제 5장. 비뇨기계 특이약물

BPH & 배뇨장애 약물

α1 adrenergic antagonist (α-blocker)

방광경부 및 전립선 요도의 α1a receptor를 차단하여 전립선비대증 및 잔뇨가 많이 남는 신경인성 방광에 사용

1) Nonselective: 주로 전립선 평활근에 존재하는 α1a receptor에 대한 선택성이 혈관에 존재하는 α1b receptor 에 비해 높지 않아 혈압강하, 어지럼증 등의 심혈관계 부작용 주의 (이 중 Alfuzosin은 임상적으로는 심혈관계 부작용 적음.)

하루용량 및 횟수 (2회시 상기용량을 분할투여)
Doxazosin 4mg 1회	카두라, 독사존 외
Terazosin 1-5mg 1-2회	하이트린 외
Alfuzosin 10mg 1회 (식후)	자트랄, 알프존 외

2) Subtype selective: 전립선 평활근 및 방광경부에 존재하는 α1a receptor 및 방광체부에 존재하는 α1d receptor에 selective한 약물로 심혈관계 부작용은 적으나 사정장애 (α1a selective) 등의 부작용이 나타날 수 있음.

하루용량 및 횟수 (2회시 상기용량을 분할투여)
Tamsulosin 0.2-0.4mg 1-2회	α1a=α1d > α1b	하루날, 탐수로이신 외
Silodosin 8mg 2회 분복, 8mg 서방형 구강 봉해정은 하루 1번 복용	α1a > α1d > α1b	트루패스 외
Naftopidil 25- 75mg 1회	α1d > α1a > α1b	플리바스

* Naftopidil 은 사정장애 없음

5-alpha reductase inhibitor (5ARI)

Testosterone에서 DHT (dihydrotesterone-활동형)로의 전환을 차단하여 전립선 세포 내 DHT농도를 낮춤으로 전립선의 퇴화를 유도하여, 전립선의 성장을 억제하고 비대된 전립선의 크기를 감소시켜 폐색을 완화. 3-6개월 이상 투여시 전립선 용적을 복용전에 비해 약 70% 정도로 감소시킬 수 있다. 약을 복용하는 경우 PSA 수치가 50% 낮게 측정되기 때문에 PSA 결과 해석시 2배로 환산하여야 하고 결과를 잘못해석하여 전립선조직검사 시기를 놓치는 일이 발생되지 않도록 주의해야 함.

부작용: 성욕감퇴, 발기력 저하 (3-5%), 사정장애, 간기능 이상 환자에게는 주의해서 투여

Finasteride 5mg 1회	Type 2 selective	프로스카, 피나스타 외
Dutasteride 0.5mg 1회	Type 1,2 dual inhibition	아보다트 외

anticholinergics & β3-agonist

과민성 방광 및 급박성 요실금 약물로, 전립선 비대증 환자의 자극증상 (nocturia, frequency, urgency)을 완화시키기 위해 위 약물들과 병용투여하는 경우 많음 (전립선 크기가 크거나 요류검사상 MFR이 낮거나 잔뇨가 많이 남는 환자에서는 급성 요폐를 일으킬 수 있으므로 항콜린제는 주의해서 사용해야 함.

베타3아고니스트인 미라베그론의 경우 항콜린제와 다른 작용기전을 가지고 있어 배뇨근수축력에 미치는 영향은 없는 것으로 알려져 있음)

1) 기전: 방광의 비정상적 수축을 억제하나, 고용량 사용시 정상적인 방광수축도 억제하여 급성 요폐 등을 일으킬 수도 있으니 방광기능 저하 및 하부요로폐쇄가 있는 환자에서는 주의를 요함.

