급성 단순 신우신염 편집하기 (부분)

= 진단 =

== 임상 진단 ==
급성 신우신염은 신우-신배와 신간질의 급성 세균 감염에 의한 요로감염증으로 옆구리 통증, 오심, 구토, 38도 이상 발열의 임상 증상을 보이며, 빈뇨, 배뇨통, 잔뇨감, 육안적 혈뇨 등의 급성 방광염에서 보이는 배뇨 증상이 나타날 수 있다. 그러나 배뇨 증상없이 고열을 동반한 신체 검사상 늑골척추각압통을 보일 수 있다.<sup>7</sup> 이러한 이유로 고열과 옆구리 통증만으로 급성 신우신염을 임상 진단하기에는 어려움이 있으며,<sup>8</sup> 추가적인 검사를 요한다.

급성 신우신염이 의심되는 모든 환자의 경우 합병 인자가 있는 복합 급성 신우신염 여부를 파악하여야 하며, 가장 중요한 방법 중 하나는 병력 청취이다. 단순 급성 신우신염과 복합 급성 신우신염에 대한 구분은 이에 따른 항생제 선택 및 투여 기간, 그 밖의 치료 필요 여부가 달라지기 때문에 신우신염의 진단 초기 세심한 병력 청취가 필요하다. 하지만 초기 임상증상만으로 단순 혹은 복합 급성 신우신염의 구분이 어려운 경우가 많다. 복합 급성 신우신염을 의심할 수 있는 요인들은 Table 1과 같다.<sup>9</sup>

'''Table 1. 복합 급성 신우신염을 의심할 수 있는 요인'''
{| class="wikitable"
|• 방광 내 폴리 도뇨관 유치, 신장 및 요관의 스텐트 유치, 간헐적 자가 카테터 삽입 
• 배뇨 후 잔뇨 100mL 이상 

• 질병에 의한 요로계의 폐쇄 (방광출구 폐쇄, 신경성 방광, 요로결석, 종양 등) 

• 방광요관역류, 기타 요로계의 기능적 장애 

• 회장을 이용한 요로계의 수술 

• 요로계 상피의 화학적 혹은 방사선에 의한 손상 

• 수술 중 또는 수술 후의 요로계 감염 

• 신부전이나 신장이식, 조절되지 않는 당뇨, 면역저하 등
|}

== 진단 검사 ==
기본 검사로서 소변검사 (시험지검사법)가 추천된다. (LE: 4, GR: C) 요배양검사에서 집락수> 1,000 밀리리터 당 집락형성단위 (CFU/mL)의 요로감염 병원균은 임상적으로 의미 있는 세균뇨로 생각할 수 있다. (LE: 2b, GR: C) 

단순 급성 신우신염의 주요 원인균은 ''E. coli''이며, 2000년도부터 2005년까지 2,910명을 대상으로 한 국내 다기관 연구에서 79%가 ''E. coli''에 의한 신우신염으로 보고하였다.10 다른 여러 국내 연구 결과에서 급성 신우신염에 대한 가장 흔한 원인균 역시 ''E. coli''이며, 그 이외에 ''K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus''균주, ''Staphylococcus saprophyticus'' 등이 동정 분리된다.<sup>3,10-13</sup> 이러한 원인균은 연령에 따라 분포에 차이를 보인다.

부적절한 항생제를 사용한다면 매우 심각한 결과를 초래할 가능성이 있기 때문에 항생제의 비용효과적인 면에서 사용을 촉진시키기 위해서 소변 배양검사과 감수성 검사를 시행해야 한다. (Grade B) 하지만 혈액 배양검사는 꼭 해야하는 것은 아니며 상황에 따라서 시행하여야 한다. (Grade D) 체온이 38도 이상, 백혈구 수치가 4,000 이하 또는 12,000 이상인 경우, 심박수가 90회/분 이상, 호흡수가 20회/분 이상이거나 PaCO<sub>2</sub>가 32mmHg 이하, 수축기 혈압이 90mmHg 이하이거나 기준치에서 40mmHg 이상으로 떨어질 경우와 같은 상황이 2가지 이상 존재하는 경우 2번 이상 혈액 배양검사를 시행해야 한다.(Grade C) 

급성 신우신염의 임상 진단하에 시행한 요배양검사에서 세균의 검출은 46.3-78.8%를 보인다.<sup>10,13</sup> 원인균이 검출되지 않는 경우는 혈액한천배지 및 MacConkey 한천배지에 접종 후 배양이 되지 않는 감염 혹은 1차 의료기관 혹은 약국 등에서 항생제를 복용한 경우 등을 고려할 수 있다. 

혈액검사는 호중구가 많은 비중을 차지하는 백혈구 증가증, 적혈구 침강속도의 증가, C-reactive protein (CRP)의 증가와 함께 신부전이 동반된 경우 혈청 creatinine 수치의 증가가 나타날 수 있으며 creatinine clearance는 감소할 수 있다. 최근 혈중 procalcitonin수치가 CRP와 같은 전통적 혈중 표지자에 비하여 급성 신우신염의 사망률과 패혈증을 예측하는 좋은 표지자가 될 수 있음을 보고하였다.<sup>14,15</sup> 여성의 단순 급성 신우신염의 경우 혈액 배양 검사가 일차로 권장되지는 않으나,<sup>16</sup> 초기 복합 급성 신우신염이 의심되는 경우 시행을 고려해야 한다. 또한 치료 72시간 후에도 지속적인 발열, 옆구리 통증의 호소 시 급성 신우신염의 악화 혹은 복합 급성 신우신염을 생각할 수 있으며 이 때에는 혈액 배양 검사에서 양성을 나타날 수도 있다.

== 영상 검사 ==
요로 막힘이나 신결석과 같은 상부요로질환의 평가를 위해 초음파를 반드시 시행해야 한다. (LE: 4, GR: C) 만약 환자가 치료 72시간 후에도 지속적인 발열을 호소한다면 추가검사로 비조영증강 나선식 전산화단층촬영술(unenhanced helical computed tomography), 배설요로조영(excretoryurography), 또는 dimercaptosuccinic acid(DMSA) 신 스캔을 반드시 고려하여야 한다. (LE: 4, GR: C) 최근 초음파에 비하여 전산화 단층촬영술이 더욱 유용하다는 연구들이 보고되고 있으며 특히 조영증강전산화단층촬영 영상의 신실질 침범 정도에 따른 분류가 신우신염의 중증도 및 예후와 연관성을 보고하였다.<sup>17-20</sup>