검사실 진단

검체의 수집 및 이송

• 정확한 검사결과 보고를 위해서는 올바른 검체수집과 검사실까지의 빠른 이송이 절대적으로 중요하다.

일반적인 원칙

• 검사실은 검사실 능력에 적합한 검사를 시행하여야 한다.

• 검사실은 주기적으로 정도관리를 시행하여야 한다.

• 다양한 성매개감염의 진단을 위해 많은 방법들이 사용될 수 있다.

• 검사실에서 어떠한 검체와 방법으로 성매개감염을 진단하는지 아는 것이 중요하다. 거기에 따른 알맞은 검체와 검체 채취방법, 이송 시 주의사항을 숙지하여야 한다.

• 검사실은 올바른 검체 채취 및 이송을 위해 검사기구 및 채취방법 등에 대해 미리 설명서를 배포한다.

• 검사기구는 상온(25℃), 냉장보관(4℃), 냉동보관(-20℃) 인지를 확인하여 보관하고 수시로 유통기간을 확인한다.

• 검사기구나 보존액 등 사용되는 시약은 적절한 보호장비가 필요하며, 부적절한 사용으로 인체나 공기에 노출되면 치명적일 수가 있어 조심하게 다룬다. 시약에 쓰여 있는 pictogram을 확인하고, 노출 때 제독(detoxification)에 신경을 쓴다.

그림 1. Pictogram의 예. Explosive: 폭발성이 있음. Biohazard: 자연계에 노출되면 생태계 교란의 가능성 있음. Harmful or irritant: 피부에 직접 노출되거나 공기로 흡입하면 몸에 자극반응 유발.

• 검체는 검사하기에 충분한 양을 채취하고, 잘 지워지지 않는 유성잉크로 환자의 이름, 병원등록번호, 검체 종류 및 채취 날짜를 검체 용기에 알기 쉽게 기록한다.

• 검체를 담는 용기는 내구성이 있어야 하며, 이송에 용이하여야 한다. 단단히 봉인하여 검체의 유출을 방지하고, 가능한 한 안전한 이송을 위해 다른 밀봉 용기에 다시 한번 봉인한다.

• 이송은 검체 채취 후 즉시 이송함을 원칙으로 하지만 경우에 따라서는 일시적인 보관 후 이송한다. 실온에서 할 것인가, 냉장보관 혹은 냉동보관을 할 것인가는 검사실 지침에 따른다. 특히 배양이 필요한 미생물의 경우 검체의 보관과 이송이 올바른 배양에 매우 중요하다. 보편적으로 빠른 이송과 이송 때 미생물이 생존하기 위한 이상적인 조건을 유지하도록 힘쓴다.

주요 검사실 검사

• 민감도가 비교적 낮은 선별검사법을 이용한 검사실 검사의 주의점

-비록 민감도가 낮은 선별검사라 하더라도 대부분 특이도가 높은 것을 고려하여 양성으로 진단되면 감염이 있는 것으로 잠정적으로 생각한다.

-선별검사에서 양성이면 즉각적이고 적극적인 치료를 고려한다.

-하지만 의학적이거나, 법률적, 혹은 정신과적 문제가 개입될 소지가 있는 환자의 경우 확진을 위한 다른 검사가 필요할 수도 있다.

-만일 선별검사의 통계학적인 양성예측률(positive predictive ratio)이 90% 이하면 확진을 위해 다른 검사가 필요하다.

핵산증폭검사(nucleic acid amplification test, NAAT)

• 배양검사가 어려운 미생물 감염 진단에 많이 사용되고 있다.

• 성매개감염 중 임질과 클라미디아 감염을 진단하기 위해 많이 사용되며, 최근 기타 감염균에 대한 진단도 추가되어 활용되고 있다.

• 모든 미생물은 자신의 독특한 염기 (DNA 혹은 단백질) 서열을 가지고 있다. 환자의 검체에서 미생물의 독특한 염기서열부분을 핵산증폭법으로 증폭하고 증폭된 산물에 대해 염기서열분석(sequencing)으로 확인하면 그 병원균이 환자에게 있다는 것을 증명할 수 있다.

• 장점으로는 민감도가 매우 높고 한 검체로 여러가지 미생물을 동시에 진단이 가능하다.

• 단점으로는 검사가 매우 민감하여 위양성의 가능성과 낮은 특이도로 검사 해석에 조심하여야 한다.

• 국내에서도 NAAT법을 이용한 진단 검사법이 상업적으로 많이 이용되고 있다. 시행되고 있는 검사는 Chlamydia trachomatis나 Neisseria gonorrhoeae를 포함하여, 수 많은 종류의 미생물을 진단하고 있다.