2) 부작용- 입마름, 변비, 시야흐림, 졸림, 인지 장애, 소화기장애

3) 금기- 심각한 부정맥, 협각성 녹내장, 소화기의 폐쇄성 질환, 중증 근무력증(항콜린제), 조절되지 않는 고혈압(미라베그론)

Pure antimuscarinics	용법 (하루 최대용량)
Tolterodine (디트루시톨) 2mg, 4mg Fesoterodine (토비애즈) 4mg, 8mg	2-4mg, 1-2회 4-8mg, 1회	인지기능에 영향 적음
Solifenacin (베시케어) 5mg, 10mg	5-10mg, 1회	입마름 등의 부작용 적음
Trospium (인컨티) 30mg	15-45mg, 2-3회	중추신경계 부작용 적음
Imidafenacin (유리토스)	0.1-0.2mg, 2회	입마름 등의 부작 용 적음
Oxybutynin (라이리넬, 디트로 판) 5mg, 10mg	5-10mg 1-2회	평활근 이완 및 마비작용을 같이 가짐
Propiverine (비유피 4) 10mg, 20mg	10-20mg 1-2회	칼슘 길항 효과를 같이 가짐
β3-agonist (anticholinergics 아님)
Mirabegron (베타미가)	25~50mg 1회	부정맥 환자에서 주의 - 부작용 크지는 않음

Anti-diuretic hormone - Desmopressin

야간뇨량을 감소시켜 전립선 비대증 환자 및 과민성 방광 환자, 야뇨증, 야간 다뇨 (전체 배뇨량 중 야간 배뇨량이 1/3 이상) 환자의 야간뇨 증상을 완화시기 위해 사용하나 고령, 간경화, 심부전, 신부전 환자에서는 치명적인 저나트륨혈증을 일으킬 수 있으므로 주의 (serum Na 낮은 환자에서는 쓰지 않는 것이 좋으며, 첫 1-2주에는 Na f/u이 필요함)

1) 작용기전: 수면 중 vasopressin의 결핍에 의한 야간다뇨 교정을 위해 사용. 신장의 collecting tubule에서 투과성을 증가시켜, 요를 농축. 투약을 중단시 야뇨증 재발 가능성 높음

2) 용법: 미니린 (유레민 외) 0.1~0.2mg 하루 1회 (자기전)

3) 부작용: 두통, 오심, 어지럼증, 시야혼탁, 저나트륨혈증, 비자극, 복부동통

4) 주의사항: 투여전 배뇨일지 필수, 저녁식사를 이른 시간에 하도록 하고, 오후 6시 이후 수분 및 과일섭취 제한

Phytotherapeutic agent

Saw palmetto (쏘메토 외): 톱니종려나무 추출물로 항남성호르몬 작용, 5-알파환원효소 억제, 전립선 성장인자 억제, 항염증 작용 등임. 임상적으로 개발된 전립선 약제에 비해 개선효과 적으나 국내 제약회사들의 홍보로 전립선 영양제로 널리 알려져 있음.

Cholinergics

Bethanechol chloride: Besacolin (=Urecolin) 5mg, 마이토닌 25mg, 하이네콜 25mg

1) 작용기전: Nicotine 작용이 없는 muscarine 작용 콜린성제제. cholinersterase의 작용을 받지 않아 작용시간이 길다.

2) 용법: 하루 50-150mg, 2~3회 나누어 분복

3) 부작용: 현훈, 구갈, 피부 발진, 절박 요실금, 위장관 장애(복부 경련)

Pentosan polysulphate sodium (PPS): Elmiron 100mg (펜폴)

1) 작용: 손상된 glycosaminoglycan (GAG) layer를 복구시켜서 간질성 방광염으로 인한 방광통, 배뇨곤란에 효과

2) 용법: 하루 300mg, 3회 식간에 분복

3) 주의: 간기능부전이나 비장질환 환자, 16세 미만 소아

4) 부작용: 설사, 탈모

Imipramin (Tofranil)-TCA(삼환계 항우울제): 요실금 및 야뇨증

1) 작용기전: 방광과 중추신경계에 동시에 작용하여 요실금 억제, 약한 항콜린성효과, 배뇨근에 대한 이완효과, 방광용적의 증가, 항이뇨효과로 야뇨증 및 복압성 요실금에 효과

