요역동학검사 UDS (UroDynamicStudy)

UDS란 하부요로에대한 기능을 판단하는 역할을 하는 것이다.

UDS에 사용되는 기구들

1) 요도도관 (7-10Fr)

- 2 way: 방광내압측정 + 방광 내 매질 (media)의 주입

- 3 way: 방광내압측정 + 방광 내 매질 (media)의 주입 + 요도의 압력전달

2) 복압측정 (항문도관): 방광주위부위의 압력을 의미하며, 현재는 항문의 압력으로 측정한다. 직장의 내재성 활성에 의해 인위적 오차가 발생할 수 있다.

3) 매질 (media): 0.9% saline, 온도: 25-36℃

4) 요류검사와 요역동학 검사본체(MMS UDS-2000): Monitor

+ UDS 본체 + 요속측정기

5) electromyography (EMG)

Pre-urodynamic evaluation

1) Hx & P/Ex

① Pelvic exam (women), Prostate exam (men)

② Neurologic exam

- Perianal sensation

- Anal tone and control

- Bulbocavernosus reflex

③ Pad test

④ Voiding diary

⑤ Residual urine check (Sono)

⑥ U/A, U/C

⑦ Urinary tract evaluation (optimal)

- IVP

- Renal sono

⑧ Cystourethroscopy (optional)

UDS 적응증, 방법 및 판독

적응증

① Neurologic Sx (+) + Voiding dysfunction

② 방광출구폐색(BOO) 등으로 수술적 처치를 앞둔 환자

③ 기능적 진단을 위한 젊은 남자의 prostatism

④ 방광경상 정상소견 보이면서 flow disorder보다 bladder instability가 있는 prostatism

⑤ 소아

a. Urge incontinence, frequency, squatting maneuver or encoporesis

b. Sacral dimpling, hairy patch

c. Perineal sense 감소, rectal tone 감소

d. X-ray상 sacral agenesis or dysgenesis

e. Thick walled or bladder diverticulum

⑥ 여성

a. Past Hx of OP(pelvic, urthral, anti-incontinence)

b. 환자가 요실금 증세 호소하나 P/Ex에서 SUI가 관찰되지 않을 때

c. 신경질환 과거력, 신경학적 검사에 이상 시

d. 심한 방광자극 증상

e. 다량의 잔뇨

f. lithotomy position하의 P/Ex에서 계속 요누출시

g. Q-tip test가 음성인 환자

h. 방광충만감이 없는 환자

방법 및 판독

Uroflow

요류검사란? 방광경부, 외요도괄약근이 개방되고 방광근이 수축하여 방광내의 요가 체외로 방출되는 배출기의 상태를 객관적으로 관찰하여 환자의 배뇨증상이 배뇨장애로 인한 것인지를 판별하는 일차적인 검사방법이다.

카테터의 삽입없이 시행하므로 간단하면서 비침습적이어서 매우 유용한 검사이지만 방광출구폐색과 배뇨근부전을 감별하기 힘든 단점이 있다. 요속검사를 위해서는 환자에게 수분섭취를 권장하고 요의가 발생할 때까지 기다릴 것을 권유한다. 신뢰있는 검사를 위해서는 배뇨량이 최소 150cc는 되어야 하기 때문이다. 일반적으로 정상적인 요속검사곡선은 종모양을 띤다. 남자에서 최대요속이 10cc/s 이하가 되면 배뇨근부전이나 방광출구폐색을 의심할 수 있다.

요속검사: 정상 소견 (a), 요속 저하 소견 (b)

Cystometry

방광내압측정술이란? 방광의 압력과 용적의 관계를 측정하고 그 당시 환자의 운동 및 감각기능까지도 관찰하는 동시에 이들간의 상호 연관관계까지 알아내는 아주 복잡한 방법이다. 방광내압을 측정하는 가장 중요한 목적은 방광의 용적과 유순도를 평가하고 불수의적 방광수축의 여부를 알아보는 데에 있다.

본격적으로 요역동학검사를 시행하게 되면 요도카테터와 직장카테터를 삽입해야 하는데, 이때에는 두 카테터를 기계에 연결해 놓고 환자에게 삽입할 준비를 끝낸 다음 카테터의 끝이 환자의 방광 높이 (치골)에 오도록 한뒤에 영점을 조절한다 (카테터가 요도 및 직장에 삽입되기 전 영점조절). 이후 방광내에 들어간 카테터는 정상적으로 10 CmH2O 내외의 압력을 나타내게 된다. 직장 카테터는 미리 풍선 (balloon)을 만들어 놓고 삽입한다. 이때 직장 카테터의 위치나 환자의 높낮이를 조절하여 직장 카테터가 가리키는 압력이 방광내 카테터가 가리키는 압력과 동일하게 한다. 이로써 배뇨근압의 출발점을‘0’이 되도록 한다 (배뇨근압 = 방광내압 - 직장내압, 초기 배뇨근압=0, 초기방광내압 = 초기직장내압).

