전립선 절제술 후 발생된 요실금에 대한 수술적 치료

경요도 전립선절제술(TURP) 시행 후 약 1%정도에서 요실금이 발생한다고 알려져 있다. 반면에 근치적 전립선절제술의 경우에는 발생률이 5~48%로 훨씬 높게 보고된 다. 이런 경우의 흔한 기저 병태생리는 괄약근 약화와 관련된 요실금 및 배뇨근 과활동성이 있고 이 두 가지가 같이 있을 수도 있다. 배뇨근 과활동성의 경우에는 전원 의뢰를 하기 전에 대부분 확인할 수 있는 경우가 많아서 항콜린제나 베타3 작용제 등을 사용하여 치료를 하는 경우도 많다. 하지만 이런 경우 골반근육강화운동은 대부분 큰 치료 효과를 보이지 않는다. 이처럼 전립선절제술 후 괄약근 약화와 관련되어 발생된 요실금에서의 수술적 치료들에 대해 정리하면 다음과 같다.

자세한 병력청취, 신체검사와 함께 기본 검사의 과정은 요실금으로 내원한 환자에서 이루어지는 과정과 동일하다. 하지만, 증상의 중증도, 요실금이 발생되는 중간에 정상적으로 배뇨를 할 수 있는지, 관련된 다른 저장기 및 배뇨기 증상들이 있는 지에 중점을 두어야 한다.

전립선 수술 후 발생된 요실금에 대한 수술적 치료들로는 Periurethral bulking agent, 남성 슬링(고정형, 조정형) 수술, 인공요도괄약근 수술이 있다. Periurethral bulking agent의 경우에는 효과가 제한적이고 일시적이라는 단점이 있지만 전립선절제술 후 경증의 괄약근 약화 요실금에 적용해 볼 수 있다. 남성슬링수술의 경우 경증에서 중등도의 요실금에서 고려할 수 있는 최소침습적 치료법으로 조정형(Adjustable) 남성슬링수술(Reemex, Argus)은 수술 후 슬링의 긴장도를 조절 가능한 장점이 있다.현재 가장 좋은 치료법은 인공요도괄약근이다. 장기간의 치료 성적도 보고가 된 상태로, AMS 800TM (American Medical Systems, Minnetonka, USA)이 가장 많이 사용되고 있다. 크게 3가지 파트로 구성되어 있는데 구부 요도 주위에 유치하게 되는 커프, 음낭의 피하 dartos pouch에 설치하는 펌프, 그리고 서혜부의 복강 외에 설치하는 reservoir balloon으로 구성되어 있다. 인공요도괄약근은 reservoir의 액체가 커프에 채워지게 되면 요도를 폐쇄할 수 있는 압력이 만들어지는 원리이다. 펌프를 짜주면 액체가 커프에서 다시 reservoir로 이동하게 되고 커프가 열리면서 배뇨가 가능해진다.

인공요도괄약근 수술 전에 요배양검사에서 이상이 없는 것은 필수적으로 확인해야한다. 또한 방광경부 및 요도 협착 유무는 수술 전 내시경 검사나 요도조영술을 통해 확인해야 하고, 이런 협착이 있는 경우에는 수술 전에 협착에 대해 요도확장술, 요도절개술 또는 요도성형술을 통해 미리 해결해야 한다. 높은 방광압력이 동반된 배뇨근 과활동성이나 방광용적이 작은 경우가 의심되는 경우에는 비디오 요역동학검사를 실시한다. 인공요도괄약근 설치 후에도 저장기 관련 배뇨증상들이 새롭게 발생되거나 지속 또는 나빠질 수 있는 점에 대해서는 수술 전 상담을 통해 충분히 설명해야 한다. 배뇨근압력이 30~40 cm H2Ｏ 이상의 불안정한 방광 수축이 있는 경우에는 커프의 폐쇄압력을 넘어서 소변이 새는 현상이 발생될 수 있으므로 항콜린제 복용을 통해 수술 전에 배뇨근 과활동성을 조절해야 한다.

인공요도괄약근 수술 시에는 비활성화 상태(커프가 열린 상태)로 만드는데 보통 수술 후 6주 정도가 지나야 활성화(커프가 닫힌 상태, 액체로 채워진 상태) 시키므로 이 기간 동안에는 수술 전에 사용하던 요실금 관련 처치는 유지한다. 보통 6주 정도가 지나야 통증이나 음낭 부종 등이 감소하여 환자가 펌프를 편안하게 조작할 수 있다. 외래에서 환자에게 커프를 열기 위해서 펌프를 작동시키는 방법(비활성화 버튼을 피해서 펌프의 하부만을 짜는 것)을 교육시키고 환자가 자연배뇨 및 기구 작동을 만족스럽게 시행하는 것을 보고 귀가시킨다.

대부분의 환자들은 인공요도괄약근 수술에 만족하는데 10년 간 요실금 치료 효과(요실금이 전혀발생되지 않거나 하루에 1개 정도의 패드 사용)는 약 85% 이상으로 조 사되었고 기계적 고장은 약 30% 정도로 나타났다.

인공요도괄약근 수술과 관련된 합병증들로는 감염, 미란, 장치오작동이 있다. 감염은 일반적으로 수술 후 7~10일에 발생되는 조기 합병증으로 발적, 부종, 압통, 통증이 장치 주변에 발생된다. 대부분 항생제 치료만으로는 치료가 되지 않기 때문에 가능한 빨리 장치를 제거해야 되는 경우가 많다. 감염 치료 후 요도손상이 심하게 발생되지 않은 경우에는 3~6개월 후 장치의 재삽입이 가능하다.

미란은 주로 감염과 관련되어 발생되며 배뇨통, 요실금 악화, 가끔 요폐가 발생되는 증상이 있을 수 있다. 미란의 경우에도 역시 가능한 빨리 장치를 제거해줘야 하고 감염과 같이 요도손상이 심하게 발생되지 않은 경우에는 3~6개월 후 재삽입을 고려할 수 있다.

장치오작동은 요실금 증상이 재발되는 경우 의심할 수 있고 커프 주름에 압박으로 인한 구멍 발생이 가장 흔한 이유로 액체가 새면서 압력이 줄어서 발생된다. X-ray나 초음파를 통해서 압력을 조절하는 풍선이 비어 있는 것으로 확인이 가능하고 감염이나 미란이 없는 경우라면 이전 장치의 제거와 함께 교환이 가능하다.

미란이 동반되거나 그렇지 않은 기계 감염이 가장 심각한 합병증이다. 감염이 확인된다면 요도에 추가적인 손상을 주는 것을 막기 위해서 가능한 빨리 장치를 제거해주는 것이 필요하기 때문에, 이런 경우가 의심된다면 수술을 시행한 병원으로 바로 전원을 의뢰해야 한다.