제 4장. 일반적 전신증상 치료법

Fluid, Diet & neutritional support

Fluid

수액공급의 필요량

(성인) 수분: 2,000-2,500ml (urine output 1,500ml+insensible loss 500-1,000ml-대사에 의해 생성된 300ml)

체중	1일 수분 유지량 (mL/kg)	1일 전해질 및 포도당 유지량
<10kg	100ml/kg	Na+ : 3mEq/kg/d K+ : 2mEq/kg/d Glucose: 3-5g/kg/d
11-20kg	1,000ml+50ml/kg×(BW-10kg)
20kg 이상	1,500ml+20ml/kg×(BW-20kg

① 쇼크 시: CVP 8-10mmHg 유지

② 37도를 기준으로 1도 증가시마다 100-150ml/d 추가

HF 있는 환자는 수액 많이 주거나 수혈 급속히 시행히

pul. Edema 올 수 있으므로 주의 -> I/O 잘 확인해야

수액의 종류

(1) Colloids (혈액량 대체용액): plasma, albumin, blood products

(2) Crystalloid-ECF 대체용액, 전해질 보충, 열량공급

① 저장성: 혈장보다 낮은 삼투압을 가져 물을 세포내로 이동시킴.

- 5% 포도당 D5W: 탈수증 (금기: 저장성 탈수증)

- Half saline: 수분 및 전해질 보급 (금기: 고나트륨혈증, 수분과다, 부종과 복수를 동반한 간경화)

② 등장성: 혈장과 동일한 삼투압

- 0.9% normal saline: 수분 및 Na, Cl 결핍, 혈액역동성 쇼크시 (금기: 고나트륨혈증, 수분과다, 부종과 복수를 동반한 간경화)

- 하트만액 (Lactated Ringer’s solution): 전해질 상실, 등장성 탈수, 설사, 화상 (금기: Na 농도 과다로 부종, 신부전, 중증 간장애과 순환부전에 의한 젖산대사 부전)

③ 고장성: 세포외로 물을 이동시켜 세포는 수축함.

- 5% 포도당 생리식염액: 탈수증, 수술 전후의 수분/전해질/열량 공급 (금기: 무뇨증, 두개내출혈, 척수강내 출혈)

- 10% DW: 탈수증 (특히 수분결핍), 칼로리 공급, 약물 독물 중독

(3) 수액의 구성성분

	Fluid 종류	Na+	K+	Ca2+	Cl-	HCO3-	Dextrose
Colloid	5% albumin 250ml	130-160	<2.5		130-160	0	0
	25% albumin 100ml	130-160	<2.5		130-160	0	0
Crystalloid	하트만 1,000 ml	130	4	3	109	28	0
	0.9% NaCl 1,000ml	154			154	0	0
	0.45% NaCl 1,000ml	77			77
Crystalloid	5% DW 1,000ml	0	0	0	0	0	50

Neutritional support & Diet

영양 요구량

(1) BMI 이용

BMI (kg/m2 ): 체중 (kg)/키2 (m2 )	Energy requirement (kcal/kg/d)
<15	35-40
15-19	30-35
20-29	20-25
30-	15-20

(2) Harris-Benedict equation (kcal/d)

① 남성: 66+(13.7×W kg)+(5×H cm)-(6.8×Age yrs)

② 여성: 655+(9.6×W kg)+(1.8×H cm)-(4.7×Age yrs)

TPN

5일이상 금식이 필요한 환자. 중심정맥관-1kcal/ml의 속도로 투여, 말초정맥관-0.6-0.7kcal/ml

Diet

(1) Normal Regular diet (RD, NRD): 열량 2,000kcal, 당질 310g, 단백질 90g, 지방 45g

특별한 음식의 제한이 없는 환자에게 적용

(2) Soft diet (SD, SBD): 열량 1,700kcal, 당질 245g, 단백질85g, 지방 40g

쉽게 소화되고 부드러운 음식을 필요로 하는 환자, 수술 후 LD에서 RD로 전환되기 전에 과도기적으로 사용, 가벼운 위장장애 등으로 섭취할 수 없는 환자

(3) liquid diet (LD, SFD): 열량 500kcal, 당질 110g, 단백질6g, 지방 1g

위장관에서 쉽게 소화되고 최소한의 잔식을 남기는 맑은 액체 음료, 급성 위장관 질환, 장검사, 수술 직후의 경구 식사를 처음으로 시작하는 환자, 약간의 열량과 비타민만을 공급할 뿐 모든 영양소가 부적당하므로 3일 이상 사용안함.

