제 2장. 비뇨기계 응급실 질환 편집하기 (부분)

=Trauma(Kidney, Ureter, Bladder, Urethral injury, Testis injury, Penile fracture)=

== Renal injury: ==
renal injury의 형태는 둔상 (blunt trauma)과 관통상 (penetrating trauma)로 나뉨. 대부분 (96%)은 둔상. 원인으로는 교통사고, 추락, 타박 등. 남녀의 비는 약 3:1이며 65.1%에서 다른 장기도 함께 손상되는데 이 중 골절 (늑골, 척추, 상하지 등)이 60.3%로 가장 많고, 이어서 복강 내 장기손상, 두부손상 순

=== 증상 ===
Hematuria가 가장 흔한 증상 (90.1%). hematuria의 정도와 손상의 정도가 일치하는 것은 아님. 측복부 혹은 상복부에 동통이나 압통. 복부팽만, 장폐색증, 오심, 구토 등이 동반되기도 함. 심한 출혈이 있으면 허혈성 쇽도 생기지만, 손상 자체로도 쇽 증상이 나타날 수 있음.

* Hematuria가 나타나지 않는 renal injury의 대표적인 2가지 
:① renal pedicle injury
:② UPJ avulsion 시 혈괴 (clot)로 complete UPJ obstruction이 발생한 경우

=== 진단 ===
(1) renal injury 시 CT를 시행해야 하는 적응증

:① all blunt trauma with gross hematuria
:② microscopic hematuria with shock state
:③ penetrating injury with any degree of hematuria
:④ pediatric patients sustaining blunt renal trauma.
:⑤ decelerating injury with any degree of hematuria
:⑥ 타장기 손상 의심 시

(2) CT에서 major injury를 암시하는 소견:

:① medial hematoma는 vascular injury를 의심
:② medial urinary extravasation는 renal pelvis나 UPJ의 avulsion injury를 의심
:③ lack of enhancement of renal cortex는 arterial injury를 의심

=== 손상의 grade ===
Grade I:

가. contusion or non-expanding subcapsular hematoma

나. No laceration

Grade II:

가. Non-expanding peri-renal hematoma

나. Cortical laceration < 1cm deep without extravasation 

Grade III: Cortical laceration > 1cm without urinary extravasation

Grade VI:

가. Laceration: through corticomedullary junction into collecting system

나. Vascular: segmental renal artery or vein injury with contained hematoma, or partial vessel laceration, or vessel thrombosis

Grade V:

가. Laceration: shattered kidney

나. Vascular: renal pedicle or avulsion, thromboembolism

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림13.png|400x400픽셀]]</figure-inline>

그림의 환자는 우측 lower pole의 shattered injury를 받았으나 생체활력징후가 양호하고 연령이 어려서 집중관찰한 경우이다. 우측 사진은 동일 환자에서 1개월 후 CT사진이다(Grade V).

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림14.png|206x206픽셀]]</figure-inline>

그림의 환자는 pedicle손상을 받고 acute bleeding이 있는 경우로 수혈에도 불구하고 생체활력징후가 불량하여 응급 nephrectomy 를 시행한 경우이다 (Grade V).

따라서 같은 Grade의 손상이라고 하더라도 생체활력징후의 변화가 중요하며, 손상의 위치 또한 중요하겠다.

=== 치료 ===
경증 손상은 안정, 항생제 및 수액요법 등의 보존적 치료만으로도 대부분 치유된다.

