Chemotherapy Order시 유의 사항 및 요령

Chemotherpay 시행 전 확인사항: CBC&D/C (ANC), LFT, Ccr

→ 결과에 따라 dose adjustment

Drug 및 용량을 정확하게 계산, 입력

Pre/post hydration은 cisplatin인 경우 해당 당일 3-4L 시행하나, nephrotoxicity가 적은 경우에는 1-2L/day로 조정해서 시행할 것 (pre, post hydration은 환자 상태에 따라 결정).

퇴원시 delayed emesis에 대한 처방

short term low dose steroid 및 oral antiemetics 투여

Dose modifications in pre-existing renal insufficiency

- GFR >60mL/min: 100%

- GFR 30-60mL/min

Cisplatin, MTX: 50%

Bleomycin: 75%

GFR 10-30mL/min

Cisplatin, MTX: omit

Bleomycin: 75%

- GFR<10mL/min

Bleomycin: 50%

- Zoledronic acid (Zometa)

GFR >60mL/min: 4mg (no dosage adjustment necessary)

GFR 50-60mL/min: Reduce dose to 3.5mg

GFR 40-49mL/min: Reduce dose to 3.3mg

GFR 30-39mL/min: Reduce dose to 3mg

GFR <30 mL/min: Use is not recommended. ** Carboplatin dose (AUC) by Calvert formula

AUC×[creatinine clearance+25]

(maximum dose: 800mg)

AUC= 5

-Ref) Nature reviews 2009;5:450

Dosing guideline for LFT

liver function에 따른 항암제 dosing은 다음과 같다.

1) Bilirubin<1.5, AST <60인 경우 Paclitaxel은 75% dose 사용

2) Bilirubin이 1.5-3.0, AST 60-180인 경우 Paclitaxel, Docetaxel은 75%, Doxorubicin은 50% dose 사용

3) Bilirubin이 3.1-5.0, AST >180인 경우 Docetaxel, Paclitaxel은 사용하면 안됨, Methotrexate 75% dose 사용

4) Bililirubin>5.0인 경우는 항암제제를 사용하지 못한다.

- Ref) Manual of Clinical oncology 6th edi. 2004; 75page

Pain control

1) 포괄적 통증 평가 항목

통증조사 (PQRST)

: 통증 (position), 특성 (quality), 관련요인 (relieving or aggravating factor), 통증강도 (severity), 통증의 시작 및 시간적 양상 (timing)

2) 통증 강도 평가

숫자통증등급 (Numeric rating scale): 1-10

얼굴통증등급 (pain affecting faces scale):0, 2, 4, 6, 8, 10

3) 진통제 사용의 일반 원칙

- 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및 투여 방법 선택

→ 가능하면 경구로, 규칙적으로

4) 통증 강도에 따른 진통제의 선택 (NCCN guideline 2013)

Pain intensity 1-3 → Non-opioid

Pain intensity 4-10 → Opioid

: 진통제 사용으로 인한 addiction은 드물다. 오히려 진통제를 적게 씀으로써 addiction을 유발하게 됨.

5) 마약성 진통제

(1) 종류

약품명	투여 간격	제형
Short acting
Morphine IV, p.o	PRN	IV S-morphineⓇ (5mg/mL, 10mg/1mL, 15mg/1mL) p.o S-morphineⓇ (15mg/T)
Hydromorphone	4-6h, PRN	p.o JurnistaⓇ (2mg/T)
Oxycodone	4-6h, PRN	IR codonⓇ (5mg/T)
Dihydrocodein	4-6h, PRN	Hydrocodone 7.5mgⓇ (Hydrocodone 7.5mg+AAP 500mg/T)
Long acting
Codein phosphate	4-6h	Tacopen (acetaminophen 250mg +ibuprofen 200mg+codein phosphate 10mg/T)
Oxycodone ER	12h	Oxycontin 서방정 (10, 20, 40, 80mg/T)
Oxycodine HCl+naloxone	12h	Targin (5/2.5mg, 10/5mg, 20/10mg, 40/20mg/T)
Fentanyl patch	72h	Durogesic patch (12.5, 25, 50, 75, 100ug/h) fentamax patch (12.5, 25, 50, 75, 100ug/h)
Jurnista	24h	Hydromorphone OROS (8, 16, 32mg/T)

* Demerol은 사용하지 않는다 (side effect & addiction risk).

