성기단순포진 편집하기 (부분)

==특수집단에서의 고려사항==

===임신부의 단순포진감염===

*단순포진바이러스감염은 매우 흔하여 가임 여성의 5%가 성기단순포진을 경험하고 30%가 HSV-2에 대한 항체를 가지고 있다. 임신 전에 성기단순포진감염이 있었던 여성의 약 80%에서 임신기간 동안 2-4회의 재발을 경험하고 약 15%에서 바이러스가 검출된다.<ref name="Management of genital infections in pregnant women.">Donders GG. Management of genital infections in pregnant women. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61. </ref><ref name="Management of sexually transmitted disease during pregnancy.">Park JS. Management of sexually transmitted disease during pregnancy. J Korean Med Assoc 2008;51:897-904. </ref>

*임신동안 성기단순포진의 임상증상이 처음으로 발생하는 경우에 경구 acyclovir 제제로 치료할 수 있으나, 재발성감염의 병력이 있는 모든 임신부에 대한 acyclovir 투여는 추천되지 않는다. Acyclovir 경구 치료는 재발성 성기질환과 무증상흘림을 억제시켜 제왕절개수술의 필요성을 감소시킨다.<ref name="Characteristics of recurrent genital herpes simplex infections in pregnant women.">Harger JH, Amortegui AJ, Meyer MP, Pazin GJ. Characteristics of recurrent genital herpes simplex infections in pregnant women. Obstet Gynecol 1989;73:367-372. </ref>(근거수준2)

 B   임신부의 성기단순포진에서 항바이러스제의 예방요법은 출산 시 신생아로의 수직감염 억제에 효과적이다.

*임신부에서의 acyclovir, valacyclovir 그리고 famciclovir의 전신적 사용은 안정성이 아직 확립되어 있지 않지만 임신 초기(1분기)에 사용된 acyclovir는 주요 태아 기형을 증가시키지 않는 것으로 보고되고 있으며 valacyclovir와 famciclovir에 대한 자료는 아직까지는 제한적이다. 

*Acyclovir는 첫 감염된 경우나 중증의 재발성 성기단순포진의 경우에는 경구투여로, 중증의 HSV 감염의 경우에는 정맥 투여가 좋고, 임신 말기의 acyclovir 치료는 재발을 줄임으로써 제왕절개의 빈도를 줄일 수 있어서 사용되기도 한다. 하지만 성기단순포진의 기왕력이 없는 HSV 혈청 양성 여성에게 항바이러스요법을 하는 것은 바람직하지 않다. 

*출산을 앞두고 원발성 감염이 된 산모가 질식 분만을 하게 되면, 신생아 단순포진 감염의 위험성이 증가된다. 재발성 감염의 경우엔 감염의 위험성이 매우 낮고, 임신 후기에 배양검사로 분만 중 바이러스흘림을 예측하는 것은 부적합하다. 세밀한 과거력에 대한 문진과 이학적 검사를 통해 성기단순포진 병소를 가진 임신부에서 제왕절개의 필요성을 고려해야 한다.

===단순포진바이러스감염과 HIV감염===

*면역결핍환자에서 단순포진바이러스감염은 지속적이고 심한 증상을 보이며, 항문주위, 음낭, 음경 피부 주위로 넓은 부위의 피부점막에 궤양이 종종 발견된다. 

*병소는 통증이 있고, 비정형적으로 진단이 까다로울 수 있고, 단순포진감염의 자연경과와 모순될 수 있다. 

*HIV감염 환자에서 단순포진감염 병소는 acyclovir, famciclovir 및 valaciclovir 같은 약제에 반응을 잘하지만, 표준치료 보다는 장기간 치료를 해야 하고 용량도 증가시켜야 한다. 동시에 장기적으로 억제요법을 할 수 있지만, 경우에 따라 항바이러스제에 대한 내성으로 효과가 없을 수 있다. 