(1) Renal injury시 수술적 치료의 절대적 적응증 (absolute indication):
:① persistent renal bleeding
:② expanding perirenal hematoma
:③ pulsatile perirenal hematoma

(2) Renal injury시 수술적 치료의 상대적 적응증 (relative indication):
:① urinary extravasation
:② non-viable tissue
:③ arterial injury의 delayed diagnosis
:④ segmental arterial injury
:⑤ incomplete staging

=== 합병증 ===
초기 합병증 (4-6주 이내)으로는 delayed bleeding, perinephric abscess, persistent flank pain, urinoma 등. 후기 합병증으로는 고혈압, hydronephrosis, 신동정맥루 (arteriovenous fistula), urinary stone, 가성낭종(pseudocyst), renal function loss, APN 등

(1) persistent urinary extravasation (Grade Ⅳ/Ⅴ의 경우):
:① 대부분 spontaneous resolve 된다
:② 지속되면 internal ureteral stent를 시행함
:③ 초기부터 systemic antibiotics
(2) delayed renal bleeding:
:① 대개 3주내에 멈춘다.
:② ABR 및 hydration
:③ 지속되면 embolization 고려
(3) 고혈압 (hypertension)의 기전:
:① renal vascular injury로 main renal artery나 branch artery 중 하나가 stenosis나 occlusion됨.
:② Compression of renal parenchyma with extravasated urine or blood
:③ 신동정맥루로 인해 partial renal ischemia가 발생하고 renin-angiotensin 축이 자극됨.

=== 임산부의 genitourinary trauma시 진단 ===
우측의 생리적 hydronephrosis로 인해 손상 시에 우측 renal injury가 흔하며 US로 urinary extravasation, urinoma를 확인해야 함.

== Ureteral injury ==

=== 원인 ===
Ureteral injury의 가장 흔한 원인은 radical hysterectomy와 같은 골반강 수술 중의 의인성 손상 (iatrogenic injury) 외에도 colon ca.에서의 abdomino-perineal surgery, pelvic lymphnode dissection과 같은 골반강내 수술, ureter의 기계적 조작, internal urethrotomy 중에도 손상이 일어날 수 있음. ureter에 염증, 확장, 협착, 종양 등이 있으면 더욱 쉽게 손상을 받음.

=== 손상의 grade ===
Grade I: hematoma, 타박상

Grade II: 50% 미만의 절단

Grade III: 50% 이상의 절단

Grade VI: ureteral injury가 2cm 미만의 완전절단

Grade V: ureteral injury가 2cm 이상의 완전절단

=== 증상 ===
수술 도중에 완전 혹은 부분적으로 ureter가 결찰되면, 술 후에 38도 이상의 고열, 측복부와 하복부 동통, 때로는 오심, 구토, 장폐색 등의 증상이 일어남. ureter의 일부 손상이나 절단에 의하여 uretero-vaginal fistula 또는 uretero-cutaneous fistula 상태로 요누출이 보통 수술 10일 전후에 발생. 요누출이 복강내로 발생하면 복막자극증상이 나타나고 감염을 일으키기도 하고, ureteral obstruction으로 인하여 hydronephrosis, APN 등이 발생하기도 함.

* Iatrogenic ureter injury 발생시 술 후 나타나는 소견

(1) immediate 한 증상은 비특이적이고 드뭄 (nonspecific fever, abdominal pain, bowel obstruction).

(2) delayed:
:① vaginal urine leakage (POD #10 이내)
:② anuria (bilateral injury시 특히)
:③ BUN, Cr의 상승 (bilateral injury시 특히)
:④ flank 혹은 loin pain
:⑤ incontinence
:⑥ fever
:⑦ urinoma로 인해 drain fluid에서 Cr의 상승
:⑧ paralytic ileus

=== 진단 ===
우선 IVP로 손상받은 쪽의 non-visualized kideney,hydronephrosis, ureteral dilatation, dye 유출 등을 관찰할 수 있음. 때로는 ureteral obstruction이나 요 유출의 정확한 부위를 알기 위해 RGP가 필요할 때가 있다. 이때 vesicovaginal fistula 등의 bladder의 이상도 함께 확인할 수 있다. Indigo carmine을 정맥주사하거나 bladder내로 주입 해보면 ureterovaginal fistula와 vesicovaginal fistula 를 감별할 수 있음.

