제 7장. 비뇨기계 항암제 사용법 편집하기 (부분)

== Chemotherapy Order시 유의 사항 및 요령 ==

=== Chemotherpay 시행 전 확인사항: CBC&D/C (ANC), LFT, Ccr ===
→ 결과에 따라 dose adjustment

=== Drug 및 용량을 정확하게 계산, 입력 ===
Pre/post hydration은 cisplatin인 경우 해당 당일 3-4L 시행하나, nephrotoxicity가 적은 경우에는 1-2L/day로 조정해서 시행할 것 (pre, post hydration은 환자 상태에 따라 결정).

=== 퇴원시 delayed emesis에 대한 처방 ===
short term low dose steroid 및 oral antiemetics 투여

=== 의료보험 여부 확인 ===

=== Dose modifications in pre-existing renal insufficiency ===
- GFR >60mL/min: 100%

- GFR 30-60mL/min
:Cisplatin, MTX: 50%
:Bleomycin: 75%
:GFR 10-30mL/min
:Cisplatin, MTX: omit
:Bleomycin: 75%
- GFR<10mL/min
:Bleomycin: 50%
- Zoledronic acid (Zometa)
:GFR >60mL/min: 4mg (no dosage adjustment necessary)
:GFR 50-60mL/min: Reduce dose to 3.5mg
:GFR 40-49mL/min: Reduce dose to 3.3mg
:GFR 30-39mL/min: Reduce dose to 3mg
:GFR <30 mL/min: Use is not recommended. ** Carboplatin dose (AUC) by Calvert formula
AUC×[creatinine clearance+25]

(maximum dose: 800mg)

AUC= 5

-Ref) Nature reviews 2009;5:450

=== Dosing guideline for LFT ===
liver function에 따른 항암제 dosing은 다음과 같다.

1) Bilirubin<1.5, AST <60인 경우 Paclitaxel은 75% dose 사용

2) Bilirubin이 1.5-3.0, AST 60-180인 경우 Paclitaxel, Docetaxel은 75%, Doxorubicin은 50% dose 사용

3) Bilirubin이 3.1-5.0, AST >180인 경우 Docetaxel, Paclitaxel은 사용하면 안됨, Methotrexate 75% dose 사용

4) Bililirubin>5.0인 경우는 항암제제를 사용하지 못한다.

- Ref) Manual of Clinical oncology 6th edi. 2004; 75page

=== Pain control ===
1) 포괄적 통증 평가 항목

:통증조사 (PQRST)
:<nowiki>:</nowiki> 통증 (position), 특성 (quality), 관련요인 (relieving or aggravating factor), 통증강도 (severity), 통증의 시작 및 시간적 양상 (timing)

2) 통증 강도 평가
:숫자통증등급 (Numeric rating scale): 1-10
:얼굴통증등급 (pain affecting faces scale):0, 2, 4, 6, 8, 10

3) 진통제 사용의 일반 원칙
:- 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및 투여 방법 선택
:→ 가능하면 경구로, 규칙적으로

4) 통증 강도에 따른 진통제의 선택 (NCCN guideline 2013)
:Pain intensity 1-3 → Non-opioid
:Pain intensity 4-10 → Opioid
:<nowiki>:</nowiki> 진통제 사용으로 인한 addiction은 드물다. 오히려 진통제를 적게 씀으로써 addiction을 유발하게 됨.

5) 마약성 진통제

:(1) 종류
{| class="wikitable"
!약품명
!투여 간격
!제형
|-
| colspan="3" |'''Short acting'''
|-
|Morphine IV, p.o
|PRN
|IV S-morphineⓇ (5mg/mL, 10mg/1mL, 15mg/1mL) p.o S-morphineⓇ (15mg/T)
|-
|Hydromorphone
|4-6h, PRN
|p.o JurnistaⓇ (2mg/T)
|-
|Oxycodone
|4-6h, PRN
|IR codonⓇ (5mg/T)
|-
|Dihydrocodein
|4-6h, PRN
|Hydrocodone 7.5mgⓇ (Hydrocodone 7.5mg+AAP 500mg/T)
|-
| colspan="3" |'''Long acting'''
|-
|Codein phosphate
|4-6h
|Tacopen (acetaminophen 250mg +ibuprofen 200mg+codein phosphate 10mg/T)
|-
|Oxycodone ER
|12h
|Oxycontin 서방정 (10, 20, 40, 80mg/T)
|-
|Oxycodine HCl+naloxone
|12h
|Targin (5/2.5mg, 10/5mg, 20/10mg, 40/20mg/T)
|-
|Fentanyl patch
|72h
|Durogesic patch (12.5, 25, 50, 75, 100ug/h) 
fentamax patch (12.5, 25, 50, 75, 100ug/h)
|-
|Jurnista
|24h
|Hydromorphone OROS (8, 16, 32mg/T)
|}
<nowiki>*</nowiki> Demerol은 사용하지 않는다 (side effect & addiction risk).

