제 7장. 비뇨기계 항암제 사용법 편집하기

=총론=

== 비뇨기계 암의 unique feature ==
- Renal insufficiency due to obstructive uropathy from local extension of the tumor or postsurgical or postradiotherapy changes

→ 적절한 dose adjustment 필요함.

(e.g. Use of cisplatin in bladder, germ cell tumor, Use of MTX in ileal conduit and neobladder)

- Local extension in the pelvis

→ local pelvic relapses have the potential to be symptomatic and painful

→ In patient with prior RT, systemic therapy may be important for palliation.

== Management of urinary obstruction by tumor ==
1) Lower tract obstruction 

- foley catheter insertion or suprapubic cystostomy

- Surgery, RT, endoscopic resection depending on stage

2) Upper tract obstruction

- Nephrostomy

- Cystoscopically placed stent
.
- Stenting via nephrostomy tube

== Supportive care measures become priority when patients are too debilitated for invasive procedure ==
● Bladder spasm

Causes: vesicular irritation by cancer, postradiation fibrosis, indwelling catheter, cystits, Anxiety

- Management
:Antibiotics (cystitis)
:Catheter change, bladder irrigation
:Medication
:Oxybutynin chloride (Ditropan): 5mg tid
:NSAIDS
:Blocks of lumbar sympathetic plexus (intractable Bladder pain)

== Chemotherapy Order시 유의 사항 및 요령 ==

=== Chemotherpay 시행 전 확인사항: CBC&D/C (ANC), LFT, Ccr ===
→ 결과에 따라 dose adjustment

=== Drug 및 용량을 정확하게 계산, 입력 ===
Pre/post hydration은 cisplatin인 경우 해당 당일 3-4L 시행하나, nephrotoxicity가 적은 경우에는 1-2L/day로 조정해서 시행할 것 (pre, post hydration은 환자 상태에 따라 결정).

=== 퇴원시 delayed emesis에 대한 처방 ===
short term low dose steroid 및 oral antiemetics 투여

=== 의료보험 여부 확인 ===

=== Dose modifications in pre-existing renal insufficiency ===
- GFR >60mL/min: 100%

- GFR 30-60mL/min
:Cisplatin, MTX: 50%
:Bleomycin: 75%
:GFR 10-30mL/min
:Cisplatin, MTX: omit
:Bleomycin: 75%
- GFR<10mL/min
:Bleomycin: 50%
- Zoledronic acid (Zometa)
:GFR >60mL/min: 4mg (no dosage adjustment necessary)
:GFR 50-60mL/min: Reduce dose to 3.5mg
:GFR 40-49mL/min: Reduce dose to 3.3mg
:GFR 30-39mL/min: Reduce dose to 3mg
:GFR <30 mL/min: Use is not recommended. ** Carboplatin dose (AUC) by Calvert formula
AUC×[creatinine clearance+25]

(maximum dose: 800mg)

AUC= 5

-Ref) Nature reviews 2009;5:450

=== Dosing guideline for LFT ===
liver function에 따른 항암제 dosing은 다음과 같다.

1) Bilirubin<1.5, AST <60인 경우 Paclitaxel은 75% dose 사용

2) Bilirubin이 1.5-3.0, AST 60-180인 경우 Paclitaxel, Docetaxel은 75%, Doxorubicin은 50% dose 사용

3) Bilirubin이 3.1-5.0, AST >180인 경우 Docetaxel, Paclitaxel은 사용하면 안됨, Methotrexate 75% dose 사용

4) Bililirubin>5.0인 경우는 항암제제를 사용하지 못한다.

- Ref) Manual of Clinical oncology 6th edi. 2004; 75page

=== Pain control ===
1) 포괄적 통증 평가 항목

:통증조사 (PQRST)
:<nowiki>:</nowiki> 통증 (position), 특성 (quality), 관련요인 (relieving or aggravating factor), 통증강도 (severity), 통증의 시작 및 시간적 양상 (timing)

2) 통증 강도 평가
:숫자통증등급 (Numeric rating scale): 1-10
:얼굴통증등급 (pain affecting faces scale):0, 2, 4, 6, 8, 10

3) 진통제 사용의 일반 원칙
:- 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및 투여 방법 선택
:→ 가능하면 경구로, 규칙적으로

4) 통증 강도에 따른 진통제의 선택 (NCCN guideline 2013)
:Pain intensity 1-3 → Non-opioid
:Pain intensity 4-10 → Opioid
:<nowiki>:</nowiki> 진통제 사용으로 인한 addiction은 드물다. 오히려 진통제를 적게 씀으로써 addiction을 유발하게 됨.

