Ⅳ. 경직장 전립선 초음파를 이용한 전립선 조직검사(Transrectal ultrasound guided prostate biopsy)

전립선 조직검사는 비뇨기과 의사가 외래에서 가장 많이 시행하는 술기 중의 하나이다. 이전에는 직장수지검사에서 만져지는 nodule 부위에만 생검바늘을 이용하여 조직검사를 제한적으로 시행하였으나 1989년 Hodge 등이 sextant biopsy technique을 고안한 이후 6 cores biopsy가 널리 시행되었다. 하지만 6 cores biopsy의 경우 전립선암의 진단율이 높지 않고 재조직검사를 해야하는 경우가 많아서 현재는 10-14 cores biopsy가 시행되는 것이 일반적이다. 이전에는 finger guided prostate biopsy를 많이 시행하였는데 이런 경우 전립선의 각각의 위치를 정확히 나누어 검사를 시행하거나 전립선암 의심 부위를 구분하여 조직검사를 시행하는 데 어려움이 있었기 때문에 현재는 경직장 전립선 초음파를 이용하여 전립선 조직검사를 시행하는 것이 일반적이다.

일반적으로 직장수지검사에서 이상 소견이 있거나 혈중 PSA 농도가 4.0ng/ml 이상으로 상승하여 있거나 혹은 연간 PSA 농도 상승 속도가 0.4-0.75 ng/ml/yr 이상으로 확인되는 경우 전립선 조직검사를 시행한다. 또한 이전 전립선 조직검사에서 HGPIN이나 ASAP 등이 보고된 경우에도 3-12개월 후 재조직검사를 시행하여야 한다.

1. 조직검사 전 준비사항

일반적으로 전립선 조직검사 이전에 미리 Fluoroquinolone 제제 등을 이용한 예방적 항생제를 처방하여 환자에게 복용하도록 한다. 그리고 직장 내 대변과 가스 등을 제거하기 위해 관장을 실시한다. 만일 환자가 아스피린과 쿠마딘 등의 항혈전응고제를 복용 중에 있다면 조직검사 5일에서 7일 전에부터 중단하도록 지시한다. 그리고 조직검사 이후 발생할 수 있는 합병증(급성 전립선염, 요로감염, 요폐색, sepsis) 등에 대해 충분히 설명해주어야한다. 또한 조직검사 이후 발생할 수 있는 위음성 결과 혹은 재조직검사 등의 가능성에 대해서도 환자에게 설명하는 것이 좋다.

2. 전립선 조직검사를 위한 준비물

Biopsy gun과 needle 혹은 일회용 조직검사 기구, biopsy needle guide, 초음파 probe를 싸기 위한 condom, specimen pots, 윤활젤리, 거즈, 장갑 등이 필요하다.

3. 전립선 조직검사를 위한 환자 자세 및 소독

조직검사를 시행하기 위해 환자의 하의를 탈의시킨 이후 사진과 같이 lateral decubitus position으로 자세를 취하게 한다. 혹은 lithotomy position으로 조직검사를 시행하여도 무방하다. 우선 통증 조절을 위해 항문 주위와 직장 내부를 2% lidocaine 마취 연고와 젤리 등을 이용하여 처치한 이후(intrarectal instillation) 항문 주위를 베타딘 등으로 소독한다. 이후 직장 내부도 Ring Forcep 등을 이용하여 베타딘 거즈로 소독을 한 후 소공포 등을 이용하여 항문 부위만 노출하고 환자의 엉덩이 부위를 소독포로 최대한 덮어줘서 aseptic procedure가 될 수 있게 한다.

만일 환자의 통증이 걱정되는 경우 가능하다면 TRUS를 이용한 periprostatic pain block을 하는 것이 도움이 된다. 이는 앞에서 말한 intrarectal instillation보다 통증 경감에 효과가 뛰어나다고 알려져 있다. 이는 조직검사 시행 전 전립선 초음파를 시행하는 동안 전립선의 양쪽 side edge 부위를 전립선의 base와 apex 부위를 따라 1% lidocaine 10 ml 가량을 나누어 injection하는 방법이다.

4. Transrectal ultrasonography of the prostate (TRUS)

우선 조직검사를 시행하기에 앞서 초음파 probe에 윤활젤리를 바른 후 직장 내로 부드럽게 삽입하고 전립선의 전체적인 모습을 확인하면서 전립선의 크기와 다른 이상 부위가 있는지를 확인한다. 우선 peripheral zone의 경우 일반적으로 다른 부위에 비해 보다 밝게 보인다. 나머지 부위는 heterogenous texture를 보이며 TRUS를 이용하여서는 central zone과 transition zone을 구분하기는 쉽지 않다고 알려져 있다. 일반적으로 TRUS에서는 isoechoic, hyperechoic, hypoechoic lesion이 관찰될 수 있으며 이 세 가지 모두에서 전립선암이 존재할 수 있으나 hypoechoic lesion에서 cancer가 발견되는 경우가 많다고 알려져 있다.

