전립선비대증에 대한 수술상의 주의의무위반
의사가 환자에 대하여 부담하는 진료채무는 환자의 치유라는 결과를 반드시 달성해야 하는 결과채무가 아니라, 치유를 위하여 선량한 관리자의 주의를 다하여 현재의 의학수준에 비추어 필요하고도 적절한 진료를 할 채무 즉 수단채무이므로, 진료의 결과가 만족스럽지 못하다고 하여 바로 진료채무의 불이행으로 추정할 수는 없다. 그리고 의료행위의 결과 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하더라도 당해 의료행위 과정의 합병증으로 나타날 수 있는 것이거나 또는 그 합병증으로 인하여 2차적으로 발생할 수 있는 것이라면, 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위와 정도, 당시의 의료수준과 담당 의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생하였다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정할 수 없다.42)
배뇨장애 (voiding dysfunction)는 방광에서 소변을 배출하는 과정과 관련하여 발생하는 모든 종류의 이상형태 즉, 소변을 과도하게 보는 상태 (빈뇨, urinary frequency)부터 소변을 잘 내보내지 못하는 상태 (요정체, urinary retention)를 포괄하는 명칭이다. 수술이나 마취 종류에 관계없이, 수술 후 일시적인 요정체 현상은 많게는 1/3에서 나타날 수 있는 비교적 흔한 부작용이다.
한편, 요정체가 수일 내에 회복되지 않고 장기간 지속되는 경우, 그 원인은 크게 구조적 폐쇄나 염증, 약물, 신경인성 원인 등으로 나눌 수 있다. 방광에는 방광벽이 팽창되었는지를 감지하는 감각 수용기가 있는데, 소변이 300㎖ 이상 고이면 이 감각 수용기가 활성화되어 골반신경과 척수를 거쳐 다리뇌43)로 신호를 보낸다. 이후 소변 배출의 촉진에 관여하는 부교감신경과 소변 배출을 억제시키는 교감신경, 그리고 자율적인 의지에 따라 근육 수축을 조절하는 대뇌가 서로 복합적으로 신호를 교환하며 소변 배출여부를 결정하게 된다. 신경손상으로 인한 요정체 현상은 이 신호가 전달되는 여러 신경계 통로 중 일부에 이상이 발생하여 소변 배출이 원활하게 일어나지 못하는 상태이다. 예를 들어 환자가 방광의 충만 상태를 실제보다 적게 느끼거나 아예 느끼지 못한다면 방광의 감각 수용기가 신호를 보내는 방광-골발신경-척수-다리뇌의 통로에 장애가 발생하여 중추신경계에서 소변량을 감지하지 못하는 상태라는 것을 의미하고, 여러 가지 신경학적 이상이 함께 발견되는 경우 국소적인 말초신경 손상뿐만 아니라 뇌경색, 다발성 경화증, 추간 판탈출증, 뇌 또는 척수 종양 등 중추신경계 질환을 반드시 의심해야 한다.
전립선비대증으로 인한 배뇨장애 치료를 위한 전립선 혈관조영술 실패44)
<사실관계>
원고는 2015. 7. 1. 전립선비대증으로 인한 배뇨장애 치료를 위해 이 사건 병원에 가서 피고 비뇨기과 의사로부터 진료를 받았다. 피고 비뇨기과 의사는 원고에게 전립선 혈관조영술을 권유하였고, 원고는 이를 승낙하였다.
원고는 2015. 7. 6. 이 사건 병원에 입원하였다.
피고 비뇨기과 의사는 2015. 7. 7. 원고에게 전립선 혈관조영술을 통해 상태를 확인한 후 전립선에 혈액을 공급하는 동맥에 색전 (塞栓, 막는 것)을 시도하였으나 동맥의 굴곡으로 인해 실패하였다.
피고 비뇨기과 의사는 2015. 7. 8. 원고에게 전신마취 하에 경요도 전립선절제술을 시행하였고, 원고는 2015. 7. 11. 이 사건 병원에서 퇴원하였다.
이에 원고는 전립선비대증을 치료하는 가장 보편적인 방법은 경요도 전립선절제술임에도 피고 비뇨기과 의사는 실패확률이 높은 전립선 혈관조영술을 선택하고 이를 성공시키지 못한 과실이 있다고 주장하여 불법행위에 기한 손해배상으로 전립선 혈관조영술 비용 및 위자료를 청구하였다.