• NAAT법은 C. trachomatis와 N. gonorrhoeae를 동시에 진단할 수 있는 combo 형태나 Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginlis 등 까지 포함하는 multiplex 형태로 만들어져 상업적으로 시판되고 있다.

- Polymerase chain reaction (PCR)

- Real-time PCR

- Ligase chain reaction (LCR)

- Strand displacement amplification (SDA)

- Transcription-mediated amplification (TMA)

- Nucleic acid sequence based amplification (NASBA)

• 검체

- 비침습성 검체는 환자의 불편감을 최소화 할 수 있기 때문에 NAAT법을 이용하는 선별검사에 권장된다. 비침습성 검체로는 남성의 소변, 여성의 소변과 질도말 검체 등이 해당되며, 최근에는 피검사 스스로 채취하는 자가 질도말 검체도 NAAT법에 자주 이용되고 있다. NAAT법을 위한 검체에서 남성의 소변은 침습적인 요도검체와 동일한 민감도, 특이도를 나타냈다.

- 여성의 질도말 검체 또는 자가 질도말 검체는 침습적인 자궁경부 도말검체와 동일한 민감도, 특이도를 나타냈다. 하지만 여성의 소변검체는 검체의 양과 방법에 따라 낮은 민감도를 보일 수도 있으므로, 주의를 요한다.

A NAAT법을 위한 남성의 검체는 비침습적인 첫소변 검체가 권장된다.
A NAAT법을 위한 여성의 검체로 비침습적인 질도말, 자가 질도말, 첫소변 검체가 이용될 수 있지만 소변검체는 민감도가 낮아질 수 있다.

• 검사 시 주의사항

- 검체 채취 때 검사자 혹은 주위 환경에 의해 오염될 가능성이 있다. 주위 환경을 자주 청소하고, 검체 채취 때 일회용 장갑을 착용하여 검사자가 매개가 된 오염 가능성을 최소화 시킨다.

- 검체가 소변인 경우 반드시 소독된 일회용 컵을 사용하여야 하고, 이송용기에 조심해서 옮겨 담는다.

- 검체에 적혈구 혹은 다양한 오염물질은 핵산증폭을 방해하여 위음성의 가능성을 초래한다. 출혈이 있으면 거즈로 출혈을 제거한 후 검체를 채취한다.

- 검사실은 검체에서 핵산을 추출함에 있어서 최대한 효율이 높은 방법을 이용하여 많은 양의 DNA를 추출해야 한다. 또한 많은 검체들 간의 교차오염(cross contamination)의 가능성에 주의를 하여야 한다. 증폭을 시행할 때 양성대조군, 음성대조군을 포함 시키고, 검사의 결과에 신뢰가 되지 않으면 즉시 검사 의뢰자에게 연락하여 재검사를 요청하여야 한다.

- 성폭행 등과 같이 법률적인 문제가 있는 경우 성매개감염 검사를 시행한 후 남은 검체를 -70℃에 보관한다.

- NAAT법에서 양성이란 의미는 그 검체에 그 성병균의 핵산이 존재한다는 의미로 약물 치료로 균이 죽어도 일정한 시간 동안 양성으로 검출될 수 있다.

- 즉 NAAT법으로는 살아있는 균과 죽은 균을 감별할 수 없으며, 치료 후 재발이나 약물 내성 등을 확인하기 위해 살아 있는 균을 진단하려면 배양검사가 필요하다.

실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR)

• 실시간중합효소연쇄반응(real-time PCR)은 중합효소연쇄반응 이후 전기영동 또는 부합반응과 같은 추가과정 없이 분석이 가능하므로 기존 중합효소연쇄반응보다 증폭산물에 의한 오염 가능성이 개선되고 검사소요시간도 단축되는 장점을 가진 방법이다. 또한 한쌍의 시발체와 소식자가 함께 사요외어 비특이적 반응이 감소되고 특이도가 향상되는 방법이다. 중합효소연쇄반응은 아가로오즈겔에 전기영동하여 결과를 판독하므로, 약양성의 경우 양성 또는 음성에 대한 객관적인 판독이 어려운 점이 있으며, 이런 문제점은 특히 증폭산물의 크기가 작은 경우에 심각하다. 반면에 실시간중합효소연쇄반응은 증폭곡선과 Ct(threshold cycle) 값을 객관적인 지표로 삼아 판독하므로 결과판독에 있어서 주관적인 판단을 배제할 수 있다. 따라서 자동화된 실시간중합효소연쇄반응은 기존 중합효소연쇄반응의 장점인 높은 민감도를 그대로 가지면서 실험실 내 교차오염 등의 문제점을 해결할 수 있는 효과적인 검사방법이다.

