급성 세균성 전립선염

배경 및 국내 역학

전립선염은 감염성 또는 비감염성 염증에서부터 전립선의 만성 통증 증후군에 이르는 다양한 질병군을 말한다. 전립선염의 유병률은 높아서 약 10%의 남성이 전립선염 증상을 호소하며, 약 50%의 남성이 일생 동안 한 번은 이 증상을 경험한다[137]. 하지만 이 중 약 7%만이 세균감염이 증명되는 세균성 전립선염이며, 나머지 대부분은 요로감염이 확인되지 않은 비세균성 만성전립선염/ 만성 골반통증후군이다[138]. 무증상전립선염은 전립선 비대증 환자 또는 전립선암 환자에서 조직검사나 수술을 시행한 후 우연히 진단되는 경우가 대부분이다[139, 140].

전립선염 증후군은 미국 National Institutes of Health (NIH)의 분류에 따라 4가지 범주로 나눌 수 있다[141].

1. 급성세균성전립선염(Acute bacterial prostatitis, Category I) 2. 만성세균성전립선염(Chronic bacterial prostatitis, Category II) 3. 만성전립선염/만성골반통증후군(Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, Category III) a. 염증성(Inflammatory) b. 비염증성(Non-inflammatory) 4. 무증상전립선염(Asymptomatic prostatitis, Category IV)

본 진료지침에서는 세균에 의한 원인이 확실하고 항생제 사용이 필요한 급성 세균성 전립선염만을 다루기로 한다.

급성 세균성 전립선염의 대부분의 경우는 요로병인성 세균, 가장 일반적으로 대장균에 의해 발생한다. 의료관련 감염에서는 Pseudomonas aeruginosa 및 Enterococci와 같은 세균도 흔하다. 위험 인자는 카테터 삽입과 같은 요로 조작이나 양성 전립선 비대증과 같은 해부학적 이상을 포함한다.

진단

급성 세균성 전립선염은 중증 급성 전신질환이다. 배뇨통, 빈뇨, 절박뇨 등 요로감염에 의한 증상, 회음부 통증, 성기 통증, 요통, 직장 통증 등 전립선염에 의한 증상, 그리고 발열, 오한, 관절통, 근육통 등 세균혈증에 의한 증상이 나타날 수 있다[14-16].

직장 수지검사 시 전립선 부위의 열감이 느껴지며, 부드럽지만 붓고 긴장된 전립선이 촉지되면서 극심한 압통이 특징이다[141, 142]. 합병증으로는 급성 요폐, 부고환염, 전립선 농양, 패혈증, 만성 세균성 전립선염 등이 있다[143]. 패혈증으로 또는 만성 세균성 전립선염으로의 진행은 적절한 치료로 예방될 수 있다. 전립선 농양은 2-18%에서 발생하며 특히 요로생식기의 조작 후에 발생한 전립선염의 경우에서 흔히 발생한다[144, 145].

급성 세균성 전립선염의 진단은 미생물학적으로 중간뇨에서 병원균을 발견하는 것이다. 세균혈증의 진단을 위해 혈액배양검사를 실시한다. 하지만 전립선 마사지는 심한 통증을 유발하고, 세균혈증을 조장할 수 있어서 급성 세균성 전립선염에서는 금기이다. 혈청에서 전립선특이항원(prostate specific antigen, PSA)의 증가 소견이 보이며, 이는 항생제 치료로 감소된다. 경직장 전립선 초음파검사 (transrectal ultrasonography) 또는 컴퓨터단층촬영은 전립선농양 유무를 확인하기 위해서 사용될 수 있다.

핵심 질문 별 권고안

Q 18. 급성 세균성 전립선염 환자의 경우 입원 및 정주용 항생제 치료가 경구 항생제 치료에 비해 효과적인가?

권고사항	근거수준	권고수준
18-1 급성 세균성 전립선염은 급성 중증질환이므로 입원치료와 즉각적인 경험적 항생제 투여가 필요하다.	낮음	강함
18-1 소변 및 혈액배양 검사를 위한 검체를 수집한 후 즉시 비경구적 항생제를 투여한다. 적절한 수분 공급 및 안정을 취하고 필요시에는 비스테로이드성 항염제와 같은 진통제를 투여한다.	낮음	강함

<근거 요약>

급성 세균성 전립선염에 대한 메타분석 또는 무작위 대조군 연구는 아직 없다. 항생제는 급성 세균성 전립선염 치료의 일차 선택이다[146-149]. 국내외 후향적 증례조사 문헌들과 전문가 의견에 따른 지침들은 급성 전립선염에서 입원치료 및 초기 경험적 항생제 치료를 권장한다[145, 150].

Q 19. 급성 세균성 전립선염의 치료를 위한 경험적 항생제 선택은 3세대 cephalosporin을 fluoroquinolone 제제보다 우선적으로 고려할 수 있는가?

