요로생식기감염 항생제 처방지침 편집하기 (부분)

==급성 신우신염==
===== 1) 배경 및 국내 역학 =====
요로감염증은 가장 흔한 세균감염 질환 중 하나로 여성의 40~50%는 일생 동안 적어도 1번 이상  요로감염증을 경험하는 것으로 보고되어 있다. 단순 또는 비복잡성 요로감염은 급성 방광염 또는 신우신염의 소견이 구조적 및 기능적 이상이 없는 요로계를 가진 건강한 폐경 전 여성에서 발생한 것으로 정의한다.
<br>
급성 신우신염 또는 상부요로감염은 신장에 발생한 감염으로 배뇨시 통증, 발열, 오한, 옆구리통증, 구역, 구토 등의 증상으로 나타난다. 발생률은 국내에서는 인구 만명당 35.7명으로 보고되었다. 전세계적인 유병률과 발생률은 알려져 있지 않으나, 주로 여름에 그 발생률이 가장 높은 것으로 알려져 있으며, 여자가 남자에 비해 급성 신우신염으로 입원을 다섯 배 더 많이 하는 것으로 보고 되었다. 급성 신우신염은 대부분 방광내의 세균이 요관을 통해 신장을 침범하여 발생하며, 혈액내로 전파되기도 한다. 가장 빈번히 분리되는 원인균은 대장균 (56%~85%) 이고, 다른 원인균으로는 Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 등이 있다. 국내에서 가장 흔한 원인균은 대장균이고, 그 외에 K. pneumonia, P. mirabilis, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus 등이 분리된다. 
<br>
국내에서 급성 신우신염 환자에서 분리된 대장균의 ciprofloxacin과 TMP-SMX의 감수성은  점차 감소하여 최근 보고에 따르면 각각 78.7%와 72.2%로 미국의 82.9%와 75.8%보다 낮은 것으로 보고되었다.

===== 2) 핵심 질문 별 권고안 =====
===== 성인의 단순 급성 신우신염에 대한 효과적인 항생제 치료 요법은? (근거수준/권고수준) =====
10-1 모든 급성 신우신염 환자는 경험적으로 항생제를 투여하기 전에 소변배양  검사를 실시한다. (매우 낮음/강함)
<br>
10-2 입원이 필요하지 않은 단순 급성 신우신염의 초기 경험적 항생제는 정주용  ceftriaxone 1-2 g 또는 amikacin 1일 용량을 투여한 후, 배양 결과가 확인될 때까지 경구용 fluoroquinolone을 투여한다. (매우 낮음/강함)
<br>
10-3 배양검사 결과에서 감수성을 보이는 경우, 경구용 항균제로 fluoroquinolone, TMP/SMX, beta-lactam 항생제를 사용할 수 있다. (높음/강함)
<br>
10-4 단순 급성 신우신염에서 감수성을 보이는 경구용 항생제를 7-14일 투여 하며 아래와 같이 투여한다.
*ciprofloxacin (500 mg 하루 2회 7일간 또는 서방형 ciprofloxacin  1,000 mg 하루 1회 7-14일간) (높음/강함)
*levofloxacin (500 mg 하루 1회 7일간 또는 750 mg 하루 1회 5일간) (높음/강함)
*TMP/SMX (160/800 mg 하루 2회 14일간) (높음/강함)
*경구용 beta-lactam 항생제(10-14일간) (매우 낮음/강함)
10-5 입원이 필요한 신우신염의 경우 초기 정주용 항생제로 아래와 같이 투여한다.
* fluoroquinolone (낮음/약함)
* aminoglycoside ± ampicillin (낮음/약함)
* 2세대 cephalosporin (낮음/약함)
* 광범위 cephalosporin (높음/강함)
* beta-lactam/beta-lactamase inhibitor ± aminoglycoside (낮음/약함)
* aminoglycoside ± beta-lactam (낮음/약함)
* carbapenem (낮음/약함)
* 해열이 된 후에는 분리된 원인균에 감수성이 있는 경구용 항생제 또는 내성률을 토대로 결정된 경구용 항생제로 변경하여 투여한다. (낮음/강함)
10-6 중증 패혈증이나 패혈 쇼크 등으로 중환자실 입원이 필요한 급성 신우신염 환자에서는 국내 내성률 등을 고려하여 piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem을 투여한다. (낮음/강함)

