요로생식기감염 항생제 처방지침 편집하기 (부분)

==요로폐쇄 관련 복잡성 신우신염==
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'''1) 배경 및 국내 역학'''<br>
요로 폐쇄 관련 요로감염의 원인 질환이 매우 다양하므로 해당 질환들을 통합하여 연구된 자료는 국내외에서 보고된 바 없으며, 국내 자료에 따르면 수신증(hydronephrosis) 환자에서 요로감염의 원인균으로서 E. coli, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus, Enterococcus, Citrobacter spp. 등이 흔하였다. 신경인성 방광의 요로 감염에서 가장 흔한 균은 E. coli 였고 E. faecalis, P. aeruginosa, P. mirabilis, K. pneumoniae, Streptococcus agalactiae 등도 원인균이었다. 신경인성 방광 또는 신경학적 이상을 동반한 환자에서 Enterococcus와 Pseudomonas spp.가 다른 요로감염에 비해 중요한 원인균이다. 감염성 요로 결석(infectious urinary stone, struvite stone)이나 사슴뿔 결석(staghorn calculi)이 생기려면 요소분해효소-양성균 요로감염이 선행되어야 한다. 사슴뿔 결석(staghorn calculi) 환자의 82%가 요소분해효소를 생산하는 미생물에 감염되고 흔한 원인균은 Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus spp.이다.
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'''2) 핵심 질문 별 권고안'''<br><br>
'''Q. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 초기에 투여할 적절한 경험적 항생제는 무엇인가? (근거수준/권고수준)'''<br>
12-1 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서의 경험적 항생제 선택은 단순 신우신염 치료에 준해서 시행하면 되나, 임상 증상이 심한 경우에는 패혈증을 동반한 중증 요로감염의 경우에 준해서 시행한다. (낮음/강함)<br>
12-2 초기 경험적 항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 광범위 cephalosporin, amoxicillin/aminoglycoside, carbapenem 등을 사용한다. (보통/강함)<br>
항생제를 선택할 때는 지역의 항생제 내성 및 이전의 환자의 소변배양검사를 참고해야 한다. fluoroquinolone은 내성율이 10% 이하로 생각될 때 처방되어야 한다. (높음/강함)<br>
12-3 패혈증을 동반한 경우와 잦은 재발성 감염인 경우에는 piperacillin/tazobactam, 광범위 3세대 cephalosporin 또는 4세대 cephalosporin, carbapenem 등을 사용할 수 있다. 항생제 내성균 감염의 위험성이 높은 경우에는 광범위 beta-lactam 계열 항생제와 amikacin 병합을 고려할 수 있다. (낮음/약함)<br>
 <근거 요약> 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자는 항생제 치료 중 요로 폐쇄의 제거 여부, 동반 질환의 중증도 및 기저 요로계 손상 정도에 따라 예후가 달라진다. 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자를 대상으로 어떤 경험적 항생제를 사용할 것인가에 대한 비교 임상연구는 없다. 다만 내성율을 고려할 때 fluoroquinolone, amoxicillin, trimethoprim-sulphamethoxazole은 초기 항생제로 권고하지 않는다 [1]. 하지만 단순 신우신염 환자에서와 다른 종류의 항생제 사용을 권장할 만한 근거는 부족하다. 원인 미생물과 항생제 감수성은 질병의 중증도, 지역, 요로 폐쇄의 원인 질환, 의료관련 감염 혹은 지역사회 감염 여부에 따라 다양하다. 