제 1장 비뇨생식기 배상의 실제 편집하기 (부분)

=== 남성기능장애 ===

==== 진단법: 국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002) ====

:- 1차 진단법

::호르몬 검사 (100%)

::자가성기능평가 (93.3%)

::Nocturnal Penile Tumescence (NPT) (80%)

::혈중지질검사 (73.4%)

::Audiovideo Sexual Stimulation (AVSS) (60%)

::음경진동각검사 (26.7%)

::음경도플러초음파검사 (20%)

::음경동위원소촬영 (6.7%)

::기타 (20.1%): EMG, Intracarvernous injection, Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)

:- 신경인성 발기부전 의심시 추가검사

::근전도 (75%): BCRL (100%), pudendal SEP (55.6%)

::기타: 음경진동각검사, 요역동학검사, 신경학적검사, 음경도플러초음파검사, 프로스타글란딘 E1 (PGE1) 주사 (각 1, 11.1%)

:- 혈관성 발기부전 의심시 추가검사

::음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술 (100%)

::Pudendal angiography (54.5%)

::음경도플러초음파검사 (45.5%)

::동위원소검사 (9.1%)

:- 심인성 발기부전이 의심되는 경우 확진

::비뇨의학과의 소견만으로 진단 (50%)

::정신과 전문의에 의한 진단 추가 (50%)

::어떠한 경우에도 심인성 발기부전을 인정하지 않음 (0%)

==== 치료법: 국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002) ====

:- 경구용 PDE5 억제제

:- 혈관확장제 자가주사요법

::PGE1 (Caverject)

::Trimix (Standro)

:- 음경보형물삽입술

::Inflatable (3-piece)

::Malleable

==== 음경보형물삽입술의 재수술 필요성 ====

:- 모두에서 재수술을 인정 (100%)

:- 나이에 관계없이 몇 회의 재수술 필요성을 인정 (43.7%)

::재수술 인정 횟수: 평균 1.3회 (1-3 및 여러 번)

:- 연령에 따라 재수술을 인정 (50%)

::20대: 2.5회 (1-4)

::30대: 2.4회 (1-3)

::40대: 1.6회 (0-2)

::50대: 1.0회 (0-2)

::60대: 0.7회 (0-1)

::70대: 0.6회 (0-1)

:- 몇 년 주기로 재수술은 인정 (50%)

::수술이 필요한 주기는 평균 9.8년

:- 기타 감염 등의 술후 합병증으로 음경보형물의 제거가 필요할 수 있으므로 총 수술비의 10%를 추가로 계상 (6.3%)

==== 치료 후 노동력 상실도 인정 ====

:완전발기가 유발되었더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해나 노동력상실을 인정 (66.7%)

:완전발기가 유발되었으므로 장해나 노동력상실을 인정하지 않음 (33.3%)

==== 발기부전에 의한 여명 단축 인정 ====
:인정하지 않는다 (86.7%)

:인정한다 (13.3%)

:인정하는 경우 10년 (6.6%), 5-10년 (6.6%)

==== 감정서 기술 시 주요사항 ====
:- 부상의 부위: 비뇨의학과 부분만 감정의 대상임을 기술

:- 현증상: 시행한 검사법과 양성소견 그리고 원인을 기술

:- 치료법: 치료법을 모두 기술한 경우 단계적으로 시도되며 치료효과나 선호도에 따라 최종 선택될 수 있음을 기술

:- 추언: 비뇨의학과 전문으로서 과학적 근거하에 본인의 임상적 지식과 경험에 의해 판정한 것으로 필요한 경우 타기관 또는 전문의에 의해 재의뢰 될 수 있음을 기술

==== 장해판정기준 ====

표1. 맥브라이드 기준, 미국의학협회(AMA) 기준의 비교
{| class="wikitable"
!
!맥브라이드 기준
!미국의학협회 기준
|-
|제정년도
|1936
|1958-1970
|-
|제정자/방법
|정형외과 의사 1인
|미국의학협회내 특별위원회 (60명 학자), 12년간 14개 부위의 장애평가 기준 완성
|-
|장해기준
|능력상실률
|신체장해율
|-
|장해등급
|%로 표현한 등급
|등급과 등급 내 범위
|-
|등급 내 조정
|불가
|가능함
|-
|개호 여부
|연금 없음
|연금 없음
|}
'''1) 전신장해율'''

:- 맥브라이드 기준: 노동능력의 상실 정도를 반영

:- 미국의학협회 기준: 일상생활에서 일반적인 활동을 수행할 능력이 얼마나 감소했는지를 의미

'''2) 음경장애'''

(1) 미국의학협회 기준

:- 1등급: 성생활은 가능하나 발기, 사정, 감각에 어려움이 있는 경우

:- 2등급: 성생활은 가능하며, 발기는 충분하나 사정과 감각이 없는 경우

:- 3등급: 성생활이 불가능한 경우

:전신장애율

:- 1등급: 0-10%

:- 2등급: 10-19%

:- 3등급: 20%

:40-65세를 기준으로 하여 40세 미만인 경우 50%의 전신장해율을 추가하고, 65세를 초과 하는 경우는 50%를 감소하여 계산함. 예를 들면 18세 남자 환자가 외상 후 3등급으로 판정된 경우 전신장해율 20%에 환자 나이 50%를 가산해서 전신장해율 30%로 판정함.