2) 용법: 1T=25mg, 5-8세 25mg/하루 1회, 10세 이상 25~50mg, 하루 1~2회 (최대 50mg)

3) 부작용: 성격변화, 소화장애, 불안감, 홍조, 입이 마름, 빈맥, 간혹 심장발작, 기립성 저혈압

4) 금기: 녹내장환자, 삼환계 항우울제 과민증환자, 심근경색 회복기 초기환자, 노인, 소아 복용 주의 약물임

Uro-vaxom (면역증강제)

1) 기전: 18개의 서로 다른 대장균을 따로 배양하여 사멸시킨 후 동결건조해서 정제한 항원 추출물로 재발성 요로감염 억제

2) 용법: 3개월간 아침공복에 1회 복용

3) 부작용: 때때로 가벼운 위장관장애(설사, 구역, 복통), 드물게 알레르기성 국소피부질환(가려움증, 피부발진) 및 가벼운 발열

ED & PE약물

PDE5 inhibitor (phosphodiesterase 5 inhibitor)

작용기전

발기자극시 강력한 혈관확장 물질 NO가 그 수용체인 guanyl cyclase와 결합하여 세포내 cGMP를 증가시켜 평활근을 이완. PDE5는 cGMP를 파괴하는 효소이므로 PDE5i는 cCMP를 증가시켜 효과를 나타내므로 자극이 없이 발기가 자동적으로 일어나지는 않음.

부작용

두통, 안면홍조, 소화불량, 코막힘, 시각장애, 설사, 현기증, 관절통, 드물게 돌발성 난청, 음경지속발기증

금기

현재 절대 금기는 협심증이나 심근경색으로 질산염을 포함하는 약제를 복용하는 경우이다.

고 위험자

6개월내의 AMI, CVA, arrythmia 환자, 저혈압(90/50), 고혈압(170/100) 환자, 망막 색소 변성증 환자, 중증 간기능 장애 환자, 정신질환자, 기타 발기부전 치료약제를 쓰고 있는 환자

발기부전제의 종류 및 작용시간

약물명 (성분명)	최고 농도에 이르는 시간 (작용시간) (h)
Viagra(Sidenafil) 25, 50, 100mg	1 (4-5)
Levitra (valdenafil) 10,20mg	0.8 (4-5)
Cialis(tadalafil) 5,10,20mg	2 (36)
Zydena (Udenafil) 50,100,200mg	1.4 (12)
Mvix (mirodenafil) 50, 100mg	1.3 (4-6)
zepeed (avanafil) 100, 200mg	1.3 (4-6)

Intracavernous injection

Alpro1tadil(PGE1, 상품명: 카버젝트)

(1) 음경해면체 내에서 cAMP 증가 → 세포내 유리형 칼슘 감소 → 해면체 세동맥과 sinusoid를 이완 → 발기 유발

(2) 용법: 27-30 gauze로 음경해면체(10시나 2시방향)에 직접 주사

① 신경성 or 심인성 발기부전의 개시용량은 2.5ug임, 원인불명의 발기부전 or 발기부전의 진단에 보조적으로 사용하는 경우의 개시용량은 2.5ug. 반응이 없을 경우 2.5ug씩 증량

② 동맥원성(혈관성)기질적 이상에 의한 발기부전시 개시용량이 5ug, 반응이 없을 경우 5ug씩 증량

③ 최대 권장 주사빈도 수는 1일 1회 이하이며, 1주 3회 이하

(3) 부작용: 발기시통증 (16.8%), 혈종/반상출혈 (1.5%), 지속발기증 (1.3%)

Trimix (papaverine + phentolamine + PGE1, 상품명: 스텐드로))

(1) 약물간 상승작용, 각각의 약물을 적은 양으로 사용할 수 있어 부작용을 줄일 수 있음

(2) 효과는 Caverject와 비슷하면서 발기시 통증 적음

(3) 용법

① 초기 투여량: 심인성 또는 신경성 발기부전 0.05~0.15mL, 혈관성, 당뇨병성 및 복합적 원인 0.2~0.25mL

② 목적: 성교에 충분한 발기를 획득하고 지속시간이 1시간을 넘지 않는 것 (4~6시간 이상 발기시 응급처치 필요).