5) 마약성 진통제

:(1) 종류
{| class="wikitable"
!약품명
!투여 간격
!제형
|-
| colspan="3" |'''Short acting'''
|-
|Morphine IV, p.o
|PRN
|IV S-morphineⓇ (5mg/mL, 10mg/1mL, 15mg/1mL) p.o S-morphineⓇ (15mg/T)
|-
|Hydromorphone
|4-6h, PRN
|p.o JurnistaⓇ (2mg/T)
|-
|Oxycodone
|4-6h, PRN
|IR codonⓇ (5mg/T)
|-
|Dihydrocodein
|4-6h, PRN
|Hydrocodone 7.5mgⓇ (Hydrocodone 7.5mg+AAP 500mg/T)
|-
| colspan="3" |'''Long acting'''
|-
|Codein phosphate
|4-6h
|Tacopen (acetaminophen 250mg +ibuprofen 200mg+codein phosphate 10mg/T)
|-
|Oxycodone ER
|12h
|Oxycontin 서방정 (10, 20, 40, 80mg/T)
|-
|Oxycodine HCl+naloxone
|12h
|Targin (5/2.5mg, 10/5mg, 20/10mg, 40/20mg/T)
|-
|Fentanyl patch
|72h
|Durogesic patch (12.5, 25, 50, 75, 100ug/h) 
fentamax patch (12.5, 25, 50, 75, 100ug/h)
|-
|Jurnista
|24h
|Hydromorphone OROS (8, 16, 32mg/T)
|}
<nowiki>*</nowiki> Demerol은 사용하지 않는다 (side effect & addiction risk).

2) 동등 진통 용량
:IV morphine 10mg= oral morphine 30mg =oxycontin 20mg, targin 20mg=jurnista 8mg=durogesic patch 12.5ug/hr

3) 투여 방법 및 제제변경에 따른 투여량의 조절

:(1) 동등진통용량를 사용한다.
:(2) 새 약제의 초회용량은 불완전한 교차내성 (incomplete crosstolerance)을 고려하여 동등진통용량의 50-75%를 투여한다.
:(3) 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우에는 새 약제의 초회용량은 동등 진통용량의 75-100%를 투여한다.
:(4) 돌발성 통증 (breakthrough pain)에 대비하여 새로 결정된 약제 1일 약제의 10-15%를 필요한 경우 (prn)에 복용 할 수 있도록 처방한다.

4) 부작용

:(1) respiratory depression & cardiovascular collapse
:① naloxone 0.4-2mg IV (20-40ug/min) iv & repeated 3-5 min interval
::subsequent doses of opioids delayed or reduced
:② naloxone을 1:10으로 dilution시켜 slowly infusion: naloxone 2mg+p/s 20cc
::(dose titrated to respiratory rate & level of consciousness)
:③ comatose patient: naloxone 투여 전에 endotracheal tube insertion
::(to prevent aspiration due to withdrawal-induced salivation & vomiting)
:(2) Sedation & cognitive impairment
:① psychostimulant drug
::(methylphenidate or dextroamphetamine)
::<nowiki>:</nowiki> 2.5-5mg once or twice daily (8am & 1pm)
:② persistent confusion or delirium
::<nowiki>:</nowiki> haloperidol 0.5-1mg two to three times daily
:(3) GI toxicity
:① constipation 예방이 필수적임.
:② opioid-induce nausea & vomiting
::a. central type; constant, not worsened by eating
:::⇒ dopamine-blocking drug such as phenothiazine
::b. peripheral type: intermittent, exacerbated by eating
:::⇒ prokinetic drug (metoclopramide, cisapride)
:(4) Myoclonus: severe시 benzodiazepine
:(clonazepam 0.25-0.5mg po tid daily)
:(5) urinary retention
:(6) noncardiac pulmonary edema
:(7) dry mouth, pruritus, dizziness, sleep disturbance, sexual dysfunction
:(8) 예시
::<nowiki>*</nowiki> Renal cell cancer c multiple metastasis
::C/C Generalized pain (esp, flank pain) NRS 8점
::Basal pain control (외래에서 사용함): durogesic 25ug/hr IV morphine PRN 5mg에 NRS 0-4로 감소 (하루 3회 사용으로 통증 조절됨)
::퇴원예정 basal opioid dose와 돌발성 통증을 예방하기위한 PRN 용량의 계산
::총 morphine사용량: PRN morphine 양 15mg (5mg×3회)+IV morphine 20mg (durogesic 25ug/hr와 동등량)=35mg
::- 사용 iv morphine 15mg의 75%=11.25mg (=durogesic 12.5ug/hr)
::- Total durogesic 25+12.5=37.5ug/hr로 전환
::- PRN용량:24hr opioid 요구량의 10% 즉, 37.5ug=iv morphine 30mg 이므로 iv morphine 3mg임=IR codon 5mg