• 성매개감염에 대한 다중 실시간중합효소연쇄반응과 기존 중합효소연쇄반응과의 비교연구에서는 실시간 중합효소연쇄반응이 기존의 검사방법들보다 동일하거나 더 효율적이었다.

B 실시간 중합효소연쇄반응과 중합효소연쇄반응 검사는 성매개감염 진단에 있어서 모두 높은 민감도와 특이도를 가지고 있다. 
B 특히 실시간중합효소연쇄반응은 자동화 된 정량적인 분석을 통해 중합효소연쇄반응에서 나타날 수 있는 오염에 의한 검사오류를 최소화 할 수 있다.

배양검사

• 모든 미생물은 그 미생물이 자라기 위해서 다양한 물질이 필요하다. 즉 다양한 미생물을 배양하기 위해서는 그 미생물이 자라기 위한 영양소를 배양액에 공급하여야 한다.

• 미생물은 액체상태인 배양액에서 자라거나 고체배지에서 자란다. 또한 혼자서는 생존할 수가 없어 feeder cell이 필요하기도 한다.

• 예를 들면 임균인 경우 고체배지인 배양판에서 잘 자라지만 클라미디아 같은 균은 HeLa cell과 같은 feeder cell이 필요할 정도로 배양하기 무척어렵고, 시간과 비용이 많이 들며 올바른 검사 결과를 위해서는 많은 경험이 필요하다.

• 이러한 이유로 최근에는 간편한 NAAT법이 많이 사용되고 있지만 약제 내성을 관찰하기 위해서 혹은 성폭행 같은 법적인 문제가 있는 경우, 구강이나 항문에서 추출한 검사 시료인 경우 여전히 배양검사가 우선시 되고 있다.

검체

• 이상적인 검체는 검사자가 검사실에서 요구하는대로 검체를 채취하는 것이다.

• 최근 민감도가 매우 높은 NAAT법 개발과 성병 진단의 익명성과 편의성이 강조되어 환자가 직접 질분비물 검체를 채취하거나 착용한 패드(pad)를 우편이나 택배로 검사 기관에 보내는 방법이 외국에서 시도되고 있다.

• 올바른 방법으로 검체를 채취하였는가를 확인하기 위해 검체에서 원주(columnar)상피 수를 현미경으로 확인할 수 있다.

• 최근 면봉채취보다는 소변검체를 통해 클라미디아나 임균을 진단하기도 한다.

자궁경부 (Cervix)

• 환자에게 검체 채취 방법에 대해 구체적으로 설명한다.

• 질경(speculum)으로 질을 노출시킨 후 자궁경부를 찾는다. 질과 자궁경부에서 나오는 분비물을 솜을 이용하여 제거한 후 준비된 면봉이나 그 외 채취기구를 이용하여 자궁경부 안으로 1-2cm 밀어 넣은 후 반회전(180˚) 2회 이상 회전한 후 면봉을 조심스럽게 꺼낸다.

• 채취기구는 어떠한 방법으로 검사를 시행할 것인가에 다르다.

• 일반적으로 면봉은 가격이 가장 저렴하지만 클라미디아나 임균 배양에는 사용되지 않는다. 최근 개발된 합성물질로 Rayon, Dacron swab이 배양검사에 사용된다. 하지만 NAAT법으로 진단할 경우는 높은 민감도때문에 면봉으로 검체를 채취하여도 된다.

• 성공적인 C. trachomatis 배양을 위해서는 가능한 한 자궁경부 안쪽(endocervix)의 원주상피에 있는 감염균 검체를 얻어야 한다. 사용되는 swab tip은 rayon이나 Dacron으로 된 것을 사용하고, 면봉이나 calcium alginate가 첨가된 sawb은 피해야 한다. 또한 tip을 지지하는 지지대는 세포 독성을 고려하여 나무로 된 것은 피한다. 최근에는 Pap검사에 사용되는 endo-cervical brush가 사용된다. 요도와 내자궁경부에서 동시에 클라미디아를 검출하려면 각각 검체를 채취하고 한 이송 박스에 넣어 이송할 수 있다.

• 먼저 임균진단을 위한 검체 채취를 한 후 C. trachomatis 검체를 채취한다. 임균의 경우 검체 배양판에 바로 도말을 시행하여 검사실에 보내고, 클라미디아 배양을 위해 배양액에 넣어 이송 시킨다. 하지만 NAAT법을 이용하여 진단할 경우 한 가지 검체로 2가지 성병 진단이 가능하다.