(4) 부작용: 지속발기증 (4.2%), 주사 후 통증 (2.4%), 주사부위 경결 (1.5%)

Testosterone 보충제

안드리올 테스토캡스 연질캡슐 (testosterone undecanoate 40mg)

(1) 남성 성선기능저하증(유환관증)

(2) 조정기능장애에 의한 남성불임증

(3) 남성 갱년기장애

허가사항(효능ㆍ효과) 중 성선기능저하증은 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 갱년기장애에 투여 시는 비급여함.

- 아래 -

■ 남성호르몬 결핍증상과 함께 오전에 측정한 총 테스토스 테론량(Serum total testosterone level)이 <200 ng/dl로 확인되는 경우

※ 남성호르몬 결핍증상

• 불완전한 성적 발달, 유환관증, 무정자증

• 성욕 및 성활동 감소, 자발적 발기의 저하

• 여성유방증

• 체모의 감소

• 작고 축소된 고환

• 불임증 및 정자수 감소

• 신장의 감소, 적은 충격에도 골절, 낮은 골밀도

• 근육량 및 강도의 감소

• 안면홍조, 발한.

(4) 용법: 초회량 1일 120-160mg, 2-3주 동안. 그 다음 용량(1일 40-120mg)은 치료 첫주 동안의 임상결과에 따라 결정. 반드시 음식과 함께 복용, 씹지 말고 그대로 삼킴.

Nebido 주사 (testosterone undecanoate 250mg/ml, 3개월마다) : 비보험 15~30만원

: 매우 천천히 근육주사 (혈관내 피해야 함)

남성호르몬 부작용

전립선암 악화, 전립선 비대증 악화, 혈구 증가증, 간기능 악화, 얼굴홍조, 체중증가, 여드름

금기

전립선암 환자, 고칼슘혈증 환자, 중증의 심, 간, 신부전 환자, 과민반응 환자, 여성, 간종양 병력

Premature ejaculation 약물

1) 프릴리지(SSRI, dapoxetine) 30mg, 60mg: 실신이나 어지러움 등 기립성 반응에 주의

2) 네노마, 줄리안 외(TCA, clomipramine) 15mg: 관계 2~6시간 전에 복용

방광내 주입 및 주사약물

방광암 치료약물: 재발감소, 진행억제 및 경요도 종양 절제술 후 잔존암의 제거

1) Oncotice (BCG): 면역체계를 향상시켜CIS 및 잔존암 치료, 재발성 표재성 방광암의 예방에 효과

(1) 기전: 종양세포와 BCG가 fibronectin에 의해 부착 →BCG가 종양세포내로 진입하면 대식세포(macrophage)가 활성화 되어 염증반응 → 대식세포에서 다양한 cytokine 분비 (특히 IL-12) → CD4 helper T cell 분화 촉진 → 활성화된 CD4 helper T cell이 IL-2와 IFN-γ 등을 분비 → 세포독성 효과

(2) 적응증: 상피내암 (초기치료 실패시 방광적출술 고려), 잔존암 (가급적 수술을 통해 완전제거하는 것이 더 좋음), 재발방지 및 진행억제 (T1, 고등급 Ta)

(3) 방법: 경요도 종양 절제술 후 2~4주에 시작, 6주 코스를 1~2회 시행, 소변을 본 후 50ml의 생리식염수에 섞어 가급적 빨리 주입, 육안적 혈뇨가 있거나 세균성 요로감염 시 금기, 요도삽관시 상처 안나도록 조심스럽게 시행, 주입 후 2시간 지난 후 앉아서 배뇨 (방광내 주입 후 15분 간격으로 1시간 동안 자세를 바꾸도록 하며, 이후 1시간은 멈추고 앉아 있음), 소변 희석시 효과가 떨어지므로 전날 저녁 식후 금식 권유, quinolone계 항생제를 쓰면 BCG 효과 감소함.

