II. 보험청구 Tip 각론 편집하기 (부분)

= 비수술 치료 =

== Docetaxel 항암치료 ==

===삭감 사례===

- 병의 진행에도 지속 투여 되어 모노탁셀주사액 (도세탁셀무수물) 삭감

- Multiple LN (+)인 PCa에서 PSA 소견만으로 병의 진행여부가 인정 안되어 모노탁셀주사액 (도세탁셀무수물) 삭감 (2013년 6월 이후 연계삭감)

- CRPC에서 pelvic bone metastasis 의심되어 모노탁셀주사액 (도세탁셀무수물) 사용하였으나, L-spine CT상 골전이가 확실하지 않아 삭감

===삭감 사례 공개 증례===

<u>영상평가 없이 PSA 상승만으로 투약한 탁소텔주 항암치료에 대한 삭감사례</u>

주요내용 : 71세 남자환자로 전립선암으로 MRI 및 bone scan에서 전이가 없는 상태에서 hormonal therapy를 시작하였고, 5년후 MRI 및 bone scan에서 골전이 의심되는 병변이 발생하여 estracyst를 투약하였음. Estracyst 투약 1년후 PSA 상승 (0.04 → 1.3 ng/ml, 1년동안)으로 영상검사 없이 탁소텔주 항암요법으로 변경하였으며 이에 대하여 1,2,3차 항암에 대한 삭감이 이루어짐. 또한,탁소텔 항암요법 3차이후 영상검사 시행 후 6차까지 진행하였으나, 3차 시행후 시행한 영상검사 소견을 직전검사와 비교할 수 없고,이전의 검사에 비하여 진행된 소견으로 가 이전의 검사에 비하여 진행된 소견이어서 4,5,6차 항암요법 또한 삭감됨.

배경 :
:- 전원 후 첫 영상검사 자료: MRI 및 bone scan, no evidence of metastasis
:- 탁소텔주투약전 치료병력:로렐린(2005.8.3 ~ 2005.12.7) → 카소덱스(2006.1.19 ~ 2010.1.3)→ 에스트라시트(2010.2.17 ~ 2011.2.9) → 탁소텔주(2011.4.6 ~)
:- 호르몬치료중 영상자료: MRI, presumed bone metastasis involving right acetabulum, r/o bone metastasis
:- 탁소텔주투약전PSA 자료: 0.04 ng/ml (2009.5.13) → 0.52 ng/ml (2009.11.18) → 0.15ng/ml (2010.3.17) → 0.20 ng/ml (2010.10.6) → 0.80 ng/ml (2011.2.9) → 1.3 ng/ml(2011.4.6)
:- 탁소텔 투약 중 영상자료: 2011.6.9 CT, 이전 MRI 소견 (2009)과 비교하여 osteoblastic metastasis in the right acetabulum extent of the bony metastasis is increased.

조정근거 :

:- 국민건강보험법 제 41조,제66조
:- 카소덱스정 투여 후 뼈전이가 확인되어 에스트라시트 약제로 변경한 골전이성전립선암 환자에게 측정가능 병변이 존재함에도 영상검사 없이 PSA로 반응평가를 시행하고 탁소텔주로 항암제를 변경한 점

조정결과 :
:- 영상검사로 반응평가 없이 시작된 탁소텔주 항암화학요법에 대하여 삭감이 정당한 것으로 판정

관련법령:

:- 국민건강보험법 제41조,제66조
:- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제3항
:- 항암화학요법의 일반원칙

===보험 급여기준===

'''<u>항암화학요법의 일반원칙</u>'''

:1. 투여주기는 고형암 및 악성림프종은 매 2-3 cycle 마다 반응을 평가하여 (항암화학요법별 투여주기 특성과 반응평가가 필요한 환자상태등을 고려하여 매 2-3개월 마다 반응평가 가능) 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하며, 환자상태에 따라 안정병변 (stable disease) 이상의 효능을 보이는 경우에는 투가 투여가 가능함
:2. 고형암 및 악성림프종은WHO 또는 RECIST criteria 모두 인정 가능함. 고형암에서 수술 후 보조요법 시의 반응평가는 수술후 보조요법을 시행하고 있는 중에는 필요치 아니하며 완료시점에서 평가함 (Tumor marker 검사 등). 다만, 수술 후 보조요법 중이라도 항암화학요법에 실패하였거나 종양표지자 (Tumor marker) 검사 상승시에는 영상진단 (X-선 촬영, CT, 초음파 검사 등)검사를 하여 재발여부를 평가함이 바람직함.