일본에서 최근 시행된 다기관 연구에 따르면 요석과 관련된 폐쇄성 신우신염의 흔한 원인균은 대장균, Proteus mirabilis, K. pneumoniae 순이었으며 비 폐쇄성 요로감염의 원인과 크게 다르지 않았다. 사망률은 2.3%였으며 사망의 위험인자로서 80세 이상 고령, 패혈증, 의식 저하, 단측 신장 등이 확인되었다. 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서의 경험적 항생제 선택은 일반적인 신우신염 치료에 준해서 시행하면 되나 패혈증을 동반한 중증 요로감염에 준해서 시행해야하는 경우도 있다. 중증 신우신염에 준해서 항생제를 사용하며 신독성이 있는 항생제를 피하는 것이 바람직하다. 초기 경험적 항생제로는 fluoroquinolone, beta-lactam/beta-lactamase inhibitor, 3세대 cephalosporin, aminoglycoside 및 ertapenem과 같은 carbapenem 등을 사용할 수 있다. 하지만, 국내에서는 요로 감염을 유발한 대장균의 ciprofloxacin, ampicillin/sulbactam, gentamicin 내성률이 높으므로 패혈증을 동반한 경우와 잦은 재발성 감염인 경우에는 piperacillin/tazobactam, 3세대 또는 4세대 cephalosporin, amikacin, carbapenem 등을 우선적으로 추천하고 있다. 일부 전문가들은 패혈증이 의심되는 중증 감염이나 의료관련 감염에서는 항녹농균 항생제를 초기에 사용할 것을 권한다. 광범위 항생제로 초기 경험적 치료를 시작한 후에는 배양 결과가 나오면 초기 경험적 치료를 배양 결과에 따라 재조정해야 한다. 치료 전에는 소변과 혈액 배양 검사를 반드시 시행한다. 항생제 사용 기간을 가능한 최소화해야 하지만 원인 질환이 다양하므로 각 질환 별로 개별화된 임상반응을 평가해야 한다. 요 폐쇄 유발 원인이 교정되고 추가적 감염의 요소가 없다면 7일에서 14일간 항생제를 사용한다. 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 요로 폐쇄의 교정이 불충분하면 21일 이상으로 항생제 치료 기간을 연장할 수 있다.
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'''Q. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 항생제 병합 요법은 단독 요법에 비해 우월한가? (근거수준/권고수준)'''<br>

13-1 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서의 원인균과 항생제 감수성 결과를 아는 경우 신우신염의 치료 항생제로서 일반적으로 추천되는 감수성 있는 항생제를 단독 요법으로 사용한다. (낮음/강함)<br>
13-2 패혈증이 의심되는 중증 감염, 재발이 많았던 경우나 의료관련 감염인 경우는 초기 경험적 치료를 강화하여 병합 요법을 고려할 수 있다. (낮음/약함)<br>
13-3 병합 요법을 고려하는 경우 광범위 beta-lactam계 항생제와 aminoglycoside 또는 fluoroquinolone을 병합할 수 있다. (낮음/약함)<br>

 <근거 요약> 항생제 병합 요법이 감수성이 좋은 항생제로 단독 요법을 적절하게 시행한 것보다 우월하다는 근거는 부족하다. 원인균과 항생제 감수성 결과를 아는 경우 신우신염의 치료 항생제로서 일반적으로 추천하는 감수성 있는 항생제를 단독 요법으로 사용하면 충분하다. 하지만, 패혈증이 의심되는 중증 감염, 재발이 많았던 경우나 의료관련 감염인 경우는 경험적 치료를 강화하여 병합 요법을 고려할 수 있다. 국내에서 수집된 ESBL 생성 대장균 균주에서 piperacillin/tazobactam과 amikacin을 병합 투여할 경우 carbapenem과 거의 유사한 항균 범위를 보였다. Fluoroquinolone을 병합할 수도 있으나 fluoroquinolone내성률이 amikacin 내성률보다 훨씬 높다.