 <근거 요약> 소변배양 검사는 세균뇨의 존재를 확인하고 요로감염 원인균의 항생제 감수성 결과를 얻기 위해  시행되는데, 급성 신우신염이 의심되는 모든 환자에서 소변배양 검사가 실시되어야 한다[1-3]. 단순 급성 방광염은 경과가 양호하여 신우신염으로  진행하는 경우가 매우 드물지만, 단순 급성 신우신염은 중증의 질환으로 진행할 수 있어 원인균의 항생제 감수성결과에 따른 적절한 항생제 치료가 필요하다[3]. 단순 급성 신우신염은 적절하게 치료가 되지 않을 경우 신농양, 패혈 쇼크, 급성신부전을 포함한  신손상 등 중증 질환으로 진행할 수 있다[1, 4]. 따라서 원인균의 항생제 감수성 결과에 따른  적절한 항생제 투여가 병을 치료하고 병의 진행을 최소화하는데 필수적이다. 초기의 경험적 치료는  원인균의 감수성 결과에 따라서 적절하게 조절되어야 한다. 지역사회 요로감염 원인균의 항생제 내성이 점차 증가함에 따라서 항생제 감수성 결과를 얻을 때까지 3세대 cephalosporin, piperacillin-tazobactam, 또는 carbapenem계 항생제와 같은 광범위  항생제를 사용할 수 있다. 중환자실 입원 치료가 필요한 중증 패혈증이나 패혈 쇼크를 동반한 급성 신우신염 환자를 치료할 때, 요로감염의 원인균에서 ESBL 생성균주의 빈도가 높은 곳에서는  감수성결과를 확인할 때까지 carbapenem계 항생제를 초기 경험적 치료로 고려할 수 있다[5].

===== ESBL 생성 균주에 의한 단순 급성 신우신염의 non-carbapenem계 항생제 치료 요법은? (근거수준/권고수준) =====
감수성을 보이는 ESBL 생성 균주에 대해 fosfomycin, TMP-SMX, cefepime, ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, amoxicillin-clavulanate,  piperacillin-tazobactam, amikacin을 carbapenem 대체로 사용해 볼 수 있다. (낮음/약함)
 <근거 요약> ESBL 생성균주에 의한 단순 급성 신우신염에서 non-carbapenem계 항생제의 치료 요법에 대한  근거는 많지 않다. 한 후향적 연구에 따르면 ESBL 생성균주에 의한 요로감염에서 경구용 fosfomycin (3 g 매 72시간마다 또는 48시간마다)은 ertapenem (1 g 하루 1회 정맥주사)에 비해 요로감염 치료에 열등하지 않은 것으로 보고하였다[6]. TMP-SMX는 ESBL 생성균주에 의한 요로감염의 경험적 치료요법으로 권고되고 있지 않지만,  ESBL 생성균주가 감수성을 보인다면 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있다[3, 7]. Cefepime은 AmpC β-lactamase 생성 대장균에 감수성을 보여서 감수성 균주에 의해 발생한 신우신염을 포함한 요로감염에서 치료 선택의 하나가 될 수 있다[8]. Ceftazidime-avibactam 병합요법은 미국 FDA에 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염에서 다른 치료 선택이 없거나 제한적일 때 사용을 승인받았다[7]. Ceftolozane-tazobactam (1.5 g 매 8시간마다, 7일간)을 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염에서 고용량 levofloxacin (750 mg 하루 1회, 7일간)과 비교한 무작위 이중맹검 연구에서 고용량 levofloxacin에 비해 효과가 더 좋았고, 사후 분석에서 ESBL 생성 균주에 대해 levofloxacin보다 높은 치료율을 보여[9], ESBL 생성균주에 의한 단순 급성 신우신염에서 경험적 및 선택적 치료요법으로 사용해 볼 수 있다. ESBL 생성균주에 의한 감염증의 치료에서 beta-lactam/beta-lactamase 억제제의 사용에 대해서는  논란이 있으나, 최근 한 사후분석 연구에서 ESBL 생성 대장균 균혈증에서 amoxicillin-clavulanate와 piperacillin-tazobactam이 carbapenem과 비교하여 열등하지 않아 특히 선택적 치료로 carbapenem 대체로 사용해 볼 수 있음을 제시하였다[10]. Amikacin은 ESBL 생성균주에 의한 신우신염을 포함한 복잡성 요로감염의 치료요법으로 사용할  수 있다. 한 후향적 연구에 따르면 ESBL 생성 균주, 특히 대장균에 의한 하부요로감염에서 amikacin의 임상적, 미생물학적 성공률은 각각 97.2%와 94.1%였다[11]. ESBL 생성균주에 의한 단순 신우신염에서 carbapenem의 대체 항생제로서 위에 언급된 각각의 항생제에 대해 원인균이 감수성을 보이는 경우 이들 항생제들을 제한적으로 사용해 볼 수 있고 충분한 근거를 제시하는 추후 연구가 더 필요하겠다.


