남성기능장애

진단법: 국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002)

1차 진단법

• 호르몬 검사 (100%)

• 자가성기능평가 (93.3%)

• NPT (80%)

• 혈중지질검사 (73.4%)

• AVSS (60%)

• 음경진동각검사 (26.7%)

• 음경도플러초음파검사 (20%)

• 음경동위원소촬영 (6.7%)

• 기타 (20.1%): EMG, IC injection, MMPI

신경인성 발기부전 의심시 추가검사

• 근전도 (75%): BCRL (100%), pudendal SEP (55.6%)

• 기타: 음경진동각검사, 요역동학검사, 신경학적검사, 음경도플러초음파검사, 프로스타글란딘 E1 주사 (각 1, 11.1%)

혈관성 발기부전 의심시 추가검사

• 음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술 (100%)

• Pudendal angiography (54.5%)

• 음경도플러초음파검사 (45.5%)

• 동위원소검사 (9.1%)

심인성 발기부전이 의심되는 경우 확진

• 비뇨기과의 소견만으로 진단 (50%)

• 정신과 전문의에 의한 진단 추가 (50%)

• 어떠한 경우에도 심인성 발기부전을 인정하지 않음 (0%)

치료법:국내 16개 대학 설문조사 (감정지침서작성요령, 박남철, 2002)

혈관확장제 자가주사요법

• PGE1 (Caverject)

• Trimix (Standro)

음경보형물삽입술

• Inflatable (3-piece)

• Malleable

음경보형물삽입술의 재수술 필요성

나이에 관계없이 몇 회의 재수술 필요성을 인정 (43.7%)

• 재수술 인정 횟수: 평균 1.3회 (1-3 및 여러 번)

연령에 따라 재수술을 인정 (50%)

• 20대: 2.5회 (1-4)

• 30대: 2.4회 (1-3)

• 40대: 1.6회 (0-2)

• 50대: 1.0회 (0-2)

• 60대: 0.7회 (0-1)

• 70대: 0.6회 (0-1)

몇 년 주기로 재수술은 인정 (50%)

• 수술이 필요한 주기는 평균 9.8년

치료 후 노동력 상실도 인정

• 완전발기가 유발되었더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해나 노동력상실을 인정 (66.7%)

• 완전발기가 유발되었으므로 장해나 노동력상실을 인정하지 않음 (33.3%)

발기부전에 의한 여명 단축 인정

• 인정하지않는다 (86.7%)

• 인정한다 (13.3%)

• 인정하는경우 10년 (6.6%), 5-10년 (6.6%)

감정서 기술 시 주요사항

• 부상의 부위: 비뇨기과 부분만 감정의 대상임을 기술

• 현증상: 시행한 검사법과 양성소견 그리고 원인을 기술

• 치료법: 치료법을 모두 기술한 경우 단계적으로 시도되며 치료효과나 선호도에 따라 최종 선택될 수 있음을 기술

• 추언: 비뇨기과 전문으로서 과학적 근거하에 본인의 임상적 지식과 경험에 의해 판정한 것으로 필요한 경우 타기관 또는 전문의에 의해 재의뢰 될 수 있음을 기술

장해판정기준

표 1. 맥브라이드 기준, 미국의학협회 (AMA) 기준의 비교

	맥브라이드 기준	미국의학협회 기준
제정년도	1936	1958-1970
제정자/방법	정형외과 의사 1인	미국의학협회내 특별위원회 (60명 학자), 12년간 14개 부위의 장애평가
기준 완성
장해기준	능력상실률	신체장해율
장해등급	%로 표현한 등급	등급과 등급 내 범위
등급 내 조정	불가	가능함
개호 여부	언급 없음	언급 없음

전신장해율

• 맥브라이드 기준: 노동능력의 상실 정도를 반영

• 미국의학협회 기준: 일상생활에서 일반적인 활동을 수행할 능력이 얼마나 감소했는지를 의미

음경장애

미국의학협회 기준

- 1등급: 성생활은 가능하나 발기, 사정, 감각에 어려움이 있는 경우

- 2등급: 성생활은 가능하며, 발기는 충분하나 사정과 감각이 없는 경우

- 3등급: 성생활이 불가능한 경우

• 전신장애율

- 1등급: 0-10%

- 2등급: 10-19%

- 3등급: 20%

40-65세를 기준으로 하여 40세 미만인 경우 50%의 전신장해율을 추가하고, 65세를 초과하는 경우는 50%를 감소하여 계산함. 예를 들면 18세 남자 환자가 외상 후 3등급으로 판정된 경우 전신 장해율 20%에 환자 나이 50%를 가산해서 전신장해율 30%로 판정함.