(4) DM diet

① 표준체중: 남자 (kg)={키(m)}²×22, 여자 (kg)={키(m)}²×21

② 권장열량 (kcal/day): 표준체중×(비활동적 25, 보통의 활동 30, 심한 활동 35)

(5) Low sodium diet: Na 2,000mg (소금 5g)이 포함된 음식

ARF & Postobstructive diuresis

ARF

1) 검사상의 정의는 Cr<3.0에서 하루 0.5이상의 상승을 보이던지 Cr>3.1에서 하루 1.0이상의 Cr 상승을 보일 때

2) daily UO (urine output): non-oliguric, oliguric (<400cc/d), anuric (<100cc/d)

3) SR & PE: 환자의 약물복용력, 이전 신장질환력, crackle, abdominal bruit, pitting edema, CVAT, purple toe, livedo reticularis, urinary Sx 확인

4) Lab.: 요검사, 기본적인 혈액검사, kidney USG, 과거 검사 수치 등 (dehydration 등의 prerenal type이나 obstruction 등의 post renal type은 가역적이므로 먼저 확인해야 함.)

5) ARF의 합병증으로 pulmonary edema, electrolyte imbalance, acidosis, uremic Sx 나타날 수 있으므로 volume status 및 electrolyte, acid-base balance에 대해 하루 1회 이상 check

6) ARF type 감별

	pre-renal	renal, post-renal
BUN/Cr	>10:1	<10:1
urine Na	<20mEq	>40mEq
urine OSM	>500mEq	<300-400mEq
Fractional excretion of sodium (%) {(UNa×PCr)/(PNa ×UCr)}×100	<1	>1

7) Prerenal ARF에서의 기본 order

(1) Check V/S q 6-8hrs (2) BR. (3) ARF diet (protein, K, Mg, P restriction) (4) Check I/O q 6-8hrs (5) Check BW daily (6) Check CVP (CVP<15 → NS 200cc loading) (7) If oliguric, fluid challenge /c NS 500-1,000cc (over 30-60min) → if no response: Lasix trial → urine output에 맞추어 input restriction (8) FENa, urine index check (9) Electrolyte, BUN/Cr 1-2회/d f/u (10) CXR f/u (11) Medication-renal dose reduction (CCr < 10ml/min), avoid nephrotoxic drug (NSAIDs, aminoglycoside, contrast) (12) Fluid keep (환자 Sx, I/O, Lab. (CXR) 확인하면서 gtt조절

① renal type과 pre-renal type의 감별 → renal type은 곧바로 NE로 T.O

② pre-renal type의 ARF 환자는 POD#1-4일 가장 많으므로 central line이 있는 경우가 많음.

▶ CVP재서 CVP<15 → NS 200cc loading하고 CVP<15, no crackle → NS 200 loading

③ Hemodialysis at ARF (no urination state) 적응증

- 체액과다에 의한 pul. Edema

- severe hyperkalemia

- hypocalcemia, hyperphsphatemia

8) CRF: kidney의 구조적 혹은 기능적 이상 또는 GFR < 60mL/mm/1.73m² 이 3개월 이상 지속시 정의

Post-obstruction diuresis

정의

양측 요관이나 신장의 obstruction이 갑작스럽게 풀리면서 심한 polyuria와 natriuresis가 보이는 상태를 말하며, 이러한 diuresis와 natriuresis는 다음과 같은 4가지 원인에 의해 2차적으로 발생한다.

(1) retained urines, sodium and water during obstruction

(2) an impaired concentrating ability of the renal tubules

(3) an impaired ability to reabsorb sodium in the renal tubules

(4) circulating hormones

치료전 필요한 Lab.

(1) vital, BWt q 12hr, I/O q 8hrs, hourly urine output

(2) serum-BUN/Cr, E’(Na/K/Cl/Mg), Osm

(3) urine-E’, U/A c m(S.G), Osm

치료

(1) 일단 obstruction site를 풀어줌 (Foley insertion시 hematuria 나오는 것은 자연스러운 것이므로 걱정하지 않아도 됨.).

(2) cognitive function이 좋으면: free access to oral fluids

(3) half saline (0.45%)으로 하고 시간 당 소변량을 check하여 2시간에 나온 소변량의 반을 IV로 2시간 동안 공급.

이때 NPO state라면 5% DW를 부가적으로 줄 수 있음. 만일 환자가 congestive heart failure나 pulmonary edema가 있을 경우에는 edema가 빠질때까지 기다렸다가 half saline으로 따라감. 이런 과정 중 6시간에서 12시간 간격으로 E’(serum & urine)를 check하여 부족량을 채워주어 hyponatremia나 hypokalemia가 발생하지 않도록 주의

Electrolyte imbalance

Hyponatremia & TUR syndrome

Hyponatremia (<135mEq/L)

: 출혈이나 체액의 소실로 혈류량 감소시 포도당 용액 사용하는 경우, 비뇨기과에서는 desmopressin 사용 후 올 수 있음.