(2) 맥브라이드 분류법

:- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26%의 전신장해율을 적용

:- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26%의 전신장해율을 적용

==== 장해등급 판정을 위한 검사 및 작성법 예시 ====
'''1. 진단'''

:1) 기본 검사

::(1) 의학/사회적 병력

:::- 혈관고위험인자: 고령, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 흡연, 좌식생활습관, 비만, 우울증

:::- 신경계질환의 병력: 뇌혈관사고, 당뇨 등

:::- 기타: 골반장기 수술의 병력, 골반/척수손상의 병력, 하부요로증상 등

::(2) 신체검사

:::- 혈압

:::- 체질량지수 (BMI)

::(3) 성기능설문지: IIEF (International Index of Erectile Function)

::(4) 검사실검사

:::- 공복혈당

:::- 공복 혈중지질검사

:::- 혈청 테스토스테론

::(5) 수면중음경발기검사 (Nocturnal Penile Tumescence [NPT] test)

:::- 강직도가 40% 미만이면 성교 불가능한 발기를 의미

:::- 강직도가 40-70%는 불완전하지만 성교 가능한 발기를 의미

:::- 강직도가 70% 이상이면 성교 가능한 완전한 발기를 의미

:::- 판정기준: 70% 이상 강직도의 발기가 10분 이상 지속되면 정상 발기반응으로 평가

:::(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P287. 2010. 군자출판사; 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P93. 2010. 군자출판사)

::(6) 음경진동각검사 (Biothesiometry)

::(7) 음경도플러초음파검사

:::- 혈관확장제 초기 용량 (PGE1 10μg or trimix 0.5ml)에 환자 자신의 최대 음경발기에 도달하지 못한 경우는 반드시 재투여를 시행함 (예, PGE1 10μg or
trimix 0.5ml을 추가로 재 투여)

:::- 시청각 필름이나 수지자극을 함께 이용할 수도 있음

:::- 판정기준

:::•PSV (Peak systolic velocity): 25-30cm/sec 이상이면 정상, 25cm/sec 미만은 동맥부전을 의심

:::•EDV (End diastolic velocity): 3-5cm/sec 이하는 정상, PSV가 25cm/sec 이상이면서 EDV가 5cm/sec를 초과하는 경우는 정맥폐쇄 기전의 장애를 의심

:::•RI (Resistive Index) ([PSV-EDV]/PSV): 0.9 이상은 정상, 0.75 미만은 정맥폐쇄기전의 장애를 의심

::(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P301. 2010. 군자출판사; CampbellWalsh Urology 10판 P741-742.) 

:2) 정밀검사

::(1) 근전도

:::- Bulbo-Cavernous Reflex Latency (BCRL)

:::- Pudenal somatic-evoked potential (SEP)

::(2) 음부동맥조영술 (Pudendal angiography)

::(3) 음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술

'''2. 장해등급 판정'''

:(1) 맥브라이드 기준에 근거해서 작성

::- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26% 의 전신장애율을 적용

::- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등 급에 따라서 10-26%의 전신장애율을 적용

:(2) 장해의 원인이 되는 사고의 기여도

::- 기타 성기능장애에 영향을 줄 수 있는 위험인자들 (혈관고위험인자, 신경계질환, 골반 장기수술 및 손상의 병력, 하부요로증상 등)이 있는 경우에는 사고의 기여도를 100%로 계상해서는 안되며, 위험인자의 정도에 따라서 적절하게 기여도를 산정함

:(3) 치료 후 노동력 상실도 인정

::- 현존하는 치료법으로 완전발기가 유발되었다 하더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해로 인한 노동력상실을 인정함

:(4) 발기부전에 의한 여명 단축 인정

::- 인정하지 않음

'''3. 장해감정서 (작성 예시)'''

:환자명: ○○○

:연령: 60세

:등록번호 (○○○병원): ○○○○○○○○

:1) 피감정인의 병력 및 검사결과

:요추부 추간판탈출증 수술 후 발생한 성기능장애 (발기부전)를 주소로 내원하였고, 이에 대한 정밀검사를 진행함.

::- 야간수면중발기검사: 비정상

::- 음부신경전도검사: 비정상

::- 음경진동각검사: 음경 및 귀두부 감각저하

::- 음경도플러초음파검사: 정상

::상기 결과를 종합해 볼 때 신경인성 발기부전에 합당한 소견임. 하지만 현재 환자 연령이 60세라는 점을 고려하면 연령적 요인도 현재의 발기부전에 기여할 수 있음. 따라서 신경인성 발기부전의 기여율을 50%로 평가함.