맥브라이드 분류법

- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26% 의 전신장해율을 적용

- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등 급에 따라서 10-26%의 전신장해율을 적용

장해등급 판정을 위한 검사 및 작성법 예시

진단

기본 검사

(1) 의학/사회적 병력

- 혈관고위험인자: 고령, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 흡연, 좌식생활습관, 비만, 우신경계질환의 병력: 뇌혈관사고, 당뇨 등

- 기타: 골반장기 수술의 병력, 골반/척수손상의 병력, 하부요로증상 등

(2) 신체검사

- 혈압

- 체질량지수 (BMI)

(3) 성기능설문지: IIEF

(4) 검사실검사

- 공복혈당

- 공복 혈중지질검사

- 혈청 테스토스테론

(5) 수면중음경발기검사 (Nocturnal Penile Tumescence [NPT] test)

- 강직도가 40% 미만이면 성교 불가능한 발기를 의미

- 강직도가 40-70%는 불완전하지만 성교 가능한 발기를 의미

- 강직도가 70% 이상이면 성교 가능한 완전한 발기를 의미

- 판정기준: 70% 이상 강직도의 발기가 10분 이상 지속되면 정상 발기반응으로 평가

(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P287. 2010. 군자출판사; 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P93. 2010. 군자출판사)

(6) 음경진동각검사 (Biothesiometry)

(7) 음경도플러초음파검사

- 혈관확장제 초기 용량 (PGE1 10μg or trimix 0.5ml)에 환자 자신의 최대 음경발기에 도달하지 못한 경우는 반드시 redosing을 시행함 (예, PGE1 10μg or trimix

0.5ml을 추가로 재 투여)

- 시청각 필름이나 수지자극을 함께 이용할 수도 있음

- 판정기준

PSV: 25-30cm/sec 이상이면 정상, 25cm/sec 미만은 동맥부전을 의심

EDV: 3-5cm/sec 이하는 정상, PSV가 25cm/sec 이상이면서 EDV가 5cm/sec를 초과하는 경우는 정맥폐쇄기전의 장애를 의심

RI ([PSV-EDV]/PSV): 0.9 이상은 정상, 0.75 미만은 정맥폐쇄기전의 장애를 의심

(참고문헌. 남성과학 2판. 대한남성과학회. P301. 2010. 군자출판사; Campbell-Walsh Urology 10판 P741-742.)

정밀검사

(1) 근전도

- Bulbo-Cavernous Reflex Latency (BCRL)

- Pudenal somatic-evoked potential (SEP)

(2) 음부동맥조영술 (Pudendal angiography)

(3) 음경해면체내압측정술 및 해면체촬영술

장해등급 판정

(1) 맥브라이드 기준에 근거해서 작성

- 음경의 4분의 1 이상 소실: 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등급에 따라서 10-26% 의 전신장애율을 적용

- 성교불능, 발기불능 (impotency, loss of erection): 전신기능에 대한 영구장해의 직종별 등 급에 따라서 10-26%의 전신장애율을 적용

(2) 장해의 원인이 되는 사고의 기여도

- 기타 성기능장애에 영향을 줄 수 있는 위험인자들 (혈관고위험인자, 신경계질환, 골반 장기수술 및 손상의 병력, 하부요로증상 등)이 있는 경우에는 사고의 기여도를 100%로 계상해서는 안되며, 위험인자의 정도에 따라서 적절하게 기여도를 산정함

(3) 치료 후 노동력 상실도 인정

- 현존하는 치료법으로 완전발기가 유발되었다 하더라도 생리적인 자연발기가 아니므로 장해로 인한 노동력상실을 인정함

(4) 발기부전에 의한 여명 단축 인정

- 인정하지 않음

장해감정서 (작성 예시)

환자명: OOO

연령: 60세

등록번호 (OOO병원): OOOOOOO

1) 피감정인의 병력 및 검사결과

• 요추부 추간판탈출증 수술 후 발생한 성기능장애 (발기부전)를 주소로 내원하였고, 이에 대한 정밀검사를 진행함.

- 야간수면중발기검사: 비정상

- 음부신경전도검사: 비정상

- 음경진동각검사: 음경 및 귀두부 감각저하

- 음경도플러초음파검사: 정상

상기 결과를 종합해 볼 때 신경인성 발기부전에 합당한 소견임. 하지만 현재 환자 연령이 60세라는 점을 고려하면 연령적 요인도 현재의 발기부전에 기여할 수 있음. 따라서 신경인성 발기부전의 기여율을 50%로 평가함.

(참조: 발기부전에 영향을 미칠 수 있는 환자 자신의 내인적 요인, 즉 연령, 당뇨, 고혈압, 고지질혈증, 흡연, 심혈관질환, 신경학적 질환, 성선기능저하증 등을 고려해서 적절하게 기여율을 판단하여야 함. 예를 들면 고령이고 기저질환으로 당뇨까지 동반된 경우에는 기여율이 더 낮게 평가되어야 함.)

