임균감염증 편집하기 (부분)

==치료==

*확진된 임균감염증의 치료는 적절한 항균제, 성 파트너 통지, 완치판정까지의 금욕유도 그리고 교육으로 이루어진다. 

  증상 또는 무증상 임균감염 환자에게는 환자 자신과 성 파트너의 치료기간 동안과 치료 후 1주일 정도까지 금욕하도록 반드시 권한다.

===치료의 시작===

*치료의 시작은 감염부위와 검사실검사 결과에 의해 결정되며, 임균감염이 확진되는 즉시 치료를 시작한다. 하지만 요도/자궁경부의 점액농성 분비물 등의 임균감염을 시사하는 증상이 있는 환자에서 검사를 할 수 없거나 검사결과를 확인할 수 없는 경우에는 검사결과에 관계없이 즉시 치료를 시작하는 것이 좋다. (근거수준 4)

 D   다음과 같은 소견을 보일 때, 임균(+클라미디아) 치료를 즉시 시작하는 것이 권장된다.
     ⋅ 그람염색 현미경검사에서 그람음성 세포 내의 쌍구균 관찰
     ⋅ 암균배양검사의 양성
     ⋅ 임균 핵산증폭검사 양성
     ⋅ 검사결과를 확인 할 수 없는 경우 요도/자궁경부의 점액농성 분비물 관찰
     ⋅ 요도/자궁경부의 점액농성 분비물이 없지만 성 파트너가 감염되었거나, 추적검사가 불확실하고 병력이나 증상이 암시적이라면 
       임균과 클라미디아를 모두 치료한다.

*임균감염인에서 클라미디아 동시감염이 약 30-50%정도로 흔하기 때문에,<ref name="Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States.">Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, et al; Project RESPECT Study Group. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003;139:178-185. </ref><ref name="What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic?">Korenromp EL, Sudaryo MK, de Vlas SJ, et al. What proportion of episodes of gonorrhoea and chlamydia becomes symptomatic? Int J STD AIDS 2002;13:91-101. </ref><ref name="The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report.">GRASP Steering Group. The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Programme (GRASP) Year 2007 report. London: Health Protection Agency 2008. </ref><ref name="Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers">KAHN RH, MOSURE DJ, BLANK S, et al. Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Prevalence and Coinfection in Adolescents Entering Selected US Juvenile Detention Centers, 1997–2002. Sex Transm Dis 2005;32:255-259. </ref>클라미디아 검사결과를 모르거나 음성이 아니라면, 임균감염 치료를 받는 모든 환자는 클라미디아 감염에 대한 치료를 받아야 한다. 

 C   임균 치료 시 클라미디아를 동시에 치료하는 것이 권장된다.

*순응도가 좋지 않은 환자에게는 단회 요법 치료가 바람직하다.

===항생제의 선택===

*임균에 대한 항생제 감수성이 치료 약제의 선택에 있어서 가장 중요한 결정 인자이다. 항생제 감수성에 관한 모니터링은 국가수준과 지역수준으로 이루어지고 있으나, 국내에서는 국가수준의 모니터링만 이루어지고 있다. 

*본 진료지침에서 권장하는 항생제는 국내 임균의 항생제 내성조사의 결과를 바탕으로 한 것으로 95%이상의 감수성을 보이는 항생제를 선택하였다.

*국내에서 분리되는 임균 중에는 다약제 내성 균주가 흔하며, 특히 quinolone 내성균주가 매우 흔하여 임균 감염증 치료를 위해 항생제 감수성을 시험하지 않고 이 약제를 사용해서는 안되며, 항균력이 우수한 제3세대 cephalosporin제에 대해서도 감수성 정도가 낮아지는 경향이 있으므로 이에 대한 지속적인 추적 및 감시가 필요하다.<ref name="Antimicrobial resistance patterns (1999-2002) and characterization of ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Korea.">Yoo J, Yoo C, Cho Y, et al. Antimicrobial resistance patterns (1999-2002) and characterization of ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in Korea. Sex Transm Dis 2004;31:305-10. </ref>(근거수준 3)

 D   국내에서 분리되는 임균은 quinolone 내성균주가 흔하기 때문에 임균감염증 치료시 quinolone계 약제는 피하는 것이 권장된다.

