필요하지 않음.)

4) 보조구 또는 재활용구의 필요 여부와 소요 개수 및 개당 수명 단가: 해당사항 없음

5) 피감정인의 평균수명에 영향이 있는지 여부와 있다면 예상되는 수명 단축기간: 해당사항 없음

6) 노동능력 감퇴가 예상되는지 여부 및 노동력 감퇴가 예상되는 경우에 피감정인이

(가) 도시일용 노동자로 종사할 경우 예상되는 노동능력 상실정도 (%로 표기)

맥브라이드 표에 의거해서 약 15%의 노동력 상실이 예상됨.

(참조: 발기부전에 대한 15% 장해는 치료를 하기 전에 적용되는 장해율이며, 향후 치료 비를 인정받아서 치료 후 성관계가 가능한 경우에는 장해율을 다시 산정하는 것이 바람 직하다. 비록 인위적 발기이지만 성관계는 가능하게 되었으므로 치료 전 장해율 (15%)의 1/3인 5% 만을 인정하는 것이 적절하다. 참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P 261-262. 2010. 군자출판사)

7) 기타: 해당사항 없음.

날짜: ○○○○년 ○월 ○일

의사면허번호: ○○○○○

전문의번호: ○○○○

이름: ○○○

*별첨: 향후진료비 추정서 (작성 예시)

환자명: ○○○

연령: 60세

등록번호 (○○○병원): ○○○○○○O

치료방법의 선택: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

1. 향후 약물치료가 필요한 경우 그 기간 및 치료비

1) 치료기간: 평생 (기대여명까지) 치료가 필요함 (참조: 기대여명, 20.59년)

2) 치료비

(1) 나이별 성교 횟수

(참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P 252, 296-297.2010. 군자출판사)

•30-39세: 12회/월

•40-49세: 8회/월

•50-59세: 4회/월

•60-69세: 2회/월

•70-79세: 2회/월

(2) 약물치료 방법: 환자 현재 발기상태로 보아 주사요법이 필요할 것으로 판단됨

하기 주사 약물 중에서 하나를 선택할 수 있음

•카버젝트 (caverject) 20microgram, 24860원/vial

•스탠드로 (standro) 1mg, 22880/vial

(3) 약물치료비 산정

•월 1 회, 년 12회 외래 방문하는 경우로 산정

•1회 외래 진료비: 17,030원 (재진으로 산정) × 12회/년 × 20.59 (기대여명)

= 4,207,772원

•카버젝트: 9,125,608원

60대: 24860원/vial × 2회/월 × 12회/년 × 10년 = 5,966,400원

70대: 24860원/vial × 1회/월 × 12회/년 × 10.59년 = 3,159,208원

•스탠드로: 8,398,790원

60대: 22880원/vial × 2회/월 × 12회/년 × 10년 = 5,491,200원

70대: 22880원/vial × 1회/월 × 12회/년 × 10.59년 = 2,907,590원

총액 (외래진료비 + 약물치료비): 13,333,380원 (카버젝트 사용할 경우) - 12,606,562원(스탠드로 사용할 경우)으로 추정됨

2. 음경보형물삽입술이 필요한 경우 치료비: 상기 약물치료법에 반응이 없는 경우는 음경보형물삽입술이 필요할 수 있음. 하기 보형물 중에서 하나를 선택할 수 있음

•굴곡형: 328만원 (기구값) + 110만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (300만원) = 7,380,000원

•팽창형: 800만원 (기구값) + 350만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (350만원) = 15,000,000원

기구의 수명이 약 10년 정도이고, 환자의 기대여명 (20.59년)을 고려할 때 약 두 차례의 수술이 필요할 것으로 추정됨.

총액 (음경보형물삽입수술): 14,760,000원 (굴곡형의 경우) - 30,000,000원 (팽창형의 경우)으로 추정됨.