=== Nausea & Vomiting control ===
- The most common side effect

- Type

Acute: <24h

Delayed >24h

anticipatory of emesis

- Risk Factors

Young

Female

heavily pretreated patients without a history of alcohol or drug use

history of motion or morning sickness

- Highly emetogenic drugs (>90%)

Cisplatin 

- moderately emetogenic drugs (30-90% risk)

Carboplatin, Mitoxantrone, and Ifosfamide

- low-risk (10-30%) agents

Docetaxel, Gemcitabine, Paclitaxel, Etoposide,

- minimal risk (<10%)

antibodies, bleomycin, and vinblastine

1) Anticipatory emesis
:① chemotherapy 24시간 전에 발생: psychologic mechanism 관여
:② 치료: Lorazepam 0.5-1.5mg 2-3일전부터 투여

2) 발생 시간에 따른 분류

:① acute chemotherapy induced emesis
:- chemoTx 1-2hr후에 발생
:- 5HT3 antagonist:
::Kytril (Granisetron): 3mg IV or 2mg PO, Zofran
::(Ondansetron): 8mg IV or 16mg PO,
::Anzemet (Dolesetron): 100mg IV or PO, Navoban
::(Tropisetron): 5mg IV & 5days PO
::Aloxi (Palonosetron): 0.25mg IV 1회
::Dexamethasone 20mg IV
::Metochlopramide

:② Delayed
:- chemoTx 24-72시간 이후
:Emend (aprepitant)

3) Antiemetics order내기
:(1) High emetogenetics (90% 이상)-(e.g Bladder cancer시 GC chemo, MVAC chemo)

{| class="wikitable"
!Day1
!Day2
!Day3
!Day4
|-
|Emend 125mg DB
|Emend 80mg DB
|Emend 80mg DB
|
|-
|5HT3 antagonist IV
|
|
|
|-
|Dexa 10mg IV/p.o
|Dexa 10mg IV/p.o
|Dexa 10mg IV/p.o
|Dexa 10mg IV/p.o
|}
:(2) Moderate emetogenetics (30-90%) (e.g Prostate cancer 시 Mitoxantrone+PD chemo)
{| class="wikitable"
!Day1
!Day2
!Day3
|-
|5HT3 antagonist IV
|5HT3 antagonist p.o
|5HT3 antagonist p.o
|-
|Dexa 10mg IV
|Dexa 10mg IV
|Dexa 10mg IV
|}

=== IV 투여 및 Nutrition ===
1) IV 투여 속도의 조절

:- bolus투여의 경우: 어떤 약제이든 최소 3분이상, 5ml/min (60gtt)이하의 속도로 투여해야 한다.
:cf) continous infusion: 정확한 시간을 지키기 위해서는 infusion pump를 사용할 것, 특히 24시간 continuous infusion시에는 총 투여기간이 늘어 지지 않도록 매일 같은 시간에 교체하도록 할 것.

