육안적 혈뇨 편집하기 (부분)

=의사 결정=
육안적 혈뇨는, 그것이 처음이더라도, 연령 또는 동반증상 여부에 관계없이 항상 검사를 시행해야 한다. 모든 환자가 바로 상급병원으로 의뢰되어야 하는 것은 아니다. 초기 검사를 개원가에서 시행한 후에 상급병원으로 의뢰할 필요가 있는 환자를 잘 선별해야 한다.

==모든 남자/40세 이상 여자==
육안적 혈뇨를 호소하는 성인 남자는 다른 동반 증상 여부에 관계없이 암을 배제시켜야 한다. 요로상피암은 때때로 청소년기 남자에서 발견되기도 한다. 요로감염은 여
자에 비해 남자에서 훨씬 드물지만, 방광염 유사 증상이 방광암에서 나타날 수 있다. 여자에서는 요로상피암이 훨씬 드물고 상당수의 혈뇨는 요로감염에 기인한다. 악성종양에 의한 혈뇨는 40세 이하에서 극히 드물기 때문에, 철저한 진단적 검사는 40세 이상 여자에서 시작할 것이 권고된다.

중간 소변 검사와 배양 검사, 요세포 검사, 콩팥요관방광[Kidney, Ureter and Bladder (KUB)] X-선 검사 및 초음파가 육안적 혈뇨의 일차 검사로 고려되어야 한다.
* 중간 소변 검사와 배양 검사는 요로감염을 배제하는데 도움이 되며, 질산염(nitrates), 백혈구(leukocytes) 및 박테리아의 존재 시에 강하게 의심할 수 있다.
 
* 요세포 검사는 민감도를 높이기 위해 3일 연속 3회에 걸쳐 시행하는 것을 선호한다. 요세포 검사에서 비정상 또는 악성세포가 발견된 경우는 즉시 비뇨의학과에 의뢰한다. 요세포 검사가 저등급 요로상피암에서는 민감도가 낮으며, 따라서 정상 요세포 검사 소견만으로 환자를 안심시켜서는 안 된다.
 
* 콩팥요관방광 초음파는 신장종양을 배제하고 요관결석 또는 방광/요관종양의 징후일 수 있는 수신증을 확인하는데 탁월한 민감도를 갖는다. 방광종양이 납작한 경우나 방광이 충분히 채워지지 않으면 초음파의 민감도는 떨어진다. 
상기 검사의 결과에 관계없이, 방광내시경 및 추가 영상검사[경정맥요로조영술(intravenous pyelogram) 또는 조영증강 전산화단층촬영술(contrast CT)]가 필요한
경우에는 상급병원에 의뢰하여야 한다.

남자에서 성교 후에 발생하는 무통성 혈뇨의 경우에 상기 검사로 원인이 밝혀지지 않으며, 경직장초음파 및 음경복합초음파를 시행한다. 초음파에서 혈관성 질환이 의심 되거나 정상소견을 보이더라도 증상이 심하거나 재발하며, 골반 혈관조영술을 고려한다.

==40세 이하 여자 또는 동반된 배뇨통==
혈뇨를 호소하는 40세 이하 여자에서 요로상피암을 보고한 대규모 연구는 없으며, 대개의 원인은 요로감염이다. 방광염 유사 증상을 동반하는 혈뇨를 가진 젊은 여자에서 곧장 혈뇨에 대한 모든 검사를 시행할 필요는 없다. 요로감염에 의한 혈뇨 확인을 위해 중간 소변 검사와 배양 검사를 우선적으로 해야 한다.

요로감염이 확인되지 않고 혈뇨(육안적 또는 현미경적)가 지속된다면, 요세포 검사, 콩팥요관방광 X-선 검사 및 초음파와 같은 추가 검사가 필요하다. 그 다음에 상급병원에 의뢰한다.

요로감염이 확인되면, 항생제 치료가 권장된다. 중간 소변 검사는 항생제 치료 종료 7~10일 후에 재검사한다. 소변 검사가 정상이고 더 이상의 육안적 또는 현미경적 혈뇨가 없으면, 콩팥요관방광 초음파가 추천된다. 정상 초음파 소견이면, 더 이상의 검사나 치료는 필요치 않으며 환자를 안심시킬 수 있다. 반대로 육안적 또는 현미경적 혈뇨가 지속되면 추가 검사(요세포 검사, 콩팥요관방광 X-선 검사 및 초음파) 및 상급병원 의뢰가 필요하다.

==소아==
소아에서는 비뇨기계 종양이 드물지만 성인과 같은 방법으로 혈뇨를 검사하는 경향이 있다. 가장 흔한 질환은 대개 신장에서 기원한다. 개원가에서는 방광요관역류 등으로 인한 요로감염을 배제하는 것이 필수적이다. 중간 소변 검사와 배양 검사가 일차 검사를 대신한다. 다음으로 초음파 검사가 추천된다.

일반적으로 소아 환자는 상급병원 비뇨의학과로 의뢰해야 한다(특히 요로감염이 확진된 경우). 임상 징후 또는 소변 검사(단백뇨) 결과가 사구체신염을 시사할 때는 소아 청소년과로 의뢰한다.

육안적 혈뇨의 원인을 규명하는데 있어서 비뇨기계암의 가능성을 배제하는 것은 무엇보다 중요하다. 인과관계가 항상 입증되지는 않지만 여러 양성질환이 육안적 혈뇨의 원인으로 밝혀지기도 하지만, 진단적 검사에도 불구하고 적지 않은 수에서 미제로 남게 된다. 따라서, 진단적 검사에 앞서 환자에게 이 같은 사실을 고지할 필요가 있다. 본 장에서 제시한 3단계 진단 알고리즘은 육안적 혈뇨를 주소로 내원한 환자에게 정확한 감별진단을 통해 적절한 치료를 제공함은 물론, 정밀검사를 위해 상급병원에 의뢰할 환자를 감별하는데 도움을 주리라 기대한다.