<법원판단>
피고 비뇨기과 의사는 이미 경요도 전립선절제술을 시행 받은 적이 있고 심장 및 뇌신경 관련 손상이 있었던 원고의 상태를 고려하여 전신마취를 할 경우 심각한 부작용이 있을 수 있다는 판단 하에 마취가 필요 없고 실패하더라도 심각한 부작용이 없는 전립선 혈관조영술을 시행한 것이므로 피고 비뇨기과 의사가 위 시술을 선택한 것이 합리적 재량의 범위를 벗어났다고 볼 수 없고, 피고 비뇨기과 의사가 전립선 혈관조영술을 시행하는 과정에서 어떠한 주의의무 위반이 있었다는 사실에 관하여 원고의 아무런 주장․입증이 없는 이상 위 시술이 실패하였다는 결과만으로 피고 비뇨기과 의사의 과실을 추정할 수도 없다.
또한 원고가 피고 비뇨기과 의사로부터 전립선 혈관조영술을 시행 받음으로 인해 아무런 중대한 결과가 발생하지 않았으므로, 피고 비뇨기과 의사가 원고에게 위 시술의 실패가능성을 설명하지 않았다고 하더라도 그로 인해 손해배상책임을 부담하게 되는 것은 아니다. 따라서 원고의 피고들에 대한 청구는 이유 없으므로 모두 기각한다.
홀렙 (HoLEP, Holmium Laser Enucleation of the Prostate)수술 후 ‘역행성 사정’ 증세45)
<사실관계>
원고는 2011. 10. 25.경 피고가 비뇨기과 원장으로 근무하고 있던 홍제병원에서 피고로부터 전립성비대증을 치료하기 위하여 홀렙 (HoLEP, Holmium Laser Enucleation of the Prostate)수술 (이하 ‘이 사건 수술’이라고 한다)을 받았다. 원고는 이 사건 수술 이후 ‘역행성 사정’ 증세를 갖게 되었다.
‘홀렙수술’이란 홀뮴레이저를 이용하여 비대된 전립선 조식을 제거하여 전립선비대증을 치료하는 수술을 의미하고, ‘역행성 사정’이란 남성의 방광목 닫힘이 불완전하거나 바깥요도조임근이 과도하게 긴장되어 사정시 정액이 요도를 통하여 외부로 배출되지 못하고 거꾸로 방광으로 들어가는 증세를 의미한다. 이에 따라 원고는 이 사건 수술 당시 원고는 타병원에서의 약물치료를 통하여 전립전비대증 증상이 호전되고 있었는데 피고는 원고에게 약물치료가 아니라 합병증이 큰 이 사건 수술을 시행하여 원고에게 역행성 사정으로 인한 불임 등의 증상을 발생시켰다고 주장하고 이 사건 수술의 합병증 (역행성 사정, 불임 등)에 대해 충분한 설명을 하지 않았다는 점등으로 재산상 손해 및 정신적 손해를 배상하라고 청구하였다.
<법원판단>
이에 법원은 이 사건 수술 관련 피고의 과실 유무에 대해 원고들의 피고에 대한 청구는 이유 없다고 하여 이를 모두 기각하였다.