5. 전립선 조직검사

일반적으로 12 cores prostate biopsy를 시행하는 것이 원칙이며 전립선의 각 부위를 경직장 전립선 초음파를 이용하여 visual guidance를 확보한 후 12군데로 나누어 시행한다. (a) TRUS에서 전립선의 위치와 전체적인 모양 및 이상 부위의 존재유무를 확인한 후 (b) 초음파 장비에 내장되어 있는 software를 이용하여 biopsy guideline을 화면에 나타나게 한다. 화면에 나타난 guideline은 실제 biopsy needle이 biopsy gun을 작동하였을 때 들어가는 방향을 가상으로 보여주는 것으로 이를 이용하면 TRUS에서 전립선암이 의심되는 병변을 targeting하거나 시행자가 원하는 전립선의 위치에서 검사를 진행할 수 있게 도와준다(c).

12 cores 전립선 조직검사를 시행하는 위치는 보통 전립선을 apex, middle, base 세 부위로 나눈 후 한쪽 lobe마다 lateral side, medial side를 나누어 각각 여섯 군데를 시행한다(그림). 이때 조직검사를 시행할 prostate의 위치를 정하는 방법은 transverse view에서 확인하는 것보다 saggital view에서 시행하는 것이 더 효과적이다. 그 이유는 sagittal view에서 needle의 진행 방향이 transverse view에서보다 더 정확하게 확인이 되기 때문이다.

만일 TRUS에서 전립선암 의심 병변이 관찰된다면 그 부위에 대해서 target 1 core 조직검사만을 시행하는 것보다는 이상 부위 위치에 여러 core의 추가 조직검사를 시행하는 것이 암 진단에 도움이 된다고 알려져 있다. 또한 연구된 바에 의하면 12 cores 이상의 추가 core 조직검사가 조직검사 후 발생할 수 있는 합병증 발생의 증가와는 무관하다고 알려져 있다. 50 ml 이상의 전립선 용적을 가진 환자의 경우는 18 cores까지 고려가 가능하다고 연구되어 있다.

한 가지 중요한 tip은 만일 의심스러운 병변이 PZ이 아닌 prostate의 anterio lobe 등에서 관찰된다면 조직검사 needle을 병변 바로 근처까지 밀고 들어가서 직하방에 위치시킨 후 조직검사 gun을 작동시키는 것이 중요하다(그림).

그리고 채취한 전립선 조직의 경우 조직검사를 시행한 위치가 표기된 각각의 조직보관용기에 넣어서 보관한 후 병리과에 보내야 한다. 한 가지 중요한 점은 환자가 조직검사를 하는 동안 통증을 호소하거나 불안해 할 수 있다는 점을 고려하여 전립선 조직검사의 단계마다 과정을 환자에게 설명을 하면서 안심시키는 것이 중요하다.

6. 전립선 조직검사 이후 환자의 회복 및 퇴원 교육

조직검사가 끝난 후 초음파 probe를 직장에서 제거한 후 bleeding을 줄이기 위해 항문 안에 베타딘 거즈를 삽입한 후 rectal compression을 1-2분 정도 하는 것이 도움이 된다. 이후 환자에게 다른 이상 소견이 없는 것을 확인한 후 환자를 일어나게 하는데 간혹 환자들 중 vasovagal syncope를 하는 경우가 있으니 환자가 충분히 회복이 된 이후 일어나게 하는 것이 좋다.

환자에게 퇴원 이후 발생할 수 있는 합병증에 대해 한번 더 충분히 설명해주어야 한다. Minor complication으로 혈뇨, 혈정액증, 혈변이나 배뇨통 등이 흔하게 있을 수 있으며 보통 2-3주 정도 뒤에 저절로 좋아진다고 알려져 있다. 하지만 혈정액증의 경우 길게는 두세 달도 발생할 수 있다. Severe complication으로 급성요폐색, 고열을 동반한 요로감염과 urosepsis 등이 있을 수 있으며 만일 이와 같은 합병증이 발생하는 경우 응급실을 내원하거나 입원치료가 필요할 수도 있음을 반드시 환자에게 설명해주어야 한다.