신장, 요관손상 편집하기 (부분)

=== 실사례 ===
'''# 1'''

Q: 50세 남성이 교통사고 후 신손상 (2등급)을 받은 후 4주간 입원하여 보존적 치료 시행함. 현재 합병증이 없는 상태인데 사고 당시 안전벨트 작용과 신손상과의 관련성은?

A: 안전벨트 착용여부는 신손상 발생에 중요한 영향을 미칠 수 있다고 보고되었으므로 인과관계가 있다고 볼 수 있다.

'''# 2'''

Q: 신손상 3등급을 진단받고 4주간 입원하여 보존적 치료를 시행함은 더 특별한 이상이 없어 퇴원하였으나 퇴원 후 육안적 혈뇨로 응급실 내원하여 선택적 신동맥색전술을 시행 받은 경우 재출혈과 교통사고와의 상관관계는?

A: 지연출혈 또는 2차성 출혈은 신실질의 깊은 열상이 있을 때 흔히 볼 수 있는 합병증으로 신손상과 2차성 출혈이 발생하기까지 기간은 2-36일로 보고되고 있다. 3등급 혹은 4등급의 신손상에서 지연출혈이 발생할 확률은 13-25%이며 대부분에서 선택적 신동맥 색전술로 치료된다. 지연출혈이 발생하는 것은 신실질 손상당시 큰 신혈관의 파열이 함께 발생했을 때, 신혈관은 출혈로 후복막강내 압박되어 지혈효과가 나타나지만 시간이 경과함에 따라 혈종이 흡수되면서 압박효과가 감소되어 재출혈과 혈뇨가 발생한다고 봐야 된다. 그러므로 재출혈은 교통사과와 상관관계가 있다고 보아야 할 것이다.

'''# 3'''

Q: 30세 남자 환자가 교통사고를 당하여 신손상 4등급을 진단받고 보존적 치료를 시행한 후 5년 뒤에 고혈압이 발생하였다. 신손상과 고혈압의 관련성은?

A: 신손상의 합병증으로 고혈압(신혈관성 고혈압)이 발생할 가능성은 0.6-33%로 보고되고 있으며 손상후 고혈압이 발생하는 시기는 평균 34개월로 짧게는 37일부터 길게는 수십년에 이르기까지 매우 다양하다. 신손상후 신혈관성 고혈압이 발생하는 기전은 신동맥 혈전증, 신주위 섬유화 또는 혈괴에 의한 신실질의 압박으로 발생한 신허혈과 신동정맥루 때문으로 추정된다.

'''# 4'''

Q: 24년 전 임신중절술 외 수술 등 기왕병력 없는 환자가 자궁근종으로 6개월 간격으로 추적관찰을 해 오던 중, 내원 2일 전 시행한 초음파 검사에서 자궁하부에 9.5×5.8cm 크기의 새로운 종물(악성 종양이 의심)이 확인되어 내원하여 수술함. 

수술 조직검사 결과는 혼합 Muller씨 종양, 병기는 1b였으나 수일 후 의도되지 않은 소변이 나온다고 호소함(진료기록상 “금일부터 시작된 소변이 질금질금 나온다고” 기재됨). 이후 시행한 복부 CT 및 요관내시경을 시행한 후 좌측 요관(요관 방광 이행부로부터 3 cm 가량 상부) 손상(cut)이 확인되어 경피적신루설치술 (PCN, Perocutanous nephrostomy)을 시행함. 요관 스텐트 삽입을 시도했으나 실패, 좌측 요관의 원위부가 완전히 단절되어 있는 소견이 관찰됨.

A: 환자의 나이, 지속적인 질 출혈 증세 및 기존의 자궁근종 외에 새로운 자궁 종물이 발견되었다는 사실을 고려할 때 악성질환(암)의 가능성을 고려하여 전자궁절제술 및 난소난관절제술을 시행한 것은 적절했다고 판단됨. 요관 손상의 추정 원인 수술 시 요관 손상의 위험인자로는 과거 혹은 현재의 질환으로 인한 골반내 유착, 골반 장기의 선천성 기형, 비정상적 요관의 위치, 및 당시 수술을 선택하게 된 원인 질환의 병리학적 및 해부학적 상태가 비전형적인 경우 등이 있음.