1) 진료방법 선택상의 과실 유무
① 전립성비대증에 대해 약물치료를 시행하였음에도 불구하고 증세가 호전되지 않는 경우 비대된 전립선을 수술적 방법으로 제거하는 적응증이 인정되는 점, ② 원고의 경우 이 사건 수술 전 타병원에서 약물치료를 받아 그 증세가 잠시 호전되긴 하였으나, 이 사건 수술 당시에는 다시 그 증세가 재발되어 방광용적이 정상치에 비해 증대되어 있었고 (정상치는 400-450ml이나 원고 박○○의 방광용적은 796.8ml였다), 배뇨시 잔뇨가 남는 증세도 지속되고 있었으며 (정상치는 잔뇨량이 0이 되어야 하나 원고의 경우 잔뇨량이 32ml였다), 약물치료 당시 22.4gm 정도였던 전립선의 크기 (정상치는 20gm 미만)가 이 사건 수술 직전에는 28gm으로 더 커져있었던 것으로 보이는 점 (또한 약물치료 기간 중에도 증세가 호전되었다가 다시 재발하는 상황이 반복되었던 것으로 보인다), ③ 수술적 처치의 방법 중 홀렙수술은 다른 수술적 방법인 경요도전립선절제술과 달리 출혈이 매우 적고 경요도전립선절제술증후군의 발생이 거의 없는 등 그 장점이 상당하고 대부분의 전립선비대증환자에게 그 수술의 적응성이 인정되는 점 등에 비추어 보면, 피고가 원고의 전립선비대증 치료방법으로 약물치료의 방법을 선택하지 아니하고 이 사건 수술을 시행한 것이 의사가 갖는 재량의 합리적 범위를 벗어난 것이라고 보기는 어렵다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
2) 이 사건 수술의 시술상 과실 유무
원고들은 이 사건 수술 후 원고에게 역행성 사정 증세가 나타난 것만으로 피고에게 이 사건 수술의 시술상 과실이 인정된다는 취지로 주장하는 듯하나, 이 법원의 ○○병원에 대한 진료기록 감정 회신결과에 의하면 홀렙수술의 경우 그 시술받은 환자의 약 31%-75%에서 역행성 사정 증세가 발생하므로 (즉 역행성 사정은 이 사건 수술의 일반적 합병증 범위에 속하는 증세이다), 이 사건 수술 후 역행성 사정 증세가 발생하였다는 사실만으로 피고에게 이 사건 수술의 시술상 과실이 인정된다고 보기는 어렵다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.
3) 설명의무위반 여부
피고는 이 사건 수술 전 원고에게 이 사건 수술로 인하여 역행성 사정이 발생할 확률이 50%에 달한다는 점 및 역행성 사정의 의미 (즉 사정시 정액이 방광으로 역류할 수 있다는 점)에 대해서 설명한 것으로 보인다.
한편, 원고들은 ‘비록 피고가 역행성 사정의 발생가능성에 대해서는 설명하였다고 하더라도 불임가능성에 대해서는 충분한 설명을 하지 않았다’는 취지로도 주장하나, 역행성 사정이라는 것은 정액이 요도 밖으로 배출되지 아니하고 방광으로 역류하는 것이므로 (즉 역행성 사정의 의미 자체에 불임가능성에 대한 설명이 포함되어 있다고 볼 수 있다), 가사 피고가 원고 박○○에게 역행성 사정의 가능성 외에 별도로 불임가능성에 대한 설명을 하지 않았다고 하더라도, 이 사건 수술에 관한 원고 박○○의 자기결정권이 침해되었다고 보기는 어렵다{한편, 역행성 사정이 불임의 원인이 될 수는 있으나, 원고 박○○이 현재 갖고 있는 불임 증세는 이 사건 수술로 인한 것이 아니라 이 사건 수술 이전에 이루어진 정관절제수술로 인한 것으로 보이고 (즉 이 사건 수술 당시 원고는 이미 불임 상태였다), 나아가 역행성 사정 자체는 발기나 성감과는 무관한 것으로서 해로운 것이 아니며, 그로 인하여 불임이 야기될 경우에는 배뇨시 배출되는 정자를 모아 질속에 넣어주는 시술방법 (artificial insemination)으로 해결할 수 있는 여지도 있는 것으로 보인다. 따라서 원고들의 이 부분 주장 역시 받아들이지 않는다.
전립선비대 증상 (역행성사정장애)에 대한 KTP 레이저 수술로 방광경부 부위와 전립선 요도부위의 절제기화술을 시행후 방광결석46)
<사실관계>
원고는 2010. 2. 9. 피고로부터 KTP 레이저를 통하여 방광경부 부위와 전립선 요도부위의 절제기화술을 받았다.
원고는, 자신의 전립선이 지극히 정상임에도 피고가 초음파검사를 조작하여 전립선 비대증으로 허위로 진단하고, KTP 레이저를 통하여 방광경부 부위와 전립선 요도부위를 절제하면서 수 많은 생식기 신경세포가 존재하는 전립선의 고의로 손상시켜 원고로 하여금 회음부를 바늘로 쿡쿡 찌르는 통증으로 잠을 못 이루게 하고, 소변이 갑자기 쏟아지는 절박뇨와 빈뇨, 야뇨 증세를 더 악화시켰으며, 성기능에 장애까지 초래하였으므로 피고는 이에 대한 손해배상으로 합계 52,280,710원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.