'''<u>전립선암 상병에 항암제 투여후 반응평가 자료로서 PSA 검사의 타당성 여부</u>'''

:- 전립선암 상병에 항암제 투여 후 반응평가는 측정 가능한 병변 (measurable lesion)이 있는 경우에는 영상자료, 뼈 전이가 있는 경우에는 bone scan을 포함한 영상자료로 하여야 하며, 병변이 없는 경우에는 PSA 검사만으로 가능함

===<u>검토의견</u>===

- 전립선암은 고형암에 해당하며, 측정 가능한 병변이 있는 경우 반드시 영상검사를 시행하여야 함.

- 이전 검사가 있더라도 치료가 바뀌는 경우에는 투약 전 반드시 재검사를 시행하여 진행여부를 확인하여야 함.

- 측정가능한병변이 있는 한 최소 3 cycle 마다 영상검사를 시행하여야 함.

- 첫 투약 전 영상검사를 시행하지 않고 항암치료를 시작하고 나중에 영상검사를 시행할 경우, 첫번째 3 cycle이 삭감되면 비교가능한 기준자료가 없어 추가치료 또한 연계되어 삭감가능성이 높기 때문에 첫 투약 전 반드시 영상검사를 시행하여야 함.

 '''보험청구 Tip'''
 전립선암은고형암에 해당하며, 다른 장기의 고형암에 대한 항암치료와 마찬가지로 측정 가능한 병변이 있는 경우 항암치료 시작 전에 치료의 효과를 판정하기 위한 기준이 되는 영상검사를 반드시 시행하여야 함.
 이전 검사가 있더라도 치료가 바뀌는 경우에는 투약 전 반드시 재검사를 시행하여 진행여부를 확인하여야 함.
 측정가능한병변이 있는 한 최소 3 cycle 마다 (또는 최소 3개월마다) 영상검사를 시행하여야 함.
 첫 투약 전 영상검사를 시행하지 않고 항암치료를 시작하고 나중에 영상검사를 시행할 경우, 첫번째 3cycle이 삭감되면 비교가능한 기준자료가 없어 추가치료 또한 연계되어 삭감가능성이 높기 때문에 첫 투약 전 반드시 영상검사를 시행하여야 함.
 항암치료 초기에는 치료 중에도 PSA가 상승하는 경우가 많으므로, 측정가능 병변이 있는 경우에는 불필요한 PSA 검사는 시행하지 않는 것이 유리함.

== CRPC 환자에서 항암치료 개시 이후의 호르몬제제 사용 ==

===삭감 사례===

- 호르몬 치료와 항암치료 병용한 경우 삭감

(비카루드 + 에스타시트캅셀, 졸라덱스엘에이데포주사 + 탁소텔)

===삭감 사례 공개 증례===

<u>거세불응성전립선암 환자에서 항암치료 시행후 투약한 항호르몬제제에 대한 삭감</u>

주요내용 : 83세 남자 환자로, 거세 저항성 전립선암으로 Mitoxantrone + PD 항암치료 시행 이후 부작용으로 중단하였음. Docetaxel 치료에 거부하여 LHRH agonist (졸라덱스엘에이데포주) 투약하였으며 이에 대한 삭감이 이루어짐.

조정근거:

:- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

:- 이미 거세 저항성 전립선암으로 기존에 효과가 없었던 항호르몬제를재투여함은 적정 투여로 판단되지 않는다.

조정결과:

:- 졸라덱스엘에이데포주 삭감 유지

관련법령:

:- 국민건강보험법 제41조, 제66조

:- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조

:- 국민겅강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제3항

:- 항암화학요법의 일반원칙

=== 보험 급여기준 ===
<u>GnRH 주사제 보험급여기준</u>

:가. 급여대상품목: 허가받은 GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) Analogue 계열제제 (성분명: Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Nafarelin, Triptorelin 등)

:나. 급여범위: 전립선암, 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 참조

=== <u>검토의견</u> ===
- 이미 거세 저항성 전립선암으로 진단받은 경우에 기존에 효과가 없었던 항남성호르몬제를 재투여함은 적정 투여로 판단하지 않음.