2) 동등 진통 용량
:IV morphine 10mg= oral morphine 30mg =oxycontin 20mg, targin 20mg=jurnista 8mg=durogesic patch 12.5ug/hr

3) 투여 방법 및 제제변경에 따른 투여량의 조절

:(1) 동등진통용량를 사용한다.
:(2) 새 약제의 초회용량은 불완전한 교차내성 (incomplete crosstolerance)을 고려하여 동등진통용량의 50-75%를 투여한다.
:(3) 전에 사용하던 진통제로 통증조절이 불충분하였던 경우에는 새 약제의 초회용량은 동등 진통용량의 75-100%를 투여한다.
:(4) 돌발성 통증 (breakthrough pain)에 대비하여 새로 결정된 약제 1일 약제의 10-15%를 필요한 경우 (prn)에 복용 할 수 있도록 처방한다.

4) 부작용

:(1) respiratory depression & cardiovascular collapse
:① naloxone 0.4-2mg IV (20-40ug/min) iv & repeated 3-5 min interval
::subsequent doses of opioids delayed or reduced
:② naloxone을 1:10으로 dilution시켜 slowly infusion: naloxone 2mg+p/s 20cc
::(dose titrated to respiratory rate & level of consciousness)
:③ comatose patient: naloxone 투여 전에 endotracheal tube insertion
::(to prevent aspiration due to withdrawal-induced salivation & vomiting)
:(2) Sedation & cognitive impairment
:① psychostimulant drug
::(methylphenidate or dextroamphetamine)
::<nowiki>:</nowiki> 2.5-5mg once or twice daily (8am & 1pm)
:② persistent confusion or delirium
::<nowiki>:</nowiki> haloperidol 0.5-1mg two to three times daily
:(3) GI toxicity
:① constipation 예방이 필수적임.
:② opioid-induce nausea & vomiting
::a. central type; constant, not worsened by eating
:::⇒ dopamine-blocking drug such as phenothiazine
::b. peripheral type: intermittent, exacerbated by eating
:::⇒ prokinetic drug (metoclopramide, cisapride)
:(4) Myoclonus: severe시 benzodiazepine
:(clonazepam 0.25-0.5mg po tid daily)
:(5) urinary retention
:(6) noncardiac pulmonary edema
:(7) dry mouth, pruritus, dizziness, sleep disturbance, sexual dysfunction
:(8) 예시
::<nowiki>*</nowiki> Renal cell cancer c multiple metastasis
::C/C Generalized pain (esp, flank pain) NRS 8점
::Basal pain control (외래에서 사용함): durogesic 25ug/hr IV morphine PRN 5mg에 NRS 0-4로 감소 (하루 3회 사용으로 통증 조절됨)
::퇴원예정 basal opioid dose와 돌발성 통증을 예방하기위한 PRN 용량의 계산
::총 morphine사용량: PRN morphine 양 15mg (5mg×3회)+IV morphine 20mg (durogesic 25ug/hr와 동등량)=35mg
::- 사용 iv morphine 15mg의 75%=11.25mg (=durogesic 12.5ug/hr)
::- Total durogesic 25+12.5=37.5ug/hr로 전환
::- PRN용량:24hr opioid 요구량의 10% 즉, 37.5ug=iv morphine 30mg 이므로 iv morphine 3mg임=IR codon 5mg

=== Nausea & Vomiting control ===
- The most common side effect

- Type

Acute: <24h

Delayed >24h

anticipatory of emesis

- Risk Factors

Young

Female

heavily pretreated patients without a history of alcohol or drug use

history of motion or morning sickness

- Highly emetogenic drugs (>90%)

Cisplatin 

- moderately emetogenic drugs (30-90% risk)

Carboplatin, Mitoxantrone, and Ifosfamide

- low-risk (10-30%) agents

Docetaxel, Gemcitabine, Paclitaxel, Etoposide,

- minimal risk (<10%)

antibodies, bleomycin, and vinblastine

1) Anticipatory emesis
:① chemotherapy 24시간 전에 발생: psychologic mechanism 관여
:② 치료: Lorazepam 0.5-1.5mg 2-3일전부터 투여

2) 발생 시간에 따른 분류

:① acute chemotherapy induced emesis
:- chemoTx 1-2hr후에 발생
:- 5HT3 antagonist:
::Kytril (Granisetron): 3mg IV or 2mg PO, Zofran
::(Ondansetron): 8mg IV or 16mg PO,
::Anzemet (Dolesetron): 100mg IV or PO, Navoban
::(Tropisetron): 5mg IV & 5days PO
::Aloxi (Palonosetron): 0.25mg IV 1회
::Dexamethasone 20mg IV
::Metochlopramide