===생식기(요도/자궁경부내막) 임균 감염===

*우리나라에서 경구용 항생제는 내성균 때문에 치료에 실패할 가능성이 높다. (근거수준 4)

*전세계적으로 임균의 항생제 내성 문제가 심각하며, 최근들어 빠르게 진행되고 있다. 임균에 대한 효과적인 치료와 그 내성발생을 최대한 억제하는 요법으로 고용량의 ceftriaxone과 azithromycin 병합요법이 권장되고 있다.<ref name="Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.">Lewis DA. Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.Curr Opin Infect Dis. 2014 Feb;27(1):62-7. </ref><ref name="Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future.">Unemo M, Shafer WM. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):587-613. </ref>대부분의 나라들이 이미 ceftriaxone 500mg을 1차 표준치료로 권장하고 있고, 최근 일본(2011년),<ref name="Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae">Muratani T, Inatomi H, Ando Y et al. Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae. Int J Urol. 2008;15:837-42. </ref><ref name="Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011">Japanese Society of Sexually Transmitted Infection. 2011. Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011. Jpn. J. Sex. Transm. Dis. 22(Suppl 1):52–59. (In Japanese.) </ref>독일(2016년),<ref name="The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.">Wagenlehner FM, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA.The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.Dtsch Arztebl Int. 2016 Jan 11;113(1-02):11-22. </ref>아시아(2016년) 진료지침에서는ceftriaxone 권장용량을 1g까지 올리고 있는 추세이다. 우리나라는 지역적으로 일본과 가깝고 국가적으로 항생제 내성이 높은 것을 감안할 때 임균의 효과적인 치료와 내성관리를 위해 보다 고용량의 ceftriaxone이 바람직하다.<ref name="Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.">Lewis DA. Global resistance of Neisseria gonorrhoeae: when theory becomes reality.Curr Opin Infect Dis. 2014 Feb;27(1):62-7. </ref><ref name="Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future.">Unemo M, Shafer WM. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in the 21st century: past, evolution, and future. Clin Microbiol Rev. 2014 Jul;27(3):587-613. </ref><ref name="Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae">Muratani T, Inatomi H, Ando Y et al. Single dose 1 g ceftriaxone for urogenital and pharyngeal infection caused by Neisseria gonorrhoeae. Int J Urol. 2008;15:837-42. </ref><ref name="Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011">Japanese Society of Sexually Transmitted Infection. 2011. Gonococcal infection. Sexually transmitted infections, diagnosis and treatment guidelines 2011. Jpn. J. Sex. Transm. Dis. 22(Suppl 1):52–59. (In Japanese.) </ref><ref name="The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.">Wagenlehner FM, Brockmeyer NH, Discher T, Friese K, Wichelhaus TA.The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections.Dtsch Arztebl Int. 2016 Jan 11;113(1-02):11-22. </ref>(근거수준 1)

*임균에 대한 효과적인 치료와 그 내성발생을 최대한 억제하는 요법으로 고용량의 ceftriaxone과 azithromycin 병합요법이 권장되고 있다.<ref name="Sexually transmitted disease surveillance 2013">CDC. Sexually transmitted disease surveillance 2013. Atlanta: US Department of Health and Human Services; 2014. </ref>

 A   생식기임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

  Ceftriaxone 근육내 주사는 통증을 유발하므로 주의한다.
   – 리도카인용액에 녹이지 않고 근육내주사하면 통증이 나타난다. 다만, 리도카인 용액은 절대 정맥주사해서는 안 된다. 
   – 조제 시 epinephrine 등의 아드레날린은 섞지 않는다.

*Spectinomycin은 우리나라에서 임균에 대한 내성률이 낮아 생식기임균감염의 대체요법으로 사용될 수 있다.<ref name="New treatment options for infections caused by increasingly antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae">Lee H, Lee K, Chong Y. New treatment options for infections caused by increasingly antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016 Feb;14(2):243-56. </ref>(근거수준 2) 하지만 인두임균감염의 치료에는 효과적이지 않아 권장되지 않는다. 