2) 동등 진통 용량

IV morphine 10mg= oral morphine 30mg =oxycontin 20mg, targin 20mg=jurnista 8mg=durogesic patch 12.5ug/hr

3) 투여 방법 및 제제변경에 따른 투여량의 조절

(1) 동등진통용량를 사용한다.

(2) 새 약제의 초회용량은 불완전한 교차내성 (incomplete crosstolerance)을 고려하여 동등진통용량의 50-75%를 투여한다.

(3) 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우에는 새 약제의 초회용량은 동등 진통용량의 75-100%를 투여한다.

(4) 돌발성 통증 (breakthrough pain)에 대비하여 새로 결정된 약제 1일 약제의 10-15%를 필요한 경우 (prn)에 복용 할 수 있도록 처방한다.

4) 부작용

(1) respiratory depression & cardiovascular collapse

① naloxone 0.4-2mg IV (20-40ug/min) iv & repeated 3-5 min interval

subsequent doses of opioids delayed or reduced

② naloxone을 1:10으로 dilution시켜 slowly infusion: naloxone 2mg+p/s 20cc

(dose titrated to respiratory rate & level of consciousness)

③ comatose patient: naloxone 투여 전에 endotracheal tube insertion

(to prevent aspiration due to withdrawal-induced salivation & vomiting)

(2) Sedation & cognitive impairment

① psychostimulant drug

(methylphenidate or dextroamphetamine)

: 2.5-5mg once or twice daily (8am & 1pm)

② persistent confusion or delirium

: haloperidol 0.5-1mg two to three times daily

(3) GI toxicity

① constipation 예방이 필수적임.

② opioid-induce nausea & vomiting

a. central type; constant, not worsened by eating

⇒ dopamine-blocking drug such as phenothiazine

b. peripheral type: intermittent, exacerbated by eating

⇒ prokinetic drug (metoclopramide, cisapride)

(4) Myoclonus: severe시 benzodiazepine

(clonazepam 0.25-0.5mg po tid daily)

(5) urinary retention

(6) noncardiac pulmonary edema

(7) dry mouth, pruritus, dizziness, sleep disturbance, sexual dysfunction

(8) 예시

* Renal cell cancer c multiple metastasis

C/C Generalized pain (esp, flank pain) NRS 8점

Basal pain control (외래에서 사용함): durogesic 25ug/hr IV morphine PRN 5mg에 NRS 0-4로 감소 (하루 3회 사용으로 통증 조절됨)

퇴원예정 basal opioid dose와 돌발성 통증을 예방하기위한 PRN 용량의 계산

총 morphine사용량: PRN morphine 양 15mg (5mg×3회)+IV morphine 20mg (durogesic 25ug/hr와 동등량)=35mg

- 사용 iv morphine 15mg의 75%=11.25mg (=durogesic 12.5ug/hr)

- Total durogesic 25+12.5=37.5ug/hr로 전환

- PRN용량:24hr opioid 요구량의 10% 즉, 37.5ug=iv morphine 30mg 이므로 iv morphine 3mg임=IR codon 5mg

Nausea & Vomiting control

- The most common side effect

- Type

Acute: <24h

Delayed >24h

anticipatory of emesis

- Risk Factors

Young

Female

heavily pretreated patients without a history of alcohol or drug use

history of motion or morning sickness

- Highly emetogenic drugs (>90%)

Cisplatin

- moderately emetogenic drugs (30-90% risk)

Carboplatin, Mitoxantrone, and Ifosfamide

- low-risk (10-30%) agents

Docetaxel, Gemcitabine, Paclitaxel, Etoposide,

- minimal risk (<10%)

antibodies, bleomycin, and vinblastine

1) Anticipatory emesis

① chemotherapy 24시간 전에 발생: psychologic mechanism 관여

② 치료: Lorazepam 0.5-1.5mg 2-3일전부터 투여

2) 발생 시간에 따른 분류

① acute chemotherapy induced emesis

- chemoTx 1-2hr후에 발생

- 5HT3 antagonist:

Kytril (Granisetron): 3mg IV or 2mg PO, Zofran

(Ondansetron): 8mg IV or 16mg PO,

Anzemet (Dolesetron): 100mg IV or PO, Navoban

(Tropisetron): 5mg IV & 5days PO

Aloxi (Palonosetron): 0.25mg IV 1회

Dexamethasone 20mg IV

Metochlopramide

② Delayed

- chemoTx 24-72시간 이후

Emend (aprepitant)

3) Antiemetics order내기

(1) High emetogenetics (90% 이상)-(e.g Bladder cancer시 GC chemo, MVAC chemo)

Day1	Day2	Day3	Day4
Emend 125mg DB	Emend 80mg DB	Emend 80mg DB
5HT3 antagonist IV
Dexa 10mg IV/p.o	Dexa 10mg IV/p.o	Dexa 10mg IV/p.o	Dexa 10mg IV/p.o

(2) Moderate emetogenetics (30-90%) (e.g Prostate cancer 시 Mitoxantrone+PD chemo)

Day1	Day2	Day3
5HT3 antagonist IV	5HT3 antagonist p.o	5HT3 antagonist p.o
Dexa 10mg IV	Dexa 10mg IV	Dexa 10mg IV

IV 투여 및 Nutrition

1) IV 투여 속도의 조절

- bolus투여의 경우: 어떤 약제이든 최소 3분이상, 5ml/min (60gtt)이하의 속도로 투여해야 한다.

cf) continous infusion: 정확한 시간을 지키기 위해서는 infusion pump를 사용할 것, 특히 24시간 continuous infusion시에는 총 투여기간이 늘어 지지 않도록 매일 같은 시간에 교체하도록 할 것.

2) Nutrition에 대한 처치

하루에 필요한 열량은 적어도 2,000kcal (체중당 25-35kcal) 유지-단백질 60g (체중당 1-2g)

1. 식사의 50% 섭취-1,000cal (단백질 15g)

짝수날 Intralipos 500ml+newcare 2can

홀수날 freamine 500ml+newcare 3can (2-3일마다 IVH3)

2. 식사의 20-30% 섭취-1,600cal (단백질 42g)

짝수날 IVH3 1000ml+intralipose 500ml

홀수날 freamine 500ml+20%DW 1000ml+newcare 3can

3. 식사를 못함-2,000cal (단백질 60g)

짝수날 IVH3 1,000ml+Intralipose 500ml+newcare 2can

홀수날 IVH3 1,000ml+20%DW 1,000ml+newcare 2can

(cf. IVH3에는 cafsol 포함되어 있음.)

비뇨기계 암 항암제의 독성

Commonly Used Chemotherapeutic Agents in Urologic Oncology, and Their Toxicity

Agent	Activity	Common Toxicities
Cisplatin	Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer	Renal insufficiency, peripheral neuropathy, auditory toxicity, myelosuppression
Carboplatin	Bladder cancer, germ cell tumors	Myelosuppression
Bleomycin	Germ cell tumors	Fever, chills, pulmonary fibrosis
Doxorubicin	Bladder cancer, prostate cancer	Myelosuppression, mucositis, cardiomyopathy
Etoposide (VP-16)	Germ cell tumors, prostate cancer	Myelosuppression
5-Fluorouracil	Renal cell carcinoma, bladder cancer, Prostate cancer	Mucositis, diarrhea, myelosuppression
Floxuridine (FUdR)	Renal cell carcinoma	Mucositis, diarrhea
Methotrexate	Germ cell tumors, bladder cancer	Mucositis, myelosuppression, renal toxicity
Ifosfamide	Germ cell tumors	Myelosuppression, neurologic (CNS) toxicity, cystitis
Vinblastine	Renal cell carcinoma, bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer	Peripheral, autonomic neuropathy; myelosuppression
Estramustine	Prostate cancer	Nausea, thromboembolic events
Paclitaxel (Taxol)	Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer	Myelosuppression, neuropathy
Docetaxel (Taxotere)	Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer	Myelosuppression, neuropathy
Gemcitabine (Gemzar)	Bladder cancer	Myelosuppression

- Myelosuppression

Maximal neutropenia occurs 6-14days after conventional doses.