(1) 증상: 두통, 구토, ileus, 무기력, 혼돈, seizure, 혼수

(2) 치료

① restrict total fluid intake < 1,500ml/d

② 증상 없으면 0.9% NaCl (154 mEq/L 0.15 mEq/ml)로 교정

③ <120mEq/L, 증상이 있거나 빠른 교정 필요시 3% saline을 시간당 0.25mEq/L의 속도로 교정해야 함.

단, 시간당 Na 농도증가가 0.5mEq/L가 넘지 않도록 해야함, 하루에 6-12mEq가 최대, 보통 6mEq 정도만 교정 3% saline=514mEq/L → 0.5mEq/ml Na 1 mEq/L 상승시 B.W (kg) 만큼의 3% NS 주면 되는데 농도상승 속도가 0.5mEq/L/hr 이하로 조절해야 하므로 들어가는 시간을 결정해 주면 됨.

예) 60kg의 환자에서 5mEq/L 올리려고 한다면 필요한 3% NS 양은 60×5=300mL가 됨. 0.5mEq/L/hr 이하의 속도로 올려야 하므로 10시간 이상 주어야 하므로 30mL/hr의 속도로 주면 됨 (4시간마다 Lab. check하면서). 급작스러운 교정은 central pontine myelinolysis를 일으켜 치명적 신경학적 손상

TUR syndrome

경요도 절제술(TURP, TURB 등) 시행 후 발생하는 의식저하 등 증상을 동반하는 현상이다. monopolar TUR 장비를 이용하는 경우 hypotonic irrigation solution이 노출된 혈관을 통해 직접 흡수되면서 발생한다.

(1) 증상: mental confusion, N/V, HTN, bradycardia, visual disturbance, 보통 Na이 125 이하로 떨어지기까지는 증상이 나타나지 않음.

(2) 원인:

① dilutional hyponatremia

② Glycine은 glycolic acid와 ammonium으로 metabolized 되는데 이 중 ammonium intoxication 또는 Glycine의 direct toxic effect

(3) 치료: 3% NaCl로의 부족량 아주 천천히 보충 (hyponatremia 치료 참조), Lasix 동시 사용

Hyper & hypokalemia

Hyperkalemia (K>5.5 mEq/L)

(1) 증상은 7mEq/L 이상일 때 주로 나타남. 치료의 적응증을 6 이상부터

(2) 만약 EKG가 tall T/P loss/sine wave를 보이거나, cardiac arrest 상황이면 검사 결과 기다리지 말고 바로 치료

(3) 치료

① Antagonism of membrane action

- Calcium gluconate (transient action): 1g iv over 2-3min (repeat every 5min if ECG persistent)

② ↑K entry into cells

- Glucose/insulin (30-60min, last hours): 50%DW 50cc+RI 10U iv

- Bicarbonate (metabolic acidosis 동반시에만): Bivon 1A(45mEq) iv over 5min

- Albuterol/Salbutamol nebulizer (within 30mins, last 2-4 hours-avoid active coronary disease)

: Albuterol (10-20mg /c 4ml of saline), nebulizer over 15min

③ Removal of excess K

- Furosemide (신기능 정상인 경우): Lasix 40mg iv

- Kayexalate (Hyper Ca 환자에서 주의, colonic motility 감소시 CIx): Enema (Kalimate 50g+20% DW 200cc /q 4hrs) 또는 15g (+sorbitol 10g) /q 4-8hrs PO

- HD: 위의 치료 실패시, severe hyperK, renal failure

Hypokalemia (K<3.5mEq/L)

(1) K+ <3.0이면 증상: fatigue, myalgia, muscular weakness of L/E, constipation, paralytic ileus

K+ <2.5: flaccid paralysis, hyporeflexia, tetany, respiratory paralysis, rhabdomyolysis

(2) 치료

① Oral: chronic or mild hypokalemia시-K contin 100-150mEq/day (1T=8mEq)

② IV: severe hypoK나 ECG change 시-KCl로 보충 (K level이 3.0-3.5면 KCl 1A/day, 2.5-3.0이면 2A/day)

③ 투여속도 및 원칙: 20mEq (0.5A)/hr 속도 이하, 40mEq (1A)/L 농도 이하, 200mEq (5A)/day 용량 이하로

Hypercalcemia (Ca>10.5 mg/dL)

1) 증상 (constiopation, nausea, vomiting)은 12 이상부터 나타남.