 B   생식기임균감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이권장된다.

*최근 임균에 대한 cephalosporin의 내성이 전세계적으로 증가함에 따라 새로운 요법에 대한 연구들이 소개되고 있다. 무작위 연구에서 gentamicin (240mg 근육주사 단회) + azithromycin (2g 경구 단회) 복합요법과gemifloxacin (320mg 경구 단회) + azithromycin (2g 경구 단회) 복합요법은 각각 100%와 99.5%의 미생물학적 치료율을 보여cephalosporin 알러지또는내성을가진 단순 생식기임균감염환자의 대체요법으로 그 가능성을 인정받았다.<ref name="Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options,">Kirkcaldy RD. 2013. Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options, abstr SO8.1. STI AIDS World Cong. 2013, 14 to 17 July 2013, Vienna, Austria. </ref><ref name="Neisseria gonorrhoeae antimicrobial susceptibility in Lilongwe, Malawi, 2007">Brown LB, Krysiak R, Kamanga G, Mapanje C, Kanyamula H, Banda B, Mhango C, Hoffman M, Kamwendo D, Hobbs M, Hosseinipour MC, Martinson F, Cohen MS, Hoffman IF. 2010. Neisseria gonorrhoeae antimicrobial susceptibility in Lilongwe, Malawi, 2007. Sex. Transm. Dis. 37:169 –172. </ref><ref name="Cephalosporin resistant Neisseria gonorrhoeae: time to consider gentamicin?">Ross JD, Lewis DA. 2012. Cephalosporin resistant Neisseria gonorrhoeae: time to consider gentamicin? Sex. Transm. Infect. 88:6-8. </ref><ref name="An evaluation of gentamicin susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates in Europe.">Chisholm SA, Quaye N, Cole MJ, Fredlund H, Hoffmann S, Jensen JS, van de Laar MJ, Unemo M, Ison CA. 2011. An evaluation of gentamicin susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates in Europe. J. Antimicrob. Chemother. 66:592–595. </ref><ref name="Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options">Kirkcaldy RD. 2013. Treatment of gonorrhoea in an era of emerging cephalosporin resistance and results of a randomized trial of new potential treatment options, abstr SO8.1. STI AIDS World Cong. 2013, 14 to 17 July 2013, Vienna, Austria. </ref>(근거수준 1) 하지만 약물에 의한 부작용 발생이 상대적으로 높고, 항문직장임균감염과 인두임균감염에 대한 연구는 아직 없는 상태이다. 

 A   단순생식기임균감염의대체요법으로 gentamicin 240mg 근육주사 단회 + azithromycin 2g 경구 단회 요법이권장된다.
 A   단순생식기임균감염의대체요법으로 gemifloxacin 320mg 경구 단회 + azithromycin 2g 경구 단회 요법이권장된다.

===인두임균감염===

*목구멍(인두) 임균 감염의 치료에 있어서 많은 항생제들이 생식기 감염의 치료율보다 낮은 성공율(≤90%)을 보여왔다.<ref name="Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States.">Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States. Clin Infect Dis 2007;44:S84-101. </ref><ref name="Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections.">Moran JS, Levine WC. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis 1995;20(Suppl 1):S47-S65. </ref>이는 항생제의 약물역동학적 성상 때문이며, 특히 penicillin과 spectinomycin 단회 요법은 인두 임균 감염에 효과적이지 않으며, ceftriaxone만이 충분한 항균력을 가진다.<ref name="Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important?">Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important? Sex Trans Dis 1995;22:39-47. </ref>(근거수준 1)

 A   인두임균감염의 권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

===임신부의 임균감염===

*임신부 임균감염에 대한 무작위 비교시험에서 ceftriaxone과 cefixime은 동일한 효과를 나타냈다.<ref name="A randomised trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea in pregnancy.">Ramus RM, Sheffield JS, Mayfield JA, Wendel GD. A randomised trial that compared oral cefixime and intramuscular ceftriaxone for the treatment of gonorrhoea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:629-632. </ref>(근거수준 1) 하지만 cefixime은 이미 내성률이 높아져 권장되지 않는다.