<법원판단>
피고가 허위진단을 통하여 원고 주장과 같은 피해를 입혔다거나 진단 및 시술에 의료상의 과실을 범하였다고 인정하기에 부족하고, 피고는 원고에게 정확한 진단과 충분한 설명을 통하여 KTP 레이저를 통하여 방광경부 부위와 전립선 요도부위를 절제수술을 성공리에 마쳤던 것으로 보인다고 하여 원고의 이 사건 청구를 모두 기각하였다.
가) 원고는 2008. 3. 26. 피고가 운영하는 병원을 방문하여 처음으로 진료를 받았는데, 당시 원고는 주증상으로 배뇨장애, 가늘고 약한 소변줄기, 잔뇨감, 빈뇨와 야간뇨 증세를 호소하였고, 14년 전 방광경부폐색 (B○○)과 요도협착으로 ○○대 비뇨기과에서 방광경부협착수술을 받은 것으로 인한 역행성사정장애 상태를 호소하였다.
나) 피고는 경직장 전립선 초음파 및 직장수지검사 등을 통하여 원고가 전립선비대 (PSA검사 결과 수치가 0.6666으로 나왔다) 상태인 것으로 진단하고, 원고의 배뇨상태와 배뇨후 잔뇨량, 나이, 전립선의 크기 등을 고려하고 내시경하 경요도 광선택 전립선 기화술 (KTP Laser 수술)의 방식과 수술 후 발생할 합병증까지 상세하게 설명한 후 2008. 4. 8.로 수술날짜를 정하였다.
다) 그런데 원고는 정해진 수술날짜에 나타자지 않다가 2010. 2. 1. 다시 피고 병원에 불쑥 나타나 잔뇨감 등 이전과 유사한 증세를 말하면서 구정 (2월 14일) 전에 수술을 해달라고 요구하여 피고가 2010. 2. 9. KTP 레이저 수술로 방광경부 부위와 전립선 요도부위의 절제기화술을 시행하였다 (당시 피고는 수술 장면을 모니터를 통하여 보고 있던 원고에게 초음파 사진보다 전립선 요도부위의 내경이 잘 유지되고 있어 조금만 수술하겠다고 설명하면서 수술을 하였고, 원고는 수술 후 소변줄을 차고 귀가하였다).
라) 원고는 2010. 2. 11. 내원하여 소변줄을 제거한 후 항생제 주사를 맞고 귀가하였는데 같은 달 16. 다시 내원하여 배뇨장애로 인한 요폐현상을 호소하여 피고는 다시 소변줄을 삽입하였으며, 같은 달 23. 방광요의 감각을 확인한 후 소변줄을 제거하였다.
마) 그 이후 원고는 2010. 3. 5.과 같은 달 31. 같은 해 4. 23., 같은 해 5. 24., 같은 해 6. 18., 같은 해 7. 20., 같은 해 9. 16., 2011. 1. 3., 같은 해 5. 24., 같은 해 8. 8.과 12.경 비교적 규칙적으로 피고 병원에 내원하였는데, 당시 원고는 통상적인 간헐적 통증과 과민성 방광 증세로 약을 처방받았을 뿐 별다른 이상 증세를 호소하지 않았다.
바) 그런데 원고는 2011. 8. 22. 내원하여 수술로 인하여 증상개선이 이루어지지 않는다고 주장하면서 화를 내기 시작했고, 이에 피고가 2011. 10. 28. 더 큰 병원에서 정확한 진료를 받을 수 있도록 원고에게 진료의뢰서를 발급해 주었으며, 원고는 그때부터 약 6개월 후인 2012. 4. 24.경 병원 비뇨기과 교수로부터 방광결석의 진단을 받았다.
사) 원고가 피고를 업무상과실치상, 허위진단서작성죄명으로 고소하였으나 ○○지방검찰청 소속 검사는 2015. 6. 30. 피고에 대하여 혐의 없음 처분을 하였다.
아) 위 고소사건에서 ○○지방검찰청에서 대한의사협회에 원고의 대한 진료기록 등에 대하여 감정촉탁을 하였는데, 대한의사협회에서는, ① 전립선비대증은 외과적인 방법으로 비대화된 조직을 제거하여 해부학적인 폐색을 해결하는 것이 이론적으로 가장 효과적인 방법이고, 약물치료에 적절한 반응을 보이지 않는 환자에게 수술을 시행할 수 있으며, 환자와 상의된 상황이면 KTP 레이저수술 또한 적절하고, ② 원고에게 발생한 방광결석은 KTP 레이저수술의 직접적 하방광협착증 수술로 인하여 직접적으로 발생한 합병증으로 볼 수 없으며, 원래 KTP 레이저수술 후 발기부전은 보고조차 찾기 힘들 정도로 그 빈도가 매우 드물지만 가능성은 있다고 회신하였다.