*성기단순포진은 HIV감염을 2배 증가시킨다.<ref name="Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus.">Nagot N, Ouédraogo A, Foulongne V, et al. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med 2007;356:790-799. </ref>

===신생아 단순포진감염===

*신생아 단순포진감염의 위험요인에 대한 최근 역학적 연구에 의하면, 성기단순포진에 처음 감염되어 분만 시기까지 모체의 면역력이 충분히 형성되지 않은 경우, 항체가 신생아에게 충분히 전달되지 않은 상태로 분만하는 경우가 신생아 감염의 가장 큰 위험인자이다. 이 경우에는 9명 중 4명에서 신생아 단순포진감염이 나타난 것으로 보고되었다.<ref name="Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant.">Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289:203- 209. </ref>

*이와는 달리 과거에 성기단순포진감염이 있었던 산모의 분만 시에는 성기에 병변이 있거나 단순포진바이러스의 무증상흘림 같은 재활성화 된 경우라도 질식분만한 경우 2% (92명중 2명)에서만이 신생아 단순포진 염이 나타났다. 

*따라서, 성기단순포진 과거력이 있는 여성보다는 임신 후반부에 처음 발생한 모체 감염이 신생아 단순포진감염의 위험이 더 높다.<ref name="The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy.">Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515. </ref>

  성기단순포진 산모에서 신생아 감염의 위험도
    ⋅임신 후반기에 산모의 원발성 성기단순포진감염이 있다면 질식분만시 신생아감염의 위험성이 50% 이상으로 증가한다. 
     신생아감염이 일어난 산모의 70% 이상에서 성기단순포진의 과거력이 없었다.
    ⋅재발성성기단순포진 산모의 병변이나 무증상흘림이 있는 경우에는 질식분만시 2-8% 정도의 신생아감염의 위험성이 있다.

*따라서 신생아 성기단순포진 감염의 예방은 성기단순포진 과거력이 없는 산모에서 임신후반기 감염을 막는 것과 분만시 산모 병변으로부터의 전파를 막는 것에 중점을 두어야 한다. 

*태아감염이 이루어지는 경로는 자궁내 5%, 분만전후 85%, 생후 10%로, 대부분의 경우 양막파수가 되거나 질식분만 시 산도에 존재하는 바이러스에 의해 감염이 된다.<ref name="Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.">Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. </ref><ref name="Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients.">Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. </ref>

*임상적으로, 신생아감염은 피부-눈-입 (skin-eye-mouth; SEM) (45%), 중추신경계  (CNS) (30%) 또는 파종성 염 (25%)으로 분류된다. 사망률은 각각 0%, 15%, 47%이고, 1년간 비정상적인 성장발달이 각각 2%, 70%, 25%에서 나타났으나, SEM감염된 소아의 30%이상에서 CNS질환으로 진행하는 등의 중복감염이 많아 정확하지 않다.<ref name="Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.">Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. </ref><ref name="Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients.">Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. </ref><ref name="Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates.">Whitley RJ, Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:109-116. </ref>

*소수포성 피부병변은 SEM감염에서 83%, CNS감염에서 68%, 신생아 파종성감염에서는 61%가 관찰되었다.<ref name="Paediatric Surveillance Program (CPSP). Epidemiology of neonatal herpes simplex virus infections in Canada.">Kropp RY, Wong T, Cormier L, Ringrose A, Embree J, Steben M, Canadian Paediatric Surveillance Program (CPSP). Epidemiology of neonatal herpes simplex virus infections in Canada. Presented at the International Society for STD Research (ISSTDR) conference 2005, Amsterdam. </ref>

*진통이 있거나 양막파수가 일어났을 당시 원발성 또는 재발성 병변이 있는 경우에는 제왕절개술을 고려한다. 하지만 분만시점에서 단순포진병변이 없거나 전구증상만 존재한다면 제왕절개술은 필요하지 않다. (근거수준 4)

 D   분만시점에서 산도에 명백한 성기단순포진 병변이 있다면 전문가와 상의하여 제왕절개술을 고려한다.

*대부분의 신생아 단순포진증상은 건강한 신생아가 병원에서 퇴원한 후 시작되고, 잠복기는 1-28일 (평균 4일) 정도이다.<ref name="Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era.">Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. </ref><ref name="Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients.">Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. </ref><ref name="Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates.">Whitley RJ, Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:109-116. </ref>