:② Delayed
:- chemoTx 24-72시간 이후
:Emend (aprepitant)

3) Antiemetics order내기
:(1) High emetogenetics (90% 이상)-(e.g Bladder cancer시 GC chemo, MVAC chemo)

{| class="wikitable"
!Day1
!Day2
!Day3
!Day4
|-
|Emend 125mg DB
|Emend 80mg DB
|Emend 80mg DB
|
|-
|5HT3 antagonist IV
|
|
|
|-
|Dexa 10mg IV/p.o
|Dexa 10mg IV/p.o
|Dexa 10mg IV/p.o
|Dexa 10mg IV/p.o
|}
:(2) Moderate emetogenetics (30-90%) (e.g Prostate cancer 시 Mitoxantrone+PD chemo)
{| class="wikitable"
!Day1
!Day2
!Day3
|-
|5HT3 antagonist IV
|5HT3 antagonist p.o
|5HT3 antagonist p.o
|-
|Dexa 10mg IV
|Dexa 10mg IV
|Dexa 10mg IV
|}

=== IV 투여 및 Nutrition ===
1) IV 투여 속도의 조절

:- bolus투여의 경우: 어떤 약제이든 최소 3분이상, 5ml/min (60gtt)이하의 속도로 투여해야 한다.
:cf) continous infusion: 정확한 시간을 지키기 위해서는 infusion pump를 사용할 것, 특히 24시간 continuous infusion시에는 총 투여기간이 늘어 지지 않도록 매일 같은 시간에 교체하도록 할 것.

2) Nutrition에 대한 처치

하루에 필요한 열량은 적어도 2,000kcal (체중당 25-35kcal) 유지-단백질 60g (체중당 1-2g)
:1. 식사의 50% 섭취-1,000cal (단백질 15g)
::짝수날 Intralipos 500ml+newcare 2can
::홀수날 freamine 500ml+newcare 3can (2-3일마다 IVH3)
:2. 식사의 20-30% 섭취-1,600cal (단백질 42g)
::짝수날 IVH3 1000ml+intralipose 500ml
::홀수날 freamine 500ml+20%DW 1000ml+newcare 3can
:3. 식사를 못함-2,000cal (단백질 60g)
::짝수날 IVH3 1,000ml+Intralipose 500ml+newcare 2can
::홀수날 IVH3 1,000ml+20%DW 1,000ml+newcare 2can
::(cf. IVH3에는 cafsol 포함되어 있음.)

=== 비뇨기계 암 항암제의 독성 ===
Commonly Used Chemotherapeutic Agents in Urologic Oncology, and Their Toxicity
{| class="wikitable"
!Agent
!Activity 
!Common Toxicities 
|-
|Cisplatin
|Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer
|Renal insufficiency, peripheral neuropathy, auditory toxicity, myelosuppression
|-
|Carboplatin 
|Bladder cancer, germ cell tumors
|Myelosuppression 
|-
|Bleomycin 
|Germ cell tumors 
|Fever, chills, pulmonary fibrosis  
|-
|Doxorubicin 
|Bladder cancer, prostate cancer 
|Myelosuppression, mucositis, cardiomyopathy
|-
|Etoposide (VP-16) 
|Germ cell tumors, prostate cancer
|Myelosuppression 
|-
|5-Fluorouracil
|Renal cell carcinoma, bladder cancer, Prostate cancer
|Mucositis, diarrhea, myelosuppression  
|-
|Floxuridine (FUdR)
|Renal cell carcinoma 
|Mucositis, diarrhea 
|-
|Methotrexate
|Germ cell tumors, bladder cancer 
|Mucositis, myelosuppression, renal toxicity 
|-
|Ifosfamide 
|Germ cell tumors
|Myelosuppression, neurologic (CNS) toxicity, cystitis 
|-
|Vinblastine 
|Renal cell carcinoma, bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer
|Peripheral, autonomic neuropathy; myelosuppression  
|-
|Estramustine 
|Prostate cancer 
|Nausea, thromboembolic events 
|-
|Paclitaxel (Taxol) 
|Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer
|Myelosuppression, neuropathy 
|-
|Docetaxel (Taxotere) 
|Bladder cancer, germ cell tumors, prostate cancer 
|Myelosuppression, neuropathy 
|-
|Gemcitabine (Gemzar) 
|Bladder cancer 
|Myelosuppression 
|}
- Myelosuppression

Maximal neutropenia occurs 6-14days after conventional doses.