2) Nutrition에 대한 처치

하루에 필요한 열량은 적어도 2,000kcal (체중당 25-35kcal) 유지-단백질 60g (체중당 1-2g)
:1. 식사의 50% 섭취-1,000cal (단백질 15g)
::짝수날 Intralipos 500ml+newcare 2can
::홀수날 freamine 500ml+newcare 3can (2-3일마다 IVH3)
:2. 식사의 20-30% 섭취-1,600cal (단백질 42g)
::짝수날 IVH3 1000ml+intralipose 500ml
::홀수날 freamine 500ml+20%DW 1000ml+newcare 3can
:3. 식사를 못함-2,000cal (단백질 60g)
::짝수날 IVH3 1,000ml+Intralipose 500ml+newcare 2can
::홀수날 IVH3 1,000ml+20%DW 1,000ml+newcare 2can
::(cf. IVH3에는 cafsol 포함되어 있음.)

=== 비뇨기계 암 항암제의 독성 ===
Commonly Used Chemotherapeutic Agents in Urologic Oncology, and Their Toxicity
{| class="wikitable"
!Agent
!Activity 
!Common Toxicities 
|-
|Cisplatin
|Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer
|Renal insufficiency, peripheral neuropathy, auditory toxicity, myelosuppression
|-
|Carboplatin 
|Bladder cancer, germ cell tumors
|Myelosuppression 
|-
|Bleomycin 
|Germ cell tumors 
|Fever, chills, pulmonary fibrosis  
|-
|Doxorubicin 
|Bladder cancer, prostate cancer 
|Myelosuppression, mucositis, cardiomyopathy
|-
|Etoposide (VP-16) 
|Germ cell tumors, prostate cancer
|Myelosuppression 
|-
|5-Fluorouracil
|Renal cell carcinoma, bladder cancer, Prostate cancer
|Mucositis, diarrhea, myelosuppression  
|-
|Floxuridine (FUdR)
|Renal cell carcinoma 
|Mucositis, diarrhea 
|-
|Methotrexate
|Germ cell tumors, bladder cancer 
|Mucositis, myelosuppression, renal toxicity 
|-
|Ifosfamide 
|Germ cell tumors
|Myelosuppression, neurologic (CNS) toxicity, cystitis 
|-
|Vinblastine 
|Renal cell carcinoma, bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer
|Peripheral, autonomic neuropathy; myelosuppression  
|-
|Estramustine 
|Prostate cancer 
|Nausea, thromboembolic events 
|-
|Paclitaxel (Taxol) 
|Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer
|Myelosuppression, neuropathy 
|-
|Docetaxel (Taxotere) 
|Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer 
|Myelosuppression, neuropathy 
|-
|Gemcitabine (Gemzar) 
|Bladder cancer 
|Myelosuppression 
|}
- Myelosuppression

Maximal neutropenia occurs 6-14days after conventional doses.

== Leucogen (GM-CSF) 투여 ==
'''1. Indication: granulocytopenia (<1,000)'''

'''2. Use: a. Leucogen (GM-CSF)-400ug/sc 는 호중구수가 1,000개 이하일 때 보험이 인정되며''' 모두 10회까지 인정하게 된다.

'''3. side effect: 발열, 오한, 두통 등이 발생할 수 있으므로 투여 30분에서 1시간전에서 AAP 2T'''

<nowiki>#</nowiki> OD PO를 처방하기도 한다.

'''4. 투여 후 Daily CBC check'''

'''5.부작용이 심하여 계속 투여하기가 어려운 경우는 Gracin (G-CSF)로 change함.'''

<nowiki>*</nowiki>. leucogen은 solid cancer에만 보험 인정되며, Gracin은 hematologic malignancy에만 보험 인정된다.

== 반응 평가 및 F/U 시의 검사 ==
1) 반응 평가는 WHO criteria 혹은 RECIST criteria를 따른다.
:모든 항암제 투여 후 반응 평가는 항암 2-3주기 마다 CT를 시행한다.
2) 항암 치료후 stable disease 이상의 소견이 없었던 경우 6개월 이전에 전이 또는 재발하여 동일 제제 재 투여 시에 삭감되므로 주의한다.

3) 검사실 검사 (CBC & D/C) 등은 매 주기 시작 시기, 그리고 외래 방문하여 항암제 투여 시 시행한다 (e.g. Bladder cancer시 MVAC의 경우 입원시, D15, D22때, GP 의 경우 입원시, D8, D15일 때).

=각론=

(실제 order form은 병원 마다 pre/post hydration 용량, 전처치 등이 다르므로 각각의 Regimen만을 다루기로 한다. 또한 사전신청요법, 의보 100% regimen은 다루지 않는다.)