::(참조: 발기부전에 영향을 미칠 수 있는 환자 자신의 내인적 요인, 즉 연령, 당뇨, 고혈압, 고지질혈증, 흡연, 심혈관질환, 신경학적 질환, 성선기능저하증 등을 고려해서 적절하게 기여율을 판단하여야 함. 예를 들면 고령이고 기저질환으로 당뇨까지 동반된 경우에는 기여율이 더 낮게 평가되어야 함.)

:2) 치료가 종결되었는지 여부

::- 치료기간: 평생

::- 치료내용: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

::- 소요진료비 예상액: 별첨참조

:3) 후유증으로 인하여 피감정인에게 개호인이 필요한지 여부: 필요 없음

::(참조: 밥먹기, 대소변가리기, 거동 등 생존에 필요한 기본적인 활동을 다른 사람이 도와 주지 않으면 할 수 없는 경우에 개호인이 필요함. 따라서 발기부전의 원인이 되는 추간 판탈출증은 개호인이 필요할 수도 있지만 그 후유증, 즉 발기부전은 개호인이 필요하지 않음.)

:4) 보조구 또는 재활용구의 필요 여부와 소요 개수 및 개당 수명 단가: 해당사항 없음

:5) 피감정인의 평균수명에 영향이 있는지 여부와 있다면 예상되는 수명 단축기간: 해당사항 없음

:6) 노동능력 감퇴가 예상되는지 여부 및 노동력 감퇴가 예상되는 경우에 피감정인이

::(가) 도시일용 노동자로 종사할 경우 예상되는 노동능력 상실정도 (%로 표기)

::맥브라이드 표에 의거해서 약 15%의 노동력 상실이 예상됨.

::(참조: 발기부전에 대한 15% 장해는 치료를 하기 전에 적용되는 장해율이며, 향후 치료 비를 인정받아서 치료 후 성관계가 가능한 경우에는 장해율을 다시 산정하는 것이 바람 직하다. 비록 인위적 발기이지만 성관계는 가능하게 되었으므로 치료 전 장해율 (15%)의 1/3인 5% 만을 인정하는 것이 적절하다. 참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P 261-262. 2010. 군자출판사)

:7) 기타: 해당사항 없음.

:날짜: ○○○○년 ○월 ○일

:의사면허번호: ○○○○○

:전문의번호: ○○○○

:이름: ○○○

:'''*별첨: 향후진료비 추정서 (작성 예시)'''

:환자명: ○○○

:연령: 60세

:등록번호 (○○○병원): ○○○○○○O

:치료방법의 선택: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

:1. 향후 약물치료가 필요한 경우 그 기간 및 치료비

:1) 치료기간: 평생 (기대여명까지) 치료가 필요함 (참조: 기대여명, 20.59년)

:2) 치료비

::(1) 나이별 성교 횟수

:::(참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P 252, 296-297.2010. 군자출판사)

:::•30-39세: 12회/월

:::•40-49세: 8회/월

:::•50-59세: 4회/월

:::•60-69세: 2회/월

:::•70-79세: 2회/월

::(2) 약물치료 방법: 환자 현재 발기상태로 보아 주사요법이 필요할 것으로 판단됨

::하기 주사 약물 중에서 하나를 선택할 수 있음

::•카버젝트 (caverject) 20microgram, 24860원/vial

::•스탠드로 (standro) 1mg, 22880/vial

::(3) 약물치료비 산정

::•월 1 회, 년 12회 외래 방문하는 경우로 산정

::•1회 외래 진료비: 17,030원 (재진으로 산정) × 12회/년 × 20.59 (기대여명)

::= 4,207,772원

::•카버젝트: 9,125,608원

::60대: 24860원/vial × 2회/월 × 12회/년 × 10년 = 5,966,400원

::70대: 24860원/vial × 1회/월 × 12회/년 × 10.59년 = 3,159,208원

::•스탠드로: 8,398,790원

::60대: 22880원/vial × 2회/월 × 12회/년 × 10년 = 5,491,200원

::70대: 22880원/vial × 1회/월 × 12회/년 × 10.59년 = 2,907,590원

::'''총액 (외래진료비 + 약물치료비): 13,333,380원 (카버젝트 사용할 경우) - 12,606,562원(스탠드로 사용할 경우)으로 추정됨'''

:2. 음경보형물삽입술이 필요한 경우 치료비: 상기 약물치료법에 반응이 없는 경우는 음경보형물삽입술이 필요할 수 있음. 하기 보형물 중에서 하나를 선택할 수 있음

::•굴곡형: 328만원 (기구값) + 110만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (300만원) = 7,380,000원

::•팽창형: 800만원 (기구값) + 350만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (350만원) = 15,000,000원

::기구의 수명이 약 10년 정도이고, 환자의 기대여명 (20.59년)을 고려할 때 약 두 차례의 수술이 필요할 것으로 추정됨.

:'''총액 (음경보형물삽입수술): 14,760,000원 (굴곡형의 경우) - 30,000,000원 (팽창형의 경우)으로 추정됨.'''

:날짜: ○○○○년 ○월 ○일

:의사면허번호: ○○○○○

:전문의번호: ○○○○

:이름: ○○○