요관에 대한 근접 가능성이 의심이 된다면, 수술 전 방사선과 검사인 경정 맥신우조영술(IVP)나 CT를 통해 요관의 위치를 확인할 수 있고, 요관 손상의 위험이 크다고 판단되는 경우에는 수술을 진행하기 직전 혹은 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 수술을 진행하는 것이 수술의 기본 원칙임.

수술 전 본 수술을 진행함에 있어서 수술범위 확대 가능성 등에 대한 설명 등 필요하고, 비전형적인 자궁병소 부위로 인하여 수술 진행 시 특별히 좌측 요관 손상의 위험성이 높다고 판단하였다면, 이에 대해서는 수술 전에 특별한 설명과 동의를 받아야 한다고 판단됨.

[종합 의견]

일반적으로 방광 및 요관 손상, 배뇨 및 배변 장애, 방광-질 누공의 가능성이 자궁적출술에 합병 될 수 있다고 설명하였다는 것만으로 본 환자에게 발생한 요관 손상에 대하여 특별한 설명의무를 다하였다고 볼 수 없음.

또한 환자에게 내재하는 요관 손상의 높은 위험성으로 인하여 수술 진행 중에 특별히 요구되는 주의의무와 회피의무를 다하지 못한 것으로 판단되고, 이러한 관점에서 신청인의 요관 손상 관련한 손해의 발생에 대하여 법적 책임을 인정할 수 있다고 판단됨.

[수술 전 자궁과 요관의 위치가 근접할 때 일반적인 주의사항]

수술 전 해부학적 구조의 문제나 변형이 초래된 케이스에서 요관 손상이 우려된다면, 수술 전 요관을 파악하는 경정맥신우조영술(IVP) 검사가 필요하고, 수술 중에 요관 부위를 접근할 때 요관카테터 삽입을 통해 요관을 확인하면서 수술할 필요가 있음.

[요관 손상의 추정원인]

전자궁적출술을 시행할 당시 비전형적인 자궁병소의 위치로 인해 환자의 좌측 요관을 요관으로 인지하지 못하고 절제한 경우로 판단되며, 집도의는 요관 손상을 의심하지 못한 채 수술을 종료한 것으로 추정됨.

[요관 손상 진단 및 처치 지연 여부]

산부인과 수술 중 요관 손상이 진단될 경우 일반적으로 비뇨기과에서 요관 카테터 삽입과 손상요관봉합술을 시행함. 그러나 대부분 요관 손상이 수술을 마친 후 늦게 발견되므로 경피적 신루 설치술 삽입 후 기다렸다가(일반적으로 3개월 후 재건술을 함) 손상된 요관 부위가 안정화되면 손상정도와 부위에 따라 수술을 결정하여 시행함.

조기 진단과 치료가 이루어지는 경우 치료기간이 단축되며, 요관 협착의 가능성도 적고 예후 역시 좋을 것임.

피신청인은 자궁 내 종양으로 인해 자궁이 커져 있었고 요관이 지나가는 부위인 자궁 아래쪽에 위치하여 요관 손상을 회피할 수 없었으므로 수술상 과실이 없다고 주장한다.

