II. 보험청구 Tip 각론 편집하기 (부분)

===삭감 사례 공개 증례===

<u>영상평가 없이 PSA 상승만으로 투약한 탁소텔주 항암치료에 대한 삭감사례</u>

주요내용 : 71세 남자환자로 전립선암으로 MRI 및 bone scan에서 전이가 없는 상태에서 hormonal therapy를 시작하였고, 5년후 MRI 및 bone scan에서 골전이 의심되는 병변이 발생하여 estracyst를 투약하였음. Estracyst 투약 1년후 PSA 상승 (0.04 → 1.3 ng/ml, 1년동안)으로 영상검사 없이 탁소텔주 항암요법으로 변경하였으며 이에 대하여 1,2,3차 항암에 대한 삭감이 이루어짐. 또한,탁소텔 항암요법 3차이후 영상검사 시행 후 6차까지 진행하였으나, 3차 시행후 시행한 영상검사 소견을 직전검사와 비교할 수 없고,이전의 검사에 비하여 진행된 소견으로 가 이전의 검사에 비하여 진행된 소견이어서 4,5,6차 항암요법 또한 삭감됨.

배경 :
:- 전원 후 첫 영상검사 자료: MRI 및 bone scan, no evidence of metastasis
:- 탁소텔주투약전 치료병력:로렐린(2005.8.3 ~ 2005.12.7) → 카소덱스(2006.1.19 ~ 2010.1.3)→ 에스트라시트(2010.2.17 ~ 2011.2.9) → 탁소텔주(2011.4.6 ~)
:- 호르몬치료중 영상자료: MRI, presumed bone metastasis involving right acetabulum, r/o bone metastasis
:- 탁소텔주투약전PSA 자료: 0.04 ng/ml (2009.5.13) → 0.52 ng/ml (2009.11.18) → 0.15ng/ml (2010.3.17) → 0.20 ng/ml (2010.10.6) → 0.80 ng/ml (2011.2.9) → 1.3 ng/ml(2011.4.6)
:- 탁소텔 투약 중 영상자료: 2011.6.9 CT, 이전 MRI 소견 (2009)과 비교하여 osteoblastic metastasis in the right acetabulum extent of the bony metastasis is increased.

조정근거 :

:- 국민건강보험법 제 41조,제66조
:- 카소덱스정 투여 후 뼈전이가 확인되어 에스트라시트 약제로 변경한 골전이성전립선암 환자에게 측정가능 병변이 존재함에도 영상검사 없이 PSA로 반응평가를 시행하고 탁소텔주로 항암제를 변경한 점

조정결과 :
:- 영상검사로 반응평가 없이 시작된 탁소텔주 항암화학요법에 대하여 삭감이 정당한 것으로 판정

관련법령:

:- 국민건강보험법 제41조,제66조
:- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제3항
:- 항암화학요법의 일반원칙