모든 준비가 끝나고 방광내압검사 (cystometry)가 시작되면 식염수가 주입되고 있는 지 확인하여야 한다. 식염수가 방광내로 주입되어 배뇨를 하게 되는 시점까지 방광내압은 대개 5~15 CmH2O로 유지된다. 방광내압검사 도중에 요실금을 동반한 또는 동반하지 않은 배뇨근 수축(uninhibited detrusor contraction)이 관찰되면 배뇨근과 활동성을 의심할 수 있다. 방광내압검사 도중에는 수시로 환자에게 요의를 물어봐야 하며 이를 반드시 기록해야 한다. 당뇨병성 말초신경질환이나 척수손상환자에서는 요의를 느끼지 못하는 경우가 드물지 않다.

방광의 유순도는 방광내압의 변화에 대한 방광용적의 변화 값 (△Volume/△Pressure)으로 그 값이 30 이하일 경우 방광 유순도가 저하되어 있다고 평가할 수 있다.

화살표는 비정상적 (불수의적) 배뇨근 수축, 즉 배뇨근과 활동성을 시사함

※ 정상방광용적 (소아의 경우 VCUG편 참조)

- 2세 미만 : Age (month) x 7cc

- 2세 이상 : (Age + 2) x 30cc

- 정상 성인 : 400-500cc

※ Detrusor Leak Point Pressure (DLPP)

- 방광내압측정시에 불수의적 배뇨근 수축이 없이 방광내압이 증가하면서 Urine가 보일 때의 방광내압을 DLPP라고 한다. DLPP의 값이 40을 초과할 경우 만성적으로 신손상을 초래할 수 있다. 골반방사선치료를 받았거나 방광결핵을 앓은 경우, 일부 신경인성방광 환자 등과 같이 방광위축 (contracted bladder) 환자에서 이 값을 평가하는 것은 의미가 있다.

※ Sphincter EMG (외요도괄약근 근전도검사)

외요도괄약근 근전도검사란? 요도괄약근 주변으로 2개의 patch 형태의 EMG 전극을 붙이고 다른 하나의 전극은 환자의 허벅지에 붙여 준비한다. 배뇨시 요도괄약근의 운동을 간접적으로 확인하는 것으로 방광내압검사를 시행하는 순간부터 요류-압력검사가 끝나는 시점까지 측정한다.

- 목적: 방광내압측정과 병용하여 방광근육활동에 따른 외요도괄약근의 협조적 반사를 검사하는데 있다.

- DESD (배뇨근 요도괄약근 협조부전)

척추 질환중 천수상부 질환이 있으면 배뇨 시 요도괄약근의 활성이 지속되어 배뇨근 요도 괄약근 협조 부전이 오게 된다.

- Pseudo DESD (가성배뇨근 요도괄약근 협조부전)

척추의 질환 없이 배뇨 시 괄약근이 쉽게 이완이 되지 않거나 수의적으로 수축 시 가성배뇨근 요도괄약근 협조부전이 초래된다. 파킨슨씨 병에서 관찰할 수 있다.

Detrusor pressure / uroflow studies (Pressure-flow study)

압력요류검사란? 방광내압측정술과 동시에 요류검사를 같이 사용하여 방광의 압력과 요의 배출량과의 관계를 보는 검사이다. 방광내압측정술 도중에 환자가 강한 요의를 느낄 때 생리식염수 주입을 중단한 뒤 요배출을 유도하여 압력/요류검사를 시행하고 최고요속, 최고요속시 배뇨압, 잔뇨량을 측정한다. 정상 남성의 배뇨압은 40-80cmH₂0 이지만, 배뇨압이 20-30cmH₂0 이라도 요속이 정상이면 방광수축력은 정상인 것으로 간주하며, 건강한 여성의 경우 배뇨압은 20-30cmH₂0이다.

압력요류검사 (pressure flow study)를 통해 배뇨근부전 및 방광출구폐색을 감별할 수 있다. 또한 근전도를 통해 배뇨근요도괄약근협동장애를 진단할 수 있다.

방광출구폐색환자에서 최대요속시점에서 배뇨근압이 100CmH₂O을 넘거나, 최대요속시 배뇨근압 - 2x최대요속 (Abrams Griffiths number) 이 40CmH₂O을 초과하면 방광출구폐색을 의심할 수 있다 (Pdetmax - 2Qmax).