===== * 본 내용은 요로감염 항생제 사용지침, 2018을 발췌 및 일부 업데이트한 내용입니다. =====
<br>
===== 추가 참조문헌 =====
1. Hooton, T.M., Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med, 2012.
366(11): p. 1028-37.
<br>
2. The Korean Society of Infectious Diseases, The Korean Society for Chemotherapy, Korean
Association of Urogenital Tract Infection, The Korean Society of Clinical Microbiology,
Clinical guideline for the diagnosis and treatment of urinary tract infections: asymptomatic
bacteriuria, uncomplicated & complicated urinary tract infections, bacterial prostatitis. Infection
& Chemotherapy, 2011. 43: p. 1-25.
<br>
3. Gupta, K., et al., International clinical practice guidelines for the treatment of acute
uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases
Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.
Clin Infect Dis, 2011. 52(5): p. e103-20.
<br>
4. Neumann, I. and P. Moore, Pyelonephritis (acute) in non-pregnant women. BMJ Clin Evid,
2014. 2014.
<br>
5. Pietrucha-Dilanchian, P. and T.M. Hooton, Diagnosis, Treatment, and Prevention of Urinary
Tract Infection. Microbiol Spectr, 2016. 4(6).
<br>
6. Veve, M.P., et al., Comparison of fosfomycin to ertapenem for outpatient or step-down
therapy of extended-spectrum beta-lactamase urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents,
2016. 48(1): p. 56-60.
<br>
7. Bader, M.S., M. Loeb, and A.A. Brooks, An update on the management of urinary tract
infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med, 2017. 129(2): p. 242-258.
<br>
8. Tamma, P.D., et al., The use of cefepime for treating AmpC beta-lactamase-producing
Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis, 2013. 57(6): p. 781-8.
<br>
9. Wagenlehner, F.M., et al., Ceftolozane-tazobactam compared with levofloxacin in the treatment
of complicated urinary-tract infections, including pyelonephritis: a randomised, double-blind,
phase 3 trial (ASPECT-cUTI). Lancet, 2015. 385(9981): p. 1949-56.
<br>
10. Rodriguez-Bano, J., et al., beta-Lactam/beta-lactam inhibitor combinations for the treatment
of bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli: a post
hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis, 2012. 54(2): p. 167-74.
<br>
11. Ipekci, T., et al., Clinical and bacteriological efficacy of amikacin in the treatment of lower
urinary tract infection caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia
coli or Klebsiella pneumoniae. J Infect Chemother, 2014. 20(12): p. 762-7.