한편 전립선비대증 수술을 받은 사람은 원초적으로 방광에 장애가 있으므로 수술을 받는다고하여 빈뇨 증상이 곧바로 없어지는 것이 아니라 서서히 장기간 개선되거나 평생 진행될 수도 있다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
요도를 재건해주는 요도성형술전기소작기 사용후 화상사고47)
<사실관계>
원고는 2002.경 ○○병원에서 요도하열 증세를 보인다는 진단을 받고, 2011. 12. 12. 피고 병원에 위 증세의 호전을 위한 수술을 받기 위하여 내원하여 입원하였다. 원고는 다음날인 2011. 12. 13. 요도를 재건해주는 요도성형술 (이 사건 수술)을 받았고, 피고 의사는 위 수술과정에서 수술 부위의 지혈을 위해 전기소작기를 사용하였다.
원고는 이 사건 수술 이후 엉덩이 부위에 약 10×5cm의 2도가량의 화상 (이 사건 화상사고)을 입게 되었다.
<법원판단>
피고 의사는 이 사건 수술 담당의사로서 원고 박○○에 대한 수술 중 지혈을 목적으로 전기소작기를 사용하면서 전기소작기의 작동과정에서 전류가 환자의 다른 신체부위에 흐르게 되어 화상을 입지 아니하도록 주의하여야 할 의무를 위반한 과실이 있었고, 그 같은 과실로 이 사건 화상사고로 입은 손해를 배상할 책임이 있다고 하였다.
피고 병원 의료진들은, 이 사건 화상사고가 수술 전 및 수술 도중 사용되는 소독액 내지 세척액, 또는 혈액의 일부가 방포 (방수종이의 일종) 사이로 들어가 엉덩이 부분에 고이게 되면서 그 부위까지 전류가 흘러 화상이 생겼을 것이라고 진술하고 있다. 피고 병원 의료진은 위와 같은 사고를 방지하기 위하여 수술 전에 흡수가 잘되는 방포로 물이 샐 수 있다고 예상되는 공간을 막아주고 소독을 진행하며, 엉덩이 부위에는 물이 흐르지 않도록 비닐을 한 번 더 깔아주는 조치를 하는데, 피고 의사는 전기소작기로 인한 화상을 이미 겪어본 적이 있음에도 이 사건 수술을 보조하는 전공의 및 간호사들이 위와 같은 사전 방지조치를 실시하였는지에 관하여 제대로 확인하지 아니하였다는 점에서 피고 의사가 이 사건 전기소작기를 사용함에 있어 발생할 수 있는 화상을 미연에 방지하기 위하여 위와 같은 조치를 함에 있어 모든 주의의무를 다하였다면 환자에게 화상이 발생하지 아니하였을 것이라고 추정함이 상식에 부합한다고 판시하였다.
전기소작술은 이 사건 수술을 시행하는 과정에서 반드시 필요한 조치이나 고도의 위험한 행위로서 화상의 위험이 항상 존재한다는 점, 피고병원 의료진은 환자에게 화상이 발생한 즉시 적절한 처지를 하였고 상태가 호전된 점 등의 제반 사정에 비추어 피고들의 책임을 제한하여야 한다는 취지의 주장에 대해 법원은 손해배상책임의 제한을 인정하지 않았는데, 이 사건 화상은 피고 의사의 의료상 과실에 기한 것으로 보일 뿐 원고의 과실이나 체질적 소인 등 피해자 측의 어떠한 기여가 있었다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없고, 또한 원고가 앓고 있었던 질병의 특성, 이 사건 수술의 방법 및 정도 등에 비추어 볼 때 원고가 입게 된 화상이 의료진이 필요한 모든 주의 의무를 다하였어도 피할 수 없었던 것이어서 환자가 당연히 감내해야만 할 부작용이었다고 볼만한 사정도 없다고 하였다. 따라서 피고들은 각자, 원고에게 합계 30,055,060원 (= 재산상 손해 10,055,060원 + 위자료 20,000,000원) 및 원고 가족에게 위자료 각 3,000,000원 및 원고 가족에게 위자료 1,000,000원을 인정하고 나머지는 기각하였다.