- 거세 저항성 전립선암으로 진단된 이후에 사용된 호르몬치료요법은 전부 삭감됨.

- 다만, 호르몬치료요법이 아닌 수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.)은 진행할 수 있음. 

 '''보험청구 Tip'''
 해외진료지침에 따르면 거세 저항성 전립선암의 경우, 항암치료를 하면서 LHRH agonist를 같이 투여하는 것이 유리하지만, 현재 국내 보험기준에는 거세 저항성 전립선암으로 진단된 이후에 사용된 항호르몬요법은 적정 투여로 판단되지 않아 전부 삭감됨.
 다만, 항호르몬요법이 아닌 수술적치료요법 (Orchiectomy, bilat.)은 진행할 수 있음.

== 알파차단제 ==

===보험급여 인정/삭감 사례===

:- 급성방광염 (N300) 상병으로 청구시하루날디정은 인정기준 외로 삭감

:- 2종의 알파차단제 사용시 1종만 인정

:- 여성환자에서 트루패스 사용시 삭감되며, 전립선비대증 (N400) 상병에서만 인정

:- 만성전립선염 상병으로 청구시 알파차단제는 삭감

===삭감 사례 공개 증례===

<u>급성방광염 여성환자에서 투약된 알파차단제의 삭감</u>

:주요내용 : 급성방광염이 의심되는 68세 여자 환자에서, 배뇨통과 함께 배뇨가 힘들다고 호소하여서, 요속검사를 시행하였음. 요속검사 상에서 잔뇨량이 약 100 ml 정도로 측정되고, 요속감소 소견이 관찰되어서, 경구항생제와 함께 tamsulosin을 처방하였으며 이에 대한 삭감이 이루어짐

:조정결과 :

::- 신경인성방광 진단명을 입력하지 않은 경우에는 요속검사 및 tamsulosin은 삭감처리됨. 의료기기 및 의약품 허가외사용, 고시 기준 위반 관련 문제들임.

===보험 급여기준===

'''<u>Alfuzosin경구제 (품명: 자트랄엑스엘정 10밀리그람 등)</u>'''

:1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.

:2. 허가사항 범위 (효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함.

'''<u>Silodosin 경구제 (품명: 트루패스캡슐 4 mg, 2 mg)</u>'''

:1. 허가사항 범위 (전립선 비대증에 수반하는 배뇨장애) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.

'''<u>TamsulosinHCl경구제 (품명: 보령염산탐스로신캡슐 0.2밀리그람 등)</u>'''

:1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.

:2. 허가사항 범위 (효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함.

'''<u>Doxazosin 경구제 (품명: 카딜정 등)</u>'''

:1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.

:2. 허가사항 범위 (효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에 투여한 경우에도 요양급여를 인정함.

'''<u>알파차단제 중복 사용</u>'''

:1. 품목 처방으로 치료효과 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한하며, 병용투여 관련 근거 미비한 경우 1종만 인정 [요양급여 적용기준 및 방법 3.가(6)]

===<u>검토의견</u>===

- 알파차단제의 보험인정 기준은 모두 식약청 허가사항 이내임.

- 식약청 허가사항 범위를 초과하여 신경인성방광에서 사용가능한 약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin HCl, Doxazosin 4종임. 따라서 임상적으로 필요하다면 신경인성방광 상병을 입력하여 본 4종의 알파차단제를 사용할 수 있음.

- 다만, 2종 이상의 알파차단제 병용 투여는 인정되지 않음.

 '''보험청구 Tip'''
 알파차단제의 보험인정 기준은 모두 식약청 허가사항 이내임.
 남성 성인 환자의 경우 전립선비대증 상병 (N400 등)을 이용할 경우 모든 알파차단제의 처방이 가능함.
 식약청 허가사항 중 전립선비대증 이외에 신경인성방광에서 사용가능한 약제는 Terazocin, Alfuzosin, Tamsulosin HCl, Doxazosin 4종임. 따라서 임상적으로 필요하다면 신경인성방광 상병을 입력하여 본 4종의 알파차단제를 사용할 수 있음.
 이는 급셩방광염 이외에도 임상적으로 알파차단제의 처방이 필요한 경우(하부요관결석, 만성전립선염 등)에도 사용 가능한 청구 방법임.
 다만, 2종 이상의 알파차단제 병용 투여는 인정되지 않음.