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림15.png|200x200픽셀]]</figure-inline>

사진은 부인과적 수술을 시행하고 지속적으로 Rt. flank pain을 호소하는 환자에서 시행한 IVP 이다. IVP소견상 하부 ureter의 손상을 의심할 수 있다. 사진은 조영제 주입 후 30분 이상 경과한 것으로 좌측 신장을 통한 조영제는 이미 방광으로 배설되어 있으나 우측 신장은 hydronephrosis를 보이고 있고 조영제는 distal ureter까지 조영되고 있다. 만약 손상된 쪽의 kidney-ureter가 조영되지 않는 경우 retrograde pyelogram을 통해 손상부위를 파악할 수 있다.

=== 치료 ===
ureteral injury치료 방법은 손상의 정도, 부위, 발견시기, 동반손상의 유무 등을 잘 고려하여 결정. ureter에 작은 perforation이나 laceration이 있지만 소변누출이 경미한 경우는 자연치유될 수도 있음. ureter의 일부가 손상된 경우 내비뇨기과적인 방법으로 ureteral stent나 PCN을 우선 시행하기도 함. 심한 경우에는 수술적 치료가 필요함. 수술 중 발견된 경우는 즉시 교정해주는 것이 원칙이며, 수술 후 발견된 경우에도 7-10일 안에 발견되고 감염이나 기타 합병증이 동반되지 않고 전신상태가 양호한 경우는 즉시 수술로 교정하지만, 너무 늦게 발견되고 합병증이 동반된 경우는 ureteral stent나 PCN을 시행한 뒤 3-6개월 후에 개복교정술을 시행.
복강경 수술 당시 ureter injury를 인지하였을 때에는 복강경으로 직접 ureteral end to end anastomosis을 시행할 수 있으며, 열손상이 있을 경우에는 손상범위를 제거한 후 문합을 시행해야 한다. 이때에는 ureteroscope으로 요관점막의 viability를 확인하는 것이 도움이 된다. 수술 후 수일 이상 경과하였을 경우에는 복강내 유착으로 복강경 수술이 쉽지 않다. 만약 ureteral injury의 길이가 4cm 미만이라면 ureteral end to end anastomosis이 추천되고 잘린 길이가 길고, 잘린 요관의 아랫쪽 부분이 가용하지 않을 경우 위치에 따라 ureteral reimplantation, Boari’s flap 등을 시행해 볼수 있지만 그 길이가 10-12cm 이상 이라면 transuretero-ureterostomy가 필요할 수 있다.

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림16.png|400x400픽셀]]</figure-inline>

좌측 사진은 수술중 복강경으로 uretero-ureterosotmy 시행한 경우이고, 우측 사진은 개복하 transuretero-ureterostomy 시행한 경우이다. 수술중 삽입한 ureteral stent는 3-6주 후 제거하는 것을 권고한다.

=== 합병증 ===
ureteral stricture, hydronephrosis, retroperitoneal urinoma, APN, uretero-cutaneous fistula 등

== Bladder injury ==
방광이 충만된 상태에서는 치골 위 하복부 쪽으로 팽창되고 방광벽도 얇아져 하복부에 충격이 직접 가해지면 쉽게 손상을 받게 됨. Pelvic bone fracture가 생기면 골 조각에 의해 방광이 손상되기도 함. Bladder injury 는 복강내 파열 (intraperitoneal rupture)과 복강외 파열 (extraperitoneal rupture) 그리고 이 두가지가 동시에 발생하는 형으로 나눌 수 있음.

=== 증상 ===
대부분 배뇨곤란을 보이며, 간혹 배뇨를 하는 경우 육안적 혈뇨가 나오기도 함. 급성 복통의 증상은 복막내 방광 파열을 시사. 하복부에 종괴가 만져지면 일반적으로 골반혈종을 생각해 볼 수 있음.

