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체외 충격파 쇄석술 동의서
등록번호: 연령/성별: 이름: 진단명: 예정 시술/검사명: 시행 예정일: 시행과: 시행자: 설명의사:
다음의 설명 내용은 의료진이 환자 본인이나 대리인(보호자)에게 환자가 시행 받을 검사/시술에 대한 정보를 제공하여 환자 본인이나 대리인(보호자)이 자주적 의사에 따라 검사/시술 여부를 결정할 수 있도록 하기 위한 것입니다. 설명 내용 중 이해가 되지 않는 부분이 있다면 설명의사에게 추가 설명을 요청할 수 있으며, 동의서 사본이 필요한 경우 의무기록사본 발급절차에 따라 교부받을 수 있습니다. 확인함 서명
환자의 기왕력 및 현재 상태 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 알레르기 □ 특이체질 □ 출혈소인 □ 흡연 □ 심장질환 □ 신장질환 □ 호흡기질환 □ 기도이상 □ 마약사고 □ 복용약물 □ 없음 □ 기타
I. 시술의 이유/목적/필요성
측복부 통증을 호소하는 환자에서 많이 발견되는 요로결석은 통증 외에 감염 및 신장 기능 저하의 원인이 될 수 있어 제거가 필요합니다. 체외 충격파 쇄석술은 이러한 요로결석을 제거하는 방법 중 하나로 체외에서 발생한 충격파를 이용하여 요로 내의 결석을 제거하는 시술입니다.
II. 시술의 방법/내용
1) 쇄석기 위의 침대에 환자가 눕습니다.
2) 쇄석기의 초점을 환자의 결석 위치에 정위치 시킨 후 쇄석을 시행합니다. 시술 시간은 40분 내외입니다.
3) 필요한 경우, 1~2 주 후에 체외 충격파 쇄석술을 반복 시행합니다.
III. 시술의 제한점
1) 결석의 구성성분과 크기, 위치에 따라서 여러 차례의 체외 충격파 쇄석술을 시행 받아야 하는 경우도 있으며 시술에 반응하지 않는 결석의 경우는 수술을 필요로 하는 경우도 있습니다.
2) 항응고제: 심혈관계 질환 등으로 아스피린, 와파린 같은 항응고제를 복용하고 있는 환자는 질환에 따라서 항응고제 복용을 일시적으로 중단한 후 시술이 가능합니다.
3) 임산부: 체외 충격파 쇄석술을 받을 수 없습니다.
4) 복부대동맥류 환자: 복부대동맥류의 상태와 결석의 위치에 따라 체외 충격파 쇄석술을 받을 수 없을 수도 있습니다.
5) 심박운동조절장치: 심박운동조절장치를 가지고 있는 환자는 순환기내과와의 협의 진료 후에 체외 충격파 쇄석술의 시행 여부를 결정해야 합니다.
6) 요로감염: 체외 충격파 쇄석술 시행 전에 하는 소변검사상 심한 요로감염이 진단되는 경우, 항생제 등의 치료를 우선적으로 시행하기 위해 체외 충격파 쇄석술이 연기될 수 있습니다.
IV. 시술을 받을 경우 발생할 수 있는 합병증 및 부작용
1) 혈뇨, 발열, 통증: 시술 후 일정기간 혈뇨가 나올 수 있으며 미열이 동반될 수 있습니다. 이 경우 물을 많이 먹고 자주 소변을 보면 됩니다. 모래알 크기 혹은 큰 결석이 흑색 혹은 황색으로 배출되고, 아주 작은 경우는 안 보일 수 있습니다.
극심한 통증이나 고열이 생기면 바로 응급실로 내원해야 하며 극히 드물게 체외 충격파 쇄석술 시행 후 혈종이나 신장, 요관손상이 있을 수 있으며 이로 인해 사망에 이르는 경우도 있으므로 이럴 경우 입원하여 일정기간 경과관찰이 필요할 수도 있습니다.
2) 요로폐색: 시술 후 결석이 제거되면서 생긴 잔석이 새로운 통증을 유발할 수 있으며 이로 인해 요로폐색이 유발될 수 있습니다.