== Urovaxom ==

===삭감 사례===

- 급성방광염 (N300), 부위가 명시되지 않은 요로감염 (N390), 만성전립선염 등 상병으로 청구시 유로박솜 삭감

===보험급여 기준===

<u>Standardized lyophyllized of bacterial lysate (품명: 유로박솜캡슐 60밀리그람) 급여기준</u>

:- 재발성 또는 만성요로감염에 사용함.

<u>허가 초과약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차 (고시 제2008-73호, 제2010-43호)</u>

:- 요양기관에서 요청할 경우 심의를 통해 허가 외 사용이 가능하도록 하였음. 이 경우 의약품이 허가 또는 신고 범위를 벗어나 처방, 투여할 수 있는 경우를

:■ 대체 가능한 약제가 없는 경우,

:■ 대체 가능한 약제가 있으나 투여금기 등으로 투여를 못하는 경우,

:■ 대체 가능한 약제의 투여나 대체치료법보다 비용 효과적이거나 부작용이적고 치료효과가 높을 것으로 기대되는 경우로 한정함.

===<u>검토의견</u>===

- 유로박솜 처방시 만성방광염 (N302), 만성신우신염 등 chronic UTI 관련 상병이 포함되어야 보험 인정됨.

 '''보험청구 Tip'''
 유로박솜처방시 만성방광염 (N302), 만성신우신염 등 상병이 포함되어야 보험인정됨.

== 혈정액증이 동반된 만성전립선염환자에서 5ARI 사용 ==

===삭감 사례===

- 전립선비대증 상병 없이 청구시 인정기준 외로 삭감

===보험급여 기준 및 검토의견===

'''<u>Finasteride 경구제 급여 기준</u>'''

:- 양성 전립선 비대증의 치료 (5 mg 제제), 성인남성 (만 18~41세)의 남성형 탈모증 (안드로겐 탈모증)의 치료 (1 mg 제제)

===<u>검토의견</u>===

:- 5ARI 제제는 BPH에서는 보험급여가 가능하며, 남성형 탈모에서는 비보험으로 처방이 가능한 약제임.

:- BPH란 질환의 특성상 일반적으로 고령층 남자에게 진단이 내려지고 실제 40세 이하의 성인남성에게서 BPH 상병이 붙기란 어려울 것임. 하지만 급여기준 등을 고려할 때 BPH 검사나 약물 처방에 나이 제한은 없음.

:- 만성전립선염환자, 혈정액중 환자에서, 특히 40세 이하의 성인 남성의 경우에서 5ARI 제제를 사용하고자 한다면 정확한 Hx, 임상증상, TRUS, DRE 등의 객관적인 검사 결과를 반드시 확보 하고 의무 기록에 남겨야 할 것이며, 이후에 처방을 하는 것이 권장됨.

 보험청구 Tip
 권장사항은 혈정액증시 병명은 seminal vesiculitis 등 권장,
 만성전립선염의 경우 단기간 사용 권장함.
 일괄적 사용시 삭감 가능성 높으나 일부 환자에서 사례별 인정 가능할것으로 판단됨.

== 전립선맛사지 ==

===삭감 사례===

- 전립선맛사지 만성전립선염에서 주3회 초과시 삭감

===보험급여 기준===

전립선맛사지 급여기준

- 만성화된 전립선염에 실시하는 자398 전립선맛사지는 주 2회 이내로 산정함.

- 전립선질환에 자398 전립선 맛사지와 나705 직장수지검사를 동시에 시행한 경우에는 자398 전립선맛사지만 산정함.

===검토의견===

- 만성전립선염에서 전립선맛사지는 주 2회 청구하며, 직장수지검사 동시 청구는 불가함. 