2) 치료

(1) volume expansion /c NS 250-500ml/h

(2) Lasix 20-40mg iv q 2-6hr: UO 150-250cc/hr 유지, thiazide는 금기

(3) Pamidronate 90mg+NS 500cc iv over 4hr: 효과 15일, SE-fever,

(4) PD 40mg po gd or solucortef 250-500mg q 8h iv: 작용시간 5-10일, 칼슘 낮아지면 steroid tapering

(5) Salcatonin 4 IU/kg SQ q 6-12hr: SE-tachyphylaxis

(6) HD: ARF, CRF, CHF시

Bowel problem-ileus, constipation, diarrhea

intestinal obstruction vs paralytic ileus

원인

(1) Mechanical obstruction

① small intestine: adhesion (m/c), hernia, volvulus, crohn disease, intestinal Tb, radiation enteritis, neoplasm

② large intestine: carcinoma (m/c, Lt>Rt), diverticulitis, volvulus, hernia

(2) Paralytic ileus: Peritonitis, post-op, retroperitoneal hematoma, lower lobe pneumonia, rib Fx, MI, hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, morphine, intestinal ischemia, appendicitis

임상양상

(1) Mechanical obstruction: Cramping abdominal pain, vomiting (not colon obstruction), gas passage (-), fluid & Elctro loss (small bowel 때 더 심함.)

(2) Paralytic ileus: Pain 보다는 distension으로 인한 discomfort

치료

fluid and electrolyte balance, L-tube insertion, simple abdomen f/u, therapeutic NPO, 48시간 이상 호전 없을 때는 op 고려

constipation

비약물적 요법 (수분섭취, 식이섬유 섭취) 등으로 4-6주간 치료후에도 변비증상 호소시 약물치료 시작

first-line agent

(1) 팽창성 하제: 식이성 섬유를 충분히 섭취하지 못하는 경우

second-line agent

(1) 삼투성 하제: Lactulose, Lactitol, Sorbitol

(2) 염류성 하제: Magnesium (신기능 부전 환자와 소아에서는 주의), sulfate ion, phosphate ion

third-line agent

(1) 자극성 하제: Bisacodyl 등, 수주 내지 수개월간 단기간만 사용

관장약과 좌약

(1) 팽창에 의한 작용: 생리식염수-효과적이고 직장점막 손상 없음.

(2) 팽창과 자극에 의한 작용: Hypertonic sodium phosphate 관장이 효과적이고 널리 쓰이며 부작용도 거의 없음.

(3세 이하의 소아에는 권장되지 않음.)

(3) 자극성 좌약 또는 관장: Glycerin, Bisacodyl-대장점막

손상 일으킬 수 있음.

Diarrhea

Acute diarrhea의 원인

90% 감염성, 10% 약제나 독소

치료

휴식, 수액공급 (정맥주사-심한 탈수 환자, 경구 전해질 용액- cholera & enterotoxin-producing bacteria), 항콜린성 약제 및 마약성 약제, 항생제는 일반적으로 권장되지 않음 (항생제 고려 대상: 면역저하환자, 악성종양, 심장질환이나 혈관질환, 정형외과적 인공보철물을 가진 환자, 용혈성 빈혈, 연령이 매우 많은 환자).

Hematuria & proteinuria

4-5-1. Hematuria

1) 혈뇨의 감별

(1) urologic evaluation

KUB → CT (post CT KUB) or IVP (renal sono)+urine cytology 3회 → cystoscopy 또는 RGP → angiography

(2) nephrologic evaluation

C3, C4, ASLO, ANCA, FANA, RF (Rhematic Factor), viral marker

24hr urine collection (protein의 g/day, E’(Na-K-ClCa-uric acid), CCr)

Renal Bx.

4-5-2. Proteinuria

1) 원인: transient proteinuria (2ndary to fever or heavy exercise), orthostatic proteinuria, CHF/renovascular HTN, glomerular disorder (DM), tubulointerstitial disease

2) 검사: urine dipstick+proteinuria → quantify 24hr excretion, or spot morning protein/Cr ratio (mg/g)

(1) 30-300mg/d or 30-350mg/g (microalbuminuria): Early HTN, DM GN

(2) 300-3,500mg/d or 300-3,500mg/g: HTN, DM, GN, intermittent proteinuria, postural proteinuria, CHF, fever, exercise

(3) >3,500mg/d or 3,500mg/g: Nephrotic syndrome (diabetes, amyloidosis, minimal change disease, FSGS, MG, MPGN)