==Metastatic Renal Cancer==

Predictors of short survival

Poor prognosis patients are defined as those with ≥ 3 predictors of short survival

- LDH level > 1.5 times upper limit of normal

- Hgb level < lower limit normal

- Corrected serum calcium level > 10mg/dl

- Interval of less than a year from original diagnosis to the start of systemic therapy

- Karnofsky PS ≤ 70

- ≥ 2 sites of organ metastasis

NCCN guideline 2013.

1) Sunitinib (Sutene)-clear cell type 경우
:Sunitinib 50mg PO for 4weeks, 2weeks off every 6-week toxicity 시 감량: 37.5mg/day
:Response Rate: 31% PFS:11months Ref> NEJM 2007;356:115-124

2) Sorafenib (Nexavar)-clear cell type 경우
:Nexavar 400mg PO Bid (공복시 복용)
:toxicity 시 감량: 400mg/day → 400mg EOD
:PFS:5.5months vs 2.8month (sorafenib vs placebo)
:RR: 10% vs 8%(sorafenib vs placebo Ref> NEJM 2007;356:125-134

3) Pazopanib (Votrient)-clear cell type 경우
:800mg/day PO toxicity 시 감량: 400mg/day
:Pazopanib vs. placebo 9.2 vs. 4.2months Ref> JCO 2010;28:1061
4) Temsirolimus (Torisel)-non clear cell type, poor prognosis in clear cell type
:Temsirolimus 25mg iv for 30min weekly
:overall survival:10.9month PFS:3.8month Response
:Rate:8.6% Ref> NEJM 2007;356:2271-2281
5) Everolimus (Afinitor)-second line
:10mg/day PO toxicity 시 감량: 5mg/day
:mPFS: everolimus vs. placebo 4.0 vs. 1months
6) High dose IL-2
:대상: ECOG PS 0-1, normal organ function
:HD IL-2 (600,000 U/kg/dose IV every 8hrs on days 1 through 5 and 15 to 19 [maximum 28 doses]) every 12weeks
:Ref> JCO 2005;23:133