배뇨근 수축력을 수식으로 표현한 것을 방광수축력지표(bladder contractility index)라고 하며 최대요속시 배뇨근압 + 5x최대요속으로 표현된다 (Pdetmax + 5Qmax). 100 이하의 값을 보일 때 배뇨근수축력이 저하되었다고 의심할 수 있다.

실제 임상진료시에는 배뇨근의 수축력과 방광출구폐색의 정도는 Schafer Nomogram에서 편리하게 확인할 수 있다.

방광의 수축력은 weak - normal - strong으로 가로방향의 사선으로 표기되어 있고 방광출구폐색정도는 0 - VI 범위로 세로방향의 사선으로 표기되어 있다. 이 환자 의 경우에는 원점으로 표시된 곳을 참고하면 정상방광수축 및 grade II 정도 경도의 폐색을 알 수 있다.

VLPP

요누출시 복압이란? 방광수축이 없는 상태에서 야기시키는 압력을 측정하는 검사로서 현재 내인성요도괄약근 부전이나 요도의 과운동성 (urethral hypermobility)의 감별에 가장 중요한 검사이다. Valsalva maneuver를 시켜 점진적으로 복압을 증가시킬 때, 요누출이 발생하는 최소방광내압을 요누출시 복압(Valsalva leak point pressure)으로 정의한다.

방법은 150-200ml의 생리식염수를 방광내로 천천히 주입하면서 안정된 방광내압을 보이면 생리식염수 주입을 중 단하고 압력변환기 (transducer)를 치골높이로 조정한다. 이어서 환자에게 서서히 배에 힘을 주게 하면서 요도로 요누출이 있는지 관찰하고, 요도로 요누출이 있을 당시의 방광내압을 2-3회 측정한 후, 가장 낮은 방광 내압수치를 해당환자의 VLPP로 한다. 방광내압이 120-130cmH₂O 이상인데도 요누출이 없는 경우, 환자에게 반복적으로 기침을 시켜 요누출이 있으면 이 시점의 방광내압을 VLPP로 하고, 위의 방법에도 불구하고 요누출이 없으면 방광내로 전체 200, 250, 300cc 정도 채우고 다시 valsalva법 또는 반복적으로 기침을 시켜 방광내압이 150cmH₂0 이상에서 요누출이 없으면 ISD가 없는 것으로 한다.

적응

Anti incontinence 수술 전에 SUI Type의 감별 및 수술방법 결정을 위해

판독

- Pves < 60cmH₂0 : 중증의 ISD

- Pves 60~90cmH₂0 : equivocal study (일정 정도의 ISD)

- Pves > 90cmH₂0 : 해부학적 요실금인 경우

Urethral pressure profile

요도압 검사란? 이는 요도 도관을 방광목 부위부터 일정한 속도로 빼면서 매질을 일정한 속도로 주입하면서 압력을 측정하는 방법으로, 요도 전장에 걸친 압력의 변화를 관찰하는 방법이다. 근위부 요도와 요도괄약근 부위가 가장 높은 수치를 보이는데, 괄약근의 이상에 따라 이 부위의 수치가 이상을 보이는 것을 관찰할 수 있다.

방법

Urodynamic catheter를 요도에서 방광으로 삽입한 후 automatic pulling device에 의해 catheter를 0.1-0.5cm/sec로 잡아당기면서 요도의 intraluminal pressure

를 측정한다.

적응

a. SUI (ISD 여부 판별): 현재 SUI 판별에 있어 UPP의 사용에 회의적이다.

b. Neurologic bladder

Normal UPP 소견

a. 여성에서 최대요도폐쇄압 (maximal urethral closing pressure; MUCP)는 internal meatus에서 가장 낮다. maximum은 internal meatus 1cm 하방, 남성에서는 Prostatic segment에서 증가되기 시작하여 막양부 요도에서 가장 높게 나타난다.

b. Functional length - Male: 6~7cm, Female: 4cm 정상요도 폐쇄압 - Male (100-120 cmH2O), Female(90-100 cmH2O)

c. UCP: Standing ＞ supine position 3

정상인에서 남자와 여자의 (Urethral pressure profile)의 차이점

☞ 남자

a. Anatomical profile length가 functional profile length보다 길다

b. Membranous urethra에서 maximal closure pressure에 도달

c. Functional profile length: 6~7cm

☞ 여자

a. Anatomical profile length가 functional profile length와 같다

b. Middle urethra에서 maximal closure pressure

c. Functional profile length: 4cm