3) 주위 장기 손상: 결석의 위치에 따라 비장, 간, 혈관 등의 주위 장기 손상 가능, 경미한 손상은 보존적 요법으로 치료가 가능하나 드물게 입원 및 중재적 시술을 시행하여야 하는 경우도 발생할 수 있음
4) 결석 배출의 실패: 결석의 크기 및 강도에 따라 파쇄 또는 배출이 안되는 경우도 있음
기타 환자 상태에 따라 예측이 어렵고 불가항력적인 합병증이 발생할 수 있습니다.
V. 시술을 받지 아니하는 경우의 예상결과/예후
결석의 자연 배출을 기대해 볼 수 있으나 결석이 자연 배출되지 않을 경우 통증이 지속될 수 있고 신장 수치의 증가 및 신장 기능의 손상, 감염 등을 유발할 수 있어 바로 치료하는 것이 좋습니다.
VI. 시술 관련 주의사항
1) 시술 후 하루에 2L 이상의 수분을 충분히 섭취합니다.
2) 시술 후 원활한 결석의 배출을 위해 줄넘기, 걷기와 같은 적당한 운동이 필요하나 무리한 운동은 출혈 등을 조장할 수 있어 삼가하는 것이 좋습니다.
3) 육안적 혈뇨가 지속되거나 극심한 통증, 고열 등의 증상이 있을 때는 즉시 내원하시기 바랍니다.
VII. 다른 시술 방법 및 제한점
1) 약물치료: 결석의 크기가 작거나 하부 요관 이하 부위에 위치해 있는 경우, 약물을 복용하면서 보존적 치료를 할 수 있습니다.
2) 요로전환술: 신장 기능을 보존하고 감염의 위험성을 줄이기 위해 요관 부목 삽입술이나 경피적 신루 형성술 같은 요로전환술을 시행할 수 있습니다. 하지만 궁극적으로는 요로폐색의 원인이 되는 결석을 해결하기 위해 다른 치료법과 병행되어야 합니다.
3) 수술: 체외 충격파 쇄석술과 비교하여 비교적 한번에 완전히 결석을 제거할 수 있다는 장점이 있으나 입원 및 마취가 필요하다는 단점이 있습니다. 결석의 위치나 크기에 따라 적용하기 힘든 경우도 있습니다.
VIII. 기타 추가설명
1. 본인은 본인(환자)의 현재 상태, 시술의 목적 및 효과, 시술의 과정 및 방법, 발생 가능한 합병증 및 부작용, 시행 가능한 다른 치료방법, 치료를 받지 않았을 경우의 예후 등에 대하여 담당의사로부터 충분한 설명을 들었습니다.
2. 본인은 본 시술로 인해 불가항력으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 인한 우발적 사고에 대하여 사전설명을 충분히 듣고 이해하였습니다.
3. 본인은 예정된 시술에 변동사항이 생길 경우 보호자에게 설명할 수 있음을 충분히 이해하였습니다.
4. 본인은 시술에 대한 설명이 이루어지는 과정에서 추가 질문을 할 수 있음을 고지 받았고 이를 행사함에 어떠한 제약도 없었습니다.
5. 따라서 시술에 협력할 것을 서약하고 ‘환자의 현재 상태(병력)’에 대해 성실히 고지하며 이에 따른 의학적 처리를 주치의 판단에 위임하여 시술을 하는데 동의합니다.
환자 이름: 대리인 이름: 환자와의 관계: 주민등록번호: 연락처: 주 소: 설명의사: 설명의사 소속:
작성시간: 년 월 일 시
설명의사 성명: 서 명
환자 (대리인)성명: 서 명
※ 환자 본인이 아닌 대리인이 서명하게 된 사유(대리인이 서명한 경우 반드시 표기해야 함) □ 환자의 신체, 정신적 장애로 인하여 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우 □ 미성년자로서 설명 내용에 대하여 이해하지 못하는 경우 □ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 나쁜 영향을 미칠 것이 명백한 경우 □환자본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임한 경우 [위임 확인: 환자 성명 (서명) ] □응급환자가 의사결정 능력이 없는 경우 □ 환자가 긴급 또는 불가피한 의료 처치를 거부할 것이 예상 □ 기타