살피건대, 해부학적으로 요관은 자궁에 인접하여 있기 때문에 의료진은 전자궁적출술 시 요관 손상 가능성을 염두에 두어 수술 시 요관 주행을 철저히 확인하여 요관 손상을 예방하여야 하고, 요관이 손상되었더라도 수술 중 확인하여 치료를 하는 것이 피해를 최소화하므로 수술 후 요관의 손상 여부를 확인하는 과정이 중요하다. 따라서 신청인의 자궁 내 종양이 크고 자궁 아래쪽에 위치하여 수술 중 요관의 해부학적 위치 변화로 요관 손상이 우려되는 상황이라면 피신청인 병원 의료진은 수술 전 경정맥신우조영술 검사를 하여 요관의 위치를 파악했어야 하고, 수술 진행 직전 또는 요관 주변의 병소 부위 수술 시에 요관의 위치를 직접 확인한 후 요관 부위를 접근할 때 요관카테터 삽입을 통해 요관을 확인하는 등 더욱 세심한 주의를 기울여 수술을 진행하며, 수술을 마친 후에도 요관 손상 여부를 주의 깊게 확인하는 과정이 필요했으나, 피신청인 병원 의료진은 수술 전 요관 손상의 가능성이 높은 상태로 판단하였으면서도 이와 같은 예방적 조치를 시행하지 않았고, 수술 기왕력이 없고 복강 내 유착이나 해부학적 이상이 없었던 신청인에 대한 자궁적출술 도중에 요관 절단 손상을 발생시켰으면서도 자궁적출술 시 신청인의 좌측 요관을 인지하지 못하다가 수술 후 8일째인 2010. 9. 10. 신청인이 비뇨기과 이상 증상을 호소하자 비뇨기과 협진 및 복부 CT 등의 검사를 시행하여 요관 손상을 확인하고 비뇨기과적 치료를 한 것은 피신청인 병원 의료진이 신청인을 수술 및 치료하는 과정에서 성실하게 진료한 것으로 인정하기 어렵다.

위와 같은 피신청인의 부주의한 진료로 인해 요관이 손상되었을 뿐만 아니라 요관 손상에 대한 조기 진단 및 처치를 받지 못하여 요관 협착으로 진행되어 여러 차례 수술을 받는 등 장기 치료를 받게 된 것으로 보이는바, 피신청인은 신청인이 입은 손해에 대하여 배상책임을 부담함이 상당하다.

신청인의 자궁종양 위치로 인해 요관 손상의 가능성이 일반적인 경우보다 컸던 점, 수술 전 요관손상 가능성에 대한 설명이 이루어진 점 등을 감안하여 피신청인의 책임을 70%로 제한함이 상당하다.

재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 비뇨기과 치료비 금 2,635,060원과 입원 기간 연장에 따른 일실수익 금 986,958원[＝{(2010년 하반기 도시일용노임 70,497 원)×14일(복식 전자궁적출술을 시행할 경우 통상 수술 후 5일에 퇴원하므로 추가 입원기간 14일 정도로 산정)}], 추가 입원으로 인한 일실수익 금 579,320원[＝(2011년 상반기 도시일용노임 72,415원×8일)] 합계 금 4,201,338원의 70%에 해당하는 금2,940,936원으로 산정함이 상당하다.

위자료에 대해서는 이 사건의 경위, 상해정도, 입원기간, 신청인의 기왕력, 나이 등 여러 사정을 감안하여 금 7,000,000원으로 산정함이 상당하다. 

이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금9,940,936원으로 산정함이 상당하다.

'''# 5'''

신청인은 2010. 4. 8. 하복부 통증과 혈뇨 등의 증상으로 피신청인 의원에 내원하여 급성 전립선염 및 좌측 요관 결석 진단하에 항생제 치료와 체외충격파쇄석술을 받았으나 증상이 계속되었으며, 같은 해 7. 12. 신청외 1 병원에 내원하여 검진을 받은 결과, 신장결핵으로 진단되어 항결핵제를 복용하였으나 수술이 필요하다는 소견에 따라 같은 해 12. 15. 신청외 2 병원으로 전원하여 복강경하 신장 부분절제술을 받음.

A: 초진 시 진단적 접근 및 조치의 적절성

초진 시 환자의 증상과 진단 검사 결과에 따른 치료에는 문제가 없음.

[추가 검사 및 치료가 필요한 시점]

통상 2~4주 정도에 요로감염이 호전되지 않으면 다른 질환의 가능성을 의심하여 검사를 시행함.