• 외자궁경부(exocervix)에 있는 분비물을 채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV)를 진단한다.

요도 (Urethra)

• 임균이나 클라미디아 진단을 위해 남성이나 여성 모두 요도점막에서 검체 채취를 시행할 수 있다.

• 검사를 시행하기 전에 환자에게 시행할 검사와 검체 채취 방법을 설명하고, 통증이 발생할 수 있다고 인지시킨다.

• NAAT법으로 클라미디아나 임균감염을 진단하고자 하면 면봉에 소독된 물을 뭍인 후 남자의 경우 3-4cm, 여자인 경우 1-2cm 깊이로 면봉을 요도에 넣고 천천히 면봉을 돌려 한 방향으로 1번 이상 회전하여 염증에 의해 약해진 요도 점막이 면봉에 잘 부착되도록 한다. 면봉을 꺼내 이송 용기에 담고 면봉 상부 3-4cm을 부려 트려 이송용기에 넣는다.

• 배양을 위해서는 특별한 배양액에 담근다.

• Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을 위해서는 슬라이드에 천천히 면봉을 돌려 도말을 시행한다.

• 임균 검체를 먼저 채취한 후 클라미디아 검체를 나중에 채취한다.

• 요도 분비물이 있는 경우 음경 하부 요도를 손으로 눌러 요도구로 천천히 진행하면 고여 있는 분비물을 비교적 쉽게 얻을 수 있다.

• 소아의 경우 요도 안쪽으로부터 검체 채취 보다는 첫 소변을 받아 NAAT법을 이용하여 검사하거나, 면봉을 이용한다면 요도구(urethral meatus)에서 검체를 채취한다.

소변 (Urine)

• 면봉 등을 이용한 검체 채취는 환자에게 수치심과 통증을 동반한다.

• 최근 민감도가 매우 높은 NAAT법이 개발된 후 환자 자신이 채취한 소변으로 검체를 대체하고 있다. 첫소변검체를 이용한 NAAT법은 C. trachomatis, N. gonorrhoeae진단에 있어서 미국 FDA에 승인을 받을 정도로 그 민감도나 특이도가 높다.

• 최소한 2시간 이상 소변을 참고, 첫 소변 10-20mL를 받는다. 여자의 경우 소변이 방광, 요도, 질을 통해 나오게 한다.

인두 (pharynx) 및 직장 (Rectum)

• 구강 성교나 항문 성교 후 구강 혹은 항문에 무증상의 임균감염이나 클라미디아 감염이 많이 보고되고 있다.

• NAAT법을 이용한 검사는 상주하는 commensal organism의 유사한 염기서열 때문에 위양성의 가능성이 높다. 배양검사를 통해 진단함이 원칙이다.

• 최근 들어 인두나 직장 검체를 대상으로 NAAT법을 이용한 진단 검사가 이루어 지고 있다. 정확한 검사가 되기 위해서는 몇 가지 지켜야 할 원칙이 있다.

가) 임균은 배양검사를 시행한다.

나) C. trachomatis는 배양의 어려움으로 NAAT법을 이용하여 검사할 수 있다. 하지만 증폭하려는 염기서열은 cryptic plasmid를 대상으로 하지 말고 클라미디아의 고유 염기서열인 ompA 유전자를 대상으로 증폭을 한다. 양성이 나오면 다른 염기서열을 대상으로 증폭하여 확인하고, 그 증폭된 염기서열을 염기자동분석장치를 통해 재 검증을 시행한다.

• 인두에서 swab을 이용하여 후부인두와 편도움(tonsillar crypts)에서 검체를 채취한 후 이송 용기에 담아 이송한다. 소아의 경우 코인두(nasopharynx) 부분을 흡입하여 검체를 확보한다.

• 면봉을 항문으로부터 2–3 cm 위로 올려 점막에서 검체를 채취한다. 이때 대변이 묻지 않도록 하고, 육안적으로 묻었을 경우 검체를 다시 채취한다. 대변에 의한 오염을 줄이고, 정확한 검체 채취를 위해 unlubricated anoscopy가 사용되기도 한다.

• 성 행위를 한 후 증상이 있는 환자의 경우 항문경(anoscope)을 이용하여 정확히 검체 채취하는 것이 좋다.

물집 혹은 궤양

물집 (vesicle)

• 면봉을 이용하여 물집을 눌러 스며 나오는 검체를 채취한다. 많은 양이 요구될 경우에는 상처 부위를 잘 소독한 후 말린 후 1mL 주사기를 이용하여 물집 안의 검체를 채취한 후 그대로 검사실에 보낸다.

