요실금의 진단 과정과 검사들
국제 요실금학회(International Continence Society, ICS)의 정의에 따르면 요실금은 ‘본인의 의지와는 관계없이 소변이 누출되어 개인 위생과 사회적인 문제를 발생 시키는 것’이라고 할 수 있다. ICS에서는 배뇨와 관련된 여러 증상과 진단에 관련한 용어들에 대한 정의를 2002년도 표준화하여 발표하였고 현재 전세계적으로 사용하고 있다. 요실금 형태에 따른 각각의 정의는 다음과 같다.
- 복압성 요실금(stress urinary incontinence, SUI) - 신체 운동이나 기침, 재채기를 할 때 복압이 상승하며 발생하는 요실금
- 절박성 요실금(urge urinary incontinence, UUI) – 소변이 마려운 느낌이 갑자기 생긴 후 발생하는 요실금
- 복합성 요실금(mixed urinary incontinence, MUI) – 복압성 요실금과 절박성 요실금이 혼재되어 나타나는 요실금
중년 여성에서 요실금을 유발하는 주 기전은 요도 괄약근 약화나 배뇨근의 불수의적 수축이므로 복압성, 절박성 그리고 복합성 요실금이 가장 많다고 할 수 있다.
의사는 환자가 호소하는 여러 가지 증상을 통해 3가지 형태 중 가장 의심되는 요실금 형태를 구분하려는 노력을 해야 한다. 이를 위해서는 자세한 병력청취가 무엇보다도 중요하다.
여성요실금의 유병률은 연령이 증가할수록 증가한다는 것은 잘 알려져 있다. 이처럼 요실금 발생에 영향을 미치는 것으로 생각되는 위험 인자들로는 비만, 고령, 폐경, 임신 및 출산, 골반장기탈출증, 골반수술/방사선치료 병력, 요로감염 및 만성기침 등이 있다. 여성호르몬은 요도 상피세포와 주변의 조직들을 튼튼하게 하여 요도 폐쇄압을 증가시켜 요자제 기전을 유지하는데 중요한 역할을 담당하고 있다. 폐경기 여성들의 경우 여성호르몬이 감소되어 발생하는 성욕 감소, 질 건조증, 성교통 등은 이런 이유로 요실금 발생과 관련성이 있다. 방광의 기능을 조절하는 신경계의 이상을 초래하는 뇌혈관 질환이나 중추신경계 질환은 배뇨근의 불수의적 수축을 유발하여 방광내압을 증가시킴으로써 요실금을 유발할 수 있다. 또한 방광을 자극하는 음식이나 음료 등도 피해야 할위험 요소들이다.
복압성 요실금은 자세한 신체검사로 구별이 가능하다. 신체검사는 크게 신경검사와 골반검사로 나누어 시행한다. 신경검사는 보통 회음부의 감각을 평가하고 항문 괄약 근의 긴장도에 대한 평가로 이루어지며 이를 통해 신경학적 이상 유무를 감별하게 된다. 골반검사에서 복압성 요실금은 일반적으로 쇄석위 상태에서 환자의 방광을 약 300mL 정도 생리식염수로 충만시키고 기침을 시키거나 복압 증가를 유도하여 소변의 누출을 유발하는 검사를 통해 확인할 수 있다. 동시에 환자가 배에 힘을 주는 동안 방광의 하강 정도나 동반된 골반장기들의 질 밖으로의 탈출 여부도 확인한다.
배뇨일지(72시간 배뇨양상 기능검사)를 3일 동안 작성하여 기능성 방광용적, 요실금의 발생 빈도와 정도, 요절박의 정도와 유무를 파악한다. 이 검사는 과도한 수분 섭취에 따른 2차성 빈뇨나 다뇨 그리고 야간뇨의 판단에도 유용하다. 또한 생활습관 문제를 가지고 있는 환자에서 과도한 수분섭취를 줄이고 방광 자극성이 있는 카페인의 소비를 줄이는 것과 같은 환자 교육에 있어서도 72시간 배뇨양상 기능검사는 유용한 도구이다.
요검사나 혈액검사는 요실금 발생과 관련된 방광염이나 신장 기능의 이상 유무 그리고 당뇨 등과 같이 요실금 발생과 밀접한 관련 질환을 확인하기 위해 시행한다. 요검사 등에서 혈뇨 등이 관찰되는 경우에는 추가적인 검사를 시행하고, 방광내시경 등과 같은 추가적인 검사의 준비가 되어 있지 않은 경우 가능한 병원으로 바로 진료를 의뢰해야 한다. 잔뇨량 측정 검사의 경우 보통 작은 도뇨관을 통해 직접 양을 측정하거나, 초음파를 이용하여 간편하게 측정할 수 있다. 배뇨 후 잔뇨량이 방광 전체 용적의 30% (일반적으로 100~150 mL) 이상인 경우 보통 비정상적인 것으로 판단하며 이런 환자에서는 요실금과 동반되었을 가능성이 있는 배뇨기능장애에 대해 추가적으로 자세한 병력 청취를 해야 한다.
요실금 환자에게 요역동학 검사를 하는 목적은 요실금의 정확한 원인을 파악하고, 배뇨근 기능을 평가하여 수술 후 배뇨장애 가능성에 대해 예측하는 것이다. 또한 배뇨근 괄약근 협조장애나 낮은 방광 유순도, 방광출구폐색이나 방광 요관 역류 같은 상부요로 이상을 초래할 수 있는 요인을 확인하는 것이다. 특히 발살바시 요누출압과 요도내압 측정에서 확인되는 최대요도폐쇄압 등이 낮을수록 요실금의 정도가 심하다고 할 수 있으며 발살바시 요누출압이 60 cmH2O 이하이거나 최대요도폐쇄압이 25 cmH2O 이하인 경우 내요도 괄약근 기능부전을 진단할 수 있다.
최근 해외에서 시행된 두 가지 대규모 연구에서 수술 전 요역동학검사의 시행은 수술 성공과 관련성이 없는 것으로 보고되었다. 하지만 이런 연구에서도 수술 전 요역동학검사 시행이 수술 성적에 영향을 주지는 않았지만 요역동학검사를 시행한 경우 요실금 형태 진단의 변화 및 치료 결정에 영향을 주게 되어 술 식의 변경이나 중부요도 수술에서 사용하는 테이프의 장력 결정에 영향을 미친 부분은 확인할 수 있기 때문에 복압성 요실금에서 수술 전 요역동학검사가 무조건 필요 없다는 주장은 잘못된 주장이다.