기본진료료 부당청구 사례에 대한 안내

(2016. 02.)

2016년 1월 건강보험심사평가원에서 현지 조사 결과에서 확인된 “기본진료료 부당청구 사례”에 대해 알려온 바 진료 시에 참고하여 부당청구에 의한 삭감이 발생되지 않도록 주의하시기 바랍니다.

건강보험 행위 급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]

1. 진찰료 ‘가’에 의거, 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 산정하여야 함.

<사 례>	진찰 행위 없이 진찰료 부당청구
Y의원의 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부(M5446)’ 상병으로 진료받은수진자 강○○의 경우, 2012년 7월 18일 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료를청구하였으나 실제로는 의사의 진찰(면담)행위 없이 요추 MRI만 촬영하고 진찰료를 요양급여비용으로 부당 청구함.

위의 사례에서 알 수 있는 것처럼 외래에서 간혹 환자와 대면 없이 약처방이나 검사를 처방하는 경우 환자가 내원하였다고 하더라도 원칙적으로는 진찰료 청구가 문제될 수 있으므로 잠깐이라도 환자를 대면 후 의무기록을 작성해야 합니다.

비뇨기과 회원의 경우에 큰 해당 사항은 없겠지만, 영유아 건강검진의 경우에는 다음과 같이 초진(또는 재진) 진찰료의 50%만 산정하도록 규정하고 있으므로 참고하시기 바랍니다.

◦ 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법(보건복지부 고시 제2012-153호, 2012.11.27.), 「국민건강보험법」 제52조에 의거, 영유아 건강검진 당일에 건강검진과는 별도로, 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 해당 진찰료는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정하여야 함.

<사 례>	건강검진 시 진찰료 부당청구
K의원의 ‘상세불명의 철결핍빈혈(D509)’등 상병으로 2013년 3월 7일 내원하여 진료 받은 것으로 청구한 수진자 윤○○의 경우, 실제로는 영유아건강검진 시 질환에 대한 진찰을 하였으나, 국민건강보험공단‘영유아 건강검진 결과통보서’에 검진 일을 2013년 3월 6일로 작성ㆍ통보하고 건강보험심사평가원에 재진진찰료100%를 부당 청구함