 A   임신부의 생식기 임균감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.
 A   Cephalosporin에 과민반응을 보이거나 내성을 보여 사용할 수 없을 때는spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이 권장된다.
 A   임신부의 인두 임균감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.

===임균성 부고환-고환염===

*임균성 부고환-고환염에 관한 단독적인 연구결과는 없다. 임균성 부고환-고환염이 의심될 때에는 적절한 클라미디아 치료를 병행한다. (근거수준 4)

 D   임균성 부고환-고환염에서는ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ doxycycline 100mg 1일 2회 경구 14일 요법이 권장된다.

===임균직장감염===

*임균 직장감염은 요도 또는 자궁경부내막 감염과 동일하게 치료한다.<ref name="Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States.">Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the Management of Gonorrhoea in Adults in the United States. Clin Infect Dis 2007;44:S84-101. </ref><ref name="Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important?">Moran JS. Treating uncomplicated Neisseria gonorrhoeae infections: is the anatomic site of infection important? Sex Trans Dis 1995;22:39-47. </ref>(근거수준 4)

 D   임균 직장감염에서는ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥 또는 근육주사 단회+ azithromycin 1g 경구 단회요법이 권장된다.
 D   임균직장 감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사 단회 + azithromycin 1g 경구 단회 요법이권장된다.

===임균성 안염===

*임균에 의한 안염은 회복되고 난 뒤 각막혼탁을 남기거나 적절히 치료를 받지 못할 경우 각막천공을 야기하여 심각한 시력 감소를 야기할 수 있기에 빠르고 정확한 진단 및 효과적인 치료가 매우 중요하다.

*임균이 결막염으로 발현되는 경우에는 즉각적인 치료가 필요하며, 다른 성매개감염과의 동시감염을 고려하여 클라미디아와 매독에 대한 검사를 동시에 시행한다.<ref name="Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone.">Haimovici R, Roussel TJ. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone. Am J Ophthalmol 1989;107:511-514. </ref>(근거수준 2)

 B   임균성 안염에서는 ceftriaxone2g 정맥주사 하며, 전문가에게 자문한다. 전문가 자문까지 azithromycin 1g 단회 
     또는 doxycycline 100mg 1일 2회 요법을 추가한다.

  임균성 안염은 전문가 자문이 필수적이다.

*임균에 의한 안염 시 점안 항생제는 전신적인 부작용을 야기하지 않고 국소적으로 고농도의 항생제를 투여할 수 있는 장점은 있으나, 질환의 완치를 위해서는 전신적 항생제를 원칙으로 점안 항생제를 부가적으로 사용할 것을 권장한다.

===파종성임균감염 (관절염, 수막염)===

*파종성임균감염이 의심되는 경우 진단의 확진, 심내막염이나 수막염 등의 전신 합병증을 검사하기 위해 원칙적으로 입원이 권유되며, 초기에 ceftriaxone, cefotaxime, spectinomycin 등을 사용하여 치료한다. 증상 호전 24-48시간 후 cefixime 등의 경구 항균제를 항균제감수성 결과에 따라 7일정도 더 치료한다.<ref name="Treatment of disseminated gonococcal infections.">Thompson SE. Treatment of disseminated gonococcal infections. Sex Transm Dis 1979;6(Suppl 1):181-184. </ref> (근거수준 2)

 B   파종성 임균 감염의 권장 초기 항생제 요법
     - Ceftriaxone1-2g 정맥내주사 12시간마다+ azithromycin 1g 경구 단회
       또는
     -Cefotaxime 1g 정맥내주사 8시간마다+ azithromycin 1g 경구 단회
       또는
     -Spectinomycin 2g 근육내주사 12시간마다+ azithromycin 1g 경구 단회
     증상 완화 24-48시간 후
     -Cefixime 400mg 1일 2회 경구 7일 이상 (단, 항생제 내성 시에는 효과 없음)

  파종성임균감염이 의심되는 경우에는 입원치료를 고려한다.

*화농성임균관절염에서는 ceftriaxone 1-2 g 정맥주사를 24시간마다 3주간 사용하는 것이 권장된다.