==Advanced Bladder Cancer (upper tract urothelial cancer도 같다.)==

1) M-VAC (every 28days)
:Methotrexate 30mg/m2+P/S 100ml iv for 10min Day1, Day15, Day22
:Leucovorin (Folsan) 15mg iv q 6hr,×3 (after 6hrs MTX iv)
:(prevention of GI mucosa and Bone Marrow)
:Vinblastine 3mg/m2+P/S 100ml iv bolus Day2, Day15, Day22
:Doxorubicine 30mg/m2+P/S 100ml iv for 10min Day2
:Cisplatin 70mg/m2+P/S 500ml iv Day2
:CR 15%, PR 35%, MST 13months
:※ On day 15, 22
:WBC >2,000/uL, Platelet >75,000/uL → full dose 이하 → 회복된 후 67% dose로 회복하는데 2주 이상 소요될 경우 생략
:Ref> JCO 1990 8:1050, 1992 10:1066
2) Gemcitabine+Cisplatin (q 4wks)
:Gemcitabine 1,000mg/m2 Day1, Day8, Day15
:Cisplatin 70mg/m2 Day2
:GC versus MVAC: response rate 49.4/45.7%, median OS13.8/14.8 mo
:매 cycle 시작시 환자 CBC 시행하여 WBC 3천개 이상, PLT 10만개 이상 인 것을 확인하고 시작해야함. → 안되면 오를 때까지 기다릴 것.
:8일째, 15일째 G 투여시 CBC시행하여 WBC 1,900개 미만이거나 PLT가 75,000개 미만, ANC 1,000개 미만이면 omit 한다 (Non-hematologic toxicity는 모두 Grade 3이상일 때 omit).
:DOSE 감량 (보험기준은 첫 시작시 최대용량에서 80%까지는 인정됨, 그 후 DOSE 감량은 70%까지 보험인정됨.)
:(1) 8일째, 15일째 때 ANC 1,000개 미만이면서 fever가 있었거나 PLT 75,000개 미만이거나 non-hematologic toxicity가 Grade 3이상이 발생하였으면 다음 투여부터는 처음 100%로 투여하였으면 75%로 감량하여 사용하여야 하며, 감량 후에도 발생한다면 70%로 투여하는 것을 권장함 (그러면 ANC 1,000개 미만 만 보인다면? → 용량 감량은 필요없음.).
:(2) 환자가 75세 이상이거나 PS score 1 이상시 GC 모두 80%로 시작하는 것이 좋음 (Cisplatin은 GFR 계산하여야함) → 그 후 위에서 언급한 문제가 발생하였다면 70%로 감량하여 사용
:(3) 용량을 감량하였음에도 불구하고 toxicity를 보인다면 8일째를 10일째로 옮기고 15일째를 17일째로 옮긴다 (그러나 28일 주기는 맞춰야 한다.).
:JCO 2000;17:3068-3077 * Gemcitabine+Cisplatin chemoTx 예시
:D1
:1. Check V/S 8hr
:2. Regular hospital diet
:3. Ambulation
:4. Prehydration P/S 1,000cc (88cc/hr)
:5. Chemo
::Gemcitabine 1,000mg/m2(체표면적 계산해서 용량 결정)-50cc/hr
:6. Posthydration P/S 1,000cc (88cc/hr)
:D2
:1. Check the V/S q 4hr
:2. Ambulation
:3. SD (Soft Diet)
:4. Check the body wight
:5. Observation of the fever
:6. Medication (진통제, 소화제, 진경제+환자에 따라 복용 필요한 약)
:7. Hydration & Chemotherapy
::① P/S-Bag 1,000ml D3 (P/S or D/S or D/W Bag 1,000ml)
::② Dexamethasone 5mg IV (20mg)
::③ Nasea 0.3mg IV
::④ Mannitol 15% 250ml D2 (100ml)
::⑤ Lasix 20mg=Furix=Furosix IV
::⑥ P/S-Bag 1,000ml D3 (P/S or D/S or D/W Bag 1,000ml) (prehydration)
::⑦ Cisplatin70mg/m2+P/S 500mL=sod. chlorid 0.9% 500mL
::⑧ P/S-Bag 1,000ml D3 (P/S or D/S or D/W Bag 1,000ml)
:D8, 15 (외래에서)
:1. CBC 보고 결정 (WBC, ANC, PLT)
:2. Chemo
::Gemcitabine 1,000mg/m2 (체표면적 계산해서 용량 결정)
::- 50cc/hr
:3. Posthydration P/S 500cc (300cc/hr)
:4. prn med (소화제, 항구토제 등)

==Metastatic Prostate Cancer==
===Androgen deprivation therapy===

- Basics of hormonal control of the prostate

- Therapeutic approaches to androgen deprivation therapy

1) Bilateral orchiectomy

<nowiki>:</nowiki> Within 24hours of surgical castration, testosterone levels are reduced by more than 90%

2) Inhibition of LHRH

(1) LHRH agonist

synthetic analogs of native LHRH

initial exposure to agonists of LHRH results in a flare of LH testosterone levels

<nowiki>:</nowiki> known as the ‘testosterone surge’ or ‘flare up’ phenomenon (begins within 2-3days of the first injection and lasts through approximately the first week of therapy)

<nowiki>:</nowiki> result in a severe, life-threatening exacerbation of symptoms

→ co-administration of an antiandrogen (for only 21-28 days)

Goserelin acetate (Zoladex): 3.6mg sc monthly

Leuprorelin acetate (Leuplin): 3.75mg sc monthly

Leuprolide acetate: 7.5mg sc monthly

3) Antiandrogens

Compete with testosterone and DHT for binding sites on their receptors in the prostate cell nucleus: promoting apoptosis and inhibiting prostate cancer growth

- Steroidal antiandrogens

<nowiki>:</nowiki> Cyproterone Acetate, Megesterol acetate, medroxyprogesterone acetate

- Non-steroidal or pure antiandrogen

<nowiki>:</nowiki> Flutamide (250mg tid), bicalutamide (50mg po daily), nilutamide (150mg daily)

4) Antiandrogen withdrawal phenomenon

정의: experience a decline in PSA level, objective

responses with the withdrawal of the antiandrogen from the combination with LHRH agonist

- Declines in PSA level are seen

→ within 4weeks with flutamide withdrawal

→ within 6weeks with bicalutamide, nilutamide withdrawal

- Declines in PSA level of more than 50% (15-30%), and median duration of 3.5-5months

===Castration resistant prostate cancer===

1) CRPC without Symptom or minimal Symptom

(1) Observation

(2) 2nd hormonal Tx

- Ketoconazole: 200mg tid+prednisolone 5mg bid

그외 Alternative antiandrogen, High dose antiandrogen, Estrogen, Glucocorticoid 등이 있음.