 보험청구 Tip
 만성전립선염에서 전립선맛사지는 주 2회 청구하며, 직장수지검사 동시 청구는 불가함.

== 유로시트라 ==

===삭감 사례===

- 요로결석 치료시 동반된 검사나 치료 없이 Potassium citrate를 사용할 경우 삭감

===보험급여 기준 및 검토의견===

<u>Potassium citrate, Citric acid 경구제 (품명: 유로시트라케이 10mEq서방정, 유로시트라씨산)</u>

:- 칼슘결석이 있는 신세뇨관산증, 저구연산염뇨성 수산칼슘 신결석증 및 칼슘결석 유무에 상관없이 요산결석증 처치에서

:- 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

:■ 내시경하쇄석술 또는 절석술 (절개 후 제거) 시행 후 잔석이 있는 것으로 확인되는 경우

:■ 체외충격파쇄석술 (ESWL) 시술 시에는 1차 시술 후라도 잔석이 남아 있으면 총 30일간은 인정함을 원칙으로 하며, 이후에는 잔석이 확인되는 경우에 인정함.

:■ 요로결석이 동반된 통풍

:■ 요로결석이 동반된 신세뇨관산증

:■ 저구연산뇨증 [24시간 소변 검사결과 구연산 (Citrate) 320mg 미만]을 동반한 요로결석

===<u>검토의견</u>===

- 요로결석이 동반된 통풍이나 신세뇨관산증, 24시간 소변검사상 저구연산뇨증 등 검사 소견 있어야 인정

- 요로결석치료 (내시경하쇄석술, 절석술 또는 체외충격파쇄석술 등) 후 잔석이 있는 경우에만 Potassium citrate, Citric acid 제제 투여가 급여 인정 가능함. 

 '''보험청구 Tip'''
 요로결석 환자의 경우 일반적으로 간단한 검사 (일반뇨검사, KUB 등) 만으로 추적 관찰을 하는 경우가 많으나, 이런 경우에 Potassium citrate 사용은 삭감됨
 치료 방향을 결정하고 추후 삭감의 위험을 피하기 위해서라도 24시간 소변 검사를 통한 결석대사이상검사를 치료 전이나 치료 과정 중에 시행하는 것이 유리할 것으로 판단됨.

== 체외충격파쇄석술 시행 후 내시경하쇄석술을 시행한 경우 ==

===보험급여 인정/삭감 사례===

- 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하쇄석술을 시행한 경우 3회까지 체외충격파쇄석술 50% 삭감 인정

- KUB만으로 신결석 진단 후 체외충격파쇄석술 시행 후 삭감

===삭감 사례 공개 증례===

증례1 : <u>신결석환자에서 체외충격파쇄석술 시행이후 내시경하수술을 시행한 이후 삭감사례</u>

:주요내용 : 좌측 신장상부요관결석으로 체외충격파쇄석술을 시행한 이후 다음날에 좌측 방광요관이행부 상방의 결석에 대하여 내시경하수술을 시행함. 이후 체외충격파쇄석술에 대한 50% 삭감이 이루어짐

:조정결과 : 하부요로결석 제거 후 상부요로결석을 처치함이 타당하다하여 체외충격파쇄석술이 조정됨.

증례2 : <u>확진검사 없이 KUB 만으로 진단한 신결석으로 체외충격파쇄석술 시행 후 삭감사례</u>

:주요내용 : 68세 여자 환자로 첫 내원시 신장초음파 검사에서 정상소견을 보였다가, 4개월 후 KUB 하부신배에 5mm 크기의 결석이 확인되어, ESWL을 시행함. 하지만 확진검사인 IVP, CT 등의 검사를 시행하지 않아 ESWL 시행이 삭감되었음. 시술 이후에 추적관찰로 시행한 KUB에서 fragmentation을 보여 신장결석이 확실하였던 것을 근거로 삭감이 부당함을 주장하였지만 받아들여지지 않음.

:배경

::- 첫 내원시 신장초음파검사 자료: 2011.4.28 신장초음파 검사 결과 정상소견
::- ESWL 시행 당시의 영상검사 자료: 2011.8.8 KUB 신장음영내 하부신배에 5 mm 크기 결석, 초음파촬영, IVP, CT 검사 시행하지 않음.