=== 진단 ===
역행성 방광조영술 (cystogram)을 시행. 복막내 파열의 경우에는 복강내로 조영제가 유출되어 내장 만곡선(outlining loops of bowel)이 보이게 되고, 복막외 파열의 경우에는 골반강 내에 조영제가 보이게 됨.

=== 치료 ===
(1) 복막외 파열 (Extraperiteoneal rupture)

일주일간의 urethral catheterization으로 치유되나 심한 extraperitoneal rupture의 경우에는 수술적 교정이 필요할 수도 있음.

(2) 복막내 파열 (Intraperitoneal rupture)

수술적 교정이 필요로 하고 이때 복강내 유출된 소변의 제거와 동반손상의 유무 확인이 필요. 복막 안으로 유출된 소변은 복막자극증상을 일으키고, 감염이 되면 acute peritonitis를 유발하므로 파열의 크기정도와 관계없이 개복술이나 복강경하 방광의 primary repair를 시행. 통상 urethral catheter나 cystostomy는 7-10일(혹은 2주) cystogram시행 후 요누출이 없음을 확인후 제거한다.

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림17.png|400x400픽셀]]</figure-inline>

좌측은 음주 후 복부타박으로 내원한 환자로 복강내로 조영제가 유출되는 소견이고, 우측은 낙상으로 인한 pelvic bone fracture 환자에서 조영제의 복강외 유출 소
견이다.

== Urethral injury ==
Pelvic bone fracture시 urethral injury는 10%에서 동반되며 penile fracture시 urethral injury는 20-38%에서 동반된다.

=== 전부요도손상 (anterior urethral injury) ===
기마성 손상 (straddle injury)에 의해 잘 발생하며 전부요도는 구부요도, 음경부요도로 분류됨.

=== 후부요도손상 (posterior urethral injury) ===
pelvic bone fracture와 동반되어 잘 발생하며 후부요도는 막양부요도와 전립선요도로 구분됨.

* posterior urethral injury 의 분류

type I-stretch injury with intact urethra

type II-partial urethral tear but some continuity remains type III-complete tear with no evidence of continuity

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림18.png|400x400픽셀]]</figure-inline>

Urethral injury는 손상자체의 일차치료 (일차정렬술, primary realignment)보다는 이후 발생하는 urethral stricture가 더 큰 문제이다. 응급실에 urethral injury환자가 왔을 경우에는 먼저 초기 손상부위를 인지하기 위해 양압요도조영술 (urethrography)를 시행하는 것이 원칙이다. 도뇨관으로 primary realignment를 시행했다고 하더라도 추후 urethral stricture에 대해 환자에게 설명해야 한다. 치골상부천자술(cystostomy)가 추후 치료에 도움이 되므로 최초 환자 내원시 시행하는 것이 바람직하다.

사진은 urethral injury 환자에서 suprapubic cystostomy를 시행한 후 primary realignment를 실패했던 환자이다. 수상 3개월 후 치골상부도뇨관을 통해 조영제를 주입하고, 한쪽으로는 urethrography 를 시행하였다.

손상부위는 막양부요도 (membranous urethra)로 생각이 되었고, 이어서 치골상부도뇨관을 제거하여 그 자리로 직경이 가는 sound 등을 삽입하여 손상된 요도의 길이를 가늠해 볼 수 있었다. Sound를 삽입하는 대신 voiding cystogram을 이용할 수도있다.

=== 증상 ===
meatal bleeding, voiding dysfunction, bladder distension, anterior urethral injury 시 회음부에 pain, edema, subcutaneous bleeding을 확인할 수 있음.

