(일반)진단서

질병에 관한 진단서는 의료법 제17조와 의료법 시행규칙 제9조에 따라 1. 환자의 주소·성명 및 주민등록번호 2. 병명 3.발병 연월일 4. 향후치료에 대한 소견 5. 진단연월일 6. 의료기관의 명칭·소재지, 진찰한 의사·치과의사 또는 한의사 (부득이한 사유로 다른 의사 등이 발급하는 경우에는 발급한 의사 등을 말한다)의 성명·면허자격·면허번호 등을 기재하여야 한다.

병명

병명 또는 진단명은 의료법 시행규칙 제9조제3항에 따라 한국표준질병·사인 분류에 따라야 한다. 진단서 서식의 병명은 크게 두 가지로 나눈다. 하나는 「임상적 추정」과 「최종 진단」이다. 임상적 추정은 주로환자의 주관적 증상과 일부 객관적인 징후를 바탕으로 추정한 진단이고, 최종 진단은 객관적 징후만 있어도 진단할 수 있지만 대개는 증상과 징후뿐 아니라 검사 결과로써 객관적이고 재현 가능한 근거가 있을 때에 해당한다. 모든 증상과 징후, 검사 결과 등의 근거는 의무기록에 있어야 한다. 만약 증상이나 징후만 가지고 구체적인 진단명을 기재하고자 한다면 진단명 뒤에 “(추정)”이라고 덧붙일 수 있다.

발병 연월일

발병 연월일은 질병이든 손상이든 상병 (傷病)이 발생한 시점을 의미한다. 당해 질병이 발생한 때를 정확하게 알 수 없는 경우가 있다. 예를 들어 방광내시경으로 방광암을 진단하였으나 방광암이 언제 발병하였는지를 알 수는 없다.

발병 연월일은 생물학적인 발병일을 의미하는 것이 아니라 임상적인 발병일이다. 예를 들어 3개월 전쯤부터 혈뇨가 발생하였는데 결국 방광암으로 진단하였다면 발병일은 3개월 전이다.

향후 치료에 대한 소견

진단한 뒤 또는 진단서를 교부한 날 이후에 치료에 관한 의학적인 사실을 의미한다. 예를 들어 수술이나 입원 치료가 필요하다거나 또는 구체적으로 전립선생검 후 진단된 전립선암의 경우에 “전립선암에 대한 근치적 전립선 적출술이 필요하다” 등을 기재할 수 있다.

# 일반진단서 작성 예시

1) APN으로 입원 치료한 여성 환자

상기 50세 여자 환자는 본원에서 급성신우신염으로 진단받고 입원치료 받음.

입원기간: 2017년 7월 1일 부터 5일까지 ( 5일간)

2) 요관결석으로 진단받고 URS를 시행 받은 남자 환자

상기 30세 남자 환자는 본원에서 우측 요관결석으로 진단 받고 수술 및 입원 치료 받음.

입원기간: 2013년 7월 1일부터 3일까지 (3일간)

수술명: 요관경하 요관배석술

수술일: 2013년 7월 2일