:조정근거

::1. 국민건강보험법 제 41조, 제66조

::2. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조

::3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 자350 체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준

:조정결과 : 영상확진검사 없이 시행한 ESWL 대하여 삭감이 정당한 것으로 판정 

===보험 급여기준===

<u>체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)의 인정기준</u>

1. 적응증

:4 mm 미만의 하부요관결석이 무증상이거나 통증이 있더라도 1회의 진통제 투여로 통증이 완화되는 경우는 일정기간 (1주) 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하되, 다음의 경우에는 1차로 시행 가능함.

:가. 신장이 한 개인 경우

:나. 양측성 결석

:다. 반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우

:라. 요독증 (azotemia)이 있는 경우

:마. 진통제를 반복적으로 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우

:바. 기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우 (의사 소견서 제출)

2. 금기증

:가. 출혈경향이 있는 사람

:나. 신동맥류

:다. 임신 등

3. ESWL 시술여부 판단을 위한 사전검사

:ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함 

<u>체외충격파쇄석술 수기료 산정방법 '''(최근 3. 항목 일부 변경)'''</u>

:1. 동측 신장과 뇨관에 결석이 각각 있는 경우의 체외충격파쇄석술 진료수가 산정방법은 하부(뇨관)에 대한 쇄석술을 먼저 시행하여 배출구를 만들어준 후 상부(신장)에 대한 쇄석술을 시행함이 원칙이므로, 신장과 뇨관은 별개의 시술행위로 보아 같은 날에 쇄석술을 실시하더라도 각각 의 소정금액을 산정함.

:2. 장경 2.5cm 이상 결석과 다발성 결석이 산재되어 있어 큰 결석부터 체외충격파쇄석술을 여러 번 시술하는 경우, 쇄석술의 재실시 여부는 결석의 크기, 성분, 개수 등에 의해 복합적으로 결정되는 것이므로 결석의 크기가 2.5cm 이상이거나 다발성 결석으로 합친 장경의 크기가 2.5cm 이상이더라도 자359 ‘주1’에 의한 소정금액만을 산정함.

:3. 체외충격파쇄석술을 시행한 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 수가산정방법은 다음과 같이 함

:- 다 음 -

:가) 체외충격파쇄석술을 3회 이내로 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정함.

:나) 체외충격파쇄석술을 3회 초과하여 실시한 경우에는 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수와 체외충격파쇄석술 1회부터 3회까지 소정점수의 50%로 산정하며, 4회~10회까지의 체외충격파쇄석술은 산정하지 아니하고, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode재료와 내시경하수술 또는 관혈적수술의 소정점수만을 산정함.

:4. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행하였으나 일부 제거되지 아니한 결석이 있어 체외충격파쇄석술을 실시한 경우 날짜를 달리하여 체외충격파쇄석술 (ESWL)을 시행시수기료는 내시경하 수술 또는 관혈적수술의 소정금액과 자350 체외충격파쇄석술의 50%를 산정함.

===<u>검토의견</u>===

- 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 3회까지만 인정되며 3회까지의 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨. 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨.

- ESWL은 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 결석을 확인한 후 실시하는 경우에 인정함. 단 2차 이후 쇄석시에는 KUB 만으로도 잔석 확인시 가능

 '''보험청구 Tip'''
 체외충격파쇄석술 시행 전에 초음파촬영, IVP, precontrast CT 등으로 반드시 결석을 확인해야 함.
 체외충격파쇄석술 시행 후 잔석이 남아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행한 경우 3회까지만 인정되며 3회까지의 체외충격파쇄석술이 50% 삭감됨.
 내시경하수술 또는 관혈적수술을 시행 후 잔석이 남아 체외충격파쇄석술을 시행한 경우 체외충격파쇄석술의 50%만 인정됨.
 치료의 순서는 하부 요로의 결석부터 치료하는 것이 원칙임.