=== 진단 ===
요도에 카테터를 삽입하여서는 안되고 역행성요도조영술 (retrograde urethrogram)을 시행하여 urethral injury 부위와 정도를 먼저 확인

=== 치료 ===
가능하면 primary realignment 시행하도록 하며, urethrocystoscope을 이용하면 도움이 된다. 만약 primary realignment에 어려움이 있을 경우 cystostomy를 시행하고 이곳을 이용하여 직경이 가는 내시경을 방광내로 넣어 유도철선 (guide wire)을 방광목 (bladder neck)을 통해 요도로 삽입하여 다시 urethrocystoscope으로 그 유도철선을 찾는 방법도 있고, 2개의 내시경장치를 이용하여 한쪽 내시경은 요도를 통해 손상부위로 접근하고 다른 하나의 내시경 (flexible scope 또는 ureteroscope)은 방광을 통해 전립선부요도로 접근하여 한쪽의 조명을 찾아가는 이른바“cut to the light”의 방법으로 primary realignment 를 시행하는 방법도 있다.

=== 합병증 ===
(1) anterior urethral injury: urethral stricutre외 erectile dysfunction과 incontinence는 잘 발생하지 않음.

(2) posterior urethral injury: urethral stricutre외 erectile dysfunction과 incontinence의 발생이 가능

== Testis injury ==
Testis의 둔상에 의한 testis의 contusion 또는 rupture.

=== 증상 및 신체검사 ===
testis의 심한 통증, nausea/vomiting 종종 동반. Testis 주위를 둘러싼 hematoma로 tesitis의 경계가 잘 만져지지 않을 수도 있음. 하복부 압통도 관찰됨.

=== 진단 ===
Ultrasonography

=== 치료 ===
sono 상 testis capsule이 정상이고 hematoma 등이 심하지 않으면 conservative care를 할 수 있으나 sono상 rupture가 모호하거나 확진될 시 surgical epair (되도록 testis를 보존하도록 수술, 여의치 않으면 orchiectomy).

수술 후 antisperm antibody에 의한 infertility의 가능성에 대해서도 설명. Orchiectomy 시에는 성인이 된 뒤 원하면 artificial testis insertion를 시행할 수도 있다는 것을 설명한다.

=== Kidney, Bladder, Urethra, Testis injury의 ER note ===
{| class="wikitable"
|· '''C.C''': onset, pain nature, attack Hx, NPO time:
· '''P.I''': 환자 평소 (CVA Hx 있던자, 건강했던 자)로 

(trauma mechanism) 를 하다가 상기 Sx 

develop되어 주소로 본원 ER내원 

· '''PHx''': Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) 

OP Hx ( ) 

CVA HX, Dementia Hx, NP Hx, Trauma Hx 

· '''SHx: Pt’s job ( )''' 

· '''ROS''': A/N/V/C/D (////), F/C (/) 

urinary Sx: total gross hematuria 

(-/+ or meatal bleeding), 

dysuria(-/+), retention 

( traum 이후로 소변을 볼 수 없음. ) 

flank pain (-/+), lower abd pain (-/+), scrotal swelling pain (-/+) 

· '''P/Ex''': Vital, Mental, General condition 

Head & Neck: anemic, icteric, soft neck 

Chest: Heart, lung sound 

Abdomen: Bowel Sound, abd scar, 

abd T/RT(/), CVAT (/) 

'''renal rupture시''' CVAT (/) 

'''bladder rupture시''' lower abd distention (-/+) 

'''urethral rupture시''' perineum, scrotum hematoma, DRE 

'''testis rupture 시''' scrotum hematoma, tenderness 

· '''Lab''': 

1. vital: BP (/), fever (‘) 

2. urine study-U/A with microscopy 

3. serum study-CBC, BUN/Cr, electrolyte 

· '''Plan & recommend''' 

1. 입원장 줄것. 

2. 바로 각각의 질환에 따른 필요한 X-ray 촬영시행 

'''1. Plan: if, Renal contusion or minor rupture''' 

3. abd. CT & post-CT KUB 

4. CBC c PLT q 6-8hrs, Vital check q 8hrs 

5. Foley catheter insertion & observation.

'''2. Plan: if, Renal rupture''' 

3. abd. CT & post-CT KUB 

4. CBC c PLT q 2-4hrs, Vital check q 2hrs 

5. Foley catheter insertion 

6. 필요 시 central line 잡을 것. 