2) 치료가 종결되었는지 여부

- 치료기간: 평생

- 치료내용: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

- 소요진료비 예상액: 별첨참조

3) 후유증으로 인하여 피감정인에게 개호인이 필요한지 여부: 필요 없음

(참조: 밥먹기, 대소변가리기, 거동 등 생존에 필요한 기본적인 활동을 다른 사람이 도와 주지 않으면 할 수 없는 경우에 개호인이 필요함. 따라서 발기부전의 원인이 되는 추간 판탈출증은 개호인이 필요할 수도 있지만 그 후유증, 즉 발기부전은 개호인이 필요하지 않음.)

4) 보조구 또는 재활용구의 필요 여부와 소요 개수 및 개당 수명 단가: 해당사항 없음

5) 피감정인의 평균수명에 영향이 있는지 여부와 있다면 예상되는 수명 단축기간: 해당사항없음

6) 노동능력 감퇴가 예상되는지 여부 및 노동력 감퇴가 예상되는 경우에 피감정인이

(가) 도시일용 노동자로 종사할 경우 예상되는 노동능력 상실정도 (%로 표기)

맥브라이드 표에 의거해서 약 15%의 노동력 상실이 예상됨.

(참조: 발기부전에 대한 15% 장해는 치료를 하기 전에 적용되는 장해율이며, 향후 치료비를 인정받아서 치료 후 성관계가 가능한 경우에는 장해율을 다시 산정하는 것이 바람 직하다. 비록 인위적 발기이지만 성관계는 가능하게 되었으므로 치료 전 장해율 (15%)의 1/3인 5% 만을 인정하는 것이 적절하다. 참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의 학적 판단. 김세철. P 261-262. 2010. 군자출판사)

7) 기타: 해당사항 없음.

날짜: OOOO년 O월 O일

의사면허번호: OOOOO

전문의번호: OOOO

이름: OOO

* 별첨: 향후진료비 추정서 (작성 예시)

환자명: OOO

연령: 60세

등록번호 (OOO병원): OOOOOOO

치료방법의선택: 일차적으로 약물요법을 시행하게 되며, 추후 이에 반응을 보이지 않는 경우에는 음경보형물삽입수술이 필요함.

1. 향후 약물치료가 필요한 경우 그 기간 및 치료비

1) 치료기간: 평생 (기대여명까지) 치료가 필요함 (참조: 기대여명, 20.59년)

2) 치료비

(1) 나이별 성교 횟수

(참고문헌. 비뇨생식 기능장애 배상과 보상의 의학적 판단. 김세철. P 252, 296-297. 2010. 군자출판사)

• 30-39세: 12회/월

• 40-49세: 8회/월

• 50-59세: 4회/월

• 60-69세: 2회/월

• 70-79세: 2회/월

(2) 약물치료 방법: 환자 현재 발기상태로 보아 주사요법이 필요할 것으로 판단됨

하기 주사 약물 중에서 하나를 선택할 수 있음

• 카버젝트 (caverject) 20 microgram, 24,860원/vial

• 스탠드로 (standro) 1 mg, 22,880원/vial

(3) 약물치료비 산정

• 월 1 회, 년 12회 외래 방문하는 경우로 산정

- 1회 외래 진료비: 17,030원 (재진으로 산정) × 12회/년 × 20.59 (기대여명) = 4,207,772원

- 카버젝트: 9,125,608원

60대: 24,860원/vial × 2회/월 × 12회/년 × 10년 = 5,966,400원

70대: 24,860원/vial × 1회/월 × 12회/년 x 10.59년 = 3,159,208원

- 스탠드로: 8,398,790원

60대: 22,880원/vial × 2회/월 × 12회/년 x 10년 = 5,491,200원

70대: 22,880원/vial × 1회/월 × 12회/년 x 10.59년 = 2,907,590원

총액 (외래진료비 + 약물치료비): 13,333,380원 (카버젝트 사용할 경우) - 12,606,562원 (스탠드로 사용할 경우)으로 추정됨

2. 음경보형물삽입술이 필요한 경우 치료비: 상기 약물치료법에 반응이 없는 경우는 음경보형물삽입술이 필요할 수 있음. 하기 보형물 중에서 하나를 선택할 수 있음

• 굴곡형: 328만원 (기구값) + 110만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (300만원) = 7,380,000원

• 팽창형: 800만원 (기구값) + 350만원 (수술비) + 병실료, 약제비 등 (350만원) = 15,000,000원

기구의 수명이 약 10년 정도이고, 환자의 기대여명 (20.59년)을 고려할 때 약 두 차례의 수술이 필요할 것으로 추정됨.

총액 (음경보형물삽입수술): 14,760,000원 (굴곡형의 경우) - 30,000,000원 (팽창형의 경우)으로 추정됨.

날짜: OOOO년 O월 O일

의사면허번호: OOOOO

전문의번호: OOOO

이름: OOO