== PCN과 함께 시행한 AGP ==

===보험급여 인정/삭감 사례===

- 하행성 신우조영술은 신우강에 PCN catheter로 천자하여 조영제 주입하는 수기료를 포함하므로 이미 천자된 PCN tube를 통한 조영촬영시 튜브조영술로 인정

===관련 참조 행위정의===

<u>신루설치술 (경피적[방사선료포함]) 행위정의</u>

적응증

:1. 수신증으로상부요로전환술이 필요하다고 판단될 때

:2. 하부요로손상 및 요누출 등으로 상부요로전환술이 필요하다고 판단될 때

실시방법

:초음파 및 방사선 투시 하에서 신배를 확인 후 천자침을 삽입한 후 천자침이 집뇨계에 위치하였다고 판단되면 이를 통해 유도철선을 신우내로 삽입한 후 천자부위에서 신우까지의 통로를 12Fr.까지 확장한 후 신루카테터를 삽입한다.

<u>튜브 조영 (Tubography) 행위정의</u>

적응증

:수신증으로 이미 요로에 관이 삽입된 환자에서 신우신배 혹은 요관의 상태 및 잔여결석 확인

실시방법

:삽입되어 있는 tube를 통해 조영제 주입하면서 투시하에 관찰 및 spot 촬영한다.

:영상을 판독한다.

<u>신장-하행신우조영 (Antegrade pyelography) 행위정위</u>

적응증

:IVP & DIP image에서 조영제의 집적이 안되고 RGP를 시행할 수 없을 경우에 pelvocalyceal system과 ureter를 관찰하기 위해 시행

실시방법

:천자된 신우강에 삽입된 PCN catheter로 조영제를 20-30 ml 정도 주입하면서 투시하에 AP, Lateral, both oblique view를 촬영함. 

:영상을 판독한다.

===<u>검토의견</u>===

:PCN시행시 AGP를 동시 시행할 경우 Tubography (HA360)를 산정할 수 있음. 

 '''보험청구 Tip'''
 PCN시행시 AGP를 동시 시행할 경우 Tubography (HA360)를 산정할 수 있음.

== 요루관련 소모재료 ==

=== 보험 급여기준 ===
2014년 5월 10일부터 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 요루 (Urostomy)용피부판 (Flange) & 주머니 (Bag)의 인정기준이 개정고시됨 (제2014-66호) 

'''<u>장루 (Colostomy)와요루 (Urostomy)용 피부판 (Flange) & 주머니 (Bag)의 인정기준</u>'''

:1. 피부판과 주머니 (분리형 또는 일체형)는 입원기간 중에는 실사용량으로 인정하고, 외래기간 중에는 일주일에 4개까지 인정하되, 다음과 같은 경우에는 1일 1개까지 인정함. 다만, 상기 인정 개수를 초과하여 사용한 경우에는 사례별로 인정함.

::가. 장루, 요루 관련 피부 합병증

::나. 3세 미만 소아, 치매 환자

::다. 장루, 요루 수술 후 외래 진료시 2개월간

:2. 자연적으로 형성된 루 (fistula)를 통해 분변 (뇨) 배출이 이루어지는 환자의 경우 식약처 허가사항을 초과하여 Colostomy 와 Urostomy용 Flange & Bag을 사용한 경우 요양급여를 인정하되, 인정개수는 상기 1과 같이 함.

'''<u>Ostomy용 액세사리 급여 인정기준</u>'''

피부보호용 액세서리는 다음과 같이 요양급여를 인정하고 인정개수를 초과하여 사용한 경우에는 사례별로 인정함.

:1. Powder

::- 상처보호 및 피부자극을 감소하기 위해 사용하는 제품으로 연간 60 g 이내 인정

:2. Paste와 피부보호판

::- 피부판(Flange)과 루(Ostomy)의 틈새를 메워서 피부자극을 최소화하는 제품으로 Paste는 60 g/월 이내 인정

::- 피부보호판은 대 1개/주, 소 2개/주, 믹대형 2개/주 중 한가지를 인정

::- Paste와 피부보호판은 기능이 동일하고 제형만 다른 점을 감안하여 동시 사용은 인정하지 아니함을 원칙으로 함. 다만 피부 관련 합병증 등 발생시 사례별로 동시 사용을 인정함.

:3. Stoma Cap

::- 장세척 후 잔여 배설물을 받아내는 재료로 1일 1개 인정함

::- 장루 주머니(Bag) 대용으로 사용하는 점을 감안하여 장루 주머니와 동시 사용은 인정하지 아니함.