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'''Q. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 요로 폐쇄를 해소시켜야 하는가? 그렇다면 적정 시기는 언제인가? (근거수준/권고수준)'''<br>
14-1 요로 폐쇄 관련 신우신염은 항생제 치료와 함께 감압을 위한 시술이 필요하다. (높음/강함)<br>
14-2 요로 폐쇄 관련 신우신염으로 진단되고 배액 또는 감압이 필요한 경우에는 가능한 빨리 시술을 시행해야 한다. (낮음/강함)<br>
14-3 요관 결석에 수반된 수신증과 요로감염이 있는 경우 경피적 신루 설치술 또는 요관 스텐트 삽입술을 가능한 빨리 시행한다. (낮음/강함)<br>
14-4 전립선 비대에 의한 급성 요로 폐쇄에 동반한 요로감염이 있는 경우 가능한 빨리 도뇨관을 삽입한다. (낮음/강함)<br>
 <근거 요약> 요로 폐쇄 관련 신우신염은 항생제 치료와 함께 감압이 필요하다. 급성 요로 폐쇄는 즉시 감압이 필요한 응급 상황이며 수술이 필요할 수도 있다. 초기에는 최소한의 침습적 방법(도뇨관 삽입, 경피적 신루 설치술, 요관 스텐트 삽입 등)으로 감압하는 것이 좋으며 신장절제는 마지막 선택 방법이다.  배액 또는 감압이 필요한 경우 가능한 빨리 시행하는 것이 필요하며, 배액을 위한 시술이 늦어지는 경우 재원 기간이 유의하게 증가되었다는 보고가 있다. 감압 또는 배액을 위한 시술은 임상에서 흔히 시행되고 있으나 그 효과 및 합병증의 차이를 비교하고 분석한 연구는 매우 드물다. 요관 결석에 수반된 수신증과 요로감염이 있는 경우 일반적으로 경피적 신루 설치술을 먼저 시행하지만, 경피적 신루 설치술과 요관 스텐트 삽입술을 비교한 연구에서 치료 결과와 합병증의 유의한 차이는 없었다.
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'''Q. 요로 폐쇄 관련 신우신염이 발생한 성인 환자에서 적절하게 요로 폐쇄를 해소시킨 이후 얼마나 항생제 치료를 시행해야 하는가? (근거수준/권고수준)'''<br>

15-1 요로 폐쇄 관련 신우신염 환자에서 요로 폐쇄 유발 요인이 교정되고 추가적 감염의 요소가 없다면 일반적으로 7일에서 14일간 항생제를 사용할 수 있다. (낮음/약함)<br>
15-2 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 요로 폐쇄의 교정이 불충분하면 신장 농양에 준해서 21일 이상 치료를 연장할 수 있다. (낮음/약함)<br>
 <근거 요약> 요로 폐쇄 관련 신우신염의 적절한 항생제 치료 기간에 대한 비교 임상연구는 없는 실정이다.  요로 폐쇄 유발 원인이 교정되고 추가적 감염의 요소가 없다면 일반적으로 7일에서 14일간 항생제를 사용한다. 원인 질환의 치료나 증상의 호전 및 요로 폐쇄의 교정이 불충분하면 신장 농양에 준해서 21일 이상 치료를 연장할 수 있다. 결석이 제거되지 않고 남아있으면 장기간 항생제 치료를 고려한다.
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'''Q. 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis) 발생이 의심되는 성인 환자에서 어떤 경험적 항생제를 사용해야 하는가? (근거수준/권고수준)'''<br>
기종성 신우신염 발생이 의심되는 환자에서 경험적 항생제 선택은 단순 신우신염 치료에 준해서 시행하면 되나, 임상 증상이 심한 경우는 패혈증을 동반한 중증 요로감염의 경우에 준해서 시행한다. (낮음/강함)<br>
 <근거 요약> 당뇨병이 있는 환자에서 발생한 신우신염 또는 기종성 신우신염 환자에서 원인균 분포는 단순 요로감염의 원인균과 크게 다르지 않아서 대장균이 가장 흔한 원인균이다. 하지만 당뇨병이 없는 환자와 비교할 때 상대적으로 K. pneumoniae가 보다 흔한 원인균이다. 기종성 신우신염 환자를 대상으로 어떤 경험적 항생제를 사용할 것인가에 대한 비교 임상연구는 없다. 중증 신우신염에 준해서 항생제를 사용하며 신독성이 있는 항생제를 피하는 것이 바람직하다. 기종성 신우신염을 대상으로 한 연구에서 당뇨병이 없는 요로감염의 환자처럼 대장균과 K. pneumoniae가 가장 흔한 원인균이었기 때문에 각 병원의 항생제 내성 정도를 고려하여 경험적 항생제를 선택해야 한다.