궤양 (ulcer)

• 환자에게 궤양에서 검체 채취는 고통이 수반된다고 설명한다.

• 검체에 물기가 많으면 마른 면봉으로 검체를 채취하고, 물기가 없으면 생리 식염수를 적신 면봉을 이용하여 궤양의 바닥에 힘을 주어 검체를 채취하여 직접 검체를 현미경을 이용하여 확인하거나 유전자 증폭법 혹은 배양에 사용될 시료로 한다.

• 배양을 위해서는 전용 진단 배양 용기에 담아 이송한다.

• 암시야에서 현미경을 통한 DFA를 이용하여 Treponema pallidum을진단하기위해서는성기표피에붙어있는딱지등을제거한후소독된생리식염수를이용하여이물질을제거한다. 병변을 잘 말린 후 마른 거즈를 이용하여 궤양에서 약간의 출혈과 진물이 있을 정도로 병변의 이물질을 제거한다. 첫 몇 방물의 진물은 버리고 병변을 손으로 눌러 깨끗한 물이 나오면 검체 용기나 실린지에 담고 검사실에 보내거나 이송할 경우는 잘 포장한 후 4℃에 보관하여 24시간 내 검사실에 도착하도록 한다.

• Haemophilus ducreyi의 배양은 궤양의 바닥에서 채취한 검체를 배양에 적당한 배양액에 넣고 이송용기에 옮겨 중앙 검사실에 보낸다.

질 (Vagina)

• 질경을 이용하여 질 안을 조사하고, 분비물이 있으면 면봉을 이용하여 채취한다. 분비물이 많지 않으면 면봉을 이용하여 뒤천장(posterior fornix)이 있는 질벽에서 분비물을 채취한다.

• Wet-mount, 그람염색, 혹은 배양검사를 통해 세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등을 진단할 수 있다.

• 소아의 경우 질경을 사용할 수 없어 질 세척 검체를 사용하거나 혹은 면봉에 물을 무친 후 질을 넣어 검체를 얻는다. 특히 사춘기 이전의 여아의 경우 자궁경부 분비물 보다는 질 분비를 채취한다. 또한 성학대 혹은 성폭행을 받은 여아의 경우도 가이드라인에 맞게 검체를 채취한다.

• 과거 질에서 추출한 검체는 성매매감염 진단에 적합하지 않다고 알려져 왔다. 하지만 NAAT법을 사용한다면 매우 뛰어난 민감도로 자궁경부에서 채취한 검체 대용으로 C. trachomatis, N.gonorrhoeae, M.genitalium, T.vaginalis등의 진단에 질검체를 사용될 수 있다.

• 과거에 자궁 제거술을 받은 환자의 경우 질분비물로 임균감염이나 클라미디아 검사를 시행할 할 수 있다.

사마귀 (Warts) 혹은 인간유두종 바이러스 (HPV) 병변

• 고위험군의 인간유두종바이러스(human papillomavirus)는 자궁경부암과 음경암의 원인이 되고, 저위험군의 인간유두종바이러스감염은 사마귀 병변이나 첨규콘딜롬의 원인이 된다.

• 여성의 경우 질경을 이용하여 질 내면을 잘 관찰한 후 자궁 경부 외벽의 점막을 면봉을 이용하여 얻거나 cytobrush를 이용하여 squamo-columnar junction 부위에서 검체를 얻는다. 검체를 이송 용기에 담아 중앙연구실에 보내면 gene-chip 등을 이용하여 감염의 유무와 고위험군, 저위험군의 감염을 확인할 수 있다.

• 남성의 경우 음경에 사마귀 진단을 위해 확대경이나 1.5% acetic acid 도포 후 확대경을 이용하여 진단을 하기도 한다. 하지만 acetic acid 도포 방법은 염증같은 병변이 위양성으로 진단될 수 있으므로 주의한다.

검체의 보관

• 검체는 가능하면 보관하지않고 즉시 진단을 위한 검사를 시행한다.

• 즉시 검사가 불가능하면 채취 후 24시간 이내로 검사실에 도착할 수 있도록 한다. 검체에 따른 적정 보관 온도를 확인한다. 대부분은 4℃에 냉장보관이 권장된다.

• 24시간 이상 걸리면 드라이아이스 등을 이용하여 -70℃에 보관하여 이송한다.

• -20℃ 즉 냉동고에서 장기 보관하는 것은 옳지 않다.