권고사항	근거수준	권고수준
19-1 입원이 필요한 급성 세균성 전립선염 환자에 대한 항생제는 3세대 cephalosporin 제제, 광범위 beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 또는 carbapenem 등을 권장한다.	낮음	강함
19-2 항생제 감수성 결과가 나올 때까지 경험적 항생제 투여를 지속하며, 결과에 따라 항생제를 변경한다.	낮음	강함

<근거 요약>

초기 경험적 항생제의 선택은 전립선에 침투하는 능력, 항생제 내성의 국내 패턴 및 의심되는 병원균에 근거하여 이루어진다[151]. 항생제의 선택과 사용 기간에 대한 무작위 대조군연구는 아직 없다. 국내 fluoroquinolone의 요로감염 원인균에 대한 내성을 고려할 때, 입원이 필요한 환자에 대한 정주용 항생제로는 3세대 cephalosporin, 광범위 β-lactam/β-lactamase inhibitor, carbapenem 등을 권장한다[149]. 고농도의 정주용 항생제를 투여하고 증상이 호전되면 경구 항생제로 전환하여 2~4주간 지속할 것을 권장한다.

Q 20. 급성 세균성 전립선염 환자에서 cephalosporin과 aminoglycoside의 병합 요법은 단독요법에 비해 치료 효과가 높은가?

권고사항	근거수준	권고수준
20-1 패혈증이 의심되는 중증 감염, 재발이 많았던 경우는 초기 경험적 항생제 치료를 강화하여 항생제 병합 요법을 고려할 수 있다	낮음	약함
20-2 항생제 병합 요법으로는 beta-lactam계 항생제와 aminoglycoside계 항생제의 병합 투여를 고려할 수 있다.	낮음	약함

<근거 요약>

초기 경험적 항생제에 aminoglycoside를 추가하는 것에 대한 근거는 많지 않다. 국내외의 후향적 연구들에 따르면 특히 과거 하부요로의 조작이 있었던 환자에서는 병합 요법이 효과적이었다[145, 152]. 국내에서는 gentamicin과 tobramycin에 대한 요로감염 원인 대장균의 내성이 amikacin에 비해 높기 때문에 병합 요법을 위한 aminoglycoside계 항생제로는 amikacin을 권장한다.

Q 21. 급성 세균성 전립선염 환자에게 효율적 치료를 위하여 알파차단제와 같은 약물의 투여로 치료 효과를 높일 수 있는가?

권고사항	근거수준	권고수준
배뇨 후 잔뇨가 확인되거나 배뇨 증상을 호소하는 경우 알파차단제 사용을 권장한다.	낮음	강함

<근거 요약>

급성 세균성 전립선염의 증상완화를 위해서는 보조 치료가 필요하다. 통증과 염증완화를 위해서는 비스테로이드 항염증제 사용을 권장한다[146]. 하부요로증상에는 알파차단제를 권장하며, 국내에서는 tamsulosin, terazosin, alfuzosin, doxazosin, silodosin, naftopidil 등이 사용되고 있다[153].

Q 22. 급성 세균성 전립선염 환자에게서 요폐색이나 잔뇨가 증가할 경우 치골상부도뇨관 유치가 필요한가?

권고사항	근거수준	권고수준
22-1 급성 요폐가 있을 때에는 치골상부 도뇨관을 유지해야 한다.	낮음	강함
22-2 요폐색의 증거가 없는 환자에서의 요도 도뇨관 유치는 만성 전립선염 으로의 진행 가능성을 높일 수 있다.	낮음	약함

<근거 요약>

급성 세균성 전립선염 환자에서 요폐색은 흔하게 발생할 수 있으며, 잔뇨가 증가하거나 급성 요폐가 의심되는 경우에는 즉시 도뇨관 유치를 고려해야 한다. 이 때는 전립선을 거치지 않는 치골상부도뇨관이 권장된다[154]. 간헐적 요도 도뇨 및 요도 도뇨관 유치도 비뇨기과 전문의 등의 판단 하에 요폐색 완화에 사용될 수 있다. 하지만 요폐색의 증거가 없는 환자에서의 요도 도뇨관 유치는 만성 전립선염으로의 진행을 높일 수 있기 때문에 요도 도뇨관 유치에는 주의를 요한다[155].

Q 23. 급성 세균성 전립선염 환자에게서 전립선 농양이 발생할 경우 천자 및 배농이 치료 성적을 향상 시킬 수 있는가?

권고사항	근거수준	권고수준
항생제 치료에 반응하지 않는 전립선 농양에 대해서는 경직장 초음파유도 바늘 흡인, 경직장 초음파유도 카테터배농, 경회음부 초음파유도 배농 또는 경요도 전립선 농양 절제술 등을 시행한다.	낮음	강함

<근거 요약>

적절한 항생제 요법에도 불구하고 임상적으로 완전히 호전되지 않을 경우에는 전립선 농양의 발생을 의심해야 하며, 경직장 전립선초음파검사 또는 컴퓨터단층촬영을 시행한다[156]. 만약 전립선 농양이 발견되면 회음부 또는 요도를 통한 천자 및 배농을 고려한다[157]. 흡인 또는 배농에 반응이 없는 경우 경요도 전립선농양 절제술을 시행할 수 있다.