:4. Leg Bag

::- 요루 환자가 장시간 외출 또는 취침 시 하용하는 재료로 1개/월 인정함.

:5. 복대

::- 탈장 또는 루(Ostomy)의 탈출 등이 발생한 경우 사례별로 인정함.

:6. 결장루 환자가 장 세척 시 사용하는 장세척기, 고정용 belt, Sleeve는 각각 사례별로 인정함. 

'''<u>장루ㆍ요루 장애인의 외래진료시 본인부담액 경감 적용 관련 치료재료 인정기준</u>'''

:국민건강보험법시행령[별표2] 제1호나목비고4)의 규정에 의하여 「장애인복지법시행령」 별표1 제14호에 따른 장루ㆍ요루장애인이 외래진료시 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우 해당 치료재료 총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 본인이 부담하도록 되어있는바, 해당 치료재료의 적용 범위는 다음과 같이함.

:가. 항목

::「치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표」에서 L3 (colostomy bag류)로 분류된 장루ㆍ요루주머니 및 피부보호부착판(Bag & Flange)

:나. 인정개수

::장루ㆍ요루주머니 및 피부보호부착판(Colostomy·Urostomy Bag & Flange)의 인정 기준에 따름.

=== <u>검토의견</u> ===
- 요루용 피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨. 이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생 시, 3세 미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.

- 요루용 powder는 연간 60 g 이내,

- paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.

- Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.

- Leg bag은 월 1개 인정됨.

- 탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨.

 '''보험청구 Tip'''
 요루용피부관과 주머니의 경우 입원기간 중에는 실사용량, 요루 수술 후 2개월간의 외래진료 시에는 1일 1개까지 인정됨. 이후 외래 기간 중에는 1주 4개까지 인정되나, 요루 관련 피부 합병증 발생시, 3세미만 소아, 치매 환자의 경우에는 1일 1개까지 인정됨.
 요루용 powder는 연간 60 g 이내 인정
 paste는 월 60 g 이내 (혹은 피부보호판 주당 대1개 or 소2개 or 막대형 2개)로 인정됨.
 Paste와 피부보호판은 피부관련 합병증 발생시 사례별로 동시 사용이 인정됨.
 Leg bag은 월 1개 인정됨.
 탈장 또는 요루 탈출이 발생한 경우 사례별로 복대 인정됨.

== Foley catheter를 가진 환자에서 추가 가능한 처방 종류 ==

===보험급여 인정/삭감 사례===

- 도뇨관 제거 전 생리식염수로 방광을 채운 후 도뇨관 제거와 함께 요속검사를 시행

- 도뇨관 제거 전에적응증에 맞는다면 요도 및 방광세척술(R3490) 추가 청구 가능

- 1회용 리도카인 젤리 같은 경우 인정비급여 항목으로 침습적이거나 방광내 삽입을 하는 모든 경우에 사용이 가능

===참조 행위정의===

'''<u>요도 및 방광세척 (1일당) 행위정의</u>'''

:적응증

::1. 요로의 출혈로 인한 응고물의 배출

::2. 방광내 부유물로 인한 카테터의 폐색

:실시방법

::1. 방광에는 Foley 카테터를 삽입한다.

::2. 방광에 일회에 50 ml의 증류수를 넣고 방광내부의 혈액응고물이나 부유물의 제거하는 것을 반복하여 총 500-1000 ml 정도를 시행한다.

===<u>검토의견</u>===

Foley catheter를 가진 환자에서 침습적이거나 방광내 삽입을 하는 시술을 시행하는 경우 각각의 임상상태에 따라서 요도 및 방광세척술 청구 및 1회용 리도카인 젤리 등의 사용이 가능함. 

 '''보험청구 Tip'''
 Foley catheter를 가진 환자에서 필요하다면 도뇨관 제거 전 생리식염수로 방광을 채운 후 도뇨관 제거와 함께 요속검사를 시행.
 Foley catheter를 가진 환자에서 침습적이거나 방광내 삽입을 하는 시술을 시행하는 경우 적응증에 맞는다면 각각의 임상상태에 따라서 요도 및 방광세척술 청구 및 1회용 리도카인 젤리 등의 사용이 가능함.