2) CRPC with Symptom

(1) Docetaxel+prednisolone

Docetaxel 75mg/m2+P/S 200ml IV for 1hr Day1+PRD

5mg bid po q 3wks

RR: 70% (PR: 38%, CR: 32%), median survival: 12.7 mo response rate of reduction in PSA 45%

- Ref) NEJM 2004;351:1502-1512

<nowiki>**</nowiki> Docetaxel 투여시 전처치 및 주의사항

- Prevention of hypersensitive reaction

1) dexamethasone 20mg iv before 30min of chemotherapy(Day1)

2) dexamethasone (8mg orally twice daily, Day 2-3)

steroid 전처치: hypersensitivity 감소, fluid retention 감소, asthenia 감소

3) pheniramine 1x iv

4) ranitidine 50mg iv

- Dose reduction from toxicity

1) 20% dose reduction:

prolonged grade 4 neutropenia (>7days)

grade 4 thrombocytopenia

grade ≥2 liver toxicity

grade ≥3 diarrhea

grade ≥3 cutaneous toxicity

2) Discontinue

grade > 2 renal toxicity: Clcr < 60ml/min

grade 3 liver toxicity

grade ≥ 3 neuropathy

grade 4 cutaneous toxicity

grade 3 anaphylactoid reaction

<nowiki>*</nowiki> Docetaxel chemoTx 예시 (OPD)

1. Prehydration P/S 500cc (300cc/hr)

2. dexamethasone 10mg iv

3. metoclopramide 10mg iv

4. chemo

Docetaxel 75mg/m2+P/S 200cc (200cc/hr)

5. posthydration P/S 500cc (300cc/hr)

6. med) solondo (prednisolone) 5mg bid for 21days PRN med

(2) Mitoxantrone+prednisolone (이 regimen은 pain palliation이 목적임.)

Mitoxantrone (Mitron) 12mg/m2+P/S 100ml IV Day1+PRD 5mg BID for 21days

Ref> JCO 1996;14:1756

<nowiki>**</nowiki> 새로운 약제들

1) Abiraterone acetate, androgen synthesis inhibitor (CYP 17 inhibitor)- CRPC, docetaxel 사용 전, 혹은 후 Abiraterone acetate 1,000mg once a day+prednisolone 5mg bid

OS: 14.8 month PFS: 5.6 month

Ref> NEJM 2011;364:1995, 2013;368;138

2) Enzalutamide (MDV 3,100), New androgen receptor inhibitors - CRPC, docetaxel fail 후에 Enzalutamide 160mg once a day

OS: 18.4 month

Ref> NEJM 2012;367:1187

3) Cabazitaxel- CRPC, docetaxel fail 후 

Cabazitaxel 25mg/m2 iv over 1hr every 3weeks+prednisolone 5mg bid

OS: 15.1 month, PFS: 2.8 month

Ref> Lancet 2010;376:1147

<nowiki>**</nowiki> Spinal cord compression

Dexamethsone 10mg loading after 4mg q 6hr+RT

==Germ Cell Tumor==
<nowiki>**</nowiki> 분류

Nonseminomatous GCT:

Embryonal carcinoma, Teratoma,

Choriocarcinoma, Endodermal sinus tumor

Seminoma

===Tumor markers:===

hCG: nonseminoma/seminoma

αFP: only nonseminoma histology LDH

===BEP regimen (every 3wks)===

Bleomycin 30 U/day+P/S 100ml iv for 30mins Day2, Day9, Day16

Etoposide 100mg/m2+P/S 400ml iv over 1hr Day1-5

Cisplatin 20mg/m2+P/S 200ml iv for 30mins Day1-5

Ref> NEJM 1987 316:1435

Bleomycin-induced pulmonary fibrosis: 400U 이상