7. Lab.상 필요한 계산된 blood보다 좀 더 많이 신청 

8. 마취과 연락 

9. Get Op & transfusion permission, shaving. 

'''3. Plan: if Bladder rupture''' 

3. Cystogram AP, Lat, post-drain KUB. 

4. Foley catheter insertion 

retroperitoneal rupture (방광이 비어진 상태에서 

trauma)면 Foley catheter insertion으로 끝! 

peritoneal rupture (방광이 채워진상태에서 trauma) 

면 Foley catheter insertion후 emergency OP! 

5. 필요 시 GS consult 

6. 마취과 연락 

7. Get Op permission, shaving. 

'''4. Plan: if Urethral rupture''' 

'''3'''. Retrograde Urethrogram (partial rupture면 Foley 

catheter 넣고 2번 이상 try 하지말 것.) 

4. complete rupture (or partial rupture에 Foley 

catheter 안들어가면) 확인되면, suprapubic 

cystostomy를 준비 시킨다. bladder filling (fluid 

60GTT+ lasix 1@/od IV) 

5. Get procedure permission. 

6. primary realignment or suprapubic cystostomy 

(local anesthesia로 가능. Pain 심하면 general

anesthesia) 

7. 환자가 자의 퇴원 시엔 

Discharge & medication (항생제) 

'''Delayed OP 에 관해 설명한다.''' 

8. OPD F/U 

'''5. Plan: if testis rupture''' 

3. pain control, 응급 testis ultrasonography 

4. rupture 의심시 마취과 연락 

5. Get Op permission, shaving.
|}

== Penile fracture ==

=== 원인과 양상 ===
음경골절은 음경이 단단히 발기되어 있는 동안 갑작스런 외부압력에 의해 음경이 구부러지다가 음경백막이 파열되는 현상을 말함. 환자는‘툭 ’하는 감각을 느낌과 함께 급작스런 음경동통을 호소하며 음경에 혈종이 생김. 대부분 여성 상위의 체위에서 음경이 치골부위에 부딪히면서 일어남.

=== 진단 ===
음경 초음파 검사가 도움이 되 며, 요도손상이 약 40%에서 동반될 수 있으므로 요도 손상이 의심되는 경우에는 역행성요도조영술을 시행하여 확인해야 함.

=== 치료 ===
응급 수술 요함 (hematoma removal, primary repair, urethroplasty)

<figure-inline>[[파일:전공의핸드북 그림19.png|200x200픽셀]]</figure-inline>

백색막의 손상이 관찰되고 있다.

=== Penile fracture의 ER note ===
{| class="wikitable"
|'''· C.C: onset, pain nature, attack Hx, NPO time'''
'''· P.I: 환자 평소 건강했던 자로 발기 상태에서 (trauma''' 

'''mechanism)를 하다가 뚝 소리와 함께 상기 Sx과 음경''' 

'''굴곡, 부종, 음경반상출혈, 발기소실 develop되어 본원''' 

'''ER내원''' 

· '''PHx:''' Hepatitis/HTN/DM/Tbc (///) 

OP Hx ( ) 

penile inj Hx, med Hx

· '''P/Ex''': Vital, Mental, General condition 

Head & Neck: anemic, icteric, soft neck 

Chest: Heart, lung sound 

Abdomen: Bowel Sound, abd scar, 

abd T/RT (/), CVAT (/) 

Penile exam: 

· '''ER Order''': 

1. fluid 30GTT c NPO 

2. 입원장 주세요. 

3. emergency OP Lab. 

4. prn inj. (if pain → Tarasyn 1@/#od IM) 

· '''Plan & recommend''' 

5. 마취과 연락. 

6. Get Op permission.
|}