신청인의 경우 요로감염이 1달 이상 지속되었으므로 이 시점에서는 초음파 검사, 결핵 검사 등을 통해 신장의 상태를 파악하는 것이 필요하고, 의심되는 질환이 나타난 경우 CT 등의 검사를 단계적으로 시행함.

이러한 과정을 거치지 않았다면 신장결핵을 진단하지 못한 책임이 인정됨. 

[2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술 판독 소견]

검사 자료를 검토할 때 정확한 요로결석의 크기와 위치를 파악하기 어려움. 신장결핵 오진과 신장부분절제술 관련 여부 기간으로 보아 신장결핵의 불가피한 결과와 진단 지연이 혼합된 것으로 사료됨.

신장 수술 시 시행한 검사상 신장 상부 신배가 확장되어 있고, 신장 피질이 두꺼워져 있어 약물치료로 그 부분을 완치시키기 어렵다고 판단되며, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법임.

[신장결핵의 조기 진단 시 예후]

결핵약에 잘 반응하는 환자라면 예후는 좋으며 완치가 가능함.

조기에 진단하여 신속히 항결핵제를 사용하는 것이 예후와 완치에 좋은 영향을 줄 수 있음.

[책임 유무]

피신청인은 배뇨장애의 원인을 확인하기 위해 시행한 검사상 급성 전립선염 및 요관 결석이 명백하게 진단되어 치료를 하였으므로 진료상 과실이 없다고 주장한다.

살피건대, 내원 당시 신청인의 증상과 검사 결과를 고려할 때 최초 전립선염으로 진단하고 항생제 치료 등을 시행한 것에 문제가 있다고 보기 어려우나, 전립선염은 대개 적절한 항생제 치료로 비교적 잘 치유될 수 있는 것으로 알려져 있으므로 한달 이상 항생제 치료에도 불구하고 증상이 지속되었다면 다른 질환의 가능성을 의심하고 원인을 확인하기 위해 신장 초음파검사, CT, 결핵검사 등을 시행했어야 하나, 피신청인은 필요한 정밀검사를 시행하지 않은 채 만성 전립선염으로 진단하고 반복적으로 항생제 치료를 시행한 점, 2010. 6. 3. 경정맥신우조영촬영술상 요로 결석의 크기와 위치를 파악할 수 없다는 관련 전문위원의 견해에 따르면 피신청인이 요관의 결석으로 진단하고 체외충격파쇄석술을 시행한 처치 또한 부적절하였던 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 피신청인이 진료를 소홀히 하여 신장결핵을 조기에 진단하지 못한 것으로 보인다.

또한 피신청인은 의료기관의 여건상 신장결핵을 진단하기 위한 검사를 할 수 없어 진단하지 못한 경우이므로 손해배상 책임이 없다고 주장하나, 피신청인은 갖추고 있던 의료장비 등으로 신장결핵을 검사할 수 없었다면 신청인에게 검사가 가능한 병원에서 정밀검사를 받도록 권유하거나 전원시키는 등 원인 진단을 위한 노력을 했어야 할 것이므로 피신청인의 위 주장은 인정하기 어렵다.

한편, 신청인은 약물치료만으로도 신장결핵이 완치가 되었을 것이나 피신청인이 오진하여 수술까지 받게 되었다고 주장하나, 신청인이 신청외 A병원에서 2010. 8. 12. 신장결핵(의증)하에 항결핵제 치료를 받기 시작하여 4개월가량 약물치료를 받았으나 투약만으로는 치료가 안 되고 수술이 필요하다는 의사의 소견에 따라 신청외 B병원에서 수술을 받게 되었다는 신청인의 진술, 신장절제수술 시 시행한 검사상 약물치료로 완치시키기 어렵고, 수술로 제거하는 것이 가장 좋은 치료 방법으로 판단된다는 관련 전문위원의 견해 등을 종합하면, 신청인이 조기에 신장결핵을 진단 받았더라도 수술 받았을 가능성을 배제하기 어려워 보인다.