(4) 부작용

① 감기 증상, 방광 내 불편감 및 통증 - 항콜린제, 아세토아미노펜

② 30%에서 혈뇨 - 혈뇨 지속시 상대적인 투여 금기

③ 38.5도 이상의 고열이 24이상 지속되어 해열제로 치료가 안되는 경우, 열이 39.5도 이상 되면 즉각 INH 300mg을 3개월 투여

(5) maintenance (유지요법): 재발 가능성이 높은 경우 6주 유도치료 후 3개월, 6개월째 3주간 추가치료하고 그 후 3년간 매 6개월마다 3주간 추가치료 (‘6+3’ regimen)

2) 방광내 항암제 주입

(1) MMC (mitomycin C), epirubicin를 TURB 후 6시간내 즉각적 주입 (적어도 24시간이내)

(2) high grade TCC환자 중 immunocompromised 환자나 BCG에 부작용 있을 때, 8주 코스의 weekly MMC주입을 사용하기도 함 (일반적으로 MMC는 G1-G2의 Ta TCC에서 주로 사용하며, BCG는 CIS를 포함해서 G3의 TCC에 사용)

(3) 방법: MMC 10mg(2mg*5A)을 water or N/S 25cc에 mix 하여 방광내 주입. 1일 1회 10-40mg 방광내 주입,

(4) 부작용 (MMC): 40%에서 방광자극증상, 손바닥 흐물 벗겨지거나 피부발적, 드물게 방광위축, 백혈구 감소

Botulinum toxin A (botox)

(1) 18세 이상 성인에서 항콜린제 치료가 어렵거나 적절히 조절되지 않는, 절박성 요실금, 절박뇨, 빈뇨의 증상이 있는 과민성 방광 (6개월 간격)의 치료, 신경인성 방광 (10개월 간격)의 치료

(2) 기전: presynaptic efferent nerve에서 acetylcholine release를 억제하여 involuntary detrusor contraction을 줄여줌

(3) 3개월이상 항콜린제 사용하여 효과가 없거나, 부작용이 심하여 사용하지 못하는 경우에 보험적용됨

① 적절한 보존요법(행동치료) 및 항콜린제 투여에 실패한 신경인성 배뇨근과활동성, 과민성 방광환자

② 최초 투여 후 증상 호전이 있는 경우 추가투여를 인정하되, 투여간격은 신경인성 배뇨근과활동성 요실금치료는 최소 42주는 경과하여야 하며 과민성방광은 최소 24주는 경과하여야 함. 시술 전후 배뇨일지는 필수적으로 작성해야 함.

(4) 주사방법: 예방적 항생제 사용 후 전신마취 또는 부분마취 (주사 30분전 방광내 1~2% lidocaine+NS50cc instillation) 후 과민성 방광은 100U 20군데 (신경인성 방광 200U, 30군데) intradetrusor injection

(5) 부작용: 요로감염, 요폐 (일시적 CIC 필요), 혈뇨, 과민반응 등

(6) 금기: 요로감염, 혈뇨, 과민반응, 근무력증 환자

이아루릴 (IALURIL) 50ml

(1) 방광벽을 둘러싸고 있는 방어막의 역할을 하는 glycosaminoglycan(GAG) 층의 손상을 복구시켜 주는 히알루론산과 콘드로이친의 혼합 물질

(2) 적응증 (현재 약품이 아닌 치료재료로 분류되어 있으며 건강보험적용 대상이 아니어서 전액 환자가 비용 부담,,30만원): 간질성 방광염/방광통증 증후군, 재발성 방광염, 재발성 혈뇨

(3) 방법: 방광을 비운뒤 방광내 주입하여 2시간 정도 후에 소변을 보게 함