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'''Q. 기종성 신우신염(emphysematous pyelonephritis) 발생이 의심되는 성인 환자에서 경피적 배농술을 시행해야 하는가? 신장 절제술을 고려해야 하는 경우는 언제인가? (근거수준/권고수준)'''<br>
17-1 기종성 신우신염 발생이 의심되는 환자에서 가스 형성이 신우에 국한되고 신장 실질의 침범이 없는 경우는 항생제만 투여하며 신장 실질을 침범하는 경우는 항생제 투여와 함께 경피적 배농술이나 수술을 시행한다. (낮음/강함)<br>
17-2 가스형성이 신장 주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 경피적 배농술에도 호전이 없는 경우는 신장 절제술을 고려한다. (낮음/강함)<br>
 <근거 요약> 가스형성이 신우에 국한되고 신장 실질의 침범이 없는 경우는 항생제만 투여하며 신장 실질을 침범하는 경우는 항생제 투여와 함께 경피적 배농술이나 수술을 시행한다. 가스 형성이 신장 주변부까지 광범위하게 침범한 경우와 경피적 배농술에도 호전이 없는 경우는 신장 절제술을 고려한다. 48명의 기종성 신우신염 환자를 대상으로 한 연구에서 컴퓨터단층촬영 결과에 따라 환자를 4가지 그룹으로 분류하여 관찰하였는데, 가스가 신우에 국한되거나 신장 실질에 국한된 경우 항생제만을 사용한 환자들의 6% 만이 사망한 반면, 가스 형성이 신장 주변부까지 광범위하게 침범한 경우나 양측 기종성 신우신염에서는 각각 21%, 50%가 사망하였다. 특히, 경피적 배농술을 시행한 환자 중 임상적으로 악화되어 수술한 환자의 88%가 생존하였으나, 수술을 시행하지 않은 환자는 모두 사망하였다. 기종성 신우신염 또는 기종성 방광염으로 진단받고 수술적 치료를 시행하지 않고 항생제와 경피적 배농술로 치료받은 28명을 분석한 한 연구에서 1명 만이 사망하였고, 다른 환자는 모두 합병증 없이 완치되었다. 이들 28명 중에서 60% 가량의 환자가 당뇨병을 가지고 있었고, 가장 흔한 원인균은 대장균이었다. 최근에 보고된 10년 후향적 다기관 연구에서 217명의 환자를 분석한 결과 74%가 여성 환자였고, 사망율은 10.5%였다. 수술적 치료를 받은 환자는 11% 였으며 그 외의 환자는 약 (43.8%) 또는 최소침습적 (45.2%) 치료방법으로 치료하였고, 최근에 치료받은 환자(2018-2021)일수록 수술비율은 적고 (6.3%) 최소침습적 (55%)으로 치료받은 경우가 많았다[2].
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'''* 본 내용은 요로감염 항생제 사용지침, 2018을 발췌 및 일부 업데이트한 내용입니다.'''<br><br>

'''추가 참조문헌'''<br>
1.	Wagenlehner F, Tandogdu Z, Bartoletti R, Cai T, Cek M, Kulchavenya E, et al. The Global Prevalence of Infections in Urology Study: A Long-Term, Worldwide Surveillance Study on Urological Infections. Pathogens 2016;5.<br>
2.	Choi S-K, Yoo KH, Lee JW, Jung SI, Hwang EC, Choi J, et al. Characteristics and Treatment Trends for Emphysematous Pyelonephritis in Korea: A 10-Year Multicenter Retrospective Study. Urogenital Tract Infection 2021;16:49-54.<br>
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