이상을 종합하면, 피신청인의 진료상 부주의로 인해 신청인이 조기에 신장결핵의 진단 및 치료를 받지 못한 것으로 인정되는바, 피신청인은 진단지연으로 신청인이 입은 손해를 배상함이 상당하다.

신장결핵을 확진하기까지 일정 기간이 소요된다는 점, 결핵이 약물요법에 잘 반응하지 않았던 것으로 보이는 점, 현재 신장의 기능에 이상이 없다는 신청인의 진술 등을 고려하여 피신청인의 책임범위를 50%로 제한함이 상당하다.

재산적 손해에 대해서 진단지연으로 인해 불필요한 치료를 받게 된 피신청인의 진료비로 한정하되, 요로감염의 경우 통상 2~4주 정도 항생제 치료 후 증상 지속시 검사가 필요하다는 관련 전문위원의 의견을 고려하여 2010. 5. 13.부터 같은 해 7. 10.까지의 피신청인 진료비와 약제비 합계 금 549,600원의 50%를 책임제한 한 금 274,800원으로 산정함이 상당하다.

위자료에 대해서는 사고의 경위, 진단 지연 기간, 신청인의 나이 등 여러 사정을 참작하여 금 2,000,000원으로 산정함이 상당하다.

이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 재산적 손해 및 위자료 합계 금2,274,800원을 지급함이 상당하다.

'''# 6'''

Q: 거대 자궁근종으로 복강경하 자궁적출술을 시행하다 자궁동맥의 결찰상태가 불충분하여 심한 출혈이 발생하였고, 이에 응급개복술로 전환하여 출혈 동맥을 찾으려 했지만 심한 출혈로 시야가 확보되지 않은 상태에서 동맥을 결찰하는 과정에서 요관을 손상기킨 경우, 적절한 치료방법 및 일반적으로 예상되는 치료기간 및 장애발생 가능성은?

A: 치료방법으로 요관손상의 정도, 요누출의 여부 및 누출 정도, 요누출 부위의 감염여부 등에 따라 다양한 방법이 있다. 가장 많이 이용되는 방법은 절단된 요관을 다시 방광에 이어주는 요관방광이음술이며 요관이 완전히 결찰 또는 절단되지 않은 부분적 손상에 대해서는 요관부목을 설치해볼 수 있고, 요관이 완전 절단 또는 결찰된 경우에는 절단된 요관 또는 결찰된 요관의 주위를 절단하고 요관의 절단면을 서로 이어주는 요관단단문합술을 시행하며 손상된 요관주위로 요누출이 심하고 감염이 있으면 손상된 요관의 끝을 반대편 요관에 이어주는 요관사이건너이음술을 시행할 수 있다.

치료기간은 치료방법, 손상부위등에 따라 다르지만 요관방광이음술의 경우 수술 후 약 4주가 소요된다.

요관손상은 조기에 진단되고 신속하고 적절한 치료가 이루어지면 예후는 탁월하다. 그러나 진단이 지연되면 감염, 수신증, 농양, 요루 형성등의 합병증 때문에 예후가 나쁠수 있다.

'''# 7'''

Q: 소아마비 환자가 수술 중 요관손상으로 인해 발생할 수 있는 합병증에는 어떤 것이 있으며, 수진자가 주장하는 걷지 못하는 증상을 요관손상에 대한 합병증으로 볼수 있는지? 요관손상과 걷지 못하는 증상과의 인과관계여부는?

A: 요관손상을 조기에 진단 치료하지 않으면 농양, 수신증, 신기능소실 등의 합병증을 초래할 수 있다. 수진자가 호소하는 걷지 못하는 증상은 요관손상의 합병증으로는 볼수 없으며 수진자가 소아마비로 근력이 약한 상태에서 오랜 침상생활로 근력이